Vårdprogram

 
Profylax 
Gemensamt med antibiotikaprofylax vid annan kirurgi är att man måste utgå från den 
mikrobiella miljön hos patient och vårdavdelning samt att det i första hand är per-
operativ profylax som avses. Därtill måste hänsyn tas till de speciella penetrations-
förhållanden som gäller till CNS. Generellt sett råder brist på större randomiserade 
och prospektivt jämförande studier samtidigt som infektionsfrekvens och etiologi 
varierar mycket. 
 
Externt ventrikeldränage (EVD) 
Ett flertal studier har inte övertygande visat värdet av profylax vid EVD. Visserligen 
kan man ofta se minskad infektionsfrekvens i profylaxgruppen men detta motverkas 
av förekomsten av svårare infektioner senare i förloppet med mer resistenta bakterier 
och högre mortalitet (35,36). Trots detta råder inte konsensus och antibiotikaprofylax 
används i relativt stor utsträckning internationellt (37). En del ger antibiotika så länge 
katetern är kvar medan andra nöjer sig med peroperativa regimer. Under senare år har 
katetrar impregnerade med ett eller flera antibiotika alternativt silver tagits fram i 
syfte att minska risken för infektion i samband med ventrikeldränge och shuntar (38). 
In vitro data och små kliniska studier (39) indikerar effekt men föreliggande data är 
ännu begränsade och inverkan på ekologin har inte studerats. 
 
I dagsläget är arbetsgruppens uppfattning att tillgängliga data inte motiverar anti-
biotikaprofylax vid EVD, varken peroperativ eller förlängd sådan. Profylax kan 
endast motiveras i utvalda fall med komplicerande faktorer som exempelvis immun-
suppression (CIII). Avseende antibiotikaimpregnerade katetrar föreligger för 
närvarande inte tillräckligt med data för en rekommendation. 
 
VP-shunt 
Åtminstone en prospektiv randomiserad studie har visat signifikant reduktion av 
infektionsfrekvensen med trimetoprim-sulfametoxazol profylax vid shuntinläggning 

  
77 
(40). Ett flertal andra studier antyder god effekt av profylax, framför allt mot Gram-
positiva bakterier, men de randomiserade studier som finns har ofta inte haft till-
räcklig storlek för att visa signifikanta skillnader. Rekommendationerna har därför 
huvudsakligen baserats på metaanalyser (41). I en nyligen publicerad sådan fann man 
att peroperativ antibiotikaprofylax var av värde medan förlängd profylax inte 
adderade något ytterligare (42). Antibiotikaimpregnerade katetrar har i vissa mindre 
studier reducerat infektionsfrekvensen (43) men inte i andra (44).  
Då profylax ska täcka de vanligaste och mest patogena bakterierna används 
utomlands ofta vancomycin, på en del centra i kombination med gentamicin.  
I avsaknad av övertygande profylaxstudier för vancomycin och i skenet av att det ur 
ekologisk synvinkel är angeläget att begränsa vancomycinanvändingen anser vi att 
man i flertalet fall kan använda smalare preparat som cloxacillin.  
 
 Rekommenderad profylax vid inläggning av VP-shunt: 
o 
cloxacillin 2 g iv. 30 min preoperativt 
o 
Alternativ vid allergi: clindamycin 600 mg iv. 30 min preoperativt (BIII) 
 
 Rekommenderad profylax till patient med tidigare infektionsproblematik med 
methicillinresistenta stafylokocker: 
o 
vancomycin 1 g iv. 30 min preoperativt (BIII) 
 
Vid shuntinfektion är Gram-negativ infektion så sällsynt att profylax riktad mot dessa 
bakterier inte kan anses motiverad rutinmässigt. I likhet med de externa ventrikel-
dränagen är dokumentationen för antibiotikaimpregnerade katetrar vid shunt-
inläggning alltför begränsad för att tillåta meningsfull konklusion. 
 
 
 
Kraniotomi (”ren operation”) 
Vid kraniotomi öppnas såväl hårda som mjuka hinnor och skallben. Postoperativt 
börjar ofta en infektionskomplikation lokalt i sårområdet med spridning på djupet 
med meningit eller abscess som följd. Hudfloran dominerar och S aureus står för ca 
hälften av infektionerna medan resterande infektioner till största delen orsakas av 
Gram-negativa bakterier. Positiv effekt av antibiotikaprofylax har tydligast visats i 
metaanalyser (45). Denna effekt innebär reduktion av sårinfektioner men inte 
postoperativa meningiter, vilka efter profylax tenderar att orsakas av mer resistenta 
bakterier (8). 
Profylax vid okomplicerade ingrepp rekommenderas men är relativt vagt underbyggt 
(46,47). Bättre dokumenterat är profylax vid förekomst av riskfaktorer. (48,49)  
 
 Rekommenderad profylax vid kraniotomi: 
o 
cloxacillin 2 g iv. 30 min preoperativt  
o 
alternativ vid allergi: clindamycin 600 mg iv. 30 min preoperativt (BIII) 
 
Skallbaskirurgi (”kontaminerad operation”) 
Vid skallbaskirurgi finns en ökad risk för meningit orsakad av Gram-negativa 
bakterier, varför profylax skall innehålla aktivitet mot såväl dessa som Gram-positiva 
bakterier. Operativt ingrepp på basala delar av hjärnan medför ofta access via 

  
78 
sinusiteter som är koloniserade med luftvägsflora. Rekommendationerna här grundas 
på retrospektiva mindre serier samt fallrapporter och praxis. Vi anser att cefuroxim  
i normalfallet täcker in de flesta av dessa aspekter. Vid betalaktamallergi 
rekommenderas t ex clindamycin och ett kinolonpreparat. 
 
 Rekommenderad profylax vid skallbaskirurgi: 
o 
cefuroxim 1,5 g 30 min preoperativt (BIII) 
 
En specialsituation är ingrepp som berör mellanörat. Där bör en ökad täckning ske 
mot Gram-negativa bakterier, inklusive Pseudomonas.  
 
 Rekommenderad profylax vid mellanörekirurgi: 
o 
ceftazidim 2 g 30 min preop (CIII) 
 
Skalltrauma 
Vid penetrerande trauma får man en lokal implantation av den flora som finns på 
hudytan. 
Vidare kan fragment och material från omgivningen inokuleras med därtill hörande 
blandning av mikrobiella agens. Infektioner orsakas vanligen av S aureus och Gram-
negativa bakterier och vid inokulerat material eller jord i såret kan även anaeroba 
bakterier vara aktuella. Systematiska profylaxstudier saknas men de flesta experter 
anser det rimligt att starta antibiotikaprofylax så snart som möjligt efter traumat (50). 
Längden av profylax är omdiskuterad och dåligt underbyggd men praxis har på 
många centra blivit att ge profylax i 5-7 dygn (50,51).  
 
Vid en skallbasfraktur med likvorré är risken för meningit förhöjd, i en del studier 
>10 % (52). Vanligaste bakterie vid denna meningitform är pneumokocker, varför de 
profylaxrekommendationer som finns framför allt riktar in sig mot dessa bakterier. 
Dock finns inga prospektiva studier som bevisar värdet av denna profylax och meta-
analyser ger inte heller något otvetydigt stöd (53,54). Det bör dock understrykas att 
det är svårare att göra bra studier vid dessa akuta tillstånd än vid elektiva tillstånd, 
varför befintliga studier inte utesluter klinisk effekt av betydelse. Av detta skäl ger 
många fortfarande antibiotikaprofylax vid skallbasfraktur med likvorré. Framför allt 
är det cefalosporiner som använts och vid betalaktamallergi har clindamycin utgjort 
ett alternativ där man sedan från fall till fall fått bedöma behovet av eventuell Gram-
negativ täckning. Pneumokockvaccination är också en tilltalande åtgärd vid 
skallbasfraktur med likvorré men inte heller värdet av denna har dokumenterats i 
kontrollerade studier.  
 
 Rekommenderad profylax vid penetrerande skalltrauma: 
o 
cefuroxim 1,5 g x 3 iv. + ev metronidazol 500 mg x 3 iv. i 5 dygn (CIII) 
 
 Rekommenderad profylax vid skallbasfraktur med likvorré: 
o 
cefuroxim 1,5 g x 3 iv. upp till en vecka om pågående likvorré (CIII) 
 
 Till skallbasfrakturer utan likvorré ges ingen profylax (EIII) 

  
79 
Referenser
 
1. Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: A prospective 
multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP 
and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et Prevetion. Neurosurgery. 41:1073-9, 
1997. 
2. Lietard C et al. Risk factors for neurosurgical site infections: an 18-month prospective survey.  
J Neurosurg. 109:729-34, 2008. 
3. Federico G et al. Risk factors and prognostic indicators of bacterial meningitis in a cohort of 3580 
postneurosurgical patients. Scand J Inf Dis. 33: 533-7, 2001. 
4. Lozier AP et al. Ventrikulostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery. 
51:170-82, 2002. 
5. Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Infection in neurosurgery: The 
management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external 
ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg. 14:7-12, 2000. 
6. Hanberger H et al. Antibiotic susceptibility among aerobic gram-negative bacilli in intensive care 
units in 5 European countries. French and Portuguese ICU Study Groups. JAMA. 281:67-71, 1999. 
7. Durand ML et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 497 episodes. N Engl J Med. 
328:21-8, 1993. 
8. Korinek AM et al. Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy: role of antibiotic 
prophylaxis. Neurosurg. 62 Suppl 2:126-32, 2008. 
9. Brown EM : Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery. J Antimicrob Chemother. 31(suppl B): 
49-63, 1993. 
10. Beer R et al. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventrikulomeningitis. 
Neurocrit care. 10:363-7, 2009. 
11. Westergren H et al. Propionebacterium acnes in cultures from ventrikulo-peritoneal shunts: 
Infection or contamination? Acta Neurochir. 139:33-6, 1997. 
12. Everett ED et al. Cerebrospinal fluid shunt infections with anaerobic diphteroids 
(Propionibacterium species). J Neurosurg. 44:580-4, 1976. 
13. Arnell K et al. Cerbrospinal fluid shunt infections in children over a 13-year period: anaerobic 
cultures and comparison of clinical signs of infection with Propionibacterium acnes and with other 
bacteria. J Neurosurg Pediatrics. 1:366-72, 2008. 
14. Schade RP et al. Lack of value of routine analysis of cerebrospinal fluid for prediction and 
diagnosis of external drainage-related bacterial meningitis. J Neurosurg. 104:101-8, 2006. 
15. Forgacs P et al. Characterization of chemical meningitis after neurological surgery. Clin Infect Dis. 
32:179-85, 2001. 
16. Leib S et al. Predictive value of cerebrospinal fluid (CST) lactate level versus CSF/Blood glucose 
ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery. Clin Inf Dis. 29:69-74, 1999. 
17. Pfausler B et al. Cell-index a new parameter for the early diagnosis of venticulostomy (external 
ventricular drainage)-related ventriculitis in patients with intraventricular hemorrhage. Acta Neurochir. 
146:477-81, 2004. 
18. Hader WJ et al. The value of routine cultures of the cerebrospinal fluid in patients with external 
ventricular drains. Neurosurg. 46:1149-55, 2000. 
19. Zarrouk V et al. Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis. Clin Infect Dis. 
44:1555-9, 2007. 
20. Wang KW et al. Infection of cerebrospinal fluid shunts: causative pathogens, clinical features, and 
outcomes. Jpn J Infect Dis. 57:44-8, 2004. 
21. Arnell K et al. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections in children using systemic and 
intraventricular antibiotic therapy in combination with externalization of the ventricular catheter: 
efficacy in 34 consecutively treated patients. J Neurosurg (3 Suppl Pediatrics). 107:213-9, 2007. 
22. Conen A et al. Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated 
infections in adults: a retrospective analysis oven an 11-year period. Clin Infect Dis. 47:73-82, 2008. 
23. Huang C-R et al, Coagulase-negative staphylococcal meningitis in adults: clinical characteristics 
and therapeutic outcomes. Infection. 33:56-60, 2005. 
24. Webster DP et al. Failure of linezolid therapy for post-neurosurgical meningitis due to 
Enterococcus faecium. J Antimicrob Chemother. 63:622-3, 2009. 
25. Villani P et al. Cerebrospinal fluid linezolid concentrations in postneurosurgical central nervous 

  
80 
system infections. Antimicrob Agents Chemother. 46:936-7, 2002. 
26. Krueger WA et al. Treatment of meningitis due to methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis 
with linezolid. J Clin Microbiol. 42:929-32, 2004. 
27. Kessler AT et al. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus 
with linezolid. Infection. 35:271-4, 2007. 
28. James HE et al. Prospective randomised study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection. 
Neurosurg. 7:459-63, 1980. 
29. Yougev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: a personal view. Pediatr Infect Dis. 4:113-8, 1985. 
30. Schreffler RT et al.. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr 
Infect Dis J. 21:632-6, 2002. 
31. Bayston R et al. Intraventricular vancomycin in the treatment of ventriculitis associated with 
cerebrospinal fluid shunting and drainage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 50:1419-23, 1987. 
32. Whitehead WE et al. The treatment of cerebrospinal fluid shunt infections. Ped Neurosurg.  
35:205-10, 2001. 
33. Kestle et al. Management of shunt infections: a multicenter pilot study. J Neursosurg (Suppl. 
Pediatrics). 105:177-81, 2006. 
34. James HE et al. Aggressive management of shunt infections: combined intravenous and 
intraventricular antibiotic therapy for twelve or less days. Pediatric Neurosurgery. 44:104-11, 2008. 
35. Poon WS et al. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients with ventrikulostomy:  
a randomised study. Acta Neurochir Suppl. 71:146-8, 1998. 
36. Alleyene CH et al. The efficacy and cost of profylaktic periprocedural antibiotics in patients with 
external drains. Neurosurg. 47:1124-9. 2000.  
37. McCarthy et al. International and speciality trends in the use of prophylactic antibiotics to prevent 
infectious complications after insertion of external ventricular drainage devices. 
Neurocrit care. 12:220-4, 2010. 
38. Bayston R et al. Prevention of hydrocephalus shunt catheter colonisation in vitro by impregnation 
with antimicrobials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 52:605-9, 1989. 
39. Zabramski JM et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters:  
a prospective, randomized, controlled trial. J Nerosurg. 98:725-30, 2003. 
40. Blomstedt GC. Results of trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis in ventrikulostomy and 
shunting procedures. A double-blind randomized trial. J Neurosurg. 62:694-7, 1985. 
41. Walters BC et al. A randomized controlled trial of perioperative rifampicin/trimethoprim  
in cerebrospinal fluid shunt surgery. Childs Nerv Syst. 8:253-7, 1992. 
42. Ratilal B et al. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts:  
a systemic review. J Neurosurg Pediatrics. 1:48-56, 2008. 
43. Govender ST et al. Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treatment  
of hydrocephalus. J Neurosurg. 99:831-9. 2003. 
44. Kan P et al. Lack of efficacy of antibiotic-impregnated shunt systems in preventing shunt 
infections in children. Childs Nerv Syst. 23:773-7, 2007. 
45. Brown EM. Antibiotic prophylaxis in patients undergoing clean non-implant craniotomy.  
Brit J Neurosurg. 20:273-4, 2006. 
46. Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Antimicrobial prophylaxis  
in neurosurgery and after head injury. Lancet. 244:1547-51, 1994. 
47. Korinek AM et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical 
reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients. Br J Neurosurg. 19:155-62, 2005. 
48. Shapiro M et al. Randomized clinical trial of intra-operative antimicrobial prophylaxis of infection 
after neurosurgical procedures. J Hosp Infect. 8:283-95. 1986. 
49. Young RF et al. Peroperative antibiotic prophylaxis for prevention of  postperoperative 
neurosurgical infections. A randomised clinical trial. J Neurosurg. 66:701-5, 1987. 
50. Bayston R et al. Use of antibiotics in penetrating craniocerebral injuries. Lancet. 355:1813-7, 2000. 
51. Bullock R et al. Head injuries-II. BMJ. 300:1576-9, 1990. 
52. Hand WL et al. Posttraumatic bacterial meningitis. Ann Intern Med. 72:869-74, 1970. 
53. Ratilal B et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull 
fractures. Cochrane Library. Issue 2, 2010. 
54. Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. 
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123(7):759-52, 1997 

  
81 
Meningit efter durapunktion
  
 
 
 
Inledning 
Bakteriell meningit är en ovanlig med allvarlig komplikation till diagnostiska och 
terapeutiska durapunktioner. Den största förekomsten av punktionsorsakad meningit 
har noterats i samband med spinala blockader vilket främst kan antas avspegla att 
spinalbedövning är den absolut vanligaste indikationen för durapunktion. Meningit 
kan också uppträda i association till katetrar för intradural analgesi (IDA), vid 
myelografi och mer sällan vid diagnostisk lumbalpunktion (LP). Det finns enstaka 
rapporter om meningit sekundär till epidural analgesi (EDA) där annars epidural 
abcsessbildning är den dominerande infektiösa komplikationen. 
Meningit efter durapunktion (MEDP) har en bättre prognos än samhällsförvärvad 
bakteriell meningit. I en sammanställning av samtliga publicerade fall under perioden 
1952-2005 var mortaliteten 1,7 % (3 av 179) (1). Den bättre prognosen vid MEDP är 
sannolikt en kombinationseffekt av mindre virulenta bakterier, och tidigare upptäckt 
och behandling jämfört med samällsförvärvad infektion. 
 
Epidemiologi 
Det saknas tillförlitliga incidensuppgifter för MEDP. Det största publicerade 
materialet utgörs av en svensk retrospektiv studie av komplikationer till neuroaxiala 
blockader (spinal och epidural bedövning). Bland annat med utgångspunkt från 
socialstyrelsens databas över Lex Maria-ärenden kunde man under en 10-års period 
(1990-1999) identifiera 29 fall av MEDP. Den totala incidensen för MEDP beräk-
nades till 0,2/10 000 spinalbedövningar (2). En fransk prospektiv kartläggning av 
MEDP vid spinalbedövning kom fram till ett likartat incidenstal (0,3/10 000) (3). 
Sannolikt är den faktiska incidensen högre än vad dessa båda studier visar men det är 
svårt att uppskatta problemets verkliga omfattning. 
 
Etiologi 
Det bakteriella spektrumet skiljer sig vid MEDP från vad man påträffar vid 
samhällsförvärvad bakteriell meningit. Alfa-hemolytiska streptokocker har påvisats  
i ca 50 % av fallen vid MEDP. Mindre ofta ses även pseudomonas, enterokocker och 
S. aureus. I ca en tredjedel av fallen har man inte kunnat påvisa etiologiskt agens (1). 
Dominansen av alfa-hemolytiska streptokocker talar starkt för att punktörens mun-
håleflora är den dominerande smittkällan. Denna förmodan styrks av ett flertal 
rapporter där man med hjälp av DNA-analys kunnat påvisa samma bakteriestam  
i punktörens munhåla som i patientens likvor (4,5,6). 
 
Det finns djurstudier som talar för att LP under en pågående bakteremi kan leda till 
introduktion av bakterier till likvorrummet med åtföljande meningit (7). Att denna 
mekanism skulle spela någon signifikant roll för utveckling av MEDP hos människor 
förefaller mycket osannolikt. Inte minst talar det bakteriella spektrumet med kraftig 
dominans för alfa-streptokocker och den totala frånvaron av, vid sepsis, vanligen 
förekommande bakterier (E. coli, pneumokocker, grupp A streptokocker m.fl.) emot 
ett sådant samband. 
 

  
82 
Klinisk bild 
Symtomdebuten sker i de flesta fall inom ett dygn men insjuknande så sent som  
10 dagar efter durapunktion finns dokumenterat (2,8). Den för meningit klassiska 
triaden med feber, huvudvärk och nackstyvhet sågs i den svenska studien endast i 
hälften av fallen. Hos övriga patienter sågs en mer ospecifik klinisk bild med 
huvudvärk och subfebrilitet och hos fyra individer bedömdes den kliniska bilden 
initialt felaktigt som postpunktionell huvudvärk. 
Man bör således ha en relativt låg tröskel för att misstänka meningit hos patienter 
som genomgått spinalanestesi eller durapunktion av andra orsaker. 
 
Diagnostik 
Som vid all diagnostik av misstänkt bakteriell meningit innefattar provtagningen 
blododling, LP och allmän blodprovstagning inklusive CRP. 
Kontraindikationer för LP samt överväganden av DT-hjärna respektive 
intensivvårdsövervakning följer samma principer som vid samhällsförvärvad 
meningit. 
Det kan vara av värde att genomföra DNA-typning av patientens bakteriestam och 
undersöka eventuell matchning med punktörens munhåleflora. 
 
Behandling 
Det bakteriella spektrumet vid MEDP domineras av alfa-hemolytiska streptokocker 
vilka är känsliga för bensylpenicillin men risken för infektion med pseudomonas, 
enterokocker och S aureus bör tas i beaktande vid valet av empirisk antibiotika-
behandling (9). 
 
 Rekommenderad antibiotikabehandling vid meningit efter durapunktion: 
o 
ceftazidim 2 g x 3 samt vancomycin 1 g x 2 (BIII) 
 
Huruvida steroidbehandling förbättrar prognosen vid MEDP är ofullständigt 
undersökt och det finns ingen etablerad konsensus angående om steroidbehandling 
bör ges eller ej.  
 
 
Förebyggande åtgärder 
En korrekt punktionsteknik och adekvata hygienrutiner är grunden för att minimera 
risken för MEDP. 
 
Hygienrekommendationer för diagnostisk lumbalpunktion: 
1. Noggrann huddesinfektion med klorhexidinsprit 
2. Handdesinfektion 
3. Sterila handskar 
 
För spinalanestesi, inläggning av EDA-kateter och myelografi är 
kontaminationsrisken större varför dessa ingrepp motiverar en högre hygienisk 
säkerhetsnivå med krav på steril uppdukning och munskydd 
 

  
83 
Referenser 
1. Baer ET. Post– dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology. 
105:381–93, 2006. 
2. Moen V et al. Severe neurological complications after neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. 
Anesthesiology. 101:950-59, 2004. 
3. Auroy Y et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia 
Hotline Service. Anesthesiology. 97:1274-80, 2002. 
4. de Jong J et al. Lumbar myelography followed by meningitis (letter). Infect Control Hosp 
Epidemiol. 13:74-5, 1992. 
5. Gelfand MS et al. Streptococcal meningitis complicating diagnostic myelography: Three cases and 
review. Clin Infect Dis. 20:582-7, 1995. 
6. Schneeberger PM et al. Alpha-hemolytic streptococci: A major pathogen of iatrogenic meningitis 
following lumbar puncture. Case reports and a review of the literature. Infection. 24:29-33, 1996 
7. Carp H et al. The association between meningitis and dural puncture in bacteremic rats. 
Anesthesiology. 75:667-9, 1992 
8. Bussink M et al. Bacterial meningitis ten days after spinal anesthesia (letter). Reg Anesth Pain Med. 
30:210-1, 2005 
9. Van de Beek D et al. Therapy in Postpuncture Meningitis (letter). Anesthesilogy. 106:876-7, 2007 

  
84