Şok Şok sistemik perfüzyon bozukluğu hücresel hipoksi
tarix 01.01.2017 ölçüsü 0,95 Mb. #3926
Şok Şok ile karakterize akut bir klinik sendromdur. TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme Taşikardi Takipne Oligüri (idrar miktarı<20 mL/saat) Metabolik asidoz Bilinç bozukluğu 1-Hipovolemik 1-Hipovolemik 2-Kardiyojenik 3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…) 4-Ekstrakardiyak obstrüktif Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma , iç kanama) Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama) Gastrointestinal sıvı kayıp Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül Renal sıvı kaybı Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik Üçüncü boşluğa kayıp - Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit Miyokard Miyokard İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokardı deprese eden faktörler Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar Aritmiler Ritm ve ileti bozuklukları Ekstrinsik damar basısı Ekstrinsik damar basısı Toraks içi basıncının artması Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks Damar içi kan akımının engellenmesi Pulmoner emboli, perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili SEPSİS Pankreatit, travma, yanık Anafilaktik Nörojenik Toksik, farmakolojik Vazodilatatörler, benzodiyazepinler Endokrin Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir) 1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36 2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg 3-Nabız >90/dakika 4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10 Sepsis Sepsis Ciddi sepsis Sepsis+organ yetersizliği Septik Şok Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg) Refrakter septik şok Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa) Genel Genel Ateş/hipotermi taşikardi Takipne Açlıklanamayan hiperglisemi Bilinç bozulması İnflamasyon lökositoz lökopeni CRP artışı Prokalsitonin artışı 1-Kalp debisi azalmış mı? 1-Kalp debisi azalmış mı? 2-Volüm yüklenmesi var mı? 3-Uyumsuz bulgu var mı? 1-Kalp debisi azalmış mı? 1-Kalp debisi azalmış mı? *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANI 1-Kalp debisi azalmış mı? 1-Kalp debisi azalmış mı? *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30) basıncı *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe *Anamnez -hipervolemi -ateş ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni -infeksiyon odağı -immünsupresyon -hepatik sorun *TANI SEPTİK ŞOK 2- Volüm yüklenmesi var mı? 2- Volüm yüklenmesi var mı? -dehidratasyon *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza -S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede kan *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓ -Eko -BUN/kreatinin↑ TANI 2- Volüm yüklenmesi var mı? 2- Volüm yüklenmesi var mı? *Başvuru -dispne, angina -kanama -dehidratasyon *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza -S3, S4 -deri turgoru↓ -CVP↑ -dışkıda/midede kan *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓ -Eko -BUN/kreatinin↑ TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK ŞOK ŞOK 3-Uyumsuz bulgu var mı? 3-Uyumsuz bulgu var mı? -Kalp tamponadı -Akut pulmoner emboli -Sağ ventrikül infarktüsü -Anafilaksi -Spinal şok -Adrenal yetersizlik -Multipl etyoloji 1- Volüm tedavisi 2- Vazoaktif ilaç tedavisi 3- Nedene yönelik tedavi P=Q X R (Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc) Ortalama arter basıncını 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak Vazopressöre başlanmadan önce verilmesi gereken sıvı miktarı 30 dakikada 30 mL/kg KRİSTALLOİD KRİSTALLOİD %0.9 NaCI ya da laktatlı ringer 6-10 L/24 saat %25’i damar içinde kalır. Etki süresi 1-4 saat Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır. Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır. Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar. + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır) + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır) Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar) Antiiskemik Asidoz Asidoz Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı) Anemi (Hgb>10g/dL olmalı) Aritmi Hipotermi, Hipertermi Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg) Bazı ilaçlar Geniş vasküler yol sağlanması Geniş vasküler yol sağlanması Basınçların ölçülmesi Parenteral beslenme Bazı medikasyonların verilmesi Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’ın yerleştirilmesi , basınçların ölçülmesi -Mutlak kontrendikasyon yok -Mutlak kontrendikasyon yok -Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur. -Trombosit> 50000/mL -PT ve PTT < laboratuvar normal değer aralığının orta değerinin 2 katı Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir .PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg) PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg) Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2) Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75) Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir. Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir. Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir. Amaca yönelik erken tedavi Amaca yönelik erken tedavi Düşük doz steroid kullanımı Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü Düşük tidal volüm Aktive protein C Hg 8-10 g/dL. Hg 8-10 g/dL. Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar hemodinamisi stabil olmayanlar aşırı taşikardi, kalp yetmezliği, altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları, ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü, laktik asidozun düzelmemesi Mikst venöz O2 satürasyonu <%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır. Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır. Doz arttırılması: maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır. Doz azaltılması: ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır. Refrakter septik şokta 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg metil prednisolon) Amaca yönelik erken tedavi %16 Amaca yönelik erken tedavi %16 Düşük doz steroid kullanımı %10 Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4 Düşük tidal volüm %9 Aktive protein C %6.1 Amaca yönelik erken tedavi %16 Amaca yönelik erken tedavi %16 Düşük doz steroid kullanımı %10 Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4 Düşük tidal volüm %9 Aktive protein C %6.1 Arteryel kan basıncı monitörizasyonu Arteryel kan basıncı monitörizasyonu Santral venöz basıncın monitörizasyonu PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu İdrar miktarının monitörizasyonu Pulse oksimetre -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g) VE -Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg) VE/YA DA -Vankomisin (2x1g) 1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20 1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20 2-İmmunosupresyon 3-Ciddi sepsis/şok Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır. 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur. Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur. Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır. Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir. En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir. Dostları ilə paylaş:
