Recommendations



Yüklə 455,25 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə3/4
tarix06.02.2017
ölçüsü455,25 Kb.
#7765
1   2   3   4

these events also occur during CT or MRI. However, adequate

sedation with strict blood pressure control is mandatory. When

Figure 7

Algorithm of diagnostic strategy of acute aortic dissection depending on whether the first test was transthoracic echocardiography

or computed tomography. *Depending on availability, complications, and examiner experience. **Definitive diagnosis of type A dissection by

transthoracic echocardiography permits the patient to be sent directly to surgery provided intraoperative transoesophageal echocardiography is

performed before surgery.

Figure 8


Transoesophageal echocardiography. (A) ascending

aorta dissection by long-axis view. Arrows show the intimal

flap. (B) descending thoracic aorta dissection by transverse

view. Two jets from true lumen to false lumen identified the pres-

ence at secondary communications.

Echocardiography in aortic diseases

653

 by guest on January 17, 2011



ejechocard.oxfordjournals.org

Downloaded from 



therapeutic decision-making is definitive by other techniques, TOE

should be performed in the operating theatre before surgery or

when the patient is haemodynamically stable with no chest pain.

Given its accuracy in the diagnosis of aortic dissection, intramural

haematoma and aortic ulcers, TOE is a technique of choice in

acute aortic syndrome diagnosis when an expert echocardiogra-

pher is available.

Recommendation

Although TOE is the technique of choice in aortic dissection diag-

nosis, TTE may be used as the initial imaging modality in the emer-

gency setting. Contrast may improve its accuracy. If the diagnosis of

type A dissection by TTE or contrast-TTE is definitive, surgical

treatment could be directly indicated, provided intraoperative

TOE is performed just prior to surgery to confirm the diagnosis.

In suspected type B dissections, TOE or CT should be performed

according to clinical presentation, complications, and examiner

experience. When contrast-TTE fails to show abnormalities,

another imaging technique must be applied for acute aortic syn-

drome to be definitively ruled out.

Diagnosis of morphological and

haemodynamic findings in aortic

dissection

TOE permits assessment of the main anatomical and functional

aspects of interest for the management of aortic dissection.

Intimal tear location

The intimal tear appears as a discontinuity of the intimal flap. TOE

provides a direct image of the tear and permits its measurement.

Erbel et al.

55

demonstrated a different evolutive pattern according



to the presence and location of the tear. TOE permits identifi-

cation of the tear in 78 – 100% of cases.

55

Colour Doppler can



reveal the presence of multiple small communications between

the two lumina, especially in descending aorta. Anatomical controls

showed that most of these communications might correspond to

the origin of intercostal or visceral arteries. By pulsed Doppler

imaging, flow velocities through the intimal tear reflect the

pressure gradient between the two lumina. It is important to differ-

entiate these secondary communications from the main intimal

tear which usually has a diameter over 5 mm and is frequently

located in the proximal part of the ascending aorta in type A dis-

sections and immediately below the origin of the left subclavian

artery in type B dissections. On occasions, 2D echocardiography

does not permit visualization of the intimal tear in the proximal

part of the arch. In these cases, contrast echocardiography may

help by showing how contrast flows in the false lumen from the

more proximal part of the aortic arch dissection.

48

True lumen identification



Identification of the true lumen is of special clinical interest. When

the aortic arch is involved, the surgeon needs to know whether the

supra-aortic vessels originate from the false lumen. Similarly, when

the descending aorta dissection affects visceral arteries and ischae-

mic complications arise, it may be important to identify the false

lumen prior to surgery or endovascular treatment such as intima

fenestration or stent-graft implantation. Echocardiographic signs

for differentiating the true lumen from the false lumen are summar-

ized in Table

3

.



Diagnosis of complications

Appropriate diagnosis of dissection complications during the initial

study may affect therapeutic decisions in the acute phase.

Figure 9


Transoesophageal echocardiography. (A) Crescentic intramural haematoma in ascending aorta (large arrow) adjacent to the left

main coronary ostium (small arrow). (B) Intramural haematoma in descending aorta. Arrow shows intima calcification. (C ) Penetrating

aortic ulcer deforming the adventitia (arrow).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Table 3

Differentiation between true and false lumina



True lumen

False lumen

Size

True , false



Most often: false . true

lumen


Pulsation

Systolic expansion

Systolic compression

Flow direction

Systolic antegrade

flow


Systolic antegrade flow

reduced or absent, or

retrograde flow

Communication

flow

From true to false



lumen in systole

Contrast echo

flow

Early and fast



Delayed and slow

A. Evangelista et al.

654

 by guest on January 17, 2011



ejechocard.oxfordjournals.org

Downloaded from 



Pericardial effusion and periaortic bleeding

Pericardial effusion is not always due to extravasation of blood

from the aorta and may be secondary to irritation of the adventitia

produced by the aortic haematoma or small effusion from the wall.

In any event, the presence of pericardial effusion in an ascending

aorta dissection is an indicator of poor prognosis and suggests

rupture of the false lumen in the pericardium. Echocardiography

is the best diagnostic technique for estimating the presence and

severity of tamponade. Periaortic haematoma and pleural effusion

are best diagnosed by CT. The presence of periaortic haematoma

has been related to an increase in mortality.

47

,



55

Aortic regurgitation

Aortic regurgitation is a frequent complication, occurring in

40 –


76% of patients. The diagnosis and quantification of aortic regurgi-

tation severity can be correctly made with Doppler echocardiogra-

phy, both TTE and TOE. Furthermore, TOE provides information

on possible mechanisms that influence aortic regurgitation, which

may greatly aid the surgeon in deciding whether to replace the

aortic valve

58

(Table


4

).

Arterial vessel involvement



Diagnosis of involvement of the main arterial vessels of the aorta is

important as it may explain some of the symptoms or visceral com-

plications that accompany the dissection and permit selection of an

appropriate therapeutic strategy. Involvement of coronary arteries

in dissection has been considered to be 10 – 15%, with the right

coronary artery being most frequently affected. Detection of seg-

mental wall motion abnormalities of the left ventricle by TTE may

help to identify this complication. In any event, left ventricular func-

tion assessment should be included in the TTE exam when acute

aortic syndrome is suspected since some patients have previous

left ventricular dysfunction secondary to hypertensive heart

disease or other conditions. On the other hand, TOE shows the

most proximal segment of the coronary arteries; thus, it can be

verified whether the coronary ostium originates in the false

lumen or whether coronary dissection is present. TOE is not a

good technique for assessing supra-aortic branch involvement.

However, in a recent work, sensitivity, specificity, and accuracy

in the diagnosis of supra-aortic trunks were 60, 85, and 78%,

respectively.

7

The origin of the left subclavian artery is easily



observed. However, the origin of innominate or brachiocephalic

trunk and left carotid arteries remains inconsistently detected. In

these cases, the TTE suprasternal view appears very useful. TOE

permitted the diagnosis of coeliac trunk involvement, dissection,

or compression in most cases. Visceral or peripheral malperfusion

syndrome is a complication with high morbidity and mortality.

However, CT provides far more precise information and is irre-

placeable for diagnosing renal and iliac artery disease. TOE, like

CT, can diagnose two types of circulation disorders of arterial

branches: dissection or dynamic obstruction of the intimal

dissection at the ostium of the arterial branches leaving the

aorta. Differentiating the two mechanisms has important thera-

peutic implications.

8

Recommendation



TOE should define the entry tear location, mechanisms and sever-

ity of aortic regurgitation, and true lumen compression. Pericardial

effusion/tamponade and left ventricular function (global and seg-

mental) may be assessed by TTE. In some specific complications,

such as periaortic haematoma or involvement of the abdominal

arterial trunks, additional information by CT or MRI is advisable.

Diagnosis of traumatic and iatrogenic

aortic lesions

Blunt chest trauma may cause aortic rupture, dissection, or intra-

mural haematoma. Rupture is due to a complete transection of

the aorta where all three vascular layers are disrupted circumfer-

entially. However, the adventitia may remain intact, or adjacent

structures may contain the haemorrhage. A pseudoaneurysm

then results, defined as disruption of at least one layer of the

vessel wall and containment of rupture by the remaining layers

and/or surrounding tissues. TOE has several advantages over

other imaging methods in the evaluation of critically ill patients

with trauma.

59

It can be performed quickly, at the bedside,



without interrupting therapeutic measures. Nevertheless, it

cannot be performed in patients with cervical spine fractures,

which represent 5 – 25% of trauma victims.

Iatrogenic dissection of the aorta rarely occurs during heart

catheterization. It is not infrequently seen following angioplasty

of an aortic coarctation but can also be observed after cross-

clamping of the aorta and after intra-aortic balloon pumping.

Most catheter-induced dissections are retrograde dissections. Pro-

gression of the coronary dissection into the aortic root may be

observed. Iatrogenic aortic trauma from vascular manipulation

may cause dislodgement of debris from protruding or mobile

atheromas. TOE may be the technique of choice for visualizing

such lesions and assessing their embolic potential.

