Proteinuria: diagnosis, pathophysiology and treatment

Proteinüriye yönelik tedaviler:

Proteinüriyi azaltmaya yönelik diyet

düzenlemeleri ve ilaç tedavileri aynı zamanda renal

fonksiyon kaybını da azaltmaktadır. Bu tedavi

yaklaşımları başlıca iki başlık altında toplanabilir:

Diyette protein kısıtlaması ve kan basıncı kontrolü.

Diyette protein kısıtlaması: Deneysel hayvan

modelleri üzerinde yapılan çalışmalarda diyette protein

kısıtlamasının glomerül içi basıncı (24,25) ve

glomerüler hipertrofiyi (26) azaltarak

glomerüloskleroza gidişi yavaşlattığı gösterilmiştir.

Protein kısıtlaması hemodinamik yararlarının yanısıra;

TGF-B ve PDGF gibi inflamatuvar sitokinlerin

üretimini azaltıp, ekstraselüler matriks üretimini de

baskılayabilmektedir (27,28).

İnsanlarda yapılan çalışmalarda ise, kronik böbrek

hastalığı olan bireylerde günlük protein alımının 0.6 gr/

kg/gün ve hatta keto-amino asid karışımları ile destek

verilmek şartı ile 0.3 gr/kg/gün'e kadar kısıtlamanın

güvenli ve faydalı olduğu gösterilmiştir (22,29-31). Bu

ölçüde protein kısıtlaması ile fosfor alımı ve zararlı yan

etkilerinden de kaçınılabilir. Ancak protein

malnütrisyonundan kaçınmak için yeterli kalorinin

sağlanması ve verilen proteinin en az %60'ının yüksek

129

---

biyolojik değerlilikte olması gerekmektedir (29).

Nefrotik sendromda protein kısıtlamasının faydalı

olup olmadığı net değildir. Hayvan deneylerinde

protein kısıtlaması ile proteinüri miktarı (olasılıkla

azalmış intraglomerüler basınca bağlı) ve karaciğer

protein üretimi azalmaktadır. Net sonuç olarak serum

albumin düzeyi değişmemektedir (32,33). Yine hayvan

deneylerinde protein kısıtlamasına rağmen

malnütrisyon gelişmediği gösterilmiştir (34). Genel

durumu iyi ve hastalığı durağan dönemde olan

hastalarda idrarda atılan her 1 gr/gün protein için 1-1.5

gr ilave yapmak ve yeterli kalori alımını gözetmek

üzere 0.6 gr/kg/gün'e kadar protein kısıtlamasının

güvenli olduğu söylenebilir (35). Ancak ağır

proteinürisi olan (10-15 gr/gün) ve altta yatan hastalığı

aktif ve katabolik süreçte olan hastalarda ise aynı

güvenlik söz konusu olmayabilir.

Son dönem böbrek yetmezlikli hastalar ise,

muhtemelen hastalığın doğasından gelen iştahsızlığa

bağlı olarak, müdahale edilmese de kendiliğinden

protein kısıtlı diyet almaktadırlar. Kreatinin kleransı 25

ml/dk olan hastalarda günlük protein alımının 0.5-0.7

gr/kg/gün'e kadar düştüğü gösterilmiştir (36). Bu

hastalarda protein kısıtlaması dikkatle uygulanması

gereken bir yaklaşımdır. MDRD (22) çalışması da

bunu destekler niteliktedir. Protein kısıtlamasının ilk 2-

3 yıl için güvenli olsa bile bazı nütrisyonel

parametrelerde kötüleşmeye yolaçtığı görülmektedir.

Kronik böbrek yetmezliğine giden hastalarda

protein kısıtlamasının faydası ile ilgili veriler

çelişkilidir. Diabetik ve kronik glomerülopatili

hastalarda yapılan çalışmalar diyet modifikasyonu ile

hastaların yaklaşık %75'inde GFR'de azalmanın

yavaşladığı ve hatta durduğu, bu etkinin başlangıç GFR

15 ml/dk olan bazı hastalarda bile ortaya çıkabildiğini

göstermiştir (37-39). Buna karşıt olarak ise daha büyük

ve kontrollü bir çalışmada GFR'de ilk iki yıl içerisinde

bir miktar düzelme olsa bile bunun anlamlı düzeylerde

olmadığı görülmüştür (40). Şu ana kadar yapılmış olan

en geniş analiz olan MDRD'de (22) ise protein

kısıtlamasının yıllık 1.1 ml/dk kadar düşük bir fayda

sağladığı, hatta protein kısıtlanan hastalarda ilk dört ay

içerisinde, muhtemelen azalan glomerül içi basınca

bağlı olarak, ciddi GFR düşüşleri olduğu gösterilmiştir.

Yine de çalışmaya katılan hastaların başlangıç ortalama

GFR değerleri (39 ml/dk) göz önüne alındığında, yıllık

1 ml/dak'lık bir kazancın bile diyaliz tedavisine

başlamayı 3-4 yıl kadar geciktirip, hayat kalitesini

yükselteceği gözden kaçırılmamalıdır. MDRD

çalışmasının, ele alınan hastaların %40'nı oluşturduğu,

beş ayrı çalışmanın verilerini değerlendiren bir

metaanaliz çalışmalasında, 1413 hasta 18-36 ay süre ile

izlenmiş ve protein kısıtlamasının ölüm ve böbrek

yetmezliği gelişiminde 0,67lik bir rölatif riske

yolaçtığını göstermiştir (41). 24 ayrı çalışma ve 4167

hastanın alındığı bir başka metaanaliz çalışması ile

protein kısıtlamasının glomerüler filtrasyon hızındaki

azalmayı 0,53 ml/dk kadar iyileştirdiğini ortaya

koymuştur. Bu etki diabetik hastalarda diabetik

olmayanlara göre daha fazla gözükmektedir (42).

Her ne kadar kesin olmasa da genel kanı, özellikle

diabetik hastalarda, 0.6 gr/kg/gün'e kadar protein

kısıtlaması yapılan ve alınan proteinin yüksek biyolojik

verimlilikte olmasına özen gösterilen diyet

modifikasyonlarının, diyaliz başlangıcını geciktirdiği

ve hayat kalitesini iyileştirdiği yönündedir.