Takayasu arteriti,sıklıkla genç kadınlarda görülen,daha çok aortik arkın dallarını tutan tukayıcı bir poliartrittir

Key words: Takayasu arteritis, pregnancy, anaesthesia, complications

GİRİŞ:

Takayasu arteriti (TA), aort ve ana dalları ile pulmoner arteri etkileyen nadir bir büyük damar vaskülitidir. Serebral yetmezlik, geçici iskemik atak, görme bozuklukları gibi tutulan damara ilişkin semptomlar gözlenir. Beyne giden damarlar etkilenmişse geçici iskemik atak, inme v.b. nörolojik belirtiler, görme bozuklukları, ekstremiteleri besleyen damarların tutulumuna bağlı klaudikasyo görülebilir. Subklavian arterin proksimalinde tıkanıklık varsa, subklavian arterin distali vertebral arter yoluyla dolar ve beyin perfüzyonu bozulabilir; bu durum subklavian çalma sendromu olarak isimlendirilir. Darlık derecesinin fazla olduğu veya tam tıkanıklık durumunda bypass, endovasküler stent veya anjioplasti gibi yöntemler uygulanabilir. ^1-2-3

TA olan vakalardaki anestezi yönetimi, kontrol edilemeyen hipertansiyon, hipertansiyona bağlı gelişen son-organ hasarları, genel dolaşımı etkileyen majör damarlardaki tıkanıklıklar, arterial kan basıncındaki değişiklikleri monitörize etmede karşılaşılan güçlükler nedeniyle oldukça karmaşıktır. Uygun anestezi seçimi intraoperatif ve postoperatif dönemde kan basıncını kontrol etmeye yönelik olmalıdır. Oldukça nadir görülen bu hastalıktaki anestezi yönetimi ile ilgili bilgiler, özellikle sezaryen seksiyo olgularında olmak üzere, sadece birkaç literatürle sınırlıdır. Bu olgu, takayasu arteriti nadir görüldüğünden gözden kaçabilecek detayların yeniden incelenmesi; preoperatif hastaların ayrıntılı değerlendirilmesi, peroperatif ve postoperatif olası komplikasyonların önlenmesi ve en uygun anestezi yönetiminin seçilmesi bakımından hatırlatıcı olarak sunulmuştur. ^2-4-5-6

OLGU:

33 yaşında kadın hasta, 10 yıl önce sol kolda ağrı, uyuşma, morarma, soğukluk, solukluk nedeniyle yapılan tetkikler sonucunda Takayasu Arteriti (TA) tanısı konmuş. Yapılan anjiografisinde arteria karotis comminis midportiosunda % 70 darlık saptanırken, arteria subklavianın proksimalden tam tıkalı olduğu bulunmuş. Tanı konmasından sonra 3 yıl boyunca doktor kontrolüne gitmeyen hastada nefes darlığı, sırt ve göğüs ağrısı, görme bulanıklığı, senkop gelişmesi üzerine, 26 yaşında, başvurduğu bir merkezde yapılan muayenesinde efor kapasitesinde düşme, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, kladikasyo saptanmış. Aynı yıl yapılan tetkikler sonucunda dekompanse konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, kreatininde yükseklik saptanan hastanın çekilen renal arter anjiografisinde bilateral renal arterlerde %95 oranında stenoz saptanması üzerine stent planlanmış olup aynı tarihte yapılan renal arter USG’sinde bilateral renal arterlerde % 95’e varan oranda darlık izlenmesi üzerine bilateral renal arterlere stent takılmış.

33 yaşındaki miadında gebeliği olan TA tanılı hasta uterusta kontraksiyonların olması nedeniyle hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum (KHD) servisine başvurmış. Acil şartlarında sezaryeni planlanan hastanın yapılan muayenesinde sol radial ve brakial nabızlar diğerlerine göre daha zayıf alınıyordu. Sol koldan ölçülen kan basıncı (KB): 168/96 mmHg, sağ koldan ölçülen KB: 210/112 mmHg idi. Kalp ritmik ve taşikardik olup KTA:121 dk^-1 idi. Karotisler üzerinde üfürüm yoktu. Gebeliği süresince herhangi bir ilaç kullanmamış ve düzenli kontrollere gitmemiş olan hasta fetal distres nedeniyle acil şartlarda operasyonu planlanarak monitörize edildi ve 500 ml kristalloid infüzyonu yapıldı. Hastaya spinal anestezi ile ilgili gerekli bilgiler verildikten sonra hastanın spinal anesteziyi tercih etmemesi, bilinen lomber disk öyküsünün olması, rejyonel anestezi sırasında oluşabilecek ani hipotansiyonun önüne geçebilmek amacıyla genel anestezi planlandı. Genel anestezi öncesinde entübasyon sırasında oluşabilecek refleks stimülasyonu önleyebilmek amacıyla topikal ve iv lidokain uygulandıktan sonra indüksiyon için 4-5 mg kg^-1 iv sodyum tiyopental, 0.6 mg kg^-1 iv rokuronyum verildi. Yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra orotrakeal entübe edildi. Anestezi idamesinde %1 sevofloran, 1 ltdk^-1 azotprotoksit 1lt dk^-1 O₂ uygulandı.

Operasyon sırasında hemodinamik parametrelerinin yakın takibi, diürez takibi yapıldı; kristalloid ve kolloidler dikkatli bir şekilde verilerek ödem oluşumuna neden olmadan kan basıncı kontrol altına alındı. Bebek çıkımından sonra 2 mcg kg^-1 fentanyl verildi, oksitosin infüzyonu başlandı. Metoklopromid 20 mg iv yapıldı. 1. ve 5. dakika APGAR skoru 7-9 olan canlı intrauterin gelişme geriliği olan bebek dünyaya geldi. Operasyon sonunda kas gevşeticinin etkisi 0.015 mg kg^-1 atropin sülfat ve 0.05 mg kg^-1 neostigmin ile antagonize edildi. Oda havası solurken, solunum sayısı >9 dk^-1 ve SpO₂>% 97 olan hastanın solunumunun yeterli olduğuna karar verilerek trakeal ekstübasyon gerçekleştirildi. Peroperatif hipertansif seyretmesi nedeniyle bebek çıkımından sonra 0.1-5 mcg kg dk^-1’dan nitrogliserin infüzyonu başlandı. Nitrogliserin infüzyonu ile KB değerleri normotansif sınırlarda seyreden hastaya abdominal fasya kapatılırken analjezik amaçlı 60 mg meperidin iv yapıldı. Postoperatif hipertansiyonu olması nedeniyle nitrogliserin infüzyonuna devam edildi. 2 saat monitörize edilerek gözlem altında olan hastada KB değerlerinin normal sınırlara dönmesiyle nitrogliserin infüzyonu azaltılarak kesildi. KB değerleri normal sınırlara dönen hasta KB:158/79 mmHg, KTA:101 dk^-1, SpO2:% 97 olarak KHD servisine gönderildi. Postoperatif 48 saat süresince monitörize edilerek aritmi, hipertansiyon, böbrek ve kalp yetmezliği yönünden yakın olarak takip edildi. Postoperatif metildopa (Alfamet, Eczacıbaşı, İlaç Tic. A.Ş) 250 mg 4x1 başlandı. Takipleri sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmeyen, hemodinamisi stabil olan hasta postoperatif 4. gününde taburcu edildi.