Ultrason rehberliĞİnde aksiller blok iÇİN İntravenöz ve periNÖral deksametazon arasinda randomize bir karşilaştirma

ULTRASON REHBERLİĞİNDE AKSİLLER BLOK İÇİN İNTRAVENÖZ VE PERİNÖRAL DEKSAMETAZON ARASINDA RANDOMİZE BİR KARŞILAŞTIRMA

Dexamethasone, interskalen[1-5] supraklavikular[6-16] ve aksiller[17]-19 brakiyal pleksus blokları için kullanılan bir adjuvandır. Bununla birlikte optimal uygulama yöntemi bilinmemektedir. Ultrason (US) kılavuzluğunda infraklaviküler blok için deksametazonun intravenöz (IV) ve perineural (PN) uygulamasını karşılaştıran son zamanlarda yapılmış çok merkezli bir çalışmada(n = 150), PN modalitesinin daha uzun sensorimotor blok ve analjezi sağladığını gösterdik²⁰. Bununla birlikte, diğer denemeler IV ve PN deksametazon arasındaki önemli farklılıkları tespit etmeyi başaramamıştır^5,16,21,22. Literatürdeki bu çelişkili bulguların, kullanılan deksametazon ve lokal anestetik (LA) dozlarındaki farklılıklardan ve küçük örneklem boyutundan dolayı yetersiz istatistiksel güçten kaynaklanabileceğini düşünüyoruz. Buna ek olarak, farklı sinir blokları IV ve PN deksametazonuna farklı şekilde yanıt verebilir²⁰. Bu çalışmayı, infraklavikular blok için PN dexamethasone ile uzun süreli sensorimotor blokaj yapıldığını gösteren, bir önceki çalışmamızın bir takibi olarak tasarladık²⁰. Önceki bulgularımızı doğrulamak için brakiyal pleksusa farklı bir yaklaşım uygulayarak(örn. Aksiller) IV ve PN dexamethasone'u tekrar karşılaştırmayı istedik. Birincil sonuç olarak motor blok süresini seçtik; çünkü bu, şu an için sensorimotor bloktan çok daha objektiftir zira analjezi ve duyu bloğu süresi, sırasıyla, ağrı kesici ilaçlardan ve küçük kutanöz sinirlere yönelik cerrahi travmadan etkilenebilir. Hipotezimiz: PN deksametazon uygulaması’nın, IV yoluna kıyasla, US-kılavuzluğunda yapılan aksiller brakiyal pleksus bloğu(AXB) uygulamasında daha uzun bir motor blokla sonuçlandığı yönündedir.

Yöntemler

Kurumsal etik komite onayı alındı (McGill Üniversitesi Sağlık Merkezi, Montreal, QC, Kanada (29/1/2016) ve Maharaj Nakorn Çan Mai Hastanesi, Chiang Mai, Tayland (27/1/2016)) ve hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Daha sonra Ön kol, el bilekliği veya el cerrahisi planlanan 150 hasta çalışmaya dahil edildi. Dahil edilme kriterleri: 18-80 yaş arası, Amerikan Anesteziyoloji Topluluğu Fiziksel Statüsü I-III ve vücut kütle indeksi 18-35 kg m^-2 olan hastalar idi. Dışlama kriterleri sepsis, koagülopati, LA allerjisi, karaciğer veya böbrek yetmezliği, önceden var olan üst ekstremite nöropatisi ve geçirilmiş aksilla cerrahisi idi. Anestezi indüksiyon odasına vardıktan sonra, cerrahi yapılmayan üst ekstremiteye IV yol açıldı. Tüm hastalara intravenöz premedikasyon (midazolam 0.015-0.03 mg x Kg^-1 ve fentanil 0.6 µg x Kg^-1) uygulandı. Prosedür boyunca oksijen desteği (nazal kanüller 4 L x Dak.-¹) ve pulse oksimetre uygulandı. Tüm AXB'ler asistan doktorlar, çalışanlar ya da anesteziyoloji personelleri tarafından gerçekleştirildi²³. AXB daha önce tarif edilen bir tekniğe göre gerçekleştirildi^24-26. Tüm hastalar % 1.0 lidokain ve % 0.25 bupivakain (% 2 lidokain ve % 0.5 bupivakain karıştırarak elde edildi) ile epinefrin 5 IgM mL^-1 aldı. Hastaları supin pozisyonda ve omuz abduksiyon ve dirsek fleksiyondayken kalmasını sağladık. Musculocutaneous sinir ve aksiller arterin short-axis görünümünü elde edecek şekilde US sondası aksiller bölgede steril bir şekilde uygulandı. A skin wheal was raised with 3 mL of 1% lidocaine. Daha sonra, bir düzlem-içi US tekniği ve lateral-medial yönü kullanarak, 22G 5 cm'lik bir blok iğne (StimuQuik® ECHO; Arrow® International Inc, Reading, PA, ABD) muskulokütanöz sinire doğru ilerletildi vee 6 mL’lik lokal anestezik(LA) karışımı uygulandı. Daha sonra iğne, ucu hemen aksiller artere dorsal olacak şekilde ilerletildi. Yirmi dört mL LA, kademeli olarak bu bölgeye enjekte edildi. Arter ve iğne ucu arasındaki yakınlığı doğrulamak için bir "siluet işareti" arandı. Silüet işareti^24-26, anekoik kan ve aneoik LA bitişikliğinden dolayı arteryel duvarın bulanık görünmesi olarak tanımlandı.

Hastalar, bilgisayardan üretilen randomizasyon dizisi ve mühürlü zarflar ile IV ya da PN deksametazon (8 mg) alacak şekilde gruplara tahsis edildi. Tüm zarflar, iki merkezdeki çalışma koordinatörleri tarafından güvence altına alınmış ve yalnızca hastanın çalışma katılımı için yazılı onay vermesinden sonra anestezi indüksiyon odasında açılmıştır. Gruplar arasında eşit dağılım sağlamak için randomizasyon iki merkezin her birinde 50 denekten oluşan bloklarda gerçekleştirildi.

PN grubunda, 0.8 mL koruyucusuz(preservative-free) deksametazon (10 mg ± mL^-1) ile birlikte LA uygulandı ve 0.8 mL normal salin intravenöz olarak enjekte edildi. Tam tersine, IV grubunda LA ile 0.8 mL normal salin uygulandı ve 0.8 mL koruyucusuz deksametazon (10 mg ± mL^-1) intravenöz olarak enjekte edildi. Hasta ve çalışmacı körlüğünü korumak için, çalışma solüsyonlarını klinikteki hasta bakımıyla ilgisi olmayan bir araştırmacı hazırladı.

Her iki grup için de performans(uygulama, işlem) süresi, US-probunun hastaya temas etmesinden, blok iğneyle LA enjeksiyonun sonuna kadar geçen süre olarak tanımlandı. İğne yapma sayısı da kaydedildi ve ilk iğne girişi ilk geçiş olarak sayıldı. Sonraki her iğne ilerlemesi (1 cm geri çekilmeden sonra) ilave bir geçiş sayıldı.²⁷ Ayrıca, prosedürel ağrı skorları (0 = ağrı yok; 10 = en kötü ağrı), kasıtsız vasküler ponksiyon ve (herhangi bir) parestezi de kaydedildi. Hasta bakımında yer almayan bir anestezi asistanı performans zamanını kaydederken; grup dağılımına kör olan bir anestezi uzmanı axiller bloğun denetledi(süpervizörlük yaptı) ve ayrıca geçiş sayısını, prosedürel ağrı, vasküler ponksiyon ve parestezinin ortaya çıkışı değerlendirildi.

Blok iğneyle LA enjeksiyonu yapıldıktan sonra, grup dağılımına kör bir gözlemci, brakiyal pleksus blokajını her beş dakikada bir(toplamda 30 dakika) ölçtü. Muskulo-kütanöz, medyan, radyal ve ulnar sinirlerin duyusal blokları üç nokta skalasına göre soğuk test kullanılarak derecelendirildi: 0 = blok yok; 1 = analjezi (hasta dokunma hissi verir, ancak soğuk hissi hissetmez); 2 = anestezi (hasta dokunuş hissetmez) ^20,24-26. Muskülokutan, medyan, radial ve ulnar sinirler sırasıyla ön kol lateral yönünde, başparmak volar yönünde, el sırtı lateral yönünde ve beşinci parmağın volar yönünde değerlendirildi^20,24-26. Motor bloğu da üç nokta ölçeğinde derecelendirildi: 0 = blok yok; 1 = parezis; 2= felç^20,24-26. Musculocutaneous, radial, median ve ulnar sinirler sırasıyla dirsek fleksiyonu, başparmak abdüksiyon, başparmak oppozisyonu ve başparmak adduksiyonu ile değerlendirildi^20,24-26. Genel olarak, maksimal bileşik(kompozit) puanı 16 idi. En az 14 puanlık bir bileşik puana ulaşıldığında AXB'yi başarılı saydık ve hasta cerrahiye hazır sayıldı(Bu skor önceki çalışmalarda tanımlanmış ve kullanılmıştır)^20,24-26. Başlangıç zamanı, 14 puan almak için gereken süre olarak tanımlandı. Kompozit puanı 30 dakika sonra 14 puanın altında kalmışsa bloğun başarısız olduğuna karar verdik ve bu hastalar için bir başlangıç zamanı kaydetmedik. 30 dakika sonra tüm hastalar ameliyat başlangıcı için ameliyathaneye nakledildi. Kör bir gözlemci, “cerrah tarafından IV narkotik, genel anestezi, kurtarma blokları veya LA infiltrasyonu gerekmeksizin cerrahiye devam edebilme kabiliyeti” olarak tanımlanan “cerrahi anestezinin” varlığını kaydetti^20,24-26. Ancak, anksiyete durumunda (hastalar tarafından dile getirildiği veya körleştirilmiş anesteziyologlar tarafından belirlendiği taktirde) ve sözel uyarıya yanıt verilmesi durumunda deneklere intraoperatif propofol infüzyonu (25-80 μg x kg^-1 x dak ^-1) verilebilir. Başarılı blokları olan hastalara(30 dakikada en az 14 puanlık bileşik puanı) ameliyattan sonra parmak hareketlerini ilk kez geri kazandıkları süreyi (motor bloğu süresi), parmaklarındaki hissi geri kazandıkları süreyi(duyusal blok) ve ameliyat yerinde ağrı hissettikleri süreyi(analjezik süre) kaydetmeleri söylendi²⁰. We did not require movement or sensation of specific digits but only in those whose tips were not covered by the cast(spesifik parmaklarda hareket veya his varlığını yalnızca parmak uçları alçıyla kaplı olanlarda kullanmadık??). Kör gözlemci, veri toplamak için 24 saat sonra çalışma hastalarıyla iletişime geçti. Hastalara ulaşılamadığında veya AXB'nin uyku sırasında yok olması durumunda sensorimotor blok süresi veya postoperatif analjezi süresi hakkında herhangi bir veri kaydetmedik. Bununla birlikte, “teknik uygulama” ve “başarılı blok varlığı” sonuçları analiz için muhafaza edildi (Şekil 1).

İstatistiksel Analiz

Bir ön pilot çalışmada, PN-dexamethasone'un (8 mg) US kılavuzlu AXB için ortalama 934 (282) dakikalık bir motor blok süresi sağladığını tespit ettik. Bu değerlere dayanarak, klinik olarak anlamlı kabul ettiğimiz 150 dakikalık (2,5 saatlik) bir fark, 0.53'lük bir etki boyutunu temsil eder ve 0.05 alfa hatası ve 0,20 beta hatası için grup başına 57 hasta gerektirir (Student's T testi). Blok süresi yalnızca başarılı bloklar için hesaplanabildiğinden ve 30 mL'lik bir LA hacmiyle % 90'lık bir başarı oranı beklediğinden²⁶ bloğun başarısızlığını hesaplamak için 127 denek gerekliydi. Dahası, AXB hastanın uykusu sırasında etkisi kaybederse motor blok doğru bir şekilde ölçülemeyeceği için (bu vakaların yaklaşık % 15'i olduğu tahmin edilmektedir), bu potansiyel düşüşü telafi etmek adına 150 hasta çalışmaya dahil edildi. İstatistiksel analizler SPSS Sürüm 21 istatistiksel yazılımı (IBM, Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Sürekli veriler için normallik ilk olarak Lilliefors testiyle değerlendirildi ve daha sonra Student's t testiyle analiz edildi. Normal dağılmayan veriler ve ayrıca sıralı veriler Mann-Whitney U testi ile analiz edildi. Kategorik veriler için Chi karesi veya Fisher tam testi kullanılmıştır. Analjezi, duyu ve motor bloğu süresi’nin Kaplan-Meier grafiğini(eğrilerini) analiz etmek için Log-rank testi kullanılmıştır. Bildirilen tüm P değerleri iki taraflıdır.

Sonuçlar

150 kişi Ocak-Mayıs 2016 arasında dahil edildi(Şekil 1); 100 hasta Montreal'de, 50'si Chiang Mai'de. Hasta demografik verileri Tablo 1'de sunulmuştur. Teknik yürütme (ör. Başarı oranı, cerrahi anestezi, performans zamanı, başlangıç zamanı, iğne geçiş sayısı, vasküler ponksiyon, parestezi ve prosedürel ağrı) iki grup arasında benzerdi (Tablo 2) (Şekil 2). İV uygulamasına kıyasla, PN dexamethasone, hastalar için daha uzun ortalama (SD) süreler sağlamıştır:

Motor bloğu [17.5 (4.6) saat vs 12.8 (4.5) saat; Ortalama fark, 4,6 saat; % 95 güven aralığı [CI], -6.21 ila -3.08; P \ 0.001],

Duyusal blok [17.7 (5.1) saat vs 13.7 (5.0) saat; Ortalama fark, 4.0 saat; % 95 CI, -5.77 ila -2.27; P \ 0.001],

Postoperatif analjezi [21.1 (4.6) sa. vs 17.1 (4.6) sa; Ortalama fark, 4.0 saat; 95% CI, -5.70 ila -2.30; P \ 0.001] (Tablo 3) (Şekil 3, 4, 5).

Bir haftalık izlem süresinde motor defisit saptanmadı. IV grubunda, bir hastada rezidüel dijital parestezi görülürken, tüm semptomlar bir aylık izlemde kendiliğinden düzeldi.

Tartışma

Bu randomize çalışmada, US-rehberliğinde yapılan AXB için IV ve PN dexametazonu karşılaştırdık. Güncel sonuçlarımız önceki bulgularımızı²⁰ doğrulayıp PN yolunun IV yoluna göre daha uzun süreli motor ve duyu bloğu ve postop analjezi sağladığını tekrarlar. Blok süresi / analjezide 4.0-4.7 saatlik artışlar, offset sürelerinde % 23-38'lik artışları temsil eder ve ayaktan üst ekstremite cerrahisi için önemli fayda sağlayabilir. Örneğin bu durum bir hasta için gece yarısı ağrı nedeniyle aniden uyanmak yerine kesintisiz uyku anlamına gelebilir.

Yaygın kullanımına rağmen^1,22 dexametazon resmi olarak bir off-label(ruhsat dışı, endikasyon dışı) PN adjuvanıdır. Olası toksisite ile ilgili olarak güvenlik endişeleri dile getirilmiş olmasına rağmen kortikosteroidle ilgili potansiyel herhangi bir nörotoksisite muhtemelen koruyuculardan(örn., Benzil alkol koruyucu, polietilen glikol) ya da preparat içindeki partiküllerden kaynaklanmaktadır⁵. Bu çalışmada bilerek koruyucu içermeyen deksametazon kullanıldı çünkü ön kanıtlar bu ilaçların LA kaynaklı nörotoksisiteye karşı koruma sağlayabileceğini önermektedir²⁸.

İdeal PN deksametazon dozu henüz bilinmemektedir²⁹. İnterskalen ve infraklaviküler blok için 4-5 mg’lık bir PN deksametazon’un, IV emsallerine(formuna) göre daha uzun süre sensorimotor blok ve/veya analjezi sağladığı gösterilmiştir^4,20. Bunun tam tersine, 8-10 mg doz kullanan tüm çalışmalar IV ve PN için benzer blok süreleri bulmuştur^5,19,21. Bu yüzden, yüksek dozlarda deksametazon kullanıldığında IV yolunun PN yolu ile benzer etkiye sahip olma ihtimalini henüz dışlayamıyoruz. Dolayısıyla, bu çalışmada dikkatli olmak adına 8 mg kullanıp (IV grubunu bilerek daha üstün varsayıp(öyle kabul edip, yanlış yaptık)) PN yolunun gerçekten IV uygulamasından daha iyi olup olmadığını belirlemeye çalıştık.

AXB tekniğimizden özel olarak bahsetmek gerekir. Sadece muskulo-kütanöz siniri hedefledik; LA, aksiller artere dorsal olarak enjekte edildiğinden medyan, radyal ve ulnar sinir blokajı büyük olasılıkla LA difüzyonu ile başarılmıştır. Bazı uygulayıcılar, daha hedefe yönelik bir perineural tekniği tercih edebilir, bu sayede dört terminal sinirin özenle tanımlanması ve anestezi altına alınması sağlanır. Bununla birlikte, önceki randomize bir çalışmada, perivasküler ve perineural US-kılavuzlu AXB'yi karşılaştırmıştık ve benzer başarı oranları ve toplam anestezi ilişkili süreye rağmen, perivasküler tekniğin daha fazla performans kolaylığı sağladığını gözledik(örn., Daha kısa performans süresi ve daha az iğne geçişi)²⁴. Bu yüzden bizim pratiğimizde perivasküler yöntem, US kılavuzlu AXB uygulamasında standart hale gelmiştir. Bir kontrol grubunun olmaması da tartışma konusudur. Çalışmamızda tüm hastalara deksametazon (IV veya PN) verildi. Bir kontrol grubu (IV ve PN normal salin) kullanmamaya karar verdik çünkü hem Movafegh ve ark.¹⁷ hem de Yaghoobi ve ark.¹⁸, salin ile karşılaştırıldığında PN deksametazon’un daha uzun bir AXB süresi sağladığını göstermiştir. Bu nedenle Rosenfeld ve arkadaşlarının yaklaşımını⁵ yineliyoruz. Bu yaklaşım kümülatif kanıtlar ışığında ^1,2,5-18 normal bir salin kontrol grubuna artık ihtiyaç duyulmadığını ve tüm denekler IV veya PN deksametazon’u almaya tahsis edilirse istatistiksel gücün daha iyi olacağını önermektedir. Ayrıca, bizim klinik pratiğimizde artık rutin deksametazon yer aldığından, deksametazon’un yalnızca araştırma amaçlı kullanılıp tedavi edici önemi’nin ihmal edilmesinin klinik dengeye aykırı olabileceğinden korktuk.

Çalışmamız bazı kısıtlamaları vardır. İlk olarak, sensorimotor blok ve postoperatif analjezi’nin süreleri doğal olarak hastanın hatırlamasına bağlıdır; bu nedenle, öznelliği en aza indirgemek için birincil sonuç olarak motor bloğu seçtik. Ayrıca axiller bloğu uyku sırasında kaybolan hastaları dışladık. İkincisi, sonuçlarımız uygulanan lidokain-bupivakain karışımına spesifiktir. Diğer LA solüsyonları için ileri çalışmalar gereklidir. Son olarak, çalışma iki farklı ülkede gerçekleştirildiğinden ek opioid tüketimini kaydetmedik: çünkü farklı opioid reçetesi kalıplarının (ve tüketimin) karıştırıcı bir değişken oluşturabileceğini düşündük²⁰. Opioidler her ne kadar analjezi süresini etkileyebilse de, birincil sonucumuz olan motor blok süresini etkilememektedir.

Sonuç olarak, PN yoluyla verilen deksametazon(8mg), IV formu ile kıyaslandığında, US-kılavuzlu AXB’de daha uzun süreli sensorimotor blok ve daha iyi postop analjezi sağlamaktadır.