PSİkojenik hareket bozukluklari “NÖrolojide tehlikeli sular”

PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI

• “NÖROLOJİDE TEHLİKELİ SULAR”

• Hareket Bozuklukları Birimi

Psikojenik hareket bozukluğu (PHB)’na ilişkin bazı rakamlar...

• Nöroloji kliniklerinde PHB %2.6-%25 (en sık distoni ve tremor )

• PHB’lu hastaların %28’inde eşlik eden nörolojik hastalık var (psikojenik diskinezili hastaların %10-15’inde org. hareket bozukluğu var)

• PHB tanılı hastaların %6-30’u nörolojik (Tourette send, idiopatik distoni, yazıcı krampı...)

Psikolojik kökenli semptomları olan hastada tanı...

• Somatoform bozukluklardan biri

• Veya başka psikolojik hastalık (depresyon, panik atak...)

• Nörolojik hastalık (Parkinson, Huntington, Wilson, nöroakantositoz...)

• Sistemik hastalık ( SLE...)

• Konversiyon + Nörolojik hastalık (Temporal lob tutulumu, MS, kafa travması gibi) olabilir

PHB ile ilişkili psikiyatrik hastalıklar:

• Somatoform bozukluklar

• Somatizasyon 30y altında başlayan, yineleyici ve kronik, patoloji düşündüren yakınmalar.

• Yapay bozukluklar: Bilinçli olarak, hasta gözükmek için yaratılan fiziksel ve psikolojik semptomlar (Münchausen send, temaruz).

• Konversiyon bozukluğu (histeri): : İstemsiz ve sosyal stres sonrası gelişen psödonörolojik defisitler.

• Histriyonik kişilik bozukluğu

PHB için tanı kriterleri...

• Dokümante edilmiş

• Hareketler psikoterapi / telkin / plasebo ile veya yalnız kalınca kaybolur

• Klinik olarak kabul edilen

• Hareketin kendi içinde tutarsızlık / klasik hastalıkla uyumsuz, ek olarak psikolojik başka nörolojik semptom / psikiyatrik hastalık tanısı

• Kuvvetle muhtemel

• Hareketin kendi içinde tutarsızlık / klasik hastalıkla uyumsuz

• Muhtemel

• Aşikar bir duygusal rahatsızlık

PMD tanısı için ipuçları

• Ani başlangıç, statik seyir, spontan iyileşme

• Hareket karakterinde tutarsızlık

• Uygun tedaviye yanıtsızlık, plaseboya veya psikoterapiye yanıt

• Hareketin dikkatle artıp, distraksiyonla azalması

• Psikiyatrik tanı, multipl somatizasyon, multipl tanılanmamış durum

• Gerçekdışı güçsüzlük, duysal yakınma

• Sağlık çalışanı olmak, mahkemesi sürüyor olmak, ikincil kazanımlar

• Tanık olunmayan paroksismal hareketler

• Negatif aile öyküsü

Psikojenik Distoni (21 olgu, Fahn ve ark, 1988)

• Sıklıkla genç-orta yaş kadın (8-58yaş, F/M: 19/2)

• Başlangıç  tanı süresi: 1ay-15 yıl

• Ani başlangıç, alt ekstremite hakimiyeti, jeneralizasyon, istirahatte başlangıç

• Eşlik eden ağrı, güçsüzlük, yavaşlama, multipl somatizasyon

• Olguların yarısı başlangıçta organik hareket bozukluğu tanısı almış, 5 olguda cerrahi girişim yapılmış!

Psikojenik tremor 24 olgu, Koller ve ark, 1989

• Kadın hakimiyeti (15/9), 15-78yaş

• Ani başlangıç, erken dönemde maksimum şiddet, amplitüd ve frekansta tutarsızlık

• Kompleks tremor (istirahat,postür, aksiyonda eşit şiddet)

• Dikkatle artış, distraksiyonla azalma

• Seçici bozukluk (yazı normal, spiral bozuk)

Psikojenik miyoklonus 18 olgu, Monday ve ark, 1993

• Kadın hakimiyeti (13/5), 22-75 yaş

• Ani başlangıç, presipite edici olay, stresle artış, istirahatte, hareketle artış, distraksiyonla azalma, çokluk segmental, plaseboya yanıt

• Eşlik eden güçsüzlük, duyu kaybı

• EMG: yanıtlar değişkendir, hazırlık potansiyeli (EEG’de istemli kasıdan 1.5sn önce kayıtlanır) görülür, stimulusa alışma olur, latans, istemli reaksiyon zamanı sınırlarındadır (100-120msn)

Psikojenik parkinsonizm 14 olgu, Lang ve ark, 1994

• Kadın=erkek , 21-63 yaş

• İki yanlı rijidite, başlangıçta maksimum şiddet, karşı ekstremite hareketi ile ipsilateral rijidite azalır

• Tremor genelde dominant elde, şiddeti istirahat, aksiyon ve postürde aynı, distraksiyonla azalır

• Atipik yürüyüş (tutulan kol vücuda yapışık)

• Aşırı instabilite, bradikinezide yorgunluk görülmez

• 11 olgu başlangıçta idiyopatik parkinsonizm tanısı almış!

Psikojenik yürüme bozukluğu 37 olgu, Lempert ve ark, 1991

• En sık yanlış tanı: Wilson ve Huntington

• Bunlardan birisi varsa tanı %90 doğru.

• Tereddüt

• Aşırı yavaşlık

• Yürüyüş sırasında ekonomik olmayan postür

• Buzda yürüme paterni

• Psikojenik Romberg pozitifliği

• veya düşme olmasızın dizde çözülme, makaslama, astazi, yüzde acı çeker ifade

PHB’lu hastaya yaklaşım...

• PHB tanısını nörolog, hatta hareket bozukluğunda deneyimli nörolog koymalı

• PHB’nu tanımak: anamnez, gözlem, aile anamnezi

• PHB’lu hastaya empati ve anlayış ile yaklaşılmalı

• Tanı belirsizliğe yol açmayacak şekilde anlatılmalı

• Hareket bozukluğu tipi söylenmeli

• Organik bir bozukluk olmadığı vurgulanmalı

• Psikiyatriye yönlendirilmeli

25 yaşında, kadın hasta

• 7 yaşında başlayan sağ kolda titreme

• Yıllar içinde artış, baş ve boyuna, ardından tüm vücuda yayılma, hareket beraberinde hıçkırık tarzında ses çıkarma

• Denenen ilaç tedavilerinden fayda görmemiş

• 1991 yılında yatış, başlanan biperidene yanıtsız, haloperidole minimal yanıt

1996 (30y) polikl: İstemsiz hareketler aynı düzeyde ancak eklenen dalgınlık, zaman zaman konuşamama (EEG normal)

• 1996 (30y) polikl: İstemsiz hareketler aynı düzeyde ancak eklenen dalgınlık, zaman zaman konuşamama (EEG normal)

• 1997 (31y) har. polikl: Titremeler azalmış, yabancılaşma, zaman zaman donma

• 2002 (36y): İstemsiz hareketlerde artış (yere doğru eğilme), kötü düşünceler (kalabalıkta bağırma isteği)  YATIŞ

• Ön tanılar: PHB, Wilson, kompleks parsiyel nöbetler, tik bozukluğu, OKB

• Psikiyatri kons: OKB + konversiyon

• Nörolojik tanı: PHB

• paroksetin 1x20mg 3x20mg, hareketlerde ve OKB’de belirgin azalma

• 2002 sonu: OKB’de artış, psikiyatriye yatış  EKT ile çok iyi durumda (minimal titreme)

49 yaşında, kadın hasta

• 2002 polikl: Boyun ağrısı, sağ elde beceriksizlik, unutkanlık

• NM: solda hipoestezi (?)

• NPT: Dikkat eksikliği

• MR: Normal EMG: Normal

•  paroksetin 1x20mg, allerji sitalopram 1x20mg

• Ekim 2003 polikl: Konuşma ve yürüme bozukluğu PHB  Psikiyatriye yatış

• Psikiyetri’de seyir: Konversiyon  Psikoterapi, alprazolam 2x0.25mg, paroksetin 1x40mg  dalgalanarak, ancak büyük oranda düzelme