Recommendation

TOE should be considered a technique of choice when aortic com-

plications are suspected after thoracic trauma since it is accurate,

rapid, and can be performed at the bedside. Similarly, TOE is

highly useful to rule out iatrogenic complications due to intravas-

cular procedures.

Acute aortic syndrome prognosis

and follow-up

Age, signs and/or symptoms of organ malperfusion and clinical

instability, fluid extravasation into the pericardium, and periaortic

Table 4


Mechanisms of significant aortic

regurgitation in aortic dissection

Dilatation of the aortic annulus secondary to dilatation of the

ascending aorta

Rupture of the annular support and tear in the implantation of one of

the valvular leaflets

Asymmetrical dissections, the haematoma itself may displace a sigmoid

below coaptation level

Prolapse of the intima in the outward tract of the left ventricle through

the valvular orifice

Previous aortic valve disease

Echocardiography in aortic diseases

655

 by guest on January 17, 2011



ejechocard.oxfordjournals.org

Downloaded from 



haematoma have poor prognosis in the acute phase.

55

Imaging



techniques play an important role in identifying predictors of com-

plications during follow-up.

60

The maximum aortic diameter in the



subacute phase was a significant predictor of progressive dilatation.

Other variables have been considered to have poor prognosis,

such as compression of the true lumen

61

or partial false lumen



thrombosis.

62

In contrast, a completely thrombosed false lumen



showed a protective role.

55

,



62

Prognostic and therapeutic impli-

cations of TOE in aortic dissection are well established. Antegrade

or retrograde false lumen flow, false lumen thrombosis, and the

presence of communications have prognostic implications and

are easily detected by TOE.

55

TOE has an important role in the



follow-up of patients with aortic dissection as it shows the struc-

ture of the dissection, surgical repair, healing of the dissection

and obliteration of the false lumen, or blood flow dynamics in

true and false lumina. However, TOE is less useful than CT or

MRI in the follow-up of aortic diameter dilatation, which is one

of the predictors of worse prognosis.

The intramural haematoma can heal or evolve to aneurysm for-

mation or even dissection.

63

In addition to maximal aortic diam-



eter, some TOE information such as echolucent areas has been

related to dissection and enlargement evolution.

61

The natural



history of PAU is unknown. Like intramural haematomas, several

evolutive possibilities have been proposed. As in other acute

aortic syndromes, ascending aorta involvement carries a higher

risk of severe complications than type B involvement. Both in intra-

mural haematoma and aortic ulcer, CT and MRI with a larger field

of view have some advantages in the follow-up of complications of

these diseases.

Recommendation

Although TOE provides prognostic information on acute aortic

syndrome evolution, particularly in aortic dissection, CT or MRI

is more useful in the follow-up of arch and descending aorta

diameters.

Intraoperative and post-operative echo

Echocardiography plays a crucial role in the pre-operative, intrao-

perative, and post-operative assessment of aortic diseases. Repla-

cement by a composite graft (synthetic graft, valve mechanical

prosthesis, and reimplantation of coronary arteries) has been con-

sidered the conventional treatment for patients with significant

aortic incompetence caused by aortic root dilatation. Wall wrap-

ping with stent-graft implantation has also been used as a treat-

ment option. However, when the root is dilated but the leaflets

are normal, valve-sparing root resection yields excellent results

without the need to implant a prosthetic aortic valve. Knowledge

of aortic root dimensions, aortic regurgitation severity and its

mechanisms would enable pre-operative selection of the best sur-

gical strategy and preparation of an adequately sized graft tube,

repair or replacement of aortic valve, and shorten surgical ischae-

mia time. Previous studies have demonstrated that pre-operative

measurement of aortic annular diameter by TTE and multiplane

TOE is accurate and clinically feasible.

The important role of echocardiography in aortic valve repair

lies in the recognition of the exact lesions that may be responsible

for the insufficiency, and the selection of adequate operative

manoeuvres to correct these abnormalities. TOE provides a

highly accurate anatomical assessment of all types of aortic regur-

gitation lesions. In addition, the functional anatomy of aortic regur-

gitation defined by TOE is strongly and independently predictive of

valve reparability and post-operative outcome.

41

The combination



of functional evaluation by TOE and anatomical inspection at

surgery is therefore paramount when assessing the suitability of

the conditions for repair. By echocardiography, the tethering

indices might have the potential to guide the planning of aortic

valve-sparing surgery (see aortic aneurysm section). Accurate

echocardiographic measurements of aortic root diameters are

also essential in other types of surgery such as the Ross procedure,

homograft aortic valves

64

or in percutaneous aortic valve



implantation.

