Safra kesesi; kc sağ lobunun post yüzeyinde Yetişkinde 10 cm uz, 3-4 cm çapında

• Safra kesesi; kc sağ lobunun post yüzeyinde

• Yetişkinde 10 cm uz, 3-4 cm çapında

• Üç bölgeye ayrılır:

• Fundus
• Korpus
• istmus

• Safra kesesi’nin histolojik yapısı;

• Mukoza (yüzeyde tek sıralı prizmatik epitel ve epitel altında lamina propria)
• Musküler tabaka
• Seroza

• GİS’in diğer bölümlerinden farklı olarak muskülaris mukoza ve submukoza yoktur

Safra kesesi histolojisi

Biliyer Sistem

• Safra kesesi kanalı ‘duktus sistikus’ tur

• (ort 3 cm uzunluğunda ve 4 mm çapında)

• Duktus hepatikus kommunis

• ‘common bile duct’

• (esas safra kanalı)

• (5cm uz 1 cm çapında)

• Duktus sistikus

Safra

• Safra; kc’in ekzokrin sekresyonu (günde 0.5-1 lt sekrete)

• Safra kesesinde 5-10 kat konsantre halde depolanır, yağların sindirimi sırasında barsağa atılır.

• Bikarbonattan zengin bir sıvı olup, 2/3’ü safra tuzlarından oluşur

• Lipitlerin çözünmesinde safra tuzları deterjan rolü oynar

• Safra tuzlarının %95’i ib’ta reabsorbe olur, V. Porta yoluyla tekrar kc e döner, çok az bir miktar safra tuzu ise gaita ile atılır.

Safra Kesesi Hastalıkları

• Kolelitiazis

• Kolesistit

• Akut taşlı kolesistit
• Akut taşsız kolesistit
• Kronik kolesistit

Kolelitiazis

• Popülasyonun %10-20’sinde safra taşı bulunur, %80’i asemptomatiktir

• İki esas grup safra taşı var:

• Kolesterol taşları (batı ülkelerinde sık)
• Pigment taşları (bilüribin ve Ca tuzları)

Kolelitiazis Risk Grupları

• Kolesterol taşları için;

• Demografik dağılım; Kuzey Avrupa ve Amerika’da daha fazla
• İleri yaş
• Kadınlarda sık (K/E=2/1)
• Östrojen ve progesteron hormonu
• Gebelik
• Oral kontraseptif kullanımı
• Obezite
• Ani kilo kaybı
• Safra kesesinde staz
• Hiperlipidemi sendromları

Kolelitiazis Risk Grupları

• Pigment taşları için;

• Asya ülkelerinde ve kırsal kesimlerde yaşayanlarda sık
• Kronik hemolitik sendromlar
• Safra yolları enfeksiyonları
• Crohn hastalığı
• İleal rezeksiyon ve by-pass
• Kistik fibrozis gibi GİS hastalıkları

Kolelitiazis Patogenez Kolesterol taşı oluşumu için;

• Zorunlu faktörler:
• Safranın kolesterol ile hipersatürasyonu
• Kitle (çekirdek) oluşumu
• Kolesterol kristallerinin yeterli süre safra kesesinde kalması

Kolelitiazis Patogenez

• Pigment taşları ise insoluble Ca tuzlarının karışımından oluşur;

• Unkonjüge bilirübin ile Ca tuzlarının prespitasyonu kritik rol oynar
• Safra pH’sını da rolü var

Kolelitiazis

• Saf kolesterol taşları;

• Sarı renkli (içerdiği ca karbonat, fosfat ve bilirübün miktarına göre rengi değişebilir)
• Yuvarlak
• Genellikle çok sayıda
• Yeterli kalsiyum içermediği için ancak %20’si radyolojik saptanabilir

Kolesterol taşları

Kolelitiazis

• Pigment taşları;

• Siyah- kahverengi
• Siyah taşlar……steril kesede, çok sayıda ve küçük çaplı olup, %50-75’i radioopak
• Kahverengi taşlar…. Enf varlığında, yumuşak kolay parçalanır, radyolüsent

Pigment taşları

Kolelitiazis

• Taşın komplikasyonları

• Obstrüksiyon
• Enfeksiyon
• Ampiyem
• Perforasyon
• Fistül
• Kolestaz
• Pankreatit
• İntestinal obstrüksiyon
• Hidrops
• Mukosel
• Kanser gelişimi

Kolesistit

• Akut taşlı kolesistit

• Akut taşsız kolesistit

• Kronik kolesistit

Akut Taşlı Kolesistit

• Taş içeren safra kesesinin akut iltihabı olup, acil kolesistektominin en sık nedenidir

• %90’ında duktus sistikus ve kese boynunda tıkanıklık vardır

• Akut kolesistit atağında;

