Royal Sığorta

15. SIĞORTA HADİSƏSİ BAŞ VERDİKDƏ TƏRƏFLƏRİN HƏRƏKƏTLƏRİ
15.1 Sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığorta olunan sığorta müqaviləsində və ya eyniləşdirmə kartında (əgər verilibsə) göstərilən telefonla Sığortaçının ixtisaslaşmış Xidmət Mərkəzinə dərhal müraciət etməli və dispetçerə baş vermiş hadisə və sığorta müqaviləsindəki məlumatlar barədə xəbər verməlidir. Xidmət Mərkəzi tələb etdikdə, Sığorta olunan xarici pasportun bütün səhfələrinin surətini Xidmət Mərkəzinə təqdim etməlidir. Təsdiqləyici sənədlər təqdim olunduqda Xidmət Mərkəzi ilə danışıq xərcləri Sığorta olunana ödənilir.

15.2 Məlumat aldıqdan sonra Sığortaçı və ya Xidmət Mərkəzi Sığorta olunana zəruri olan tibbi, tibbi daşınma və bu Qaydalarla nəzərdə tutulan digər xidmətlərin göstərilməsini təşkil edir, və o cümlədən Sığorta olunanın bu Qaydaların 6-cı Bölməsində nəzərdə tutulan xərclərini ödəyir.

15.3 Əgər sığorta müqaviləsində mütləq Xidmət Mərkəzinə müraciət etmək tələb olunmursa və ya həkimlə məsləhətləşməzdən və ya klinikaya yerləşdirilməzdən əvvəl Xidmət Mərkəzi ilə əlaqə saxlamaq mümkün olmayıbsa, Sığorta olunan mümkün olan ən qısa müddət ərzində, lakin 72 saatdan gec olmamaq şərtilə Sığortaçı ilə əlaqə saxlamalıdır və hadisə barəsində Sığortaçını xəbərdar etməlidir.Hər bir halda xəstəxanaya yerləşdirmə və ya həkimə müraciət zamanı Sığorta olunan tibb heyyətinə sığorta müqaviləsini və ya eyniləşdirmə kartını (əgər verilibsə) təqdim etməlidir.

15.4 Əgər sığorta müqaviləsində Xidmət Mərkəzinə mütləq müraciət etmək nəzərdə tutulmayıbsa, Sığorta olunan sığorta müqaviləsini təqdim etməklə yaxınlıqda yerləşən tibb müəssisəsinə müraciət edə bilər və 200 (iki yüz) şərti vahidi çərçivəsində Xidmət Mərkəzinə və Sığortaçıya müraciət etmədən öz hesabına tibbi xidmət ala bilər.

Əgər Sığorta olunan sığorta hadisəsi ilə əlaqədar özü xərc çəkibsə, o, xaricdən qayıtdıqdan sonra Sığortaçıya baş verənlər haqqında yazılı ərizə verməli və aşağıdakı sənədləri təqdim etməlidir:

15.4.1 şəxsiyyəti təsdiq edən sənəd;

15.4.2 zəruri tibbi yardım göstərilməsinin təşkili, Xidmət Mərkəzinə müraciət edilməməsinin səbəblərinin əsaslandırılması da daxil olmaqla, sığorta hadisəsi ilə əlaqədar xərclərin ödənilməsi barədə ərizə;

15.4.3 sığorta müqaviləsi və ya onun surəti;

15.4.4 xəstənin soyadını, diaqnozunu, tibbi yardım üçün müraciət etmə tarixini, müalicə olunma müddətini, göstərilən xidmətlərin, tarix və dəyərə görə ayrılması şərti ilə siyahısını, ödənilməli olan məbləği əks etdirən tibb müəssisəsinin arayış-hesabının əsli (şirkət blankında və ya müvafiq ştamplı);

15.4.5 həmin sığorta hadisəsi ilə əlaqədar həkim tərəfindən verilmiş və üzərində aptekin ştampı olan və alınmış hər bir dərmanın qiymətini əks etdirən reseptin əsli;

15.4.6 həkim tərəfindən verilmiş laboratoriya müayinəsinə göndərişin və laboratoriya tərəfindən göstərilən xidmətlərin adı, tarix və qiymətə görə ayrılması şərti ilə siyahısını əks etdirən hesabın əsli;

15.4.7 müalicəyə, dərmanlara və digər xidmətlərə görə edilmiş ödənişləri təstiqləyən sənəd (ödəniş barədə ştamp, pulun alınması barədə qəbz və ya bank tərəfindən verilmiş pulun köçürülməsini təsdiq edən sənəd).

15.5 Sığorta olunanın xaricdə olduğu zaman baş vermiş bir və ya daha çox ətrafın, yaxud bir və ya hər iki gözün itirilməsi və ya əmək qabiliyyətinin daimi olaraq tam itirilməsi hallında Sığorta olunan baş verənlər haqqında yazılı ərizə verməli və 15.4-cü bəndlərdə göstərilən sənədlərdən əlavə aşağıdakıları təqdim etməlidir:

15.5.1 əlilliyi təsdiq edən Tibbi-Sosial Ekspert Komissiyasının (TSEK) şəhadətnaməsi.

15.6 Sığorta olunanın xaricdə olduğu zaman ölümü hallında Faydalanan şəxs baş verənlər haqqında yazılı ərizə verməli və 15.4, 15-5-ci bəndlərdə göstərilən sənədlərdən əlavə aşağıdakıları təqdim etməlidir:

15.6.1 ölüm haqqında şəhadətnamənin əsli;

15.6.2 ölümün səbəbi haqqında tibbi rəyin əsli;

15.6.3 Faydalanan şəxsin şəxsiyyətini və vərəsəlik hüququnu təsdiq edən sənədlərin əsli.

15.7 Ambulator müalicə xərclərinin ödənilməsi üçün Sığortaçı yalnız ödənilmiş hesabları qəbul edir. Ödənilməmiş hesab təqdim etdikdə Sığorta olunan yazılı izahat verməlidir. Sığorta olunan tərəfindən poçt vasitəsi ilə alınmış ödənilməmiş hesablar alındığı gündən etibarən 15 (on beş) təqvim günü ərzində təqdim edilməlidir.

15.8 15.4 bəndində göstərilən ərizə və sənədləri Sığorta olunan sığorta hadisəsinin baş verdiyi səfərdən qayıtdığı andan etibarən 30 (otuz) təqvim günü ərzində təqdim etməlidir (əgər sənədlər türk, rus, ingilis, fransız, alman dillərində tərtib olunmayıbsa, sənədlərin əsillərinin tərcüməsi də əlavə edilməlidir).

15.9 Sığorta ödənişi Sığortaçı tərəfindən 15.4, 15.5 və 15.6-cı bəndlərində göstərilən sənədlər təqdim edildiyi andan etibarən 13 (on üç) iş günü ərzində həyata keçirilir. Sığortaçı təqdim olunmuş sənədləri yoxlamaq, sığorta hadisəsinin halları haqqında məlumata malik olan təşkilatlara sorğu göndərmək və həmçinin Sığorta olunanı öz həkiminin müayinəsindən keçirmək hüququna malikdir. Sığorta hadisəsinə dair əlavə məlumatın alınması zərurəti yarandıqda sığorta ödənişi Sığortaçının tələb etdiyi bütün sənədlərin alındığı andan etibərən 13 (on üç) iş günü ərzində həyata keçirilir.

15.10 Əgər Sığorta olunanı hazırkı Qaydalara və ya qanunvericiliyə əsasən sığorta ödənişini və ya hazırkı Qaydalarda göstərilən xidmətləri almaq hüququndan məhrum edən səbəb aşkar olunarsa, Sığorta olunan sığorta müqaviləsinə müvafiq olaraq aldığı sığorta ödənişini (və ya onun müvafiq hissəsini) və yaxud aldığı xidmətlərin əvəzini Sığortaçıya qaytarmalıdır.