65

,



66

Pre-operative or intraoperative TOE is essential for planning the

surgical treatment of acute aortic syndrome and in deciding

whether to replace the aortic valve

58

(see section on TOE) and



can further be used to evaluate the placement of cannulae,

assess perfusion in the different compartments of the aorta, and

whether or not the true lumen has been perfused.

67

TOE may



help to avoid early reoperations by showing the correct connec-

tion of the distal part of the graft tube to the true lumen, arch

and supra-aortic vessel involvement, and the severity of residual

aortic regurgitation. Finally, intraoperative TOE may detect compli-

cations such as pseudoaneurysm formation, most of which are sec-

ondary to a leak in coronary artery reimplantation to the graft

tube, communication of the distal part of the tube to the false

lumen, significant aortic regurgitation, periaortic haemorrhage, or

segmental abnormalities in left ventricular contraction.

In cases where TOE cannot be performed intraoperatively, it

should be attempted prior to extubation of the patient in the post-

operative period for the early detection of complications.

Recommendation

Echocardiography is crucial in selecting and monitoring surgical

treatment and detecting complications. Thus, intraoperative TOE

should be considered mandatory. When intraoperative TOE has

not been performed, the study should be made immediately

after surgical treatment.

Endovascular therapy monitoring

by intraoperative transoesophageal

echocardiography

Intraoperative TOE is highly useful during endovascular therapy of

the descending thoracic aorta, especially in type B aortic dissection,

since it provides additional information to angiography/fluoroscopy

for guiding correct stent-graft placement. For example, TOE is able

to detect peri-stent leaks and/or small re-entry tears with much

higher sensitivity than angiography.

68



72

In several publications,

TOE provided decisive additional information to angiography/

fluoroscopy, leading to successful procedural changes in up to

40 – 50% of patients.

70



72

TOE is useful in the operating theatre

both before and after stent-graft deployment.

(1) Prior to stent-graft deployment in patients with type B aortic

dissection, TOE is useful for guidewire repositioning (not poss-

ible with fluoroscopy) from the false to the true lumen and for

A. Evangelista et al.

656


 by guest on January 17, 2011

ejechocard.oxfordjournals.org

Downloaded from 


correct guidewire entrance into elephant trunk prostheses in

patients with previous aortic arch surgery. In atherosclerotic

aneurysms, protruding aortic plaques at the proximal neck

may impede tight adhesion between the stent-graft and

aortic wall, leading to dangerous proximal leaks. These

plaques are usually detected by TOE and not by angiogra-

phy/fluoroscopy. Therefore, just prior to proximal stent-graft

deployment, TOE is essential for selecting an aortic wall

segment without protruding plaques and confirming selection

of the stent-graft diameter.

(2) After stent-graft deployment, colour-Doppler TOE is highly

useful for detecting peri-stent leaks which can be promptly

resolved by balloon dilatation or further stent-graft implan-

tations. Most of these leaks are not usually visible on angiogra-

phy. In aortic dissection, TOE is also useful for detecting small

distal re-entry tears not visible on angiography; thoracic

re-entry tears can subsequently be resolved by additional

stent-graft deployment.

TOE has some limitations: (i) TOE is not able to guide abdomi-

nal endovascular procedures. In these treatments, conventional

IVUS or intraluminal phased-array ultrasound imaging (IPAI) can

be used. In a recent small study, IPAI proved to be superior to

IVUS and to TOE in detecting communications between the true

and false lumina of aortic dissection.

73

However, IVUS and IPAI



are disposable and therefore more expensive than TOE; (ii) TOE

is partially limited for visualizing the innominate and left carotid

artery ostia, and this information may be crucial to proximal posi-

tioning of the stent graft; and (iii) TOE is useful when a Dacron

stent graft is used, whereas it is not useful with PTFE (gore-tex)

prostheses since PTFE acts as a barrier to ultrasound.

Recommendation

Intraoperative TOE is highly useful during endovascular treatment,

particularly in descending aortic dissections. It permits correct

guidewire entrance by identifying the true lumen in aortic dissec-

tions, provides additional information helpful to guide correct

stent-graft positioning, and identifies suboptimal results and the

presence of leaks and/or small re-entry tears, with much higher

sensitivity than angiography.

Conflict of interest: none declared.

References

1. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R, Monaghan M et al.

European Association of Echocardiography for standardization of performance,

digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr

2008;9:438 – 48.

2. Schwammenthal E, Schwammenthal Y, Tanne D, Tenenbaum A, Garniek A,


Yüklə 455,25 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin