Türk Psikiyatri Dergisi 2015;26(4): 291-94 Şiddetli Bir Çocukluk Çağı Başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk Olgusunda Güçlendirme Tedavisi Olarak Klonazepam



Yüklə 51.46 Kb.
PDF просмотр
tarix07.06.2017
ölçüsü51.46 Kb.

291

Türk Psikiyatri Dergisi 2015;26(4):291-94  

Şiddetli Bir Çocukluk Çağı Başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk 

Olgusunda Güçlendirme Tedavisi Olarak Klonazepam 

2

Dr. Soumeyya HALAYEM

1

, Dr. Sami OTHMAN



2

, Dr. Hajer Ben YOUSSEF

3

,  


Dr. Ahlem BELHAJ

4

, Dr. Anissa BOUASKER



5

, Dr. Rym GHACHEM

6

,  


Dr. Karim TABBANE

7

, Dr. Asma BOUDEN



8

 

Geliş Tarihi:

 09.07.2013 – Kabul Tarihi: 12.02.2014

1,2,3,8

Dr., Tunus Tıp Fak., Razi Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Bl., 



4

Dr., Tunus Tıp Fak., Mongi Slim Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Bl., 

5,6

Dr., Tunus Tıp Fak., Razi 



Hastanesi, Acil Bl., Tunus. 

7

Dr, McGill Üniv. Psikiyatri Bl., Kanada.



Dr. Soumeyya Halayem, e-posta: soumeyyadhouib@hotmail.fr

ÖZET

Bu çalışmanın amacı, genellikle çocukluk çağı ve ergenlikte ortaya çı-

kan ve kronik  yeti yitimine neden olan obsesif kompulsif bozukluğun 

(OKB) tedavisini irdelemektir.  OKB tedavisi için klonazepam kullanan 

erişkinlere dair bildirimler çocuklarda kullanımına dair bildirimlerden 

oldukça fazladır.  OKB’de güçlendirme tedavisi olarak klonazepam kul-

lanımı üzerindeki tartışmalar hala sürmektedir. Bu olgu bildirimi ile 

amacımız şiddetli OKB tedavisinde klonazepam ile güçlendirmenin ya-

rarlılığını göstermektir. Bu yazıda yüksek doz seratonin geri alım inhibi-

törü ve ikinci kuşak antipsikotik birlikte kullanımında hafif bir düzelme 

gösterdikten sonra sertralin (200mg/gün) ve olanzapin (15 mg/gün) te-

davisinin klonazepam (3mg/gün) ile güçlendirilmesine yanıt veren çok 

şiddetli (Çocuklar için Yale-Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeği 

puanı 32) bir ergen kız OKB olgusu sunulmuştur. Klonazepam sadece 

anksiyete belirtilerini azaltmakla kalmamış, ayrıca obsesyonlar ve komp 

ulsiyonların sıklığını da altı hafta içinde azaltmış ve Çocuklar için Yale-

Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeği puanını 16’ya düşürmüştür. 

Sonuç olarak, klonazepamın genç hastalarda şiddetli OKB’nin ilk basa-

mak tedavisinde faydalı olabileceği düşünülmüştür.

Anahtar Sözcükler:

