Tnd epilepsi rehberi
TND TABLO 8: NÖBET TİPiNE GÖRE İLAÇ SEÇENEKLERİ (İlaçlar alfabetik sıraya göre dizilmiştir)
Yüklə 389,06 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
TND TABLO 8: NÖBET TİPiNE GÖRE İLAÇ SEÇENEKLERİ (İlaçlar alfabetik sıraya göre dizilmiştir) Nöbet Tipi İlk Seçenek Ilaçlar Düşünülebilinecek Diğer Ilaçlar Kaçınılması Gereken Ilaçlar (Nöbetleri Arttırabileceğinden) Jeneralize Tonik Klonik Fenitoin
A Fenobarbital a Karbamazepin a
Lamotrijin b Levetirasetam b Okskarbazepin Primidon a,C Topiramat a,B
Asetazolamid Klobazam E
Klonazepam Tiagabin
E Vigabatrin Absans Etosüksimid Lamotrijin b Valproat sodyum Klobazam E Klonazepam Topiramat a Fenitoin a
Gabapentin Karbamazepin a Okskarbazepin a Tiagabin
E Vigabatrin Myoklonik Lamotijin Levetirasetam b
Topiramat a,D
Valproat sodyum Klobazam E Klonazepam Pirasetam Fenitoin
a
Gabapentin Karbamazepin a Okskarbazepin a Tiagabin
E Vigabatrin Tonik Lamotrijin b Topiramat a
Valproat sodyum Asetazolamid Fenitoin
a Fenobarbital a
E
Klonazepam Levetirasetam Primidon
a,C Karbamazepin a Okskarbazepin a Atonik Lamotrijin b Topiramat a
Valproat sodyum Asetazolamid Fenobarbital a
Klobazam E
Klonazepam Levetirasetam Primidon a,C
Fenitoin a Karbamazepin a Okskarbazepin a
Fenitoin
a Fenobarbital a Karbamazepin a
Lamotrijin b Levetirasetam Okskarbazepin a,B
Topiramat a,B
Valproat sodyum Asetazolamid Gabapentin Klobazam
E Klonazepam Primidon a,C
Tiagabin E A Karaciğer Enzim Indükleyici AEİ B Metinde Geçen Durumlarda Kullanılabilinir C Barbütirat Isteniyorsa Fenobarbital Daha Önce Düşünülmelidir. Fenobarbital Ve Levopropylhexedrin Birleşeninden Oluşan Maliasin Ülkemiz Ve Bazı Avrupa Ülkelerinde Fenobarbital Olarak Kullanılır. D Çocuklarda Infantların Ağır Myoklonik Epilepsisinde E Türkiye’de Lisanslı Değil 33 TND TABLO 9: EPİLEPSİ SENDROMUNA GÖRE İLAÇ SEÇENEKLERİ (İlaçlar Alfabetik Sıraya Göre Dizilmiştir) Epilepsi Sendromu İlk Seçenek Ilaçlar Diğer Ilaçlar Kaçınılması Gereken Ilaçlar (Nöbetleri Arttırabileceğinden) Çocukluk çağı absans epilepsisi Etosüksimid Lamotrijin b Valproat sodyum Levetirasetam Topiramat a Fenitoin
a
Gabapentin Karbamazepin a Okskarbazepin a Tiagabin
E Vigabatrin Juvenil absans epilepsi Lamotrijin b Valproat sodyum Levetirasetam Topiramat a Fenitoin
a
Gabapentin Karbamazepin a Okskarbazepin a Tiagabin
E Vigabatrin Juvenil myoklonik epilepsi Lamotrijin b Levetirasetam Topiramat a Valproat sodyum Asetozolamid Klobazam
Klonazepam Fenitoin
a
Gabapentin Karbamazepin a Okskarbazepin a Tiagabin
E Vigabatrin Yalnızca jeneralize tonik klonik nöbetle giden idyopatik epilepsi Lamotrijin b Levetirasetam Karbamazepin a Topiramat a,B Valproat sodyum Asetozolamid Fenitoin
a
Fenobarbital a
Klobazam E Klonazepam Okskarbazepin a Primidon a Tiagabin
E Vigabatrin Fokal epilepsiler: Kriptojenik,semptomatik Fenitoin
a
Karbamazepin a Lamotrijin b
Okskarbazepin a
Topiramat a,B
Valproat sodyum Asetazolamid Fenobarbital a
E Klonazepam Primidon a,C
Tiagabin E
Steroid Vigabatrin B Klobazam
E Klonazepam Nitrazepam T opiramat a Valproat sodyum Karbamazepin a Okskarbazepin a Sentrotemporal dikenli iyi huylu epilepsi Lamotrijin Karbamazepin a Okskarbazepin a,B
Valproat sodyum Levatirasetam Sultiam
e
Topiramat a Oksipital paroksismlerle giden iyi huylu epilepsi Lamotrijin B Karbamazepin a Okskarbazepin a,B
Levatirasetam Topiramat a
Klobazam
E Klonazepam Topiramat a,B
Valproat sodyum Levatirasetam Stiripentol E Karbamazepin a Lamotrijin Okskarbazepin a Vigabatrin Uykuda süregiden diken dalgalı epilepsi Etosüksimid Klobazam E
Lamotrijin B Steroidler D Valproat sodyum Levetirasetam Topiramat a Karbamazepin a Okskarbazepin a Vigabatrin Lennox-Gastaut sendromu Lamotrijin B Topiramat a,B Valproat sodyum Klonazepam Levetirasetam Etosüksimid Klobazam
E Karbamazepin a Okskarbazepin a Landau-Kleffner sendromu Lamotrijin B Steroidler D
Valproat sodyum Levetirasetam Topiramat a Karbamazepin a Okskarbazepin a
Klobazam
E
Lamotrijin Karbamazepin a
TND Klonazepam Topiramat a,B
Valproat sodyum Levetirasetam Okskarbazepin a a karaciğer enzim indükleyici AEİ b daha önce metinde sayfa ... da geçen durumlarda kullanılabilinir c barbütirat isteniyorsa fenobarbital daha önce düşünülmelidir. d steroidler: prednizolon veya ACTH (adrenokortikotropik hormon) e Türkiye’de lisanslı değil Antiepileptik ilaçların kısaltmaları: Asetozolamid: Etosüksimit: Ethosuximide (ETX) Diazem: Diazepam (DZP) Felbamat: Felbamate (FBM) Fenitoin: Phenytoin (PHT) Fenobarbital: Phenobarbital (PHB) Gabapentin: Gabapetine (GBP) Klobazam: Clobazam Klonazepam: Clonazepam Lamotrijin: Lamotrigine (LTG) Levetirasetam: Levetiracetam (LEV) Karbamazepin: Carbamazepine (CBZ) Midazolam: Midazolam (MDZ) Okskarbazepin: Oxcarbazepine (OXC) Pirimidon: Pirimidone (PRM) Pregabalin: Pregabaline Tiagabin: Tiagabine (TGB) Topiramat: Topiramate (TPM) Vigabatrin: Vigabatrine (VGB) Valproat sodyum: Valproate (VPA) Zonisamid: Zonisamide (ZNS) 35 TND Tablo 11: İlaç yan etkileri İlaç Yan etkiler Asetozolamid İştahsızlık, depresyon, ekstremitelerde karıncalanma hissi, çok idrar, susama hissi, başağrısı, başdönmesi, yorgunluk, irritabilite, dalgınlık Etosüksimid Hafif ve çoğu zaman geçici yan etkiler, başağrısı , dalgınlık, bulantı, kilo kaybı, irritabilite gibi.
Deri döküntüsü gibi hipersensitivite reaksiyonu. Sık görülen yan etkiler olarak dalgınlık, dengesizlik, konuşmada pelteklik (bunlar daha çok doza bağlı). Nadiren yüzde kabalaşma, diş eti büyümesi, kıllanma. Folik asit eksikliğine bağlı anemi gibi kan tablosuna olan yan etkiler olabilir. Kaslarda seyirme, nadiren diskineziler, tremor, mental konfüzyon rapor edilmiştir. Fenobarbital A Dalgınlık, uykululuk, mental depresyon Gabapentin Uykululuk ve başdönmesi , yorgunluk sık yan etkilerindendir. Başağrısı da rapor edilmiştir.
Allerjik cilt döküntüleri, ürtiker olabilir. Görme bulanıklığı, çift görme, bulantı, dengesizlik olabilir. Başlangıç dozu yüksek tutulup birden verilirse bu yan etkiler daha da sık görülür. Klonazepam Uykululuk, yorgunluk olabilir. Bunlar genellikle geçicidir, doz azaltılmasına cevap verir. Uzun süreli tedavide bazı epilepsilerde nöbet sıklığını arttırabilir. Lamotrijin Tedavinin ilk 8 haftasında ortaya çıkan cilt döküntüsü (ilaç kesilmesiyle kaybolur).Dalgınlık, çift görme, başdönmesi, başağrısı, uykusuzluk, yorgunluk, ajitasyon, konfüzyon, hallusinasyonlar ve hipersensitivite reaksiyonu sırasında ateş diğer rapor edilen yan etkilerdendir. Levatirasetam Başdönmesi, somnolens en sık rapor edilen yan etkilerdir. İrritabilite, uykusuzluk, dengesizlik, tremor, başağrısı ve bulantı da olabilir. Okskarbazepin A Sık görülen yan etkiler diplopi, başağrısı, ve bulantıdır. Ciltte döküntü, dengesizlik, ve konfüzyon da olabilir.
Dalgınlık ve ilgisizlik, özellikle tedavinin başlangıcında, sık görülen yan etkilerdendir. Çok nadiren ilaç kesilmesini gerektirebilen idiosinkratik reaksiyonlar olabilir. Pirasetam % 1-3 hastada kilo alımı, uykusuzluk veya uykululuk, sinirlilik, depresyon, diare veya döküntü gibi yan etkiler görülebilinir. Valproat sodyum Sedasyon ve tremor olabilir. Geçici saç dökülmesi – ki çoğu zaman doza bağlı- rapor edilmiştir. 6 ayda geri gelir. Kilo alımı olabilir. Çok nadiren ciddi karaciğer etkilenmesi olabilir. Yine nadiren pankreatit ve ensefalopati olabilir. Karaciğer testleri değişmeden amonyak yüksekliği olabilir. Geçicidir. İlaç kesilince düzelebilen kan diskrazileri olabilir. Amenore ve adet düzensizlikleri yapabilir. Gebelikte alındığında fötal malformasyon riski yüksektir.
Başağrısı, uykululuk, başdönmesi, paresteziler kilo kaybı olabilir. Böbrek taşı riskini arttırır. Hafıza, düşünme, konsantrasyon güçlükleri yapabilir. Tedavinin ilk başlangıç ayında akut glokom –kırmızı göz veya akut miyopi ile kendini gösteren - gibi göze ait de yan etkileri vardır. Vigabatrin Somnolens sık görülür. Bulantı, ajitasyon, agresyon, irritabilite depresyon sıktır. Nadiren psikoz bildirilmiştir. Tedaviden aylar, yıllar sonra ortaya çıkabilen ve vakaların üçte birinde olan görme alan defektleri bildirilmiştir. a: karaciğer enzimlerini indükleyen ilaçlar 36 TND Tablo 12: Status epileptikus tedavisi Status epileptikusa genel yaklaşım ve tedavi protokolü 1. Hava yolu, solunum ve dolaşım gibi yaşamsal fonksiyonları sağlayın (ABC) 2. Oral/nazal maske ile oksijen verirken, bir yandan entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacını değerlendirin 3. Uygun damar yolu açın, gerekli diagnostik ve destek amaçlı kan testleri için kan örneği alın (glukoz, üre, elektrolitler, transaminazlar, kan gazları, AEİ düzeyleri ve toksisite taraması) 4. Hasta hipoglisemikse, diabeti biliniyorsa, SE nedeni henüz bilinmiyorsa erişkin 50 ml glukoz %50 ve 250 mg Thiamin IV çocuk 2 ml/kg %25 glukoz verin
A. Birinci seçenek: Benzodiazepin* Diazepam*: 0.2 mg/kg IV, 5 mg/dk, toplam doz 20 mg Lorazepam: 0.1 mg/kg IV, 2 mg/dk, toplam doz 10 mg** Klonazepam: 0.01-0.02 mg/kg IV, 0.5 mg/dk, toplam doz 4 mg
B. Nöbetler devam ediyorsa: Fenitoin: 18-20 mg/kg IV, erişkin <50mg/dk, yaşlı <25 mg/kg, çocuk <1mg/kg/dk Fosfenitoin*: 15-20 mg/kg IV, erişkin <150 mg/dk, çocuk<3mg/kg/dk** Nöbetler devam ediyorsa 5 mg/kg daha ek doz verilebilir (maksimum doz: 30 mg/kg) İnfüzyon sırasında kardiyak monitorizasyon yapın Hipotansiyon ya da aritmi gelişirse infüzyonu durdurun veya infüzyon hızını yavaşlatın Fenitoin uygulanmasında infüzyon sıvısı olarak serum fizyolojik solüsyonu kullanılması gerekir, fenitoinin glukoz içeren solusyonlarda çöker ve damar içi nekrozlara yol açabilir. C. Nöbetler devam ediyorsa: Fenobarbital: 20 mg/kg IV (100 mg/dk), Valproat: 15 mg/kg IV bolus(minimum 5 dakika), 1 mg/kg/saat IV perfüzyon Bu aşamada apne riski yüksek olacağından entübasyon ve mekanik ventilasyon için hazırlanın D. Nöbetler hala devam ediyorsa dirençli SE olarak ele alın Hastayı entübe edin, mekanik ventilatör ile solunumu sağlayın Thiopental: yavaş bolus 3-5 mg/kg IV, 1-5 mg/kg/saat ya da Propofol: yavaş bolus 1-2 mg/kg IV, 2-5 mg/kg/saat ya da Midazolam*: yavaş bolus 0.1-0.2 mg/kg, 0.03-0.06 mg/kg/saat Doz titrasyonunu klinik nöbetsizlik ve/veya EEG’de burst supresyon paterninin izlenmesine göre yapın Bu sırada kan basıncını monitorize edin, infüzyon hızını azaltarak ve/veya sıvı ve vazopresör ajanlarla hipotansiyonu düzeltin E. Nöbetler hala devam ediyorsa Lidokain: 2-3 mg/kg IV bolus (<50mg/dk), 3 mg/kg/saat İzofloran: tidal volümün %0.8-3’ü konsantrasyonunda inhalasyon yolu ile Ketamin: 2 mg/kg IV bolus, 10-50 mg/kg/dk IV perfüzyon F. Eğer hasta epileptik ve öncesinde AEİ kullanıyorsa nazogastrik sonda ile kullandığı AEİ verin G. Elektrografik nöbetleri takip edin Klinik olarak nöbet durduktan sonra 1-2 saat daha EEG monitorizasyona devam edin, devamlı monitorizasyon yapılamıyorsa sonraki her 2 saat için de 30’ar dakika EEG 37 TND incelemesi yapın. Bu süre içinde kas gevşetici uygulamayın H. Nöbetler durduktan 12 saat sonra midazolam/thiopentali kesin ya da propofolü azaltmaya başlayın
I. Entübasyon sırasında nöromuskuler blok yapan ajanlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Kas aktivitesinin durdurulması nöbetleri tanımayı güçleştirdiğinden kısa etki süreli vekuroniyum (0.1 mg/kg) tercih edilmelidir. Gerektiğinde neostigmin (50-70 mikrog/kg) nöromuskuler blokajı geri çevirmede kullanılabilir. *: rektal diazepam, bukkal, sublingual ya da intranazal ya da IM midazolam, IM fosfenitoin **: Türkiye’de bulunmayan ilaçlar #: Dirençli SE’de 18 aydan küçük çocuklarda ve izoniazid intoksikasyonu düşünülen erişkinlerde pridoksin verilmelidir.
TND ALGORİTMA 7: ÇOCUKLARDA STATUS EPİLEPTİKUSUN TEDAVİSİ Hava yolu Solunum Dolaşım Yüksek akımlı oksijen verin Kan şekerine bakın Epileptik nöbet tanısını kesinleştirin DAMAR YOLU AÇIK DAMAR YOLU AÇIK DEĞİL 1. *LORAZEPAM 0.1 mg/kg IV 1. DİAZEPAM 0.5 mg/kg rektal (En az 30-60 sn’de uygulayın) nöbetler devam ediyorsa (10 dk) damar yolu açın nöbetler devam ediyorsa (10 dk) 2. LORAZEPAM 0.1 mg/kg IV 2. PARALDEHİD 0.4 mg/kg rektal (En az 30-60 sn’de uygulayın) (aynı miktarda yerfıstığı yağı ile karıştırın)
nöbetler devam ediyorsa (10 dk) nöbetler devam ediyorsa (10 dk) UZMAN YARDIMI İSTEYİN
ya da Fenitoin zaten verilmişse fenobarbital 20 mg/kg IV (En az 10 dk’da uygulayın) (hala damar yolu yoksa intraosseoz yolu kullanın) ve
Paraldehid 0.4 mg/kg rektal + daha önce verilmemişse aynı miktarda yerfıstığı yağı ile karıştırın ve
Anestezi veya yoğun bakım uzmanı konsültasyonu isteyin
3. basamaktan sonra nöbetler 20 dk süre ile devam ediyorsa
4. THİOPENTAL 4 mg/kg IV ile hızlı anestezi indüksiyonu
Yoğun bakım ünitesine sevk edin *Ülkemizde bulunmayan bir ilaçdır. Bunun yerine Diazepam 0.2-0.5 mg/kg IV, 2-4 mg/dk kullanılır Dirençli SE’de 18 aydan küçük çocuklarda ve izoniazid intoksikasyonu düşünülen erişkinlerde pridoksin verin Protokole başlandığında hastane öncesi tedaviye göre protokolü modifiye edin 39 TND ALGORİTMA 8: Epilepsili kadın hasta ve Gebelik 40 Nöbet takibi Kadın; epilepsi hastası Planlanmış gebelik -Adolesan çağa kadar büyüme gelişme takibi - Aralıklı kemik dansitometri ölçümü - Doğurganlık çağında kontrasepsiyonun sağlanması -Gerekirse gebelik öncesi genetik danışmanlık Gebelik öncesi ve gebeliğin 3. ayının sonuna kadar (ya da devamlı): Folik asit 5 mg/gün AEİ etkili en düşük dozda, düzenli ve devamlı kullanması 18-19. haftada nöral tüp defekti , 22-24. haftada kalp anomalisi açısından USG -16. haftada 3’lü test - Maternal α -fetoprotein ölçümü -Gereğinde amniosentez Normal Fetal Anomali İlaç dozu ayarlamas ı Yok
Sonuç Terapotik abortus Var Serumda serbest ve total AEİ düzeyi bakılması Normal travay veya Spinal anestezi ile doğum Doğum sonrası ve 28. gün bebeğe 1 mg K vit (im) Anne sütü verilmesi Gebelik takibi Serum AEİ düzeyi ölçümü ? Kontrasepsiyon TND ALGORİTMA 9: EPİLEPSİLİ KADIN HASTA VE MENOPOZ ALGORİTMASI 41 Kadın epilepsi hastası menopoz premenopoz AEİ etkili dozda, düzenli ve devamlı kullanması 400 IU/gün vit D replasmanı Sigara ve alkoldan kaçınma Kortikosteroid kullanımından sakınma
1500 mg/gün Ca alımı Düzenli günlük ekzersiz 1000 mg/gün Ca alımı Hormon
replasman tedavisi Aralıklı kemik dansitometrisi Osteoporoz yok
var Kemik absorbsiyonunu önleyici tedavi Nöbet sıklığında artış yok var
Serum AEİ düzeyi ölçümü ile doz ayarlanması TND ALGORİTMA 9: EPİLEPSİLİ KADIN HASTAYA YAKLAŞIM 42 Kadın epilepsi hastası Gebelik yok Kontrasepsiyon Oral kontraseptif kullanabilir Oral kotraseptif kullanma isteği Non-hormonal metod Enzim indüklemeyen AEİ Enzim indükleyen AEİ Non-hormonal metod Başlangıç dozu 50 mcg estrojen içeren kombine OK Önerilmeyen metodlar Önerilen metodlar Ek bariyer metod İmplant kontraseptifler Sadece düşük doz progesteron içeren OK Yüksek doz enjektabl progesteron Yüklə 389,06 Kb. Dostları ilə paylaş:
|