1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə34/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39

Bibliografi e selectivă
1. Corcimaru I., Leucemia granulocitară cronică. In: Corcimaru I.,“Hematologie”, Chişinău, Centrul 
Editorial – Poligrafi c Medicina, 2007: 178 – 189.
2. Cortes E.J., List A., Kantarjian H., Chronic myelogenous leukemia. In: Pazdur, R; Coia, LR; Hoskins, 
WJ et al., “Cancer Management: A Multidisciplinary Approach”. 8
th
 Edition. New York: CMP Healthcare Me-
dia, 2004: 773 – 786.
3. Durosinmi M.A., Faluyi J.O., Okany C.C. et al., Preliminary experience with imatinib mesylate thera-

228
py of Ph+ chronic myelocytic leukaemia in Ile-Ife Nigeria. Journal of Clinical Oncology, 2005; 23 (16S): 
3216.
4. ESMO Gudelines Working Group, Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical Recommendations 
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2007; 18 (2): ii51 – ii52.
5. Ramos J.D., Gleevec Patient Assistance Program USA. Patient Guide. Seattle: Cancer Resources & 
Advocacy, 2004: 1 – 5.
6. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.D., The World Health Organization (WHO) classifi cation of 
the myeloid neoplasms. Blood, 2002; 100: 2292 – 2302.
7. Williams M.E., Kahn M.J., Chronic myeloid leukemia. In: „American Society of Hematology Self-
Assessment Program”. Blackwell Publishing, 2005: 178 – 199.
8. Масляк З.В., Хронiчний мiєлоїдний лейкоз. In: Гайдукова С.М. “Гематологiа та трансфузiологiа”. 
Київ: ВПЦ «Три крапки», 2001: 239 – 251.
9.  Туркина  А.Г.,  Хронический  миелолейкоз. In: Воробьёв  А.И., „Руководство  по  гематологии”. 
Москва: Ньюдиамед, 2003: 251 – 264.    
Rezumat
Glivec
®
 International Patient Assistance Program (GIPAP) reprezintă unul dintre cele mai generoase şi 
de lungă durată programe în domeniul terapiei anticancer, axat pe asigurarea tratamentului cu Imatinib Mesy-
late al pacienţilor cu procese neoplazice maligne. De la momentul lansării GIPAP a aprovizionat cu Imatinib 
Mesylate mai mult de 10000 de pacienţi din peste 80 de ţări, care nu aveau alte accese la acest remediu efi cient 
şi bine tolerat. 
Glivec
® 
este inhibitor al tirozinkinazei şi se
 
aplică cu succes în toate fazele leucemiei mieloide cronice, 
cel mai înalt răspuns clinico-hematologic şi citogenetic fi ind obţinut în faza cronică a maladiei. În Moldova 
GIPAP a cuprins 20 de pacienţi, dintre care 19 (95,0%) cu leucemie mieloidă cronică, investigaţi la Ph cro-
mosom, şi o pacientă (5,0%) cu tumoare gastrointestinală stromală metastatică pozitivă la CD 117. Răspunsul 
clinico-hematologic complet se constată în prezent la 15 (78,9%) pacienţi cu leucemie mieloidă cronică. S-a 
ameliorat considerabil calitatea vieţii bolnavilor. GIPAP a perfecţionat semnifi cativ standardele de diagnostic 
şi tratament al maladiilor oncologice în Republica Moldova.
Summary
The Glivec
®
 International Patient Assistance Program (GIPAP) is one of the most generous and 
far-reaching patient assistance programs ever developed for cancer therapy, axed on the ensurance of treatment 
with Imatinib Mesylate of different malignant neoplasias. Since implementation, GIPAP has provided Imatinib 
Mesylate to more than 10000 patients in 80 countries, who would not otherwise have had the access to this 
effi cient and quite tolerable drug. 
Glivec
® 
is an inhibitor of the tyrosine kinase activity of BCR-ABL and used successfully in all phases of 
chronic myeloid leukemia, leading to the highest clinico-hematologic and cytogenetic response in the chronic 
phase. In Moldova, GIPAP enrolled 20 patients, 19 (95,0%) of them having Ph  chromosome-positive chronic 
myeloid leukemia and 1(5,0%) – Kit (CD117) positive metastatic malignant gastrointestinal stromal tumor. 
Complete clinico-hematologic response has been registered in 15 (78,9%) patients with chronic myeloid 
leukemia. The patient’s quality of life is considerably improved. GIPAP perfected the standards of diagnosis 
and treatment of oncological diseases in the Republic of Moldova.
  

