Vårdprogram



Yüklə 5.01 Kb.
Pdf просмотр
səhifə1/11
tarix16.03.2017
ölçüsü5.01 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Vårdprogram
Bakteriella CNS-infektioner
Avser vuxna patienter med akut bakteriell meningit,  
tuberkulös meningit, neurokirurgisk infektion och hjärnabscess.
Reviderat 2010
Svenska Infektionsläkarföreningen
48
mmHg
Kortison
Antibiotika
Programgrupp:
Jonas Bläckberg, Lund
Magnus Brink, Göteborg
Mats Ericsson, Uppsala
Martin Glimåker, Stockholm
Bibi Johansson, Stockholm
Lars Lindquist, Stockholm
Jan Sjölin, Uppsala

  

Innehållsförteckning 
 
 
 
 
Sida 
Förord 4 
Konsulterad expertis 

Bevisgraderingssystem 5 
 Definitioner 

Kortfattade rekommendationer – Faktarutor: 

 
1. Initial handläggning – akut bakteriell meningit (ABM) i öppen/sluten vård 

 
2. Glasgow coma scale (GCS) och Reaction level scale (RLS) 

 
3. Lumbalpunktion (LP) – likvoranalyser 

 
4. Kontraindikationer mot akut LP 

 
5. Rekommendationer - LP vid misstänkt ABM 

 
6. Kortikosteroidbehandling vid ABM 
10 
 
7. Empirisk antibiotikabehandling vid ABM 
10 
 
8. Indikationer för intensivvård vid ABM 
11 
 
9. Indikationer för mätning/behandling av högt intrakraniellt tryck vid ABM 
11 
 
10. Antibiotikaprofylax vid meningokocksjukdom 
12 
 
11. Uppföljning efter ABM 
12 
 
12. Antibiotikabehandling vid neurokirurgisk meningit 
13 
 
13. Behandling av tuberkulös meningit 
13 
 
14. Empirisk antibiotikabehandling vid hjärnabscess 
14 
 
15. Tänkbara antibiotika för peroral uppföljning av hjärnabscess 
14 
Inledning 15 
 Patofysiologi 
15 
 Epidemiologi 
vid 
ABM 
16 
 
Prognos vid ABM 
18 
Initial handläggning av samhällsförvärvad ABM 
21 
 Klinisk 
bild, 
diagnostik 
21 
 
Akut handläggning; i primärvård, på sjukhus 
22 
 LP 
23 
 
 
Erfarenheter av LP vid högt intrakraniellt tryck 
23 
 
 
Nackdelar med fördröjd LP 
24 
 
 
Totalbedömning, kontraindikationer och rekommendationer – LP 
26 
 
Datortomografi, oftalmoskopi och blodanalyser vid ABM 
28 
 
Monitorering - omprövning av diagnos 
29 
Mikrobiologisk diagnostik vid ABM 
32 
 Provmaterial 
32 
 Analysmetoder 
33 
 
Antibiotikakänslighet + resistens 
35 
Antibiotikabehandling av vuxna med ABM 
38 
 
Empirisk behandling vid okänd etiologi 
38 
  
Behandlingstider 
41 
  
Dosering 
42 
 Rekommendationer 
43

  

Behandling av ABM vid säkerställd etiologi 
44 
 
 
S. pneumoniae 44 
 
 
N. meningitidis 45 
 
 
H. influenzae 46 
 
 
L. monocytogenes 46 
 
 
Enterobacteriacae inkl. Pseudomonas 46 
 
 
S. aureus 47 
  
Beta-hemolyserande 
streptokocker 
48 
Kortikosteroidbehandling vid ABM 
51 
 Rekommendationer 
53 
Behandling av förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) vid ABM 
55 
 Handläggning, 
indikationer 
56 
 Behandlingsmål 
57 
 ICP-sänkande 
behandling 
58 
Epidemiologiska åtgärder - Smittskydd vid meningokocksjukdom 
61 
 Rekommendationer 
63 
Uppföljning efter ABM 
66 
 Rekommendationer 
68 
Neurokirurgiska CNS infektioner 
69 
 Mikrobiologi, 
klinik 
70 
 Diagnostik 
71  
  
Postoperativ 
meningit 
71 
  
Shuntinfektion 
72 
 Behandling 
72 
 
 
Rekommendationer postoperativ meningit 
73 
  
Rekommendationer 
shuntinfektion 
74 
 
Profylaxrekommendationer - VP-shunt, kraniotomi, skalltrauma 
76 
Meningit efter durapunktion 
81 
Tuberkulös meningit och tuberkulom 
84 
 
Epidemiologi, patogenes, klinisk bild 
84 
 Diagnostik 
85 
 Behandling 
86 
  
Standardbehandling 
- tuberkulostatika 
86 
 
 
Alternativ behandling vid resistens 
88 
  
Kortikosteroidbehandling 
90 
 Tuberkulom 
91 
Hjärnabscess 93 
 Klinisk 
bild 
94 
 Diagnostik 
94 
 Behandling 
95 
  
Antibiotikaval 
95 
  
Behandlingstidens 
längd 
97 
  
Adjuvant 
behandling; 
kortikosteroider 
mm 
99 
 
 

  

Förord 
 
Bakteriella infektioner i centrala nervsystemet (CNS) är relativt ovanliga men 
potentiellt livshotande och är en typ av infektioner som infektionsläkare handlägger, 
antingen på den egna kliniken eller som konsulter. På grund av allvarlighetsgraden 
vid denna typ av infektioner är det angeläget med ett snabbt initialt omhändertagande 
avseende diagnostik och adekvat behandling. En svårighet är att bakteriella CNS-
infektioner är relativt ovanliga och ibland går med symptom som ger flera 
differentialdiagnostiska alternativ vilket kan leda till att diagnosen fördröjs eller 
missas helt. Det är därför angeläget att man som kliniskt verksam läkare alltid beaktar 
denna typ av infektioner som en diagnostisk möjlighet vid bedömningen av svårt 
sjuka patienter. 
Vuxna patienter med akut bakteriell meningit (ABM) och meningit orsakad av 
tuberkulos vårdas huvudsakligen på infektionsklinik men patienterna ses ofta initialt 
av primärvårdsläkare, akutläkare, invärtesmedicinare eller neurologer och vårdas ofta 
på intensivvårdsavdelning. Detta gör att kunskap om diagnostik och primär hand-
läggning av CNS-infektioner är viktig, inte bara för infektionsläkare, utan även för 
flera andra läkarkategorier. ABM är ett särskilt intresseområde för infektionsläkar-
föreningen då det är en av diagnosgrupperna som finns med för bedömning vid 
medicinsk kvalitetsrevision av infektionskliniker. Föreningen har också tagit initiativ 
till ett nationellt kvalitetsregister baserat på rapportering av patienter med ABM sedan 
1994. För att ytterligare framhålla betydelsen av bakteriella CNS-infektioner och i 
strävan att förbättra vårdkvaliteten för dessa patienter, har en arbetsgrupp under 
ledning av infektionsläkarföreningen utarbetat ett vårdprogram 2004. Detta vård-
program var avgränsat att omfatta diagnoserna ABM, hjärnabscess och neuro-
kirurgisk CNS-infektion hos vuxna patienter. 
 
Det sker naturligtvis en ständig utveckling av kunskapen avseende patofysiologi, 
diagnostik och behandling av CNS-infektioner. Det epidemiologiska läget och 
bakteriers resistensförhållanden förändras ständigt. Dessutom tillkommer och 
försvinner behandlingsalternativ. Därför bör dokumentet revideras med jämna 
mellanrum. En kontinuerlig ¨feed-back¨ från kollegor, inom såväl infektionsmedicin 
som andra specialiteter, motiverar också förändrade rekommendationer. Vi har nu 
uppdaterat vårdprogrammet med hänsyn till detta och inkluderat tuberkulös meningit. 
Neuroborrelios ingår inte eftersom patofysiologi, klinik, handläggning och prognos 
vid denna sjukdom skiljer sig väsentligt från övriga bakteriella CNS-infektioner. 
Dokumentet är avgränsat till att omfatta handläggning av vuxna patienter. 
 
Vårdprogrammet inleds med ett avsnitt (Faktarutor) med en sammanfattning av 
rekommendationerna av den kliniska handläggningen av patienter i respektive 
diagnosgrupp. Detta är avsett att vara ett lätt tillgängligt dokument att använda som 
manual, främst vid det första akuta omhändertagandet. Vårdprogrammet är även i sin 
helhet avsett att användas i klinisk praxis men innefattar också något om 
epidemiologi, patofysiologi, symtomatologi och framför allt rekommendationer om 
diagnostiska åtgärder och behandlingsalternativ, samt försök att värdera relevansen 
(bevisgradering = evidens) av dessa utifrån tillgängliga studier. Innehållet har fått en 

  

viss dragning åt lärobok men arbetsgruppen har efter diskussion låtit det vara så. De 
mest relevanta referenserna finns samlade i slutet av varje avsnitt.  
Varje deltagare ansvarar för och har skrivit ett eller flera avsnitt i vårdprogrammet, 
men gruppen har gemensamt kommit överens om innehållet i respektive område. 
Hela gruppen står därför bakom dokumentet som helhet. Martin Glimåker har även 
varit sammankallande och sammanställt de olika delarna till en helhet. 
Charlotte Glimåker, Glimåker Design, har gjort illustrationen på första sidan. 
 
Konsulterad expertis 
Gruppen har remitterat delar av dokumentet till extern expertis för synpunkter. Vi har 
tacksamt mottagit värdefulla råd från: 
Överläkare Bo-Michael Bellander, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska, Solna 
Överläkare Judith Bruchfeldt, Infektionskliniken, Karolinska, Solna 
Professor Inger Julander, Infektionskliniken, Karolinska, Solna 
Professor Tiit Mathiesen, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska, Solna 
Professor Per Olcén, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 
Överläkare Eva Törnqvist, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 
Överläkare Anne Zachau, Neurologkliniken, Karolinska, Solna 
 
Bevisgraderingssystemet 
I enlighet med uppdraget från infektionsläkarföreningen har den amerikanska 
infektionsläkarföreningens bevisgraderingssystem valts. Bevisgradering = 
evidensgradering, enligt SBU ska den svenska termen vara bevisgradering. Varje 
rekommendation består av en bokstav som anger om vi tillråder eller avråder samt 
styrkan i rådet, samt en romersk siffra som anger vad rekommendationen grundas på. 
Varje rekommendation med beviskvalité ges inom parentes i löpande text på 
respektive avsnitt t ex. (AI), (CIII) etc. Genomgående för hela området bakteriella 
CNS-infektioner är bristen på randomiserade kontrollerade studier. Beviskvalitén blir 
därför överlag relativt svag, oftast II-III.  
 
Styrka 
i
rekommendationen 
                                 Definition 
           
Stark rekommendation/bra bevis för användning/åtgärd 
           
Måttligt stark rekommendation/måttliga bevis för användning/åtgärd 
           
Svag rekommendation/svaga bevis för användning/åtgärd 
           
Måttlig stark rekommendation/måttliga bevis mot användning/åtgärd 
           
Stark rekommendation/bra bevis mot användning/åtgärd 
 
Beviskvalité 
                                        Definition 
           I 
Bevis från >1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie 
           II 
Bevis från >1 väldesignad klinisk studie, utan randomisering; från kohort eller 
fall-kontroll analyserade studier (helst från >1 center); från multipla fallserier; 
eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment 
           III 
Bevis i form av åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk 
erfarenhet, deskriptiva studier, eller rapporter från expertkommittéer  

  

Faktaruta 1 (se sida 22 för motivering) 
Rekommendationer för initial handläggning av vuxna med samhällsförvärvad 
akut bakteriell meningit (ABM) 
 
I Primärvård: 
 Bedöm patienten; fr.a. avseende medvetandenivå enligt RLS och/eller GCS (Faktaruta 2) 
 
+ neurologiskt status. Delegera under tiden till någon att ordna med ambulans/helikopter-
transport. 
 Ge syrgas 
 Sätt iv. infart och vid tecken på samtidig svår sepsis starta omedelbart vätskeinfusion 
med ringer-acetat.  
 Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning. 
 Om vänte- och transporttider beräknas till 60 min eller längre, tag en blododling och 
ge kortison (helst betametason 8 mg) + en dos antibiotika (helst cefotaxim 3g) iv. 
i meningitdos. Om kortare transporttid beräknas, överför patienten snarast möjligt. 
 
På sjukhus: 
 Anamnes. Status; fr.a. avseende medvetandegrad enligt RLS och/eller GCS (Faktaruta 2)  
+ neurologiskt status.  
 Ge syrgas. 
 Sätt iv. infart. Se ovan. 
 Gör lumbalpunktion (Faktaruta 3-5).  
 Odla från likvor, blod och nasofarynx. 
 Ge steroider och antibiotika. Preparat och doser; se Faktaruta 6-7. Ska ges så snabbt som 
möjligt, helst inom ½, senast 1 timme efter att patienten inkommit till akutmottagningen. 
Behandlingen får ej fördröjas av t ex. transporter eller röntgenundersökningar. 
 Blodprover (Faktaruta 3).  
 Bedöm om patienten ska vårdas på intensivvårdsavdelning (IVA), neurokirurgisk IVA 
(Faktaruta 8-9) eller på infektionsklinik. Kontakt tas med vederbörande klinik. Vid  
transport till annat sjukhus måste kompetent personal medfölja. 
 