• Sağ üst kadranda/epigastriumda ağrı
• Hafif ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma
• Bazen sarılık
• Muayenede üst abdomende hassasiyet
• Lökositoz, serum alkalen fosfataz↑

Akut Taşlı Kolesistit Patogenez;

• Safra akışının tıkanması sonucu kese duvarının kimyasal irritasyonu

• Safra stazında; safradaki lesitinin, mukozaya toksik lisolesitine dönmesi
• Mukozayı koruyucu glikoprotein tabakasının hasara uğraması ile safra tuzlarının direkt deterjan etkisine maruz kalan mukoza
• Distansiyona uğramış kese duvarından salınan prostoglandinler
• Distansiyon ve intralüminal basınç artışı nedeniyle bozulan mukozal kanlanma
• Sekonder olarak eklenen bakteriyel enfeksiyonlar

Akut Taşlı Kolesistit

• Makroskopik incelemede;

• Kese büyük, kırmızı-mor veya yeşil-siyah renkte olabilir

• Serozada fibrin, ağır olgularda eksüda

• Çoğunlukla kese boynunda ve sistik kanalda taş saptanır

• Lümende safra çamuru, fibrin, pü, hemoraji

Akut Taşlı Kolesistit

• Kese içinde tamamen pü varsa

• ‘safra kesesi ampiyemi’

• Kesede nekroz olursa

• ‘gangrenöz kolesistit’

• sıklıkla perforasyonla birliktedir

Akut Kolesistit

• Mikroskopik incelemede;

• Akut iltihap bulguları

• ( ödem, konjesyon, lökositik infiltrasyon, abse formasyonu, gangrenöz nekroz)

Akut Taşlı Kolesistit

• Komplikasyonları:

• Bakteriyel süperenfeksiyon ve buna bağlı kolanjit veya sepsis

• Perforasyon ve lokal abse oluşumu

• Rüptür ve diffüz peritonit gelişimi

• Kolesistoenterik fistül

• Kardiyak, pulmoner, renal, kc hastalıklarının alevlenmesi

Akut Taşsız Kolesistit

• Akut kolesistitlerin %5-12’sinde taş yoktur

• Safra sisteminden bağımsız büyük ameliyatlardan sonra
• Ağır travmalar
• Ağır yanıklar
• Multisistem organ hastalıkları
• Sepsis
• Postpartum dönem
• Uzun süreli iv hiperalimantasyon sonrasında gelişir

Akut Taşsız Kolesistit Patogenez;

• Dehitratasyon ve multiple kan transfüzyonları, pigment miktarını artırır

• Hiperalimatasyon ve ventilasyon, kesede staza neden olur

• Safra çamuru ve mukusun toplanması, duktus sistikusta tıkanıklığa neden olur

• Safranın bakteriyel kontaminasyonu ve lizolesitinlerin oluşumu

Akut Taşsız Kolesistit

• Mortalitesi %10

• ( sistemik vasküliti olan hastalarda, şiddetli atherosklerotik iskemik hastalığı olanlarda ve AIDS’lilerde mortalite %50)

• Gangren ve perforasyon daha sık

Kronik Kolesistit

• Tekrarlayan akut kolesistit ataklarından sonra veya akut atak hikayesi olmadan

• %90 safra taşı ile birliktedir, buna karşın taşın kronik kolesistit gelişiminde direkt rolü gösterilememiştir

• Olguların 1/3’ünde E. Coli ve enterokoklar ürer

• Semptomlar; akut kolik, sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik huzursuzluk

Kronik Kolesistit

• Makroskopik incelemede;

• Kese büyük, kontrakte veya normal boyutta olabilir (duvardaki fibrozis, iltihap ve tıkanıklığa bağlı)

• Seroza düzgün, genelde mat görünümde

• Daha önce geçirilmiş akut ataklar nedeniyle fibröz yapışıklıklar ob

• Kesitlerinde duvar belirgin şekilde kalınlaşmış, gri-beyaz, elastikiyeti azalmış

• Lümende gri-sarı, mukoid safra ve sıklıkla taş bulunur

• Mukoza gn de korunmuş, tıkanıklık durumunda mukozal incelme ve atrofi

Kronik kolesistit

Kronik Kolesistit

• Mikroskopik incelemede;

• Hafif olgularda mukoza ve subserozada lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlar

• Şiddetli olgularda; belirgin submukozal ve subserozal fibrozis

• Aschoff-Rokitansky sinüsleri (mukozal katlantıların muskuler tabaka içine doğru uzanması)

Kronik Kolesistit

Porselen safra kesesi

• Bazı olgularda kese duvarında distrofik kalsifikasyon olur

Hidrops safra kesesi

• Kronik obstrüksiyonlu olgularda keselerde, lümende şeffaf sıvı birikebilir

Ekstrahepatik safra kanalları hastalıkları

• Ekstrahepatik bilyer atrezi

• Koledokolithiazis ve kolanjit

• Koledok kisti

Ekstrahepatik Biliyer Atrezi

• Neonatal kolestazın en sık nedenidir

• Erken çocukluk döneminde en sık ölümle sonuçlanan kc hastalığıdır

• Ekstrahepatik safra duktuslarının tümü veya bir kısmının destrüksiyon veya yokluğu sonucu, safra akışının total obstruksiyonudur

• Doğumu takip eden haftalar içinde safra yollarında progresif iltihabi harabiyet oluşur

• Etyolojide; viral enfeksiyonlar, genetik geçiş, hatalı embriyonel gelişim suçlanmaktadır

• Kc biyopsisinde; safra duktul proliferasyonu, portal alanlarda ödem ve fibrozis, parankimal kolestaz

• 3-6 hf içinde periportal fibrozis ve siroz

Koledokolithiazis ve Kolanjit

• Koledokolithiazis; ana safra yollarında taş

• Batı ülkelerinde taşların hemen hepsi safra kesesi kökenli, Asya’da ise primer duktal pigment taşları sıktır

• Asemptomatik ob veya gelişen komplikasyon bulguları ( obstrüksiyon, pankreatit, kolanjit, hepatik abse, sekonder biliyer siroz, akut taşlı kolesistit) saptanabilir

Koledokolithiazis ve Kolanjit

• Kolanjit; safra duktuslarının bakteriyel enf

• Safra akışında tıkanıklık oluşturan her etken (en sık taşlar) kolanjite sebep ob

• Bakteriler biliyer sisteme gn de Oddi sfinkterinden girer

• Etken patojenler; gr (-) enterik aeroblar

• Klinik; ateş, üşüme-titreme, karın ağrısı, sarılık

• Kc absesi ve sepsis gelişebilir

Koledok Kisti

• Gn 10 yaş öncesinde, bazen yetişkinde

• Ekstrahepatik safra kanallarının kistik genişlemeleri

• Abdominal ağrı, sarılık, ele gelen kitle

• Komplikasyonları; taş oluşumu, darlık, tıkanıklık, portal hipertansiyon, safra yolları maligniteleri

• Makroskopi; kist duvarı fibröz, bazen kalsifiye

• Mikroskopi; tek katlı kolumnar epitel ile döşeli, kist duvarında hafif inflamatuar reaksiyon ve mural fibrozis

Tümörleri

• Safra kesesi karsinomu

• Ekstrahepatik safra kanalı karsinomları

Safra Kesesi Karsinomu

• Sindirim sisteminin 5. sıklıkta görülen kanseridir

• Kadınlarda fazla

• Tanı konduğunda genelde inoperabl’dır

• %60-70’inde kesede taş saptanır

• Patogenezde düşünülen en önemli faktör; safra taşları ve enfeksiyon ajanların oluşturduğu irritasyon ve kronik iltihap

Safra Kesesi Karsinomu

• Makroskopik olarak

• Genelde fundus veya kese boynunda lokalizedir

• İnfiltratif veya lümene doğru gelişen fungatif kitle şeklinde olabilir

• İnfiltratif gelişme daha sık (belli bir alanda ya da tüm safra kesesini kaplayacak şekilde duvarda diffüz kalınlaşma veya endürasyon)

• Tümörde nekroz, hemoraji, ülserasyon bulunabilir

Safra kesesi karsinomu

Safra Kesesi Karsinomu

• Mikroskopik olarak

• En sık adenokarsinom

• Papiller
• İnfiltratif ve az diferansiye

• %5’i yassı hücreli karsinom veya adenoskamöz karsinom

Safra Kesesi Karsinomu (adenokarsinom)

Safra kesesi karsinomu

• Tanı konduğunda çoğu lokal yayılım yapmış ve karaciğere infiltre olmuştur

• Duktus sistikus, komşu safra duktusları, porta hepatisteki lenf ganglionları,

• daha az sıklıkta ise periton, gastrointestinal kanal, akciğerlere yayılım görülür

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• Son derece sinsi; ağrısız, progresif sarılık

• Yaşlılarda ve erkeklerde daha fazla

• Olguların 1/3’ünde safra taşı saptanır

• Safra yollarının parazitik enfeksiyonları (Clonorsis sinensis), primer sklerozan kolanjit, inflamatuar barsak hastalığı varlığında risk artar

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• %50’si periampüller bölgeyi de içeren distal ana safra kanalında

• %30’u distal veya proksimal ana safra kanalında,

• %20’si hepatik kanal bifurkasyonu ve çevresinde

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• Tanı sırasında gn küçük çaplı

• Safra kanalı duvarında

• sert, gri renkli nodüller şeklinde
• diffüz infiltratif
• papliler, poilpoid lezyonlar şeklinde ob

• Çoğu adenokarsinomdur

• Müsin üretimi ob veya olmayabilir
• Yoğun desmoplastik stroma görülür

İyi Tatiller…