229
SINDROMUL HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL
Eva Gudumac, academician, dr. h. în medicină, prof. univ., Om Emerit,
Gheorghe Hîncu, dr. în medicină, conf. univ., Centrul Naţional Ştiinţifi co-Practic de 
Chirurgie Pediatrică „Natalia Gheorghiu”, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Defi niţie
Hipertensiunea portală se defi neşte ca ansamblul manifestărilor patologice legate de o creştere  
a presiunii portale mai mare de 10 mm Hg (15 cm H
2
O, 1,3 kPa) sau a gradientului portocav superior 
la 6 cm H
2
O între sinusoidul hepatic şi vena cavă inferioară în prezenţa unei presiuni normale în vena 
cavă inferioară de 10-15 cm H
2
O (5-10 mm Hg, 0,7-1,3 kPa), care este sufi cientă pentru a menţine 
curentul portal prin sinusoidele hepatice.
În chirurgia pediatrică  se foloseşte noţiunea de hipertensiune portală în momentul în care pre-
siunea sangvina a venei porte este constant superioară valorii de 9 mm Hg sau de 12 cm H
2
O, deci în 
hipertensiunea portală se dezvoltă o circulaţie prin colateralele portocave ce duc la existenţa diferen-
ţelor anormale de presiuni între teritoriile portale şi teritoriile cave.    
Fig. 1.  Anomalie de dezvoltare a venei porte
Istoric
Relaţia dintre maladiile fi catului şi ascită era recunoscută încă în antichitate de egipteni. Hi-
• 
pocrate spunea că ascita şi hemoragiile gastroduodenale apar la pacienţii cu boli hepatice. Celsius a 
susţinut efectuarea paracentezei în ascită. Galen a dedus că boala s-ar datora afectării splinei. În 1628 
Harvey a scris ,, de motu cordis” ce a permis cunoaşterea circulaţiei portale. Budd  în 1845 şi Chiari 
au descris ocluzia venelor suprahepatice.
Cu toate acestea relaţia dintre ciroză, hemoragiile gastroesofagiene şi ascită nu a fost stabilită 
• 
până în anul 1900.
Noţiunea de hipertensiune portală a fost stabilită de Gilbert, în 1906, când ciroza, presiunea 
• 
portală înaltă şi ascita au fost unite patofi ziologic. Willaret şi Vichancourt, în 1913, au măsurat presi-
unea în vena portă la pacienţii ascitici.
Un studiu aparte referitor la hipertensiunea portală a fost efectuat în anul 1936 de către Rous-
• 
selot şi în 1937 de către Thompson et al.
MATERIAL  DIDACTIC

230
Cateterizarea venei hepatice a fost efectuată în anii ‘40 ai secolului trecut şi a stat la baza me-
• 
todelor indirecte de măsurare a presiunii portale mai sus de ocluzie. 
Hipertensiunea portală la copil a fost descrisa în lucrările lui Marion în 1953 şi Clatworthly şi 
• 
Bales în 1959. În 1955 Clatworthly descrie şuntul mezenterico-cav.
Terapia endoscopică cu endoscopul fl exibil a fost introdusă de gastroenterologi în 1970.
• 
Primele şunturi chirurgicale au fost efectuate  în 1940.
• 
Din 1990 s-a constatat un nou interes asupra decompresiei varicelor esofagiene prin şuntare 
• 
intrahepatică.
Cel mai mare impact medical asupra hipertensiunii portale a fost înregistrat în anul 1980 prin 
• 
utilizarea transplantului de fi cat.
În 1990 s-au evaluat tehnicile medico-chirurgicale de tratament în hipertensiunea portală ca o 
• 
alternativă curativă a transplantul de fi cat.
În cele ce priveşte tratamentul ţintit al varicelor esofagiene, tehnica tamponadei a fost utilizată 
• 
de Sengstaken şi Blakemor în 1950. Remarcăm că obliterarea varicelor s-a efectuat prin scleroză în 
1939 de către Crawford şi Freckner şi în 1941 de Moeroch, care a raportat 11 cazuri tratate în clinica 
Mayo.
Etiologia HTP
Studiile efectuate demonstrează că hipertensiunea portală este un sindrom apărut prin instalarea 
unui baraj în teritoriul portal, stânjenind circulaţia sau consecutiv creşterea debitului portal prin mă-
rirea afl uxului de sânge în acest teritoriu.
Din această relatare se regăsesc două mari cauze ale HTP:
HTP prin afl ux.
1. 
HTP prin baraj.
2. 
Clasifi carea fi ziopatologică
Hipertensiunea portală se împarte în presinusoidală, sinusoidală, postsinusoidală  şi mixtă 
(Fig. 2). Utilitatea clinică a acestei clasifi cări este separarea pacienţilor cu funcţia hepatocitelor nor-
mală de cei cu funcţia hepatocitelor pierdută.
.
Vena portă
Sinusoide
V. hepatice
Prehepatic
Intrahepatic
Suprahepatic
Fig.2. Cauzele şi localizarea ocluziei în hipertensiunea portală
Formele HTP
Forma prehepatică.
 
Forma intrahepatică.
 
Forma suprahepatică.
 
Forma mixtă.
 

231
HTP - Forma prehepatică
Stenoza sau tromboza izolată a venei splenice produce hipertensiune portală stângă, care include 
splina şi fundul stomacului. Este important a identifi ca aceasta, deoarece se tratează prin splenecto-
mie sau aplicare de şunt:
Stenoza congenitală a venei porte.

Tromboza venei portă (sepsis ombilical, policitemia rubra vera, hipercoagulabilitate, tumori 

mieloproliferative, tumorile pancreasului, nodulii metastatici din hilul hepatic).
Transformarea cavernoasă a venei porte.

Septicemie.

Boli maligne.

Omfalita.

Cateterizarea venei ombilicale.

Infecţii intraabdominale.

Intervenţii chirurgicale în zona hepatică a venei porte.

Traumatisme.

Ulcer duodenal.

Pancreatită.

Adenopatii retroperitoneale.

Deshidratare acută (prin diaree).

Fistulă arterovenoasă (fl ux portal crescut).

Malformaţii.

Idiopatică.

HTP - Forma intrahepatică
Boli hepatocelulare:
Hepatite virale acute şi cronice.
− 
Ciroză hepatică.
− 
Şistomiaza.
− 
Fibroza hepatică congenitală.
− 
Boala Wilson.
− 
Defi cit de alpha-1- antitripsină.
− 
Glicogenoză tip IV.
− 
Hepatotoxicitate (medicamente, nutriţie parenterală).
− 
Hipercoagulabilitate.
− 
Autoimună.
− 
Hemocromatoză
− 
Ciroză biliară primară.
− 
Boli ale tractului biliar:
Atrezie biliară extrahepatică.
− 
Fibroza cistică.
− 
Chist de coledoc.
− 
Colangita sclerozantă.
− 
Paucitatea ductelor biliare intrahepatice.
− 
Hipertensiune portală idiopatică.
La acest grup de pacienţi este necesar de evaluat atent funcţia fi catului şi a fazei clinico-evoluti-
ve a maladiei, care va indica gravitatea afectării şi rezerva funcţională a fi catului.
HTP - Forma suprahepatică
Este cauza cea mai rară a hipertensiunii portale. Fiind diagnosticată la timp, poate fi  tratată cu 
rezultate favorabile.

232
Boala venoocluzivă.

Sindromul Budd-Chiari.

Pericardita constrictivă.

Fiziopatologie
Fiziopatologia sindromului de hipertensiune portală are la bază perturbarea hemodinamicii sis-
temului venos port. Cauzele generatoare ale HTP sunt polivalente, dar fi ziopatologia dereglarilor 
circulaţiei splanhnice ocazionate de HTP este comună, de unde şi denumirea sindromului.
Studiile efectuate demonstrează că cele mai importante ipoteze în fi ziopatologia hipertensiunii 
portale sunt cele ale fl uxului ,,backward” (înapoi) şi ,,forward” (înainte):
teoria ,,backward” postulează că hipertensiunea portală este cauzată de obstrucţia în curentul 

venos portal;
teoria ,,forward” confi rmă că creşterea afl uxului în sistemul venos portal (de obicei, spleno-

megalia) este cauza dereglarilor care generează clinica de hipertensiune portală.
Actualmente a devenit clar că ambele teorii au importanţă în fi ziopatologie. Etapele de dezvol-
tare a hipertensiunii portale sunt: 
Creşterea rezistenţei faţă de fl uxul venos portal. Creşterea presiunii în patul venos splanhnic 
• 
duce la dezvoltarea colateralelor, fi ind urmată de blocarea fl uxului sangvin.
Creşterea compensatorie a presiunii în patul venos splanhnic perpetuează şi agravează hiper-
• 
tensiunea portală.
Este foarte important de cunoscut patofi ziologia modifi cărilor date pentru managementul tablo-
ului clinic şi tratamentul medico-chirurgical de profi laxie  a complicaţiilor.
Modifi cările parametrilor hemodinamicii pe axa splenoportală în hipertensiunea portală
Acestea pot fi  larg divizate în dereglări splanhnice şi sistemice. Presiunea portală creşte, de obi-
cei, cu 20 mm Hg sau chiar mai mult şi se transmite înapoi spre întreg patul splanhnic.
Dezvoltarea colateralelor are loc pe ariile colateralelor  portosistemice naturale:
gastroesofagiene;
• 
periombilicale;
• 
retroperitoneale;
• 
hemoroidale.
• 
Creşterea presiunii venoase portale, dilatarea patului venos splanhnic şi prezenţa colateralelor 
stimulează hiperemia splanhnică.
Modifi cările în sistemul hemodinamic au loc în toate cazurile de hipertensiune portală, indi-
• 
ferent de factorul cauzal. 
Paralel cu modifi cările vasculare splanhnice, hiperemia şi vasodilatarea, creşte  şi volumul 
• 
plasmatic. 
Scade rezistenţa totală a sistemului vascular, iniţial în spaţiul splanhnic, apoi este afectată şi 
• 
circulaţia periferică. 
Semiologia HTP reiese din circulaţia hiperdinamică sistemică, ce dezvoltă un debit cardiac 
• 
mărit, rezistenţă totală scăzută şi o presiune joasă a sângelui.
S-a stabilit că hipertensiunea portală a fost diagnosticată în fază compensată la aproximativ 30% 
din pacienţi şi la 70% la etapa decompensată, fi ind diagnosticată, în majoritatea cazurilor, ocazional 
prin prezenţa varicelor esofagiene, hemoragii din varicele esofagiene şi splenomegalie.
La aproximativ 10% din pacienţi s-a înregistrat hemoragie repetată în primele 7 zile după prima 
hemoragie, ceea ce  indică un pronostic rezervat sau nefavorabil. Odată ce a fost suportată hemoragia 
primară, riscul resângerării rămâne.
Complicaţiile HTP sunt majore: 1) hemoragia digestivă superioară din varicele esofagiene şi 
2) encefalopatia hepatică.

233
Stadiile în dezvoltare ale HTP
Creşterea rezistenţei faţă de fl uxul venos portal.
• 
Formarea colateralelor portosistemice.
• 
Dilatarea patului venos splanhnic şi creşterea fl uxului venos splanhnic.
• 
Mărirea volumului intravascular de plasmă.
• 
Vasodilatarea splanhnică şi periferică ce duc la dezvoltarea circuitului sistemic hiperchinetic.
• 
Clasifi carea CHILD
Determinarea caracterului şi a severităţii HTP conform clasifi carii  în timpul prezentării paci-
 
entului la medic este importantă.
In concordanţă cu rezervele funcţionale, conform clasifi cării lui Child, au fost incluşi trei pa-
 