OBS! Grundprincipen måste alltid vara att diagnostik och övrig handläggning 
aldrig får fördröja adekvat behandling. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  

Faktaruta 2 
Poängsystem för fullvärdig medvetanderegistrering vid t ex. CNS infektion 
Glasgow Coma Scale (GCS) 
Score högst 15 (summan av grupperna I - III) 
I. Ögon: 
 
öppnas spontant 

  
öppnas 
på 
tilltal 

  
öppnas 
på 
smärta 

  
ingen 
reaktion 

II. Bästa motoriska reaktion:  reagerar på tilltal, följer order 

  
reagerar 
på 
smärta: 
lokaliserar 

  
drar 
tillbaka 
extremitet 

  
reagerar 
inadekvat  3 
  
sträcker 

  
ingen 
reaktion 

III. Bästa verbala svar 
orienterad till tid och rum 

                                               ej orienterad men talar förståeligt 4 
  
osammanhängande 
tal 

  
muttrar, 
talar 
obegripligt 

                                               inget svar                                      1 
 
Reaction Level Scale (RLS) 85 
1  Vaken 
Vaken eller väckbar. Ej slö, fullt orienterad. Ingen fördröjd reaktion. 
2  Slö eller oklar 
Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring) och/eller oklar. 
3  Mycket slö eller oklar 
Kontaktbar vid kraftig stimulering (tillrop, ruskning, 
 
  
smärtstimulering). 
4  Lokaliserar vid smärta 
Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej vid smärta. 
5  Drar undan vid smärta 
Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 
6  Böjer vid smärta 
Medvetslös. Långsam, mekanisk böjrörelse i främst armbågs- och
  
handleder 
vid 
smärta. 
7  Sträcker vid smärta 
Medvetslös. Mekanisk sträckrörelse i armar och/eller ben vid smärta.  
 
 
På patient som både böjer och sträcker vid smärta anges nivå  
  
6=böjning 
8  Reagerar ej vid smärta 
Medvetslös. Ingen smärtreaktion vare sig i extremiteter eller ansikte. 
 
Hjälpkriterier vid bedömning av vuxna personer och barn från ca 8 års ålder: 
Orienterad: 
Kan uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad. 
Oklar:  
Kan ej uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad. 
Kontaktbar:  
Kan utföra minst ett av följande; samtala, följa med blicken, lyda  
 
uppmaning (t ex. lyfta en arm) eller avvärja smärta (lokaliserar  
 
smärtstimuleringen, griper din hand och försöker föra bort den). 
Medvetslös:  
Kan ej väckas. Kan ej utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet. 
Lokaliserar smärta.  
Vid smärtstimulering mot käkvinkeln för patienten minst en hand  
 
ovanför haknivå, vid smärtstimulering mot nagelbädd för patienten 
 
andra handen över medellinjen. 
 
Undandragande rörelser: Vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet, vid  
 
smärtstimulering mot nagelbädden drar patienten undan armen. 

  

Faktaruta 3 (se sida 23 för motivering) 
Lumbalpunktion – likvoranalyser 
 
0,9 mm (gul) eller 0,7 mm (svart) LP-nål till vuxna, 0,7 mm LP-nål (svart) till barn  
Visuell undersökning: grumlig eller klar likvor. 
Lumbalt likvortryck (öppningstryck) med stigrör kopplat till LP-nålen. Patienten i plant sidoläge. 
0-punkten i höjd med instickstället och huvudet.  
 
Tag minst 3 sterila provrör med likvor: 
 Rör 1 (>1,5 ml): Bakteriologisk odling, direktmikroskopi och om antibiotikabehandling 
startats: PCR + antigentest för bakterier. Om lång transporttid bör även 0,5 ml sprutas direkt i 
aerob blododl.-flaska (barn-blododlingsflaska). 
 Rör 2 (1-2 ml): Till kylskåp – ev. senare analys (virus, tbc, borrelia, etc.) beroende på akuta 
analyser av rör 3. 
 Rör 3 (> ½ ml): Celltal – poly/mononokleära celler, laktat, protein/albumin, glukos relaterat till 
plasma-glukos. 
 
 Blodprov – blodanalyser: CRP, Hb, Lpk, poly/mono, Tpk, Na, K, kreatinin, glukos, PK-INR, 
APTT, arteriell blodgas och laktat 
 
 
 
 
Faktaruta 4 (se sida 23-28 för motivering) 
Kontraindikationer mot akut lumbalpunktion (LP): 
 
Absoluta:  
 Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process, såsom hjärnabscess: Lång (>3 dagar)      
eller atypisk anamnes, speciellt om centralnervösa fokalsymptom noteras. Vid kort anamnes 
 
om tydliga motoriska bortfallssymtom av typ hemipares. 
 Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper.  
 Infektion på planerat stickställe. 
 
Relativa: 
 Koagulations/blödningsrubbning: LP bör undvikas om PK-INR >1,6 eller vid Tpk <30x109/l. 
Man behöver dock inte invänta svar på koagulationsanalyser innan LP utförs vid septisk chock.  
 Pågående kramper av epileptisk natur. 
 Misstänkt ryggmärgskompression. 
 
 
 
 
 
 
 

  

Faktaruta 5 (se sida 23-28 för motivering) 
Rekommendationer - LP vid misstänkt akut bakteriell meningit (ABM) hos vuxen 
 
Omedelbar LP  
Grundprincipen är att LP utförs akut och att behandling mot ABM sätts in direkt efter LP utan 
inväntan på laboratoriesvar. 
 
Fördröjd LP 
 Koma (GCS<8, RLS>4; se Faktaruta 2), snabbt sjunkande medvetandegrad eller kraftig    
psykomotorisk oro (misstänkt kraftigt stegrat intrakraniellt tryck=ICP). 

Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs 
 
till IVA. Avvakta med LP för att undvika minsta fördröjning av behandling och IVA-vård. 

LP efter stabilisering med sedering och adekvat ventilation. 
 
 OBS: Om ABM är en differentialdiagnos och LP inte utförs akut ska alltså kortikosteroider  
 
+ antibiotika ges i meningitdoser och intensivvård startas akut i avvaktan på vidare utredning. 
 
Detta innebär att, om LP-fynden bedöms vara avgörande för akut behandling och för ställnings- 
 
tagande till intensivvård bör LP utföras initialt, även vid misstänkt ICP-stegring enligt ovan. 
 
 Tecken till cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper eller reaktionslöshet. 
Ljusstela pupiller, stigande blodtryck kombinerat med bradykardi och/eller oregelbunden 
andning kan även indikera begynnande inklämning. 

Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs 
 till 
IVA. 

Akut sedering och assisterad ventilation (ev. lätt hyperventilation) 

Kontakt med neurokirurg/neurolog/neurointensivist. Ställningstagande till externt  
 
ventrikeldränage (EVD) med likvoranalyser + ICP-sänkande behandling. 

DT-hjärna så snart patientens tillstånd medger. 

Om EVD inte anläggs primärt kan LP med tunn nål (0,7 mm) utföras om tillståndet  
 
stabiliseras och DT inte visar fokal expansiv process eller pågående cerebral inklämning.  
 
Om diagnosen ABM verifieras med LP eller om DT visar inklämningstecken bör snabb 
neurokirurgisk intervention övervägas. 
 
 Misstänkt hjärnabscess (se Faktaruta 4): 

Behandling mot ABM snarast efter blododling  

DT med kontrast utförs akut  

LP utförs snarast om hjärnabscess uteslutits 
 
 Pågående kramper av epileptisk natur: 

Behandling mot ABM snarast efter blododling  

Ge antiepileptisk behandling. 

LP efter avslutat epilepsianfall. 
 
 Blödningsbenägenhet: PK-INR >1,6 eller Tpk <30 x10
9
/l 

Behandling mot ABM snarast efter blododling. 

LP utförs efter att koagulationsrubbningen åtgärdats. 

  
10 
Faktaruta 6 (se sida 51-53 för motivering) 
Kortikosteroidbehandling vid samhällsförvärvad 
akut bakteriell meningit hos vuxen 
 
Ska ges till alla vuxna patienter med ABM oavsett sannolik etiologi. 
Första steroiddosen ges strax innan eller samtidigt med första antibiotikadosen. 
 
betametason 0,12 mg/kg x 4 iv. i fyra dygn. Max 8 mg per dos. 
alternativt 
dexametason (licenspreparat) 0,15 mg/kg x 4 iv. i fyra dygn. Max 10 mg per dos. 
 
Steroidbehandlingen kan seponeras tidigare än efter 4 dygn: 
om meningokocketiologi verifieras 
vid snabb klinisk förbättring (sätt ut efter 2 dygn) 
 
 
 
Faktaruta 7 (se sida 38-42 för motivering) 
Empirisk initial antibiotikabehandling vid okänd samhällsförvärvad akut bakteriell 



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə