T. C. Sağlik bakanliği temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : B100tsh0110005 Konu

Bilinen bir kronik hastalığı var mı? □Hayır  □Evet (yazınız)....................

Aşılama sırasında bir hastalığı var mıydı? □Hayır □Evet (yazınız)....................

Aşılama sırasında kullandığı ilaç var mıydı? □Hayır  □Evet (yazınız)....................

Allerji öyküsü var mı? □Hayır  □Evet (yazınız)....................

Daha Önce Aşılanma Hikayesi (Form 012A/B kaydı eklenebilir)
DBT I	../../….	OPA I	../../….	Hep B I	../../….	Hib I	../../….	Td 1	../../….
DBT II	../../….	OPA II	../../….	Hep B II	../../….	Hib II	../../….	Td 2	../../….
DBT III	../../….	OPA III	../../….	Hep B III	../../….	Hib III	../../….	Td 3	../../….
DBT R	../../….	OPA R	../../….	BCG	../../….	Hib R	../../….	Td 4	../../….
		OPA Okul	../../….					Td 5	../../….
DaBT-İPA-Hib I		../../…	KPA I	../../…	KKK I	../../….	Diğer	../../….
DaBT-İPA-Hib II		./../….	KPA II	./../….	KKK II	../../….	........	../../….
DaBT-İPA-Hib III		../../….	KPA III	../../….	Kızamık	../../….	........	../../….
DaBT-İPA-Hib R		../../….	KPA R	../../….	Kızamıkçık	../../….	........	../../….
Daha önce uygulanan aşılardan sonra benzer bir tablo görülmüş mü?  □ Hayır □ Evet (Açıklayınız)..................

ASİE Görüldüğü Dönemde Yapılan Aşı(lar)
Adı- kaçıncı doz olduğu (örn.DaBT-İPA-Hib I)	Aşının Uygulanma Şekli		Uygulanan Vücut Bölgesi		Üretici Firma		Lot Numarası*		Son Kullanma Tarihi*
1.
2.
3.
4.
5.
Kullanılan Sulandırıcı(lar)
Adı	Üretici Firma			Lot Numarası*				Son Kullanma Tarihi*
1.
2.
3.
* Formu dolduran hekim aşının uygulandığı birimde çalışmıyorsa, İl ASİE İzlem sorumlusu tarafından ilgili sağlık ocağı /sağlık kuruluşu ile görüşülerek doldurulacaktır.
Aşı(lar)nın Uygulandığı Tarih (Saat):
Aşı(lar)nın uygulandığı yer (isim ve yer belirtiniz):
□ Sağlık Ocağı.................................. □ Hastane ......................................... □ Evde gezici ekip tarafından		□AÇSAP ....................................... □ Aşı istasyonu .............................. □ Muayenehane ………………….				□ VSD............................................. □ Aile hekimi ............................... □ Diğer (yazınız).............................

Aşı Sonrası İstenmeyen Etki
□ Bakteriyel abse	□ Lenfadenit	□ Ensefalopati / Ensefalit
□ Steril abse	□ Yaygın BCG Enfeksiyonu	□ Konvülsiyon
□ Ciddi lokal reaksiyon	□ BCG Osteiti	□ Akut paralizi
□ Akut allerjik reaksiyon	□ Sepsis	□ Trombositopeni
□ Anafilaksi	□ Toksik Şok Sendromu	□ Hipotonik-Hiporesponsif Atak
□ Artrit	□ Aseptik Menenjit	□ Apne -Bradikardi
□ Diğer (.....................................)
Arka yüz Yukarıda işaretlenen İstenmeyen Etkiyi(leri) tarif ediniz (klinik gidiş, varsa tedavi dahil vs.) (Ek bir sayfa kullanabilirsiniz).

İstenmeyen etkinin ortaya çıkış tarihi: ___/___/______
İstenmeyen Etki Nedeniyle
Vaka sevk edildi mi?	□ Hayır □ Evet (hangi sağlık kuruluşuna?) …………......................
Vakaya tedavi gerekti mi?	□ Hayır □ Evet (nerede?) ……………………………......................
Vaka hastaneye yattı mı?	□ Hayır □ Evet (hangi hastane?) ……………………......................
Vaka öldü mü?	□ Hayır □ Evet (nerede?) ………………………………..................

Formu Düzenleyen Kişinin:
Adı- Soyadı, Ünvanı:	Çalıştığı yer:
Adresi:	Tel:	e-posta:
Tarih:	İmza:

Formu en kısa sürede (24 saati geçmeyecek şekilde) İl ASİE İzlem Sorumlusuna iletiniz.

İl Sağlık Müdürlüğü (İl ASİE İzlem Sistemi Sorumlusu) Tarafından Doldurulacaktır
Bildirimin ulaştığı tarih: __/__/____ İncelemenin başlatıldığı tarih: __/__/____
Aşı/ Sulandırıcı/Enjektör Numunesi alındı ise
Numunenin tipi	Alınış tarihi		Gönderilme tarihi		Gönderildiği yer		Sonuç
1.
2.
3.
İnceleme sonucu konulan tanı:
Toplum araştırması yapıldı mı? □ Hayır □ Evet ise Aşılı vaka sayısı …… Aşısız vaka sayısı …..
ASİE Nedeni:
Program Hatası □ Steril Olmayan Enjeksiyon □ Aşının yanlış hazırlanması □ Yanlış yoldan uygulama □ Yanlış yere uygulama □ Aşının taşınma/depolama hatası □ Diğer........................................		Aşı Yan Etkisi □ Aşı lot problemi □ Beklenen aşı yan etkisi □ Diğer.....................		Rastlantısal □ Aşılanmamış olanlarda da benzer tablonun olması ya da aynı zamana denk gelen başka bir hastalık □ Diğer............................		Enjeksiyon reaksiyonu		Bilinmeyen
ASİE nedeninin sınıflaması □ Kesin/kuvvetle olası  Olası  Zayıf Olası  Uyumlu değil  İlgisiz  Sınıflandırılamayan (□a. □b.) (□a. □b.)
(ASİE nedeni rastlantısal değilse) İstenmeyen etkiye neden olan aşı/aşılar: .......................................................
Herhangi bir önlem alındı mı? □ Hayır □Evet (açıklayınız)....................................
ASİE’nin tekrarlamaması için yapılanlar:

İl ASİE İzlem Sorumlusunun:
Adı- Soyadı, Ünvanı:	Çalıştığı yer:
Adresi:	Tel:	e-posta:
Tarih:	İmza:

İ
Ek 5
zleme Sistemine Dahil Olan ASİE’ler

1. Lokal reaksiyonlar
Aşıdan sonra 48 saat içinde ortaya çıkan	Ciddi Lokal Reaksiyon
Aşıdan sonra 2-7 gün içinde ortaya çıkan	Enjeksiyon yerinde abse (Bakteriyel /steril)
Aşıdan sonra 2 hafta – 6 ay içinde ortaya çıkan	Lenfadenit
2. Sinir Sistemi ile İlgili İstenmeyen Etkiler
OPA’dan sonra 4-30 gün (temaslılarda 4 -75 gün) içinde ortaya çıkan	Paralitik poliomiyelit
Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-12 gün, DaBT-İPA-Hib, KPA aşılarını takiben 72 saat içinde ortaya çıkan	Konvülsiyon
Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-15 gün içinde ortaya çıkan	Ensefalopati/Ensefalit
DaBT-İPA-Hib aşısını takiben 7 gün içinde ortaya çıkan	Ensefalopati
Tetanoz bileşenli aşılardan sonra 2-28 gün içinde ortaya çıkan	Brakial nevrit
Aşıdan sonra 0-6 hafta içinde ortaya çıkan	Diğer paraliziler
Kabakulak bileşenli aşıları takiben 15-21 gün içinde ortaya çıkan	Aseptik menenjit
3. Diğer İstenmeyen Etkiler
Aşıdan sonra 1 saat içinde ortaya çıkan	Anafilaksi
Aşıdan sonra birkaç saat içinde ortaya çıkan	Toksik Şok Sendromu
Aşıdan sonra 4 saat içinde ortaya çıkan (deri bulguları daha geç görülebilir)	Akut allerjik reaksiyonlar
DaBT-İPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan	Hipotonik-hiporesponsif atak
Aşıdan sonra 1 hafta içinde ortaya çıkan	Sepsis
Kızamıkçık bileşenli aşılarlardan sonra 1-3 hafta içinde ortaya çıkan	Artrit
Kızamık bileşenli aşılardan sonra 1-6 hafta içinde ortaya çıkan	Trombositopeni
DaBT-İPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan	Apne - Bradikardi
BCG aşısından sonra 1 – 12 ay içinde ortaya çıkan	Yaygın BCG enfeksiyonu
BCG aşısından sonra 1-12 ay içinde ortaya çıkan	BCG Osteiti
Zaman sınırı olmaksızın	Yukarıda sunulan hastalıklar haricinde sağlık personeli ya da toplum tarafından aşılamayla ilgisi olduğu düşünülen; a) *Ciddi olgular b) Kümelenme, c) Toplumda ciddi kaygı ya da olumsuz propaganda nedeni olan durumlar ASİE kapsamında incelenmelidir.

*Ciddi ASİE: Ölüm, sakatlık, konjenital anomali ile sonuçlanan veya hastanede yatma gerektiren ASİE dir.