rametri clinici, ascita, encefalopatia şi starea de nutriţie, în corelare cu doi parametri biochimici – ai 
bilirubinei şi albuminei, fi ecare parametru este punctat de la 1-3.
Clasifi carea lui Child modifi cată de Pugh care a înlocuit starea de nutriţie cu timpul de pro-
 
trombină este mai frecvent utilizată.
Clasifi carea CHILD-PUGH
Punctarea utilizând clasifi carea CHILD-PUGH
Parametrii
1 punct
Risc minim
2 puncte
Risc moderat
3 puncte
Risc crescut
Bilirubină (mg/dl)
<2
2-3
>3
Albumină (g/dl)
>3-5
3.0-3,5
<3,0
Sporirea timpului protrombinic
1-3
4-6
>6
Ascită
Absentă
Neînsemnată
Moderată
Encefalopatie
Absentă
Minimă
Exprimată→comă
Investigaţiile şi diagnosticul de HTP la copil se impune la: 
Bolnavii cu splenomegalie ce prezintă semne clinice şi de laborator ale unei boli splenice sau 
• 
ale unei boli de sistem.
Bolnavii cu hemoragie digestivă superioară la care se identifi că varice gastroesofagiene.
• 
Bolnavii cu hemoragie digestivă superioară şi splenomegalie.
• 
Putem conchide că un şir de semne clinice şi de laborator sunt sugestive pentru HTP, şi anume: 
hipersplenismul;

hepatosplenomegalia;

varicele esofagiene.

  Diagnosticul HTP la copil se bazează pe criterii  clinice şi paraclinice.
Explorările paraclinice includ explorările de laborator: analiza generală a sângelui, valoarea 
hematocritului, leucocitele şi trombocitele.
În HTP este prezentă leucopenia,  trombocitopenia anemică.
 
Valoarea în normă a trombocitelor într-o splenomegalie masivă necesită suplimentar o evalu-
 
are hematologică foarte atentă înainte de a efectua o splenectomie.
Numărul trombocitelor este mai mic de 100000/mm şi al leucocitelor de 4000/ mm la pacien-
 
ţii cu hipersplenism.
Hematocritul va fi  redus în  hemoragiile cronice sau când volumul de plasmă este sporit.
 
Se semnalează modifi cări ale timpului de protrombină şi nivelul fi brinogenului plasmatic.
Timpul de protrombină se utilizează la calcularea scorului Child-Pugh. Dacă timpul depăşeşte  
1,5 (SI), aceasta indică la deteriorarea moderată a funcţiei fi catului. 
Nivelul fi brinogenului plasmatic < 100 mg/dl arată la deteriorarea funcţiei fi catului, preponde-
rent a funcţiei de sinteză. 

234
Markerii biochimici 
Electroliţii serului, ureea, creatinina serică se vor evalua la etapele tratamentului HTP. 
Studiile demonstrează că în hipertensiunea portală sodiul total din ţesut nu este majorat, pe când 
cel intravascular este scăzut, ceea ce modifi că diureza. Ficatul este unicul sintetizator de uree în orga-
nism şi nivelul scăzut de uree în sânge serveşte ca semn de modifi cări severe hepatice. 
Nivelul ridicat al ureei în sânge la pacientii cirotici indică la o insufi cienţă renală mai mare decât 
ceea ce se suspectă.
Aceeaşi legitate este caracteristică şi pentru creatinina serică. Pacienţii cu o afecţiune avansată 
hepatică cu o masă ponderală scăzută şi cu un nivel înalt al creatininei serice indică frecvent la insu-
fi cienţă renală.
Evaluarea bilirubinei serice, aminotransferazei, fosfatazei alcaline, γ-glutamyltranspeptidazei, 
proteinei totale şi a fracţiilor ei completează datele de laborator biochimice.
Markerii biochimici sus-menţionaţi caracterizează obiectiv starea funcţiei hepatice, pe când bili-
rubina serică şi proteina totală sunt utilizate pentru calcularea scorului Child-Pugh şi au o importanţă 
majoră în pronosticul maladiei.
Activitatea sporita a aminotransferazei caracterizează o suferinţă hepatocelulară acută şi, tot-

odată, este utilizată ca un indice al hepatitei prezente, dar nu permite a diferenţia etiologia hepatitei;
Creşterea activităţii fosfatazei alcaline şi γ-glutamyltranspeptidazei indică la o colestază şi la  

severităţile ei.
Rolul important al examenului serologic
La pacienţii pozitivi pentru hepatită B sau C se vor evalua indicii care arată starea replicării vi-
rale, testele pentru titrele de ADN B şi ARN C. La stabilirea etiologiei maladiei cronice a fi catului un 
rol deosebit îl au următorii markeri: 
· anticorpi antimitocondriali (ciroză biliară primară);
· anticorpi antinucleari (pentru evidenţa hepatitelor autoimune);
· ceruloplasmina pentru maladia Wilson;
· α1- antitripsină pentru a arăta defi cienţa.
Endoscopie
Pacienţii suspecţi la o patologie hepatică sau la ciroză hepatică se vor testa screening prin esofa-
gogastroscopie. Prezenţa varicelor în timpul screeningului indică necesitatea unui tratament medical 
pentru a reduce riscul hemoragiei iniţiale (Fig.3).
Pentru pacienţii cu o hemoragie gastroesofagiană, endoscopia este primul pas în evaluarea sediului 
hemoragiei şi în luarea deciziei asupra măsurilor ulterioare (Fig. 4). Scopul endoscopiei este de a stabili 
dacă pacientul purtător de varice esofagiene sau gastrice poate fi  diagnosticat cu hipertensiune portală. 
Menţionăm că clasifi carea severităţii varicelor este bazată pe mărimea, extinderea şi culoarea lor.
Fig. 3. Varice esofagiene de gradul III
Fig. 4. Hemoragie din varicele esofagiene

235
Ca regulă, varicele de diametru mai mic avansează în diametru, pe când cele  mai mari au risc 
înalt de sângerare. Pacienţii cirotici necesită un screening endoscopic pentru a exclude sau a confi rma 
varicele esofagiene şi pentru a determina necesitatea iniţierii unui tratament ce poate reduce riscul 
hemoragiei iniţiale. 
Condiţia obligatorie pentru obţinerea unui diagnostic obiectiv şi efectuarea unui tratament efec-
tiv: este necesar a spitaliza pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragii variceale portal-hipertensive în 
secţiile de reanimare şi terapie intensiva, dat fi ind prezenţa frecventă a socului hemoragic, instabi-
lităţii hemodinamice, cu pericol iminent de declanşare a insufi cienţei hepatice. Riscul hemoragiei 
variceale primare poate fi  precizat din: 
dimensiunile varicelor;
• 
culoarea lor roşie;
• 
presiunea portală mai mare de 12 mmHg (1.6kPa);
• 
funcţia scăzută a fi catului.
• 
Investigaţia prin FGDS permite a exclude boala ulcerului peptic, ectazia vasculară  gastrică an-
trală, sindromul Malori-Weisa, patologia genetică, tumorile maligne etc.
Rolul examinărilor imagistice în HTP
Explorarea ultrasonografi că hepatică este procedura screening iniţială pentru leziunile intrahe-
patice care pot sugera un carcinom hepatocelular.
Remarcăm că prezenţa unei îngroşări a peretelui superior al vezicii biliare este un semn veridic 
de hipertensiune portală (Fig. 5).
Ultrasonografi a Doppler permite a evalua iniţial imaginea vaselor sangvine majore. Imaginea 
vaselor sangvine se focusează pe vena portă, vena splenică, venele hepatice şi vena cavă infra- şi 
intrahepatică. Transformarea cavernoasă a venei portă poate produce o pictură confuză la ultraso-
nografi a Doppler, în cazurile în care este prezentă o colaterală vasculară dominantă largă, care va fi  
apreciată eronat ca vena portă (Fig. 6). Ecografi a Doppler permite a stabili nu numai dimensiunile 
venelor, permeabilitatea lor şi a şunturilor, dar şi viteza, volumul circuitului sangvin.
Metoda dată este cea de elecţie în diagnosticul hipertensiunii extrahepatice.   
      
Fig. 5. Îngroşarea peretelui superior al vezicii biliare
Fig. 6. Transformarea cavernoasă a venei porte
Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə