Yardimci solunum yöntemlerinde hemşİre bakimi prof. Dr. Betül acunaş

YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİNDE HEMŞİRE BAKIMI

• Prof.Dr.Betül ACUNAŞ

• Trakya Ü Tıp Fakültesi Yenidoğan BD

GİRİŞ

• Yardımcı solunum yöntemi uygulanan yenidoğanların hemşire bakımı ve izleminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli faktörlerdir.

Yardımcı Solunum Yöntemi Uygulanan Yenidoğanda Genel Bakım Planı

• Değerlendirme:

• Yeterli spontan solunum var mı?

• Uygulanan desteğin etkisi nasıl?

• Uygulanan desteğin işleyişi nasıl?

• Hasta konforu ve ağrı durumu nasıl?

• Ailenin durumu nasıl?

Girişimler:

• Girişimler:

• Genel bakımın sağlanması:

• - Isı/sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması

• - İnfeksiyon kontrolu

• - Beslenme

• Hava yolunun idame ettirilmesi

• Hastalık durumuna göre gelişimsel destek (doğru pozisyon vb)

• Farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerle hasta konforunun sağlanması

• Duygusal destek

Hava yolunun idame ettirilmesi

• Hava yollarının güvenliği

• Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma

• Postüral drenaj

• Göğüs fizyoterapisi

• Endotrakeal aspirasyon

Hava yollarının güvenliği

• ET tüp yerleşiminin kontrolü

Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.

• Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.

• Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme

• Nedenleri:

• -Entübasyon süresinin uzaması,

• -Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon,

• -Ağırlık artışı,

• -Hastanın başının bir tarafa dönmesi,

• -Göğüs fizyoterapisi,

• -Flasterlerin yerinden ayrılması

Önlem

• Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin)

• Tüpü banda dikmek

• ETT’nin kaymasını önlemek için plastik veya metal engel kullanmak (Bone vs)

• En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma yok

• ETT’nin ağzın ortası yerine bir kenara tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma

• Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır.

• Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse

• Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi

• Refleks bronkokonstriksiyon-Solunum sıkıntsında artış

• Hava yolu mukozasının nekrozu

• Silier epiteliyal fonksiyonlarda bozulma

• Hipotermi

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma

• Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C)

• Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte

• -Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C)

• -Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde bir parça görülebilir nem olmalı

• Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır.

Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli

• Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli

• Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları” takılmalıdır.

• Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT!

• Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu

• Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış

Postüral drenaj

• Amaç bebeğe değişik pozisyonlar vererek küçük bronşlardaki sekresyonların büyük bronşlara “akmasını” sağlamaktır.

• Bu akımı sağlayan yer çekimi ve hava akımıdır.

• ETT’si ve göğüs tüpü olanlarda uygulanması zor.

• Postural drenajın etkili olması için perküsyon ve vibrasyon uygulanır

Göğüs fizyoterapisi

• 1979’da Finer ve Boyd, profilaktik pozisyon verme (sağ üst lobun drenajını sağlayan) perküsyon ve aspirasyonu içeren göğüs fizyoterapi uygulamasının ekstübasyon sonrası atelektazi insidansını önemli derecede azalttığını bildirdiler.

• Bu tarihten sonra YYBÜ’lerinin çoğunda (%40) periekstübasyon göğüs fizyoterapisi uygulanmaya başlandı.

Göğüs fizyoterapisi

• Avantajları

• Sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştırma

• AC hacmini ve oksijenizasyonu iyileştirme

Göğüs Fizyoterapisi gereksinimi olduğunu düşündüren belirti ve bulgular

• Solunum seslerinde azalma/eşit alınmaması

• Orta derecede kaba rallerin olması

• Öksürük:yetersiz ve/veya sesli olması

• Balgam hacmi artması ve/veya koyu balgam

• Kan gazlarında kötüleşme

• AC grafisinde kollaps veya konsolidasyon

Göğüs fizyoterapisi sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar

• Solunum sayısı/derinliği, apne

• Solunum sıkıntısı

• Kalp hızı/ritmi

• Kan basıncı

• Renk, aktivite/biliç durumu

• Hava yolu açıklığı

• Aspirasyon

Perküsyon

• Tüm elle (parmaklar, tenar ve hipotenar kenarlar değecek şekilde,avuç içi kubbe şeklinde)

• 3-5 parmakla, hafif el bileği hareketi (60 kez/dak)

• Biberon emziği veya küçük hava maskesi ile (1-2 dak)

• > 1500 gr; >2 hafta bebeklere

• Apne,bradikardi, aritmi

• Persistan pulmoner hipertansiyon

• Deri altı amfizemi

• Tansiyon pnömotoraks-göğüs tüpü

• varsa UYGULANMAZ

Vibrasyon

• Parmak uçları uygun yere yerleşik olarak vibrasyon hareketi

• Ucuna yumuşak bez sarılı Elektrikli diş fırçası veya küçük masaj vibratörleri

• Ekspiriyuma denk düşürmeye çalışmalı

Ekstübasyon sonrası göğüs fizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte

• Ekstübasyon sonrası göğüs fizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte

• Reentübasyon gereksinimini azaltmakta (1-2 saatte bir GF)

• Pretermlerde rutin önerilmez J Pediatr 2003

• GF vs Pozisyon ve aspirasyon

• Postekstübasyon kollapsı azaltmaz

• Ancak reentübasyonda azalma

• Kısa-uzun dönem prognoz ve yan etkilerle ilgili veri yetersiz

• Klinik pratiğe koymak için yeterli veri yok

• Cochrane Library 2004

Pozisyon

• Prone (yüzükoyun) vs Supine (sırtüstü)

• Supinde desatürasyon daha sık

• Pronda venti parametreleri daha hızlı düşülür

• Reentübasyon daha nadir (%4 vs %33)

• J Pediatr 2003

• 10 çalışma-164 bebek

• Prone-supine-lateral sağ sol

• Prone pozisyonda oksijenizasyonda düzelme

• Cochrane Library 2004

Endotrakeal aspirasyon

• Ne sıklıkta?

• Preoksijenizasyonun rolü?

• Ne kadar derinliğe kadar?

• Kapalı vs açık ETT tekniği?

• SF uygulaması?

• Aspirasyonun yan etkileri

Aspirasyonun yan etkileri

• Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu

• Apne, aritmi, hipotansiyon

• Kardiak arrest

• Katatere bağlı bronkospazm

• Mukozalarda zedelenme

• Pnömoni, atelektazi

8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta

• 8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta

• Etkili, güvenli aspirasyon:

• -İki kişi

• -Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat

• -Tüp çapına uygun katater

• -İçeri sokulacak mesafe:burun-kulak;burun-klavikula uzaklığı

• -Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay

• -Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip, 0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı)

• -İlerleme mesafesi not edilmeli

• -Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri ilerletirken değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken uygulanmalı

Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon

• Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon

• SF ile yumuşamıyorsa 1:4 oranında NaHCO3:SF solüsyonu kullanılabilir

• Aspirasyon süresi 5-10 saniye

• Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler

• Aspirasyon öncesi, sırasında veya sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırma

• “Kapalı vs Açık aspirasyon sistemi”:

• -Endotrakeal aspirasyon

• -Reentübasyon

• -Neonatal mortalite

• -Mekanik ventilasyon süresi

• -Hastanede kalım süresi

• -Nazokomiyal enfeksiyon DAHA AZ

• -BPD daha az şiddetli

Ventilatördeki bebeğin aniden kötüleşmesi

• YYBÜ’lerinde ventilatördeki bebekler birçok nedene bağlı olarak (ventilatörün bozulması, ETT’nin çıkması, tıkanması, hava kaçağı vs.) aniden kötüleşebilirler.

• Bu değişikliği genellikle hemşire farkeder, bu nedenle hazırlıklı olunmalı.

• Hemen manuel ventilasyon, FiO2 1.0 yapılmalı

• düzelme varsa tüp uygun yerde, tıkalı değil

• Solunum seslerinde azalma, gastrik distansiyon

• ETT çıkmış, özofagusa girmiş

• AC seslerinde azalma, göğüs fazla kalkmıyorsa

• tüp tıkalı-SF ile yıka, aspirasyon tüpü çıkar

• Siyanoz,bradikardi,hipotansiyon, solunum seslerinde azalma, kalp seslerinin yer değiştirmesi,göğüs kafesinin kabarması Tansiyon pnömotoraks

• Göğüs tüpü

Ekstübasyon işlemi ve izlem

• 4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır

• ETT,ağız ve burun aspire edilir

• ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile

• <1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O

• >1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2

• Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik izlem

• ETT uç kültürü

• Ağlama sesi duyulana kadar beslenme yok (8 saat)

• Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi

YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ

• Hood ile O2 desteği: FiO2>0.25 ise hood ile O2 desteği. O2 konsantrasyonu bebeğin ağzının yakınına yerleştirilen bir analizör ile sürekli izlenmeli, nemlendirilmeli

• Nazal Kanül: KAH’lı hastalarda sık kullanılır. Özel çift kanül sistemi veya 8FG’lik beslenme kataterinin bir burun deliğinden 2-3 cm içeri sokulması ile uygulanır.

• Hood’a göre hasta mobilitesi daha fazla. DİKKAT!: Subkütan amfizem, gastrik rüptür-pnömoperitoneum

Hasta Tetiklemeli Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok

• Hasta Tetiklemeli Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok

• Yüksek Frekanslı Ventilasyon: -Solunum ve kalp seslerinin dinlenmesi ancak makineden ayrıldığında olası

• -Göğüs titreşimlerinin takibi

• -Kapalı sistem aspirasyonu

• -Destabilize olduğu için tartılmamalı

Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemleri

• Midazolam mekanik ventilasyondaki preterm yenidoğanlarda sedatif olarak kullanılmakta

• Yapılmış olan çalışmalar sonucunda yararının gösterilmemiş olması ve kötü nörolojik sonuç riskini arttırdığı endişesi nedenleriyle midazolam kullanımının tavsiyesi mümkün değildir.

• Ventilatördeki preterm yenidoğanlarda endotrakeal aspirasyon sırasında oluşan ağrının önlenmesi için ketamin hidroklorid ile çalışmalar yapılmış

• Sonuçta ketamin hidrokloridin ağrı skorlarını az ölçüde azalttığı ve fizyolojik ağrı cevapları üstünde etkisi olmadığı gösterilmiştir.

• Prevention and Management of Pain in the Neonate: An Update

• American Academy of Pediatrics

• Pediatrics Volume 118, Number 5, November 2006