Uygulanacak iŞlemlerin genel riskleri

(Bu bölüm hastanın/yakınının kendi el yazısı ile yazılacaktır.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Hastanın Adı Soyadı …………………….. Hasta Yakını Adı Soyadı:………………….

İmza İmza
Tarih – saat: …/ …/…- ….. Tarih …/ …/…- …..

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza
Tarih- saat : …./…./…… - ………

HAZIRLAYAN ÜROLOJİ UZMANI

KONTROL EDEN KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ

ONAYLAYAN BAŞHEKİM