Zespół Parkinsona i Choroba Parkinsona

Zespół Parkinsona

• i

• Choroba Parkinsona

• ANNA GÓJSKA

Układ pozapiramidowy

• prążkowie (jądro ogoniaste i skorupa)

• jądro soczewkowate (skorupa i gałka blada)

• ciało Luysa (jądro podwzgórzowe)

• istota czarna

• jądro czerwienne

• (+ wzgórze; kora mózgowa-dodatkowe pole ruchowe-pole 6; struktury śródmózgowia)

Choroby układu pozapiramidowego

• zespół Parkinsona (parkinsonizm)

• pląsawica (chorea)

• atetoza

• balizm i hemibalizm

• zespoły dystoniczne (dystonia torsyjna, plastyczny kręcz karku, dystonie ograniczone)

• miorytmie

• mioklonie

• porażenie nadjądrowe Steele-Richardsona-Olszewskiego (dystonia oczno-twarzowo-szyjna)

• zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona)

• (zespół niespokojnych nóg)

• W zespole Parkinsona - niezależnie od przyczyn które go wywołały – dochodzi do bezwzględnego lub względnego niedoboru dopaminy w jądrach podkorowych i przewagi układu cholinergicznego.

Choroby układu pozapiramidowego

• Zespół sztywności akinetycznej

• = zespół Parkinsona

• Zespoły hiperkinteyczno-hipotoniczne

• » hemibalizm, atetoza, zespoły dystoniczne itd.

Zespół Parkinsona

• Choroba Parkinsona

• Zespół parkinsonowsko-otępienny (wyspa Guam)

• Zespół Parkinsona w dziedzicznych chorobach zwyrodnieniowych (np.ataksja Friedricha, CJD)

• Zespół Parkinsona po zapaleniu mózgu (śpiączkowe zapalenie mózgu)

• Miażdżycowy zespół Parkinsona

Zespół Parkinsona

• Inne:

• - zatrucie CO i Mn

• - polekowy: środki przeciwwymiotne-

• metoklopramid; neuroleptyki: pochodne

• fenotiazyny, butyrofenony; rezerpina)

• - MPTP (1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna )

• - guzy

• - wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima)

• - czerwienica prawdziwa

• - uraz (bokserzy)

• - idiopatyczny

Zespół Parkinsona -objawy kliniczne

• wzmożenie napięcia mięśniowego

• drżenie spoczynkowe

• spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych

• zaburzenia mowy i oddychania

• objawy wegetatywne

• objawy psychiczne

• inne: wzmożenie odruchów własnych mięśni twarzy, napady przymusowego patrzenia itp.

Ad.1. wzmożenie napięcia mięśniowego

• - charakterystyczna postawa

• - sztywność - objaw „rury ołowianej”

• - wzrost napięcia mięśni – odruch fiksacyjny, oziębienie ciała powoduje wzrost napięcia, ogrzanie-obniżenie

• - wzrost napięcia mięśni antagonistycznych - objaw „koła zębatego”, „test opadania głowy”

Ad.2. drżenie spoczynkowe

• „kręcenie pigułek”, „liczenie pieniędzy”

• nasila się pod wpływem emocji

• zanika w czasie wykonywania ruchów ( w d. samoistym nasila się), napinania mięśni, w skrajnych ustawieniach, w czasie snu

• typowe, ale nie obligatoryjne (akinetyczny zespół Parkinsona)

Ad.3. spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych

• hipokinezja akinezja – twarz maskowata,

• mikrografia

• zniesienie fizjologicznych odruchów, chód drobnymi kroczkami (démarche á petits pas )

• pro-, latero- i retropulsja (objaw niekorzystny rokowniczo)

• utrata odruchu postawnego (padanie)

• osłabienie ruchowe (wrażenie niezdolności do dużego wysiłku)

• Paradoksalna akinezja – chory z zespołem Parkinsona, pod wpływem silnych przeżyć, zaczyna nagle płynnie mówić, szybko i sprawnie poruszać się.

Ad. 4. zaburzenia mowy i oddychania

• mowa monotonna, słabo artykułowana, ściszona

• parkinsonizm po zapaleniu mózgu – mowa może być skandowana; iteracje , palilalia, nawet mutyzm akinetyczny

• zaburzenia oddychania pod postacią zmiennej częstości i głębokości

Ad.5. objawy wegetatywne

• łojotok twarzy

• ślinotok

• napady pocenia

• zaburzenia zwieraczy (pęcherz hiperaktywny)

Ad.6. objawy psychiczne

• labilność nastroju

• nadwrażliwość

• osłabienie pamięci

• spowolnienie myślenia

• zmiany psychoorganiczne

Ad.7. inne

• wzmożone odruchy mięśni twarzy (wzmożenie odruchu nosowo-powiekowego)

• napady przymusowego patrzenia = kurcze oczne

• kurcze powiek

• zaburzenia zbieżności i akomodacji

• objawy dystonii

Choroba Parkinsona

• określona przez Parkinsona w 1817 r. (drżączka poraźna)

• jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego

• ok. 1,5/1000

• w Polsce ok. 50-55 tys. chorych, częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem (osoby >65 r.ż. – 1,5% populacji)

• dziedziczona AD, rzadziej AR

• M>K, wiek: 50-60 lat

Choroba Parkinsona - neuropatologia

• postępujący zanik komórek istoty czarnej (szczególnie w bocznie położonych okolicach części tylnej-komórki zawierające melaninę):

• makroskopowo - zblednięcie

• mikroskopowo – wtręty komórkowe

• (ciałka Lewy’ego, rok 1920)

Choroba Parkinsona - neuropatologia

• zmiany również w miejscu sinawym i w barwnikonośnych komórkach jądra grzbietowego n. X

• często zmiany w pętli soczewkowej

• zmiany w prążkowiu i w gałce bladej- niestałe, różnie nasilone

• objawy choroby Parkinsona – spadek stężenia dopaminy do ok. 20% normy

Dlaczego komórki istoty czarnej ulegają zwyrodnieniu?

• uwarunkowania genetyczne (indukcja apoptozy, przyspieszone starzenie się)

• czynniki toksyczne (endo- i egzogenne)

• neuroinfekcje

• stres oksydacyjny

• zmniejszenie liczby czynników wzrostu

• suma działania kilku powyższych czynników (Andre Barbeau)

Choroba Parkinsona - rozpoznanie

• rozpoznanie kliniczne:

• Min. 2 z 3:

• wzmożenie napięcia mięśniowego

• drżenie spoczynkowe

• spowolnienie ruchowe, upośledzenie automatyzmów ruchowych

Choroba Parkinsona - rozpoznanie

• dodatkowe objawy:

• zaburzenia mowy i oddychania

• objawy wegetatywne

• objawy psychiczne

• Jednostronny początek objawów

Choroba Parkinsona - różnicowanie

• inne choroby przebiegające pod postacią zespołu Parkinsona

• NIE rozpoznajemy choroby na podstawie pojedynczych objawów

• przynajmniej jedno TK w procesie diagnostycznym- unikanie najpoważniejszych błędów

Choroba Parkinsona -leczenie

• Włączanie leczenia farmakologicznego w momencie, gdy chory odczuwa wyraźne ogranicznie aktywności związane z objawami choroby :

• w miarę postępu choroby skuteczność terapeutyczna danej dawki leku zmniejsza się

• długoterminowa terapia powoduje zaburzenia syntezy / magazynowania endogennej dopaminy (ok. 50% pacjnetów)

Choroba Parkinsona – leczenie farmakologiczne

• dopamina

• agoniści dopaminy

• leki antycholinergiczne

• leki wpływające na katabolizm / uwalnianie dopaminy w istocie czarnej i prążkowiu

• inne

Ad. 1. dopamina

• metaboliczne prekursory dopaminy – lewodopa (L-dihydroksyfenyloalanina)

• +

• inhibitor dekarboksylazy (benserazyd (Madopar), lub karbidopa (Nakom, Sinemet))

• akineza

• Dawkowanie: zaczynamy od 62,5 do 125 mg/dz.- 1 raz dziennie, co tydzień o 125 mg, aż do 600-700 mg/dz. (niekiedy nawet 2000 mg)

Ad. 2. agoniści dopaminy

• bromokryptyna (Bromergon, Bromokorn, Parlodel)- agonista rec.D

• włączamy, gdy:

• -pacjent nie reaguje już na lewodopę

• -pojawiają się objawy nietolerancji lewodopy

• -pojawiają się objawy niepożądane po lewodopie (stosuje się razem z lewodopą)

• Dawkowanie: 1.tydz.-1x1,25mg/dz., 2.tydz.- 2x1,25mg/dz., co 1, 2 lub 4 tygodnie zwiększamy o 2,5mg/dz., aż do 15-30mg/dz. (obecnie 2-20mg/dz.), przy stos. razem z lewodopą- 5-15 mg/dz.

• kabergolina i pergolid (Permax)- rec. D1 i D2

Ad. 3. leki antycholinergiczne

• triheksyfenidyl (Parkopan), pridinol, biperiden (Akineton)

• Dawkowanie: 2-6 mg/dz.- triheksyfenidyl

• amantadyna (Viregyt) (stymuluje rec. D, zwiększa uwalnianie dopaminy, blokuje rec. NMDA)

• Dawkowanie: do 200mg/dz. (nawet 500-600 mg/dz.)

• drżenie

Ad. 4. leki wpływające na katabolizm / uwalnianie dopaminy w istocie czarnej i prążkowiu

• selegilina (Jumex) – inhibitor MAO-B – enzymu rokładającego dopaminę, działanie neuroprotekcyjne

• włączamy jako:

• leczenie wczesnego okresu choroby

• pomocniczo w standardowym leczeniu (umożliwia obniżenie stężeń dopaminy)

• Dawkowanie: 10 mg/dz.

Ad. 5. inne

• klozapina (Klozapol) – neuroleptyk atypowy, pochodna dibenzepiny, blokuje silnie rec. D4, umiarkowane powinowactwo do D1, D2, D3, D5

• włączamy, gdy:

• nasilone drżenie

• objawy psychotyczne po lewodopie

• Dawkowanie: 12,5 lub 25mg, 1 do kilku razy na dzień

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków

• Dopamina

• zbyt szybkie zwiększanie dawki leku, :

• nudności (leczymy - domperidon), spadki RR

• długotrwała terapia:

• - epizody psychotyczne, otępienie (równoczesne stosowanie leków antycholinergicznych - częstsze stany zmącenia)

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków

• Dopamina i bromokryptyna

• dyskinezy – ¾ chorych, mimowolne ruchy pląsawicze – głównie twarz i kończyny dolne, zwykle po jednej stronie ciała, lub wyraźniejsze po tej stronie, po której rozpoczęła się choroba

• zespół on-off – nagły stan bezruchu i sztywności u pacjenta, który wcześniej nie zdradzał objawów choroby, ze względu na stosowanie agonistów dopaminy

• głównie młodsi chorzy

• (leczymy -podzielenie dziennej dawki leku na 6 porcji, lub stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu; apomorfina- s.c. 1-6 mg, 1-3 x na dobę )

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków

• Dopamina i bromokryptyna c.d

• - mioklonie - rzadko

• - „dwufazowa dyskineza” – bardzo rzadko; napady masywnych , przypominających hemibalistyczne, wzmocnione przez drżenie, ruchy mimowolne (0,5 do 1 godz.)

Choroba Parkinsona – objawy niepożądane leków

• Dopamina i bromokryptyna c.d

• objawy psychopatologiczne – stany psychotyczne, halucynacje, jakościowe zaburzenia swiadomości

• ¼ chorych, głównie starszych (>70 r.ż)

• (leczymy: najpierw odstawiamy agonistów, potem wprowadzamy zmniejszoną dawkę, jeżeli nie pomaga- klozapina- 12,5 lub 25 mg 1 do kilku razy dziennie )

Choroba Parkinsona – leczenie operacyjne

• 1. stereotaktyczne (mechaniczne, chemiczne, elektryczne lub termiczne) niszczenie struktur:

• - wewnętrznej części gałki bladej -

• sztywności

• - tylnej części jądra brzuszno-bocznego wzgórza - drżenia

• - skorupy (obustronnie) - dyskinezy

Choroba Parkinsona – leczenie operacyjne

• 2. czasowe, wyłączające stymulowanie odhamowanych struktur (stymulator umieszczony pod skórą) – elektroda wprowadzana obustronnie do jądra Luysa

• 3. implantacja do jądra ogoniastego komórek poronionych płodów ludzkich lub autologicznych komórek z rdzenia nadnerczy

Choroba Parkinsona - rokowanie

• Skuteczne początkowo leczenie opóźnia ostatnie stadia choroby (inwalidztwo) tylko o kilka lat.

• Średni okres trwania choroby wynosi 7,4 lat.

• Główne przyczyny zgonu (ok. 70 r.ż.):

• choroby serca

• zapalenie płuc

• Powyższa wersja prezentacji jest pozbawiona rysunków i schematów oraz najświeższych informacji dotyczących zagadnienia.

• Serdecznie zapraszam na pełną prezentację

• 02.10.2004 o godz.14:00