Spektrum monitorovaných atb V naší laboratoři a „klasická“: aminoglykosidy a glykopeptidy
Yüklə 58,96 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
STRATEGIE TERAPEUTICKÉHO MONITOROVÁNÍ ANTIBIOTIK Tomáš Gucký et al. LABORATOŘE AGEL a.s. Nový Jičín Spektrum monitorovaných ATB v naší laboratoři a) „KLASICKÁ“: aminoglykosidy a glykopeptidy b) β – Laktamová antibiotika (imepenem, meropenem, amoxicilin, ampicilin) c) fluorochinolony: (ciprofoloxacin, levofloxacin, ofloxacin) Stručný farmakologický profil aminoglykosidů - baktericidní efekt závislý na c max - významný postantibiotický efekt - Vd cca 0,25 l/kg - nízká vazba na proteiny - nízký terapeutický index a selektivní nefro- a ototoxicita Indikace: G- (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, ...) G+ (Staphylococcus aureus (+MRSA), včetně kmenů produkujících β-laktamázy, St. Epidermidis, hominis aj.). Přirozeně rezistentní jsou anaeroby. GENTAMICIN AMIKACIN Aminoglykosidová antibiotika - TDM Dávkování 1x denně => využití postantibiotického účinku Cílem dávkování je co nejrychleji maximalizovat expozici patogenů dostatečnými hladinami ATB a následný pokles hladiny ATB v séru na minimum Jednokomparmentový farmakokinetický model Zejména prevence toxicity (nevratné poškození) Lincová et al., 2007. Odběr před podáním [mg/l] Toxická hodnota [mg/l] Odběr po podání [mg/l] Toxická hodnota [mg/l] Gentamicin 1 - 2 od 2 4 - 10 od 12 Amikacin 2,5 - 8 od 10 20 - 30 od 35 Glykopeptidová antibiotika Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií G+ bakterie, enterokoky a anaeroby Indikace: •
léčbě jinými ATB, př. stafylokoková infekce (MRSA) •
př. stafylokoková enterokolitida Účinek je závislý na čase, se zvyšující se koncentrací v séru se účinek (rychlost a rozsah) dále nezvyšuje, PAE se neprodlužuje Než. účinky: nefrotoxicita, ototoxicita, neurotoxicita Vankomycin AUC/MIC > 400 Historie vankomycinu 1952 – E.C.Kornfeld (fa Eli Lilly) – „Missisipi mud“ Produkt Streptomyces orientalis 1958 – schválen FDA Glykopeptidová antibiotika Vankomycin •
vyvolávaly vysoký výskyt nežádoucích účinků •
hypotenze v důsledku uvolnění histaminu zejména při příliš rychlé i.v. infuzi Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu RYCHLE A EFEKTIVNĚ ZABITÁ BAKTERIE = DOBRÁ BAKTERIE TDM AMINOGLYKOSIDŮ A VANKOMYCINU JE NEZBYTNÝM PŘEDPOKLADEM RACIONÁLNÍ ATB TERAPIE TDM SNÍŽENÍ RIZIKA ROZVOJE REZISTENTNÍCH KMENŮ SNÍŽENÍ NÁKLADŮ NA TERAPII SNÍŽENÍ VÝSKYTU NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ Indikace TDM aminoglykosidů a vankomycinu FARMAKOKINETICKÉ PARAMETRY AG A VAN VYKAZUJÍ VÝZNAMNOU INTERINDIVIDUÁLNÍ VARIABILITU SNÍŽENÁ Cl DLOUHODOBÉ PODÁVÁNÍ ZVÝŠENÉ PLAZMATICKÉ KONCENTRACE SNÍŽENÉ PLAZMATICKÉ KONCENTRACE ZVÝŠENÁ Cl EXPANZE Vd HD nebo jiné eliminační tech. ZÁVĚR: AG A VAN MAJÍ BÝT MONITOROVÁNY VŽDY! ORGÁNOVÉ SELHÁVÁNÍ RENÁLNÍ DYSFUNKCE SEPSE Diagnostický algoritmus LAG NORMÁLNÍ RENÁLNÍ FCE SNÍŽENÉ RENÁLNÍ FCE HD SEPSE ODBĚRY PŘED/PO 3.-4. DÁVKA ODBĚRY PŘED/PO 2. DÁVKA ODBĚRY PŘED HD, (PO HD) A PO PODÁNÍ ODBĚRY PŘED/PO 2. DÁVKA KONTROLA FARMAKOKINETICKÁ ANALÝZA MIKROBIOLOGICKÝ NÁLEZ Rizika hodnocení Chybné odběry Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin Chybný odhad glomerulární filtrace Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.) Rychlé změny v distribučním objemu (Odpor kliniků) Kazuistiky 1: nevhodné dávkování vzhledem k renálním funkcím 1.1
Pacientka HD, 65 let, 70 kg/164 cm S krea = 390 umol/l po HD Mikrobiologie: St. epidermidis, MIC 1; stp selhání srdce, Dávkování VAN 250 mg / 8 hod od 30.12.15; 31.12.2015 hladiny nízké, upozornění na riziko kumulace a dop.500 mg / 48 hod, 2.1.16 toxické hodnoty a změna akceptována, AUC/MIC > 400, 13.1.16 mikrobiol. negat.
Stručný farmakologický profil aminoglykosidů - baktericidní efekt závislý na c max - významný postantibiotický efekt - Vd cca 0,25 l/kg - nízká vazba na proteiny - nízký terapeutický index a selektivní nefro- a ototoxicita Indikace: G- (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, ...) G+ (Staphylococcus aureus (+MRSA), včetně kmenů produkujících β-laktamázy, St. Epidermidis, hominis aj.). Přirozeně rezistentní jsou anaeroby. GENTAMICIN AMIKACIN Kazuistika 3: expanze distribučního objemu v kritickém stavu Pacient K.O. 63 let stp operaci TU mozku, sepse St. Epidermidis a St. Hominis, MIC 2,0; nasazena kombinace VAN + CIP VAN 1 000 mg / 8 hod, 70 kg / 180 cm, renální fce normální 2. Den hladiny 5,6; 23,6 mg/l; nedostačující pro efektivní terapii, jako vhodnější se jeví kontinuální podávání 4 000 mg / den EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 0,98 l/kg (norma cca 0,6 l/kg) Docíleno hladiny 22,0 mg/l, dále úprava na 3 000 mg/den kont. 12. den terapie úspěšně ukončena Kazuistika 4: expanze distribučního objemu v kritickém stavu Pacient J.M. 82 let stp CMP, uroinfekt E.coli, MIC 0,5; nasazena kombinace GEN+AIN GEN 240 mg / 24 hod, 70 kg / 175 cm, renální fce normální 2. Den hladiny 0,63; 3,9 mg/l ; nedostačující pro efektivní terapii, zvýšení dávky na 320 mg/24 hod; nutná! kontrola hladin obden a ren.fce EXPANZE DISTRIBUČNÍHO OBJEMU NA 0,39 l/kg (norma cca 0,20-0,25 l/kg) Docíleno efektivních hladin, kontrolní vyš. v normě 10. den terapie úspěšně ukončena Kazuistika 5: Nedostačující dávkování, rezistence Pacient P.L., 62 let, stp po operaci kyč.kloubu TE, nález Ps.aeruginosa, nasazen amikacin, dávka empiricky upravena na 500 mg / 24 hod podle ren.fcí S-krea 104; 95 kg/173 cm Kontrola 7.! den terapie, hladiny 2,5; 17,5 mg/l; elevace CRP 45 - 264 Kazuistika 6: Kombinovaná terapie AG + VAN Pacient E.L., 58 let, stp po operaci chlopní, profylaktická terapie gentamicin od 3.12.15 + nález Streptococcus dysgalactie MIC 0,5; ren.fce normální; 89 kg/ 179 cm, Skrea 69
4.12.15 – 10.12.15 240/24 Kontrola
OK
redukce na 160/24 Kontrola 14.12. OK
kontrola a redukce na 120/24 Dále současné podávání vankomycinu a rozvoj Nefrotoxicity, elevace S-krea na 162 – 224 Kontrola 25.12. 3,06/8,59 28.12. gent ex
VAN: 19.12.15 – 18.1.16 1 000/8
redukce na 750/12 23.12. + VAN p.o. 125/6
kontrola a redukce na 500/12 29.12.15 kontrola a redukce na 500/24 4.1.16 VAN p.o. ex 8., 11., 14.1. kontroly v normě
Rizika hodnocení Chybné odběry Nesprávné údaje dávkování, hmotnost, výška kreatinin Chybný odhad glomerulární filtrace Neznalost používané hemodialyzační techniky (CUPROPHAN, POLYSULFON aj.) Rychlé změny v distribučním objemu (Odpor kliniků) Statistika REFERENČNÍ ZZ: NEMOCNICE VÍTKOVICE SROVNÁNÍ POČTŮ INDIKOVANÝCH VYŠETŘENÍ 2013/2015 2013 2015 AMIKACIN
38 95 GENTAMICIN 155 310
VANKOMYCIN 68
Betalaktamová antibiotika - TDM Dávkování vícekrát denně Cílem dávkování je dostatečně dlouhé udržování účinných (na plazmatické bílkoviny nevázaných) hladin nad minimálními inhibičními koncentracemi citlivých patogenů alespoň po dobu 50 % dávkovacího intervalu Na rozdíl od aminoglykosidů a glykopeptidů spíše prevence rezistence Další monitorovaná ATB Betalaktamová antibiotika Vývoj a optimalizace nové UPLC-MS-MS metody pro stanovení β-laktamových antibiotik v biologickém materiálu DĚKUJI ZA POZORNOST Yüklə 58,96 Kb. Dostları ilə paylaş:
|