 Klonazepam, obsesif-kompulsif bozukluk, çocuk 

psikiyatrisi, güçlendirme tedavisi

SUMMARY

The Usefulness of Clonazepam as an Augmentative Treatment in a 

Case of Severe Childhood Onset Obsessive-Compulsive Disorder

The goal of this study is to report on the treatment of obsessive-

compulsive disorder (OCD), a chronic disabling condition that often 

presents during childhood and adolescence. Reports on adults using 

clonazepam for the treatment of OCD are more numerous than on 

children. Clonazepam as an augmentative treatment in OCD is still 

controversial. Our aim is to illustrate in a case report the efficacy of 

clonazepam as an augmentative treatment for severe childhood onset 

OCD. We report on the case of a young teenage girl with an extremely 

severe form of obsessive–compulsive disorder (score of 32 on the 

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale), who, after a mild 

improvement with a combination of serotonin recapture inhibitors 

and second generation antipsychotics at high doses, has responded to 

clonazepam (3mg/day) augmentation of sertraline (200mg/day) and 

olanzapine (15mg/day). Clonazepam was effective not only in reducing 

anxiety symptoms, but also in lowering compulsions and obsessions 

frequency within 6 weeks with a drop in the Children’s Yale-Brown 

Obsessive Compulsive Scale of 16 points. It may be asserted that 

clonazepam could be useful in the initial stage for severe OCD in young 

patients.



Keywords:

 Clonazepam, obsessive-compulsive disorder, child 

psychiatry, augmentative treatment


292

GİRİŞ

Leonard ve arkadaşlarının (1994) çalışmasından bu yana ob-

sesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı alan çocukların teda-

visinde klonazepamın yararını bildiren az sayıda makale ya-

yımlanmıştır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan gençlerde 

güçlendirme tedavisi olarak klonazepam kullanımı nadirdir.  

Bu olgu bildiriminde seçici seratonin geri alım inhbitörü 

(SSGİ) ve  atipik antipsikotik ilaç birlikte kullanımına kısmi 

yanıt veren ancak bu tedavinin klonazepam ile güçlendirme-

sine belirgin yanıt veren şiddetli bir OKB olgusu tanımlan-

mıştır. Erişkinlerde sadece dirençli OKB olguları için öneri-

len bu tedavi (Bystritsky 2004, Amerikan Psikiyatri Birliği 

2007, Bandelow ve ark. 2008) sıklıkla şiddetli belirtiler ile 

nitelenen çocukluk çağı başlangıçlı OKB tedavisinde de fay-

dalı olabilir (Rapaport ve Inoff-Germain 2000, Walitza ve 

ark. 2001).



OLGU

13 yaşında kız hastanın 6 yaşında başlayan sorunları giderek 

şiddetlenmişti. Hastanın sorunları tuvalette harcadığı zama-

nın artması (günde 3-4 saat) ve ilişkili olarak tuvalet rutini 

sonrasında abartılı ve kompulsif temizlik davranışı idi. Hasta 

ıkınma hareketini tekrar tekrar yapmaktaydı. Bu kompulsi-

yonlar hastanın vücudunun bu parçasının temizliği ile ilgili, 

özellikle hastada 9 yaşında ortaya çıkan “tüm katman ekster-

nal rektal prolapsus” sonrasında belirginleşen girici obsesyon-

lara ikincildi. Bu belirtiler pelvik temizlik ritüellerinin uzadığı 

menstrual dönemde alevlenmekteydi. Hasta bu girici düşün-

celeri zihninin bir ürünü olarak görüyordu. Belirtilerin hasta-

nın hayatı üzerindeki etkisi büyüktü.  

Çocuk Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği’nin (ÇY-

BOKÖ) Fransızca çevirisinden (Flament ve  Delorm 2008) 

hastanın almış olduğu 32 puan (obsesyon alt puanı:14, kom-

pulsiyon alt puanı:18), bozukluğun ne kadar şiddetli oldu-

ğuna işaret ediyordu. Öyle ki hastanın obsesyon ve kompul-

siyonlarına bağlı rahatsızlık hissi neredeyse değişmiyordu. 

Her gün dört saatini tuvalette harcıyor ve yardım almadan 

tuvaletten çıkamıyordu. Tuvaletten çıktıktan sonra iki saate 

kadar kompulsif olarak duş alma ihtiyacı duyuyor, banyoda 

tek başına duramıyordu. Ailesine ve kendisine sözel ve fiziksel 

saldırganlık gösteriyordu. Ailesi hastayı tuvaletin dışında tut-

maya çalışıyordu. O zamana kadar parlak bir öğrenci olduğu 

halde  13 yaşında okulu bırakmıştı.  

