Kursantın soyadı və adı____________________________
Kursun və taqımın nömrəsi_______________________
Sərbəst işin nömrəsi və mövzusu _______________________
__________________________________________________
İstifadə olunan ədəbiyyat _____________________________
__________________________________________________
Fənn müəlliminin soyadı və adı ________________________
Sərbəst işin qəbulu haqqında müəllimin qeydi_____________
__________________________________________________
Müəllimin işi yoxladığı tarix __________________________
Kursantın aldığı bal ______________________________
Müəllimin imzası ___________________________________