Sunuş Değerli Meslektaşlarımız

Tartışma

Zehirlenme olguları acil serviste sık karşılaşılan, ciddi takip ve tedavi gerektiren olgulardır.Yoğun bakımımıza yatan zehirlenme olguları 2013 yılı içerisinde yoğun bakıma yatışı olan tüm olguların %1,8’ini oluşturmaktadır. Yoğun bakımda; hastalara yaşam desteği sağlanıp, zehirlenme etkeni belirlenmekte ve etkene yönelik tedavi uygulanmaktadır. Çalışmamızda intihar amaçlı intoksikasyon oranı %88 olarak bulunmuştur. Yapılan diğer çalışmalarda intihar amaçlı intoksikasyonların toplam zehirlenmelere oranı %58-95 arasında değişmektedi (4).

Bizim çalışmamızda suicid amaçlı intoksikasyonların %64.7’sinin kadın olduğu ve bunların ergenlik yaşında yığılma gösterdiği tespit edilmiştir; Gündüz ve ark. (5) yaptıkları çalışmada intihar amaçlı zehirlenmelerin %77’sinin, Yağan ve ark. (6) %70’inin kadın olduğunu bildirmiştir. Literatüredeki intihar olgularının yaş dağılımına bakıldığında 15-24 yaş grubunda belirgin yükselme olduğu dikkati çekmekte olup bizim çalışmamız da bunu destekler niteliktedir (7).Ülkemizdeki genç kadın intiharlarının bu denli yüksek oluşunun büyük oranda ülkemizdeki kadınların maruz kaldığı toplumsal baskı, sosyokültürel faktörler ve ekonomik yetersizliklere bağlı olduğu kanaatindeyiz.

Antidepresan ilaçlar yüksek dozda alındığında ölümle sonuçlanan ciddi zehirlenmelere neden olabilen ve ülkemizde reçetesiz de satın alınabilen ilaçlardır.Hacettepe Tıp Fakültesi yetişkin acil servisine başvuran 1098 zehirlenme olgusunun değerlendirildiği bir araştırmada acil servise başvuran zehirlenme olgularının %32’sinin antidepresanlarla zehirlenmeler olduğu bildirilmiştir (8). İngiltere’de antidepresan ilaç zehirlenmeleri, önemli morbidite nedeni olup, öldürücü ilaç zehirlenmelerinin ikinci nedenidir (9). Çalışmamız, hastanemiz yoğun bakımına kabul edilen hastaların intihar amacıyla en çok antidepresanların kullanıldığını ortaya koyarken ikinci sırayı analjezik antiiflamatuar ilaçlar aldığı görülmektedir. Literatür incelendiğinde bazı çalışmalarda analjeziklerin bazılarında ise antidepresanların ilk sırada olduğu görülmektedir (10-11). Ak ve ark. (12) 620 intihar girişimi olgusunu inceledikleri çalışmalarında, depresif bozukluk tanısını %48. 3 oranı ile en sık görülen psikiyatrik bozukluk olarak bildirmişlerdir. Kesebir ve ark. (13) yaptıkları çalışmada incelenen intihar olgularının %62’sinin psikiyatrik tanısı olduğunu, bunların %77’sini duygu durum bozukluğunun oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda %23.5 oranı ile depresyon en sık rastladığımız psikiyatrik bozukluk olarak karşımıza çıkmaktadır, bu oranı %11,7oranı ile anksiyete bozukluğu, %5,8 ile psikotik kişilik bozukluğu tanıları takip etmektedir.

Metil alkol, toksik metabolitleri olan formaldehit ve formik asite dönüşene kadar nontoksiktir. Klinik bulgulardan bu metabolitler ve özellikle formik asit sorumludur. Toksik doz 20-250 mlarasındadır. Metil alkol intoksikasyonunda mortalite oranı yüksek olup bulgular genellikle 12-24 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Sık görülen bulgular santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve göz bulgularıdır. Bir hastamız metil alkol intoksikasyonu ile mortal seyretmiştir.

Ülkemizde pestisitler tarım alanında sıkça kullanılmaktadır. Pestisitlerin bilinçsiz ve denetimsiz kullanımının yanısıra intihar amaçlı içilmesi olgularına da rastlanılmaktadır. Amerika Zehir Kontrol Birliği’nin 2007 raporuna göre zehirlenmeye maruz kalan olguların %3.9’u pestisit zehirlenmesidir. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Zehir ve Danışma Merkezi verilerine göre Ocak 1993 ile Aralık 2001 arasında zehirlenme ile başvuruların ikinci sırasında %8 ile tarım ilaçları yer almaktadır (14). Çalışmamızda 1 hastanın yoğun bakımımızda pestisit zehirlenmesi nedeniyle takip edildiği görülmektedir. Olgu kazara pestisit maruziyetiyle karşılaşmış olup, semptomatik tedavi uygulanmıştır.

İntoksikasyon vakalarının yoğun bakımımızda kalış süresi ortalama 29 gün olarak tespit edilirken bu oran Kurt ve ark. (15) çalışmasında 3.56 gün olarak tespit edilmiştir.

Çalışmamızda mortalite oranımızı %23.5 olarak tespit ettik, bu oran Pınar ve ark.’nın (16) çalışmasında %0.8, Yağan ve ark.’nın (6) çalışmasında %0.31, Akköse ve ark. (2) ise %10 olarak bildirilmiştir.

Çalışmamız zehirlenme olgularına acil yaklaşım ve tedavi planlarının değerlendirilmesi ile ileriye dönük hedeflerimizi belirlememize imkan sağlamıştır. Retrospektif çalışmaların her konuda daha sık yapılmasının kalite ve hasta yararı adına çok önemli olduğu düşüncesindeyiz.

Kaynaklar

1. Meredith TJ. Epidemiology of poisoning. Pharmacol Ther 1993; 59: 251-62.

2. Akköse S, Fedakar R, Bulut M, et al. Epidemiolgy of poisoning in adults: a 5 year study. Acil Tıp Dergisi 2003; 3: 8-10.

3. Yavuz S, Aydın S. A profile of poisoning cases. Toksikoloji Dergisi 2003; 1: 47-52.

4. Şahinİ, OnbaşıK, EminovL, etal. Retrospectiveanalyseofpoisoningcases applying to the emergency service. MN Klinik Bilimler ve Doktor 2003; 9: 17-21.03.

5. GündüzA, KesenJ, TopbaşM, etal. Analysisofsuicidalpoisoningpatients presented to emergency department. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni2004; 38: 234-42.

6. Yağan Ö, Akan B, Erdem D, et al. The retrospective analysis of the acutepoisoning cases applying to the emergency unit in one year. Şişli EtfalHastanesi Tıp Bülteni 2009; 43: 60-4.

7. Ceyhun GA, Ceyhun B. The use of suicide probability scale in high schooland university students in Turkey. Klinik Psikiyatri 2003; 6: 217-24.

8. Akkas M, Coşkun F, Ulu N, et al. An epidemiological evaluation of 1098 acute poisoning cases fromTurkey. Vet Hum Toxicol 2004; 46: 213-5.

9. Thanacoody HK, Thomas SH. Antidepressant poisoning. Clin Med 2003; 3: 114-8.

10. Göksu S, Yıldırım C, Kocaoğlu H, et al. Characteristics of acute adult poison- ing in Gaziantep, Turkey. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 833-7.

11. Bronstein AC, Spvker DA, Cantilena LR Jr, et al. 2007 Annual Report of the American Association ofPoison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2008; 46: 927-1057.

12. Ak A, Köstekçi ŞK, Kaya N, et al. Evaluation of patients with suicide behavior to emergency department. Adli Psikiyatri Dergisi 2004; 1: 25-32.

13. Kesebir S, Gülpak D, Noyar AM. The nature of commiting suicide. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3: 88-96.

14. Tunçok Y. Türkiyede ilaç ve zehir danışma merkezi aktiviteleri. Toksikoloji Dergisi 2003; 1: 3-6.

15. Kurt I, Erpek AG, Kurt MN, et al. Epidemiology of adult poisoning at theAdnan Menderes University. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 5: 37-40.

16. Pınar A, Fowler J, Bond GR. Acute poisoning in Izmir, Turkey-a pilot epidemiologic study. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: 593-691.

KAROTİS ENDARTEREKTOMİSİNDE LOKAL ANESTETİK DOZ AŞIMINA BAĞLI METHEMOGLOBİNEMİ

Cem Güneyli, Ergin Alaygut, R. Hakan Erbay, İ.Eren Durmuş

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

GİRİŞ ve AMAÇ:

Methemoglobinemi ender görülen bir klinik durum olmasına rağmen, zamanında ve uygun tedavi edilmez ise hayatı tehdit edebilir. Methemoglobineminin en sık nedeni yüksek doz lokal anestetik kullanımıdır. Bu olguda prilokain ve lidokain kombinasyonu ile derin ve yüzeyel servikal blok anestezisi ile yapılan karotis endarterektomi operasyonunda lokal anestetik doz aşımı nedeniyle gelişen methemoglobinemi tablosunu ve tedavisini sunmayı amaçladık.

OLGU:

77 yaşında80 kg bayan hastaya sağ internal karotid arterde %70-80 darlık nedeniyle, derin ve yüzeyel servikal blok ile sağ karotis endarterektomisi planlandı. Preoperatif değerlendirilmesinde diabetes mellitus, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (LAD'ye stent uygulanmış) öyküsü olan hasta Kardiyoloji ve Dahiliye ile konsulte edildi. Oral antikoagulan kesilerek düşük molekül ağırlıklı heparine geçildi ve kan şekeri regulasyonu sağlandı. Hasta ameliyathaneye alındığında KAH = 96/dk, TA = 160/80 mmHg, SpO2 = %97 idi. İki mg midazolam ve 50 µg fentanyl IV verilerek invazif arter monitorizasyonu yapıldı. Sağ servikal bölgede C 2-3-4-5 seviyelerinden herbirine %2 prilokain 80 mg olmak üzere toplam 320 mg (4mg/kg) ile derin servikal blok yapıldı. İşlem sırasında sık aspirasyon uygulandı. %2 Lidokain 100 mg ile yüzeyel servikal blok uygulandı. 20 dakika sonra cerrahi başlatıldı. Cilt, ciltaltı dokular geçilip, kas dokusunun ekarte edilmesi aşamalarında hasta ağrı duymadı ancak sağ karotid arterin arka yüzünün diseksiyonu sırasında hasta ağrı duyduğunu ifade etmesi üzerine cerrahi ekip tarafından bilgimiz dışında %2 Prilokain 320 mg lokal infiltrasyon daha uygulanmış. Hastanın takibi sırasında maske ile O2 verilmesine rağmen desaturasyon gelişti ve SpO2 %80-85'e kadar düştü. Alınan arter kan gazı ölçümlerinde MetHb değerlerinde giderek arttı (perop 30.dk %4,2, 60.dk %9,6, 90.dk %13,8). Arter kan gazında pH = 7.40, pCO2 = 38 mmHg, pO2=70 mmHg, HCO3=23, BE=-1.0, Laktat= 0,42, Met Hb= % 13.8 idi. Siyanoz gelişti ve kan rengi çikolata rengine dönüştü. Hastanın klinik bulguları ve koroner arter hastalığı öyküsü göz önüne alınarak %1 metilen mavisi 80 mg (1mg/kg) IV verildi. Metilen mavisi verilmesinden yaklaşık 30 dk sonra belirgin klinik iyileşme sağlanan hasta postoperatif yakın gözlem amacıyla yoğun bakım ünitesine alındı. Maske ile 5 L/dk O2 verildi ve SpO2=% 96-98 olarak seyretti. Alınan kontrol kan gazı Met Hb değerlerinde belirgin düzelme sağlandı. (MetHb değeri postoperatif 2. saatte %2.8,6. saatte %1.5, 24. saatte %0.6 ölçüldü) Postoperatif 2. gün hasta servise alındı. Herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif 4. gün taburcu edildi.

	İntraoperatif Dönem			Postoperatif Dönem
Süre	30. dk	60. dk	90. dk	2. saat	6. saat	24. saat
MetHb (%)	4.2	9.6	13.8	2.8	1.5	0.6
SpO2 (%)	94	90	81	96	96	97
SaO2 (%)	93	92	92	97	98	98
KAH (atım/dk)	92	95	96	88	85	87
SAB	165	160	170	162	125	150
DAB	75	80	75	73	46	56
OAB	105	103	104	103	72	78

TARTIŞMA VE SONUÇ:

Methemoglobin düzeyi genetik, diet, idiopatik ve toksik etkenlere bağlı olarak yükselebilir. En sık görülen methemoglobinemi nedeni yüksek dozda kullanılan lokal anesteziklerdir. Doz aşımı olmasa dahi yan etki olarak gelişen methemoglobinemi bildirilmiştir. Çocuklarda 2, 5-2, 9 mg/kg'dan, erişkinlerde 5mg/kg'dan, böbrek yetmezlikli erişkinlerde 3, 2 mg/kg 'dan daha düşük prilokain dozu ile klinik bulgu veren methemoglobinemi bazı bireylerde görülmüştür (1). Methemoglobineminin tedavisinde birinci seçenek 1-2 mg/kg metilen mavisinin IV olarak en az 5 dakika süre ile uygulanmasıdır. Metilen mavisinin uygulanamadığı durumlarda askorbik asit çocuklarda 300 mg/kg IV 24 saatte verilerek (2), erişkinlerde 10 g IV 6 saatte verilerek (3) methemoglobineminin tedavi edildiği olgular bulunmaktadır. Olgumuzda, günlük pratikte kazara yüksek doz lokal anestezik yapılabileceğini ve bu nedenle methemoglobinemi gelişebileceğini vurgulamak ve tedavisini literatür ışığında irdelemek istedik.

KAYNAKLAR:

1. 
   Guay J. Methemoglobinemia related to local anesthetics: a summary of 242 episodes. Anesth Analg 2009; 108: 837-45.
   
2. 
   Topal H, Topal Y. Toxic methemoglobinemia treated with ascorbic Acid: case report. Iran Red Crescent Med J. 2013; 15: e12718.
   
3. 
   Park S-Y, et al, High-dose vitamin C management in dapsone-induced methemoglobinemia. Am J Emerg Med 2013; 26. pii: S0735-6757:00816-4.
   

ESRAR VE TÜREVLERİNİN TIBBİ FAYDALARI VAR MI?

Lale Karabıyık¹ ve Neslihan Gürbüz²

¹Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

²Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Araştırma Laboratuarı
Giriş:Esrar (Marijuana); kenevir bitkisinin CannabisSativa/CannabisIndica türlerinden elde edilen keyif veren uyuşturucudur.Kannabinoidlerin içinde esrarda en fazla bulunan ve esrarın farmakolojik etkilerinden sorumlu olan etkin ana maddeΔ9-THC/Δ9-Tetrahidrokannabinol’dür. Kanserli hastalara verilen kannabis içeren ilaçlar, anti emetik, iştah uyarıcı, ağrı kesici ve uyku düzenleyici etki potansiyeline sahiptir. Kannabinoidlerin, özellikle cannabidiol (CBD)ün analjezik, antiinflamatuar, anti tümörojenik ve iştah artırıcı etkilerinden söz edilmektedir.Bu çalışmada son yıllarda kannabinoidlerin yeniden öne çıkan tıbbi yararlarını gözden geçirmeyi amaçladık. Ancak bu sunumun esrar kullanımını yaygınlaştırma ve yasallaştırmayı destekleyici bir hedefi yoktur.

Gereç ve yöntem: Bu amaçla 2011-2014 yılları arasında yayınlanmış pubmed veritabanında yer alan konuyla ilgili makaleler taranarak gözden geçirildi.Belirlenen makaleler içerik olarak incelendiğinde kannabinoidlerin iddia edilen tıbbi tedavi edici yararları incelendi.

Bulgular: Tarama sonucunda araştırmanın amacına yönelik seçilen 2011, 2012, 2013 ve 2014 yıllarına ait 24 makale incelendi. Bu makalelere göre kannabinoidlerin; antiinflamatuar, antioksidan, kardiyoprotektif, nöroprotektif, kemoprotektif, analjezik ve antipiretik özelliklerine dikkat çekilmektedir. Koroner damar hastalıklarının, Alzheimer, şizofreni, retinaldejenerasyon, nörodejenerasyon, artritte kıkırdak dejenerasyonu,multipl skleroz, anoreksianervoza tedavisinde tıbbi yararları olduğu ileri sürülmektedir.

Tartışma ve Sonuç: Esrar hem keyif verici hem de tıbbi amaçlar için dünyanın her yerinde eski çağlardan beri kullanılmaktadır. Bazı araştırmalarda bağımlılık yapıcı maddeler “kullanıcılara olan zarar” ve “başkalarına zarar” olarak iki ana kategoride karşılaştırılmış ve alkol, eroin ve kokainin ilk üç sırada yer aldığı sıralamada esrarın daha aşağılarda klinik kullanımda olan ilaçların yanında yer aldığı iddia edilmiştir. Bu gibi yayınlar toplumda esrarın sigara ve alkolden daha güvenli ve daha az zararlı olduğuna inanılmasına yol açarak kullanımının yaygınlaşmasına sebep olmaktadır.

Diğer taraftan esrarın aktif maddesi olan THC’nin tıbbi tedavi değeri olduğu düşünülmektedir.ABD de FDA tarafından esrarın kabul edilmiş bir tıbbi kullanımı olmamasına karşın, bazı eyaletlerde özel yasal düzenlemelerle esrarın tıbbi kullanımına sınırlı olarak kullanımına izin verilmiş olması ilginçtir. Ancak esrar ve türevlerinin yeniden tedavi alanına girmesi ve ilaç kodekslerine alınması için, legal ve bürokratik engeller aşılarak kullanılabilen esrarın etki mekanizmalarını aydınlatılmalı, potansiyel tedavi değerini ve yan etkilerini kanıta dayalı olarak ortaya koyacakbilimsel araştırmalar gerçekleştirilmelidir. Bu çalışmalar sürdürülürken kamuoyu esrarın bağımlılık yapıcı potansiyeli ve sakıncaları konusunda eğitilmeli ve bilinçlendirilmelidir. Ancak bu şekilde “zararsız bitkisel ilaç” olduğu yönünde yanlış algılanması önlenebilir.

Kaynaklar:

1. 
   Nutt DJ, King LA, Saulsbury, W,Blakemore C. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. Lancet 2007; 369:1047-53.
   
2. 
   Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the UK: a multi criteria decision analysis. Lancet 2010; 376:1558-65.
   

YAŞLI HASTADA BİBER GAZI İLE TETİKLENEN SOLUNUM SIKINTISI VE ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ

Lale Karabıyık, Mükerrem Uysal

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Yoğun Bakım Bilim Dalı, ANKARA

GİRİŞ:

“Göz Yaşartıcı Maddeler” toplumsal olayların bastırılmasında ve kontrol altına alınmasında kullanılan kimyasal maddelerdir. İlk olarak 1900’lü yıllarda kitlesel olaylarda kargaşa bastırmak için kullanılmaya başlanmış ve birinci dünya savaşında kimyasal silah olarak kullanılmıştır (1). Göz yaşartıcı maddelerden biri olan “Biber gazı” güvenlik güçleri tarafından son dönemde sık kullanılmaktadır.

Açık havada ve kısa süreli uygulandığı zaman biber gazının önemli kalıcı etkisi olmadığı kabul edilmektedir. Ancak kapalı ortamlarda uzun süreli maruz kalındığında, özellikle yaşlılarda daha önceden mevcut olan kalp ve solunumla ilgili hastalıkları tetikleyerek klinik tabloyu alevlendirebilmektedir (1,2). Maruz kalma süresi ve maruz kalan kişinin genel sağlık durumu sonucu belirleyen önemli faktörlerdir. Bu olgu sunumunda muhtemelen biber gazına uzun süre maruz kaldıktan sonra tetiklenen solunum problemleri nedeniyle yoğun bakımda izlenen ve gelişen çoklu organ yetmezliğiyle kaybedilen yaşlı hasta sunulmuştur.

OLGU:

84 yaşında kadın hasta evinin önünde gelişen olaylar sırasında ev ortamına sızan biber gazına uzun saatler maruz kalmış. Solunum sıkıntısı, bulantı kusma, baş ve ense ağrısı nedeniyle acil servise başvurmuş. Kan gazında PO₂ 50 mm Hg olunca acil serviste entübe edilmek istenirken dokuların ödemli olması nedeniyle yaşanılan zorluk üzerine aspirasyon gelişmiş. Önceki SVO ve Alzheimer tanıları nedeniyle nöroloji yoğun bakımda izlenmekte iken aspirasyon pnömonisi nedeniyle GKS 9 olarak anestezi yoğun bakımda takip edildi. Ekstübasyon girişiminden sonra reentübe edilmesi ve entübasyon döneminin uzun sürmesi üzerine trakeostomi açıldı. Sonraki izlemde sepsis gelişen hastanın kolistin tedavisine bağlanan böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz gereksimi oluştu ve hastaya tekrarlı aralıklı diyaliz uygulandı. Yatışının ikinci ayında hasta çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedildi.

TARTIŞMA VE SONUÇ:

Göz yaşartıcı kimyasal maddelerin etkilerinin gönüllü insanlarda araştırılması etik açıdan mümkün olamadığından bilimsel araştırmalar yapılamadığı için zararlı etkileriyle ilgili kesinleşmiş detaylı bilgiler elde edilememektedir. Ancak, yapılan hayvan deneylerinde çok uzun süre göz yaşartıcı maddelere maruz bırakılan kronik uygulamalarda toksik etkiler saptandığı ileri sürülmektedir. Toksikolojide “bir maddenin deneysel çalışmalarda toksik olması insanda da toksik olduğu anlamına gelmez”, ancak diğer taraftan zararlı olmayacağını da garanti etmez.

Biber gazı sonrasında yaşamını kaybedenlerin, aslında akciğer ya da kalp hastası olduğu ve göz yaşartıcı gazların uygulanmasıyla bu hastalıklarının tetiklenip alevlenmesi sonucu yaşamlarını kaybedebildikleri ileri sürülmektedir. Sağlık durumları normal olan genç kişilere kısa süreli uygulandığında klinik olarak kalıcı zararlı etkisi görülmemektedir. Ancak olgumuzda da olduğu gibi önceden hasta olan kişilerin mevcut hastalığını tetiklenebilir ve tıbbi izlem ve tedavisi sırasında komplikasyonlar birbirini izleyebilir. Günümüzde toplumsal olaylarda ve bireysel kullanımı yaygınlaşan göz yaşartıcı gazlara maruziyet devamlılık oluşturmaya başladığından, özellikle akciğer ve kalp hastalığı olan yaşlılıların tıbbi bakım ve izleminde biber gazı maruziyeti dikkatle sorgulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. 
   Schep LJ, Slaughter RJ, McBride DI. Riot control agents: the tear gases CN, CS and OC--a medical review. J R Army Med Corps. 2013 Dec 30. doi: 10.1136/jramc-2013-000165.
   
2. 
   Cil H, Atilgan ZA, Islamoğlu Y, Tekbaş EO, Dostbil Z. Is the pepper spray a triggering factor in myocardial infarction? A case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:73-4.