Düzen ile ilgili diğer obsesyon ve kompulsiyonlar kıyafetleri-

nin simetrik, yatağının düzenli olmasına duyduğu ihtiyaçtı.  

Cinsel dürtüler de mevcuttu ancak bu dürtülerin hastanın 

işlevselliğine etkisi hafifti. Hastada OKB belirtilerine ikin-

cil olarak özkıyım düşüncelerinin eşlik ettiği bir depresyon 

gelişmişti.  

Obsesif kompulsif kişilik özellikleri gösteren ancak hiç psi-

kiyatrik destek ihtiyacı olmamış bir dayı dışında ailede psi-

kiyatrik bozukluk öyküsü yoktu. Hastanın geçmişinde anor-

mal hareketler, manik veya hipomanik dönem öyküsü yoktu.  

Klinik muayenede rektal prolapsus dışında bir anormalliğe 

rastlanmadı.  OKB tanısı DSM-IV ölçütleri ile uyumlu olarak 

Kiddie-Sads (Kaufman ve ark. 1996) ile teyit edildi. Majör 

depresif bozukluk eştanısı korundu. Olgunun tedavisinde, 

belirtilerde hızla bir azalma olmayışı nedeniyle birden fazla 

terapist değişikliği  dikkati çekiyordu.

İlk olarak 50 mg/gün olarak başlanan sertraline olumlu bir 

cevap alınamadı. Davranış problemlerinin aile ve okul üze-

rindeki etkisinin büyüklüğü nedeniyle bilişsel davranışçı te-

rapi (BDT) uygulanamadı. Olanzapin (iki hafta içinde 15 

mg/gün dozuna yükseltilerek) ve sertralin (altı hafta içinde 

150 mg/gün dozuna yükseltilerek) birlikte kullanımı denen-

di. Tedaviye alınan kısmı cevap; tedavinin aileyi içermesi ve 

ailenin ritüellere katılımının kademeli olarak azaltılması ile 

ilişkilendirildi. Hastanın tuvaleti kullandığı zaman ortaya 

çıkan saldırganlıkta orta derece bir azalma vardı ve hastanın 

obsesyonları üzerindeki kontrolü arttı. Ancak altı haftanın 

sonunda tedavinin bu dozlarda ortaya çıkan etkisinin göre-

ce orta derece olması nedeni ile aile terapiyi bıraktı. Takip 

eden on beş gün içinde belirtilerin şiddeti arttı. Öfke nöbet-

leri  sırasında çevresindekilere ve kendisine olan saldırganlığın 

sıklığı o kadar yoğundu ki hastanın hastaneye yatışı gerekli 

görüldü. Baştaki çoklu ilaç tedavisi klonazepam (2mg/gün) 

ile güçlendirildi. Klonazepam hızla etki gösterdi. Anksiyetesi 

azaldı ve beş gün içinde tuvalete girerken görülen davranış 

problemleri  ortadan kayboldu. Hasta sakinleşti (Günde 12-

14 saat uyuyordu.) ve herhangi bir biyolojik veya nörolojik 

–özellikle ekstrapiramidal- yan etki görülmedi. İlk haftalar-

da  hala devam etmekte olan obsesyonlarla savaşmak zorunda 

kaldıysa da, hastanın tuvaleti kullanırken kompulsiyonları ol-

madı. Bu dozda kullanılan on günün sonunda klonazepama 

tolerans geliştiği fark edildi. Uyku süresi kısaldı ve tuvalette 

geçirdiği süre -ağlama nöbetleri olmasa da- tekrar günde bir 

defa 30-60 dakikaya ulaştı. Sertralin dozu 200 mg/güne yük-

seltildi. Klonazepam dozu 3 mg/güne yükseltildikten sonra  

hastanın belirtileri sabitlendi ve hastanın taburcu edilmesine 

karar verildi. Sertralin 200 mg/gün, olanzapin 15 mg/gün 

ve klonazepam 3 mg/gün ile otuz günlük tedavinin sonunda 

hastanın ÇY-BOKÖ sonucu aldığı 16 puan (obsesyon alt pu-

anı:10, kompulsiyon alt puanı:6), bozukluğun şiddetinin orta 

derecede olduğuna işaret ediyordu. Bilişsel davranışçı terapiye 

başlanılabilirdi. Bu düzelme zaman içinde aynı şekilde devam 

etti. Dokuz ayın sonunda aynı tedavi ve düzenli izlem altında 

belirtilerin sabitlenmiş olduğu, normal sosyal ve aile etkin-

liklerinin düzeldiği, ayrıca orta düzey bir akademik başarı ile 

okula döndüğü görüldü. Depresif belirtiler kademeli olarak 

azaldı ve hastaneden taburcu olduktan sonra geçen yedi ayın 

sonunda hasta artık depresyon ölçütlerini karşılamıyordu.



293

 Sabahları geç ve güç uyanmasına neden olan sedasyon dışında 

biyolojik, hemodinamik veya nörolojik bir yan etki olmadı.

TARTIŞMA

Bildirilen bu olgu  OKB’nin gençlerde geç tanı konmasını 

konu alan alan-yazın bildirimleri ile uyumludur.  Aslında ya-

zarlar, çocuk ve ergenlerin yargılanmaktan korktukları için 

genelde sessiz kalmayı tercih ettiklerini, bu nedenle OKB 

tanısının çocuk ve ergenlerde gerçekte var olduğundan daha 

az  konuluyor olabileceğini bildirmiştir (Valleni-Basile ve ark. 

1994, Walitza ve ark. 2001). Aileler belirtileri fark etmekte 

geç kalmakta ve belirtiler ancak ciddileştikten sonra dikkati 

çekmektedir. Sıklıkla ilk belirtilerin ortaya çıkışından yıllar 

sonra tanı konur. Aileler daha çok öfke nöbetleri, öğrenme 

güçlüğü ve depresyon gibi güçlüklüklerle uğraşır. Bu, ÇY-

BOKÖ‘ye göre şiddetli OKB  olan hastamızın durumunda da 

böyleydi (Goodman ve ark. 1993, March ve ark. 1997). 

OKB tanısı alan çocuklarda etkinliğinin gösterilmesi ve piyasa 

ruhsatı bulunması nedenleri ile sertralin seçilmiştir (March 

ve ark. 1997, March ve ark. 1998). Daha yüksek güvenlik ve 

rahat kullanım SSGİ‘lerin birçok olguda tercih edilen tedavi 

olmalarına temel olmaktadır (Abramowitz 2005). Ancak, te-

davi etkisinin genelde kademeli ve kısmı olduğu söylenir ve 

birçok hasta ilk basamak tedaviye uygun cevap verememek-

tedir (Fineberg ve Gale 2005). İkinci kuşak bir antispikotik 

ile güçlendirme, OKB‘de arttığı düşünülen dopaminerjik nö-

rotransmisyona karşı antidopaminerjik etki elde etmek için 

bir nörotransmitter kombinasyon yöntemidir (Stahl 2004).  

Bu seçenek şiddetli belirtiler nedeni ile bir majör trankilizana 

duyulan ihtiyaca (Bystritsky 2004) ve erişkinlerde olanzapin 

kullanımının umut verici sonuçlarına dayanır (Weiss ve ark. 

1999, Stahl 2004). Öyle ki bu olguda, tedaviyi yarıda bırak-

ma nedeni ile belirtiler çok alevlenmiş olsa da, bu tedavi kom-

binasyonu ile belirtiler orta derecede düzelmiştir.  OKB‘nin 

çok ciddi bir bozukluk olduğu söylenebilir. Çift kör, kontrol-

lü çalışmalara katılan çocukların büyük bir kısmı orta şiddette 

OKB belirtileri yaşamaktadır (Abramowitz 2005).

Erişkinlerde OKB tedavisinde klonazepam ile güçlendirme-

nin etkinliği üzerindeki tartışmalar sürmektedir (Hollander 

ve ark. 2003, Bystritsky 2004, Bandelow ve ark. 2008).  

Klonazepamın çocukluk çağı başlangıçlı OKB‘deki faydası 

üzerine yapılmış daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır 

ancak olgu bildirimleri klonazepamın kullanılabilirliğini des-

teklemektedir (Leonard 1994). Klonazepam anksiyolitik özel-

likleri olan bir benzodiazepindir. Birincil olarak merkezi sinir 

sistemindeki temel inhibitör nörotransmitter olan GABA 

etkinliğini arttırarak etki gösterir ancak seratonerjik etkileri 

de vardır. Klonazepam diğer benzodiazepinler gibi OKB ile 

ilişkili özgül olmayan  anksiyete belirtilerini de azaltır. OKB 

belirtileri üzerinde özgül etkinliği gösterilmiş olan tek benzo-

diazepindir. Klonazepamın OKB üzerindeki özgül etkinliği, 

bozukluğun seratonin (5HT) biyolojik hipotezi ile açıklana-

bilir (Stahl 2004). Bu hipotez seratonerjik etkileri olan an-

tidepresanların (trisiklik antidepresanlar ve SSGİ), seratonin 

geri alımı üzerinde zayıf etkisi olan diğer antidepresanlardan 

hem erişkin hem de çocukluk çağı başlangıçlı OKB belirtile-

rinde daha etkili olmasına dayanır (Kalra ve Swedo 2009). Bu 

serotonerjik mekanizma hipotezi, klomipramin tedavisi sıra-

sında OKB belirtilerindeki düzelme ile beyin omurilik sıvısın-

da serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit düzeyi ve 

platelet 5HT düzeyindeki azalma arasındaki pozitif bağıntı ile 

güçlenir (Stahl 2004). Klonazepamın özgül obsesyon karşıtı 

etkisi seratonerjik sistem upregülasyonuna atfedilir (Leonard 

ve ark. 1994, Bystritsky 2004).

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (2007) Practice guideline for the treatment of patients 

with obsessive-compulsive disorder. Arlington, VA: American Psychiatric 

Publishing, Inc.

Abramowitz JS, Whiteside SP, Deacon BJ (2005) The effectiveness of treatment 

for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behav Ther 

36:55-63.

Bandelow B, Zohar J, Hollander E ve ark. (2008) World Federation of Societies 

of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological 

treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress 

disorders - first revision. World J Biol Psychiatry 9:248-312.

Bystritsky A (2004) Current Pharmacological Treatments for Obsessive-

Compulsive Disorder. Essent Psychopharmacol 5:251-72.

Crockett BA, Churchill E, Davidson JR (2004) A double-blind combination 

study of clonazepam and sertraline in OCD. Ann Clin Psychiatry 16:127-

32.


Fineberg NA, Gale TM (2005) Evidence-based pharmacotherapy of obsessive–

compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 8:107–29.

Flament M, Delorm R (2008) Traduction française de la CY-BOCS. Echelles et 

questionnaires d’évaluation chez l’enfant et l’adolescent. M Bouvard (Ed.), 

1. Cilt. Elsevier Masson, Paris. s. 133-55. 

Goodman WK, Rasmussen SA, Riddle MA ve ark. (1993) CY-BOCS, dt. 

Bearbeitung 3. Rev. Steinausen HC.

Hollander E, Kaplan A, Stahl SM (2003) A double-blind, placebo-controlled 

trial of clonazepam in obsessive-compulsive disorder. World J Biol Psychiatry 

4:30-4.


Kaufman J, Birmaher B, Brent DA ve ark. (1996) Diagnostic Interview Kiddie-

SADS- Present and lifetime version (KD-SADS-PL). Version 1.0.  Pittsburg: 

University of Pittsburg Medical Center.

Leonard HL, Topol D, Bukstein O ve ark. (1994) Clonazepam as an augmenting 

agent in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. J 

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:792-4.

Kalra SK, Swedo SE (2009) Children with obsessive-compulsive disorder: are 

they just “little adults”? J Clin Invest 119:737–46.

March JS, Frances A, Kahn DA ve ark. (1997) The Expert Consensus Guideline 

series. Treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 

58(Suppl): 1–72.

March JS, Biederman J, Wolkow R ve ark. (1998) Sertraline in children and 

adolescents with obsessive compulsive disorder: a multicentre randomized 

controlled trial. JAMA Psychiatry 28:1752–6.

Rapaport JL, Inoff-Germain G (2000) Practitioner review: Treatment of 

Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. J Child 

Psychol Psychiatry 41:419-31.


294

Stahl SM (2004) Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and 

practical Application, 2. Baskı, Cambridge.  Cambridge University Press, 

s. 257.


Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL ve ark. (1994) Frequency of 

obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents. 

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:782–791.

Walitza S, Melfsen S, Jans T ve ark. (2001) Obsessive-Compulsive Disorder in 

Children and Adolescents. Dtsch ArzteblInt 108:173–9.

Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ ve ark. (1999) Olanzapine addition in 

obsessive-compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake 

inhibitors: an open-label case series. J Clin Psychiatry 60:524–7.



ŞİZOFRENİ DERNEKLERİ 

RUH HEKİMLERİNİN İLGİ ve DESTEĞİNİ BEKLİYOR

Şizofreni Dernekleri Federasyonu

Mareşal Fevzi Çakmak sokak 39/6 Beşevler-ANKARA

Tel. 0312 213 39 60 - 0312 212 11 12

e-posta: sizderfed@yahoo.com.tr



Ankara Şizofreni Hastaları ve Yakınları Dayanışma Derneği

Mareşal Fevzi Çakmak sokak 39/6 Beşevler -ANKARA

Tel. 0312 213 39 60 - 0312 212 11 12

e-posta: sizofrenihyd@yahoo.com



Şizofreni Gönüllüleri ve Dayanışma Derneği

Ethemefendi Cad. Fırın Sok., Can Apt. No: 5/5, Erenköy, İSTANBUL

Tel. 0216 363 77 26 • Faks. 0216 302 19 94

www.sizofrenigonulluleri.org

e-mail: bilgi@sizofrenigonulluleri.org

Şizofreni Dostları Derneği

Lamartin Cad., 23/4, Talimhane, Taksim, İSTANBUL

Tel. 0212 256 36 61 •  Faks. 0212 256 53 91

İzmit Bizimbahçe Şizofreni Yakınları Dayanışma Derneği

Yenimahalle, KOCAELİ 

Tel. 0262 226 69 54

Şizofreni Dayanışma Derneği

1469 Sok. Alsancak, Konak, İZMİR 

Tel. 0232 465 05 15

Şizofreni Gönüllüleri Derneği

Ferhuniye Cad., No:1, KONYA 

Tel. 0332 350 89 00

Şizofreni ile Yaşam Derneği

Tunca Mah. İzmir Cad. No: 172/2, Karaköy, MANİSA 

Tel: 0 236 239 64 71

Ankara Şizofreni ile Yaşamayı Öğrenme ve Destekleme Derneği (AŞ-DER)

Bayındır 1 Sokak Fazıl Bey İş Merkezi No 15/16 Kızılay, ANKARA

Tel: 0312 432 57 87 •  Faks: 0312 475 62 98

Şizofreni ve Benzeri Bozukluklar Dayanışma Derneği

Tel: 0532 283 25 85 • Tel: 0224 452 66 66, BURSA




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə