1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə35/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39

Angiografi a
Angiografi a rămâne standardul de aur în explorarea vaselor sangvine în hipertensiune portală la 
majoritatea pacienţilor. Se vor vizualiza vena mezenterică superioară şi vena portă, se determină prin 
injectarea arterei mezenterice superioare (Fig. 7).
Topografi a,  dimenisiunile  şi parametrii fl uxului sangvin în majoritatea colateralelor ca vena 
gastrică stângă  şi vena mezenterică inferioară sunt bine argumentate în examinările angiografi ce 
(Fig. 8).
Vizualizarea, starea presiunii în vena cavă inferioară şi vena renală stângă sunt criterii importan-
te în luarea deciziei de a interveni chirurgical în HTP.

236
Fig. 7. Mezentericoportografi a. Hipertensiune 
portală prehepatică
Fig. 8. Mezentericoportografi a
(malformaţii ale venelor viscerale)
Tomografi a computerizată spiralată cu angiografi e ramâne una din cele mai informative tehnici 
de diagnosticare a HTP (fi g.9, 10 ).
Fig. 9
Fig. 10
Biopsia hepatică
Examinarea histopatologică permite a stabili un diagnostic diferenţial în HTP. De regulă, se 
utilizează una din cele 3 tehnici ale biopsiei hepatice:
 transcutană;
1) 
 transjugulară;
2) 
 laparoscopică.
3) 
Biopsia percutană
Biopsia percutană oarbă permite a evalua afectările difuze hepatice şi rămâne inefi cientă în mo-
difi cările focale. Tehnica dată poate fi  utilizată în biopsia transcutană ghidată ultrasonografi c sau CT. 
Atenţionăm că cea mai severă complicaţie a biopsiei transcutane este hemoragia care are  o frecvenţă 
de 0,1- 0,2 % cazuri.
Biopsia transjugulară
Poate fi  combinată cu imaginea angiografi că şi este uzuală la pacienţii cărora biopsia transcutană 
este contraindicată sau este difi cil de efectuat  (într-o ascită masivă, coagulopatie severă etc.). Catete-
rul este avansat prin ductul transjugular în vena hepatică mare şi bioptatul este colectat cu un ac sau 
cu un foarfece special.
Biopsia laparoscopică
Aceasta are avantajul că este combinată cu vizualizarea directă a fi catului. Poate fi  utilă când pa-

237
tologia afectează mai multe arii hepatice, cum are loc în sindromul Budd-Chiari şi în biopsia focusată 
a leziunilor focale, când vizualizarea laparoscopică poate fi  combinată cu ultrasonografi e laparosco-
pică pentru localizarea leziunii.
Testarea cantitativă a funcţiei fi catului 
Markerii cel mai frecvent utilizaţi în testarea cantitativă a functiei fi catului sunt galactoza, 
 
indocianina verde, antipirina sau lignocaina.
Alte metode utilizate pentru testarea cantitativă a funcţiei fi catului sunt indicii ureei, clearean-
 
ceului sorbitolului şi galactozei estimate în fl uxul sangvin hepatic.
Difi cultatea majoră în testarea funcţiei cantitative a fi catului este inductibilitatea înaltă a en-
 
zimelor P450.
Tratamentul medical 
Tratamentul medical de profi laxie în HTP va fi  inţiat înainte de prima hemoragie. Tratamentul 
de profi laxie reduce riscul hemoragiei iniţiale de la 30% până la 20%. Se vor utiliza medicamente 
vasopresoare ca vasopresina:
Sandostatină (Octreotide)  în infuzie 50 μg/h.

Glipresină, 200-1000 μg la fi ecare 4-6 ore, 3-5 zile.

Propranolol sau nabololol, i/v 1mg, se repetă la 2 min – blocarea receptorilor β1, β blocantele 

diminuează riscul hemoragiei variceale iniţiale cu 45% şi al deceselor posthemoragice cu 50%, scade 
riscul de resângerare cu 40%. Utilizarea β-blocantelor (blocarea receptorilor β1, β2) la pacienţii ast-
matici cu obstrucţii bronhopulmonare, psihoze este contraindicată.
Somatostatină (Stilamin), 3,5 μg/kg/h.

Β-blocante noncardioselective.

Nitraţi cu acţiune prolongată.

Izosorbid-5-mononitrat care a demonstrat că are un efect hemodinamic similar şi o efi cacitate 

clinică ca β–blocatorii.
Administrarea sângelui şi a produşilor sangvini.

Utilizarea plasmei congelate.

Antibioticoterapia intravenoasă. 

Administrarea citratului de Mg şi/sau Polietilen glicol 3350 (Go-Lytely). 

În cazul apariţiei complicaţiilor ca ascita – restricţia Na în dietă – dietă hiposodică.

Spironolactona este primul diuretic ales, ţinând cont de hiperaldosteronismul secundar patolo-

giei hepatobiliare. Acest medicament blochează reabsorbţia sodiului şi permite diureza în continuare. 
Odată ce reabsorbţia sodiului a fost adecvat blocată de un antagonist aldosteronic, diureza următoare 
poate necesita utilizarea unui diuretic ca furosemidul. Spironolactona menţine şi accentuează efectele 
hemodinamice ale nitraţilor (nitroglicerina, izosorbid dinitrat) şi a β-blocantelor (propranololul).
Limitarea cristaloizilor (soluţiei saline, Ringer lactat).

Tratamentul gastropatiilor şi al altor patologii secundare. Se utilizează medicamente care 

cresc presiunea sfi ncterului esofagian inferior, ca Metoclorpramidul, Domperidona, care reduc afl u-
xul sangvin în varicele esofagiene.
Există două cauze care permit o apreciere efectiva a tratamentului medical în hemoragiile diges-
tive superioare la copii cu HTP:
La copii de vârstă fragedă de 0-3 ani nici o metodă radicală, cum ar fi  derivaţia spleno-renală, 
• 
mezenterico-cavă etc., nu poate fi  aplicată din cauza calibrului mic, redus al venelor. Prin urmare, 
tratamentul medicamentos ramâne măsura de bază.
Datorită circulaţiei venoase colaterale fi ziologice, puseele de hipertensiune nu întotdeauna 
• 
sunt urmate de hemoragie din varicele esofagiene. Aceşti pacienţi vor urma tratament medical. 

238
Managementul medico-chirurgical al HTP include:
Tratamentul medical preoperator.
 
Aplicarea şuntului mezoportal (Rex şunt).
 
Derivaţii tronculare şi radiculare (peste 21 de derivaţii).
 
Ligatura chirurgicală a varicelor prin transsecţiune esofagiană şi gastrică
 
Embolizarea endoscopică a varicelor. 
 
Scleroza endoscopică.
 
Procedeul Sugiura.
 
Rezecţia esogastrică.
 
Hemoragia acută din varicele esofagiene în HTP
Tratamentul iniţial este de o urgenţă maximă şi se efectuează în echipă. Măsurile generale în 
tratamentul pacienţilor cu hipertensiune portală şi o hemoragie majoră din varice diferă de alte hemo-
ragii, care necesită o resuscitare tipică. Dacă volumul de resuscitare va fi  obţinut în maniera tradiţio-
nală cu soluţie salină şi/sau Ringer lactat, la pacient se va dezvolta progresiv ascita şi/sau edeme. La 
pacienţii cirotici utilizarea cristaloizilor va fi  limitată. La resuscitarea pacienţilor care au stabilită deja 
afectarea fi catului, se va folosi sânge sau produşii lui. Alte măsuri importante la aceşti pacienţi sunt 
protejarea căilor respiratorii, lavajul tractului gastrointestinal de sânge şi stabilirea unui diagnostic 
promt prin endoscopie. Se va efectua paralel cu tratamentul medical şi monitorizarea diurezei.
În hemoragia digestivă din varicele esofagiene schema de echilibrare va include:
Administrare de plasmă congelată sau uneori a sângelui proaspăt, dar nu al sângelui integru, 
1. 
deoarece dezvoltă tulburări de coagulare.
Aport hidroelectrolitic complementar.
2. 
Hepatoprotectoare.
3. 
Antihipoxante.
4. 
H
5. 
2
 blocante
Corecţia tulburărilor acido-bazice.
6. 
Evacuarea sângelui din tubul digestiv prin aspiraţie sau prin lavaj gastric.
7. 
Terapia endoscopică
Are un rol defi nit în hemoragiile variceale acute şi este terapia de prima linie în prevenirea he-
moragiilor recurente. Există două tehnici importante:  ligaturarea varicelor şi scleroterapia.
În ligaturare varicele este aspirat într-un aplicator al capătului fl exibil al endoscopului şi inelul 
• 
de cauciuc apasă pentru a strangula varicele, inelul se elimină de sine stătător după 7-10 zile cu o 
cicatrizare minimală şi cu o ulceraţie mai mică decât în scleroterapie.
Scleroterapia se face cu utilizarea unui agent direct pentru trombarea varicelor ori pentru a 
• 
fi broza mucoasa care înconjoară varicele.
Ligaturarea endoscopică s-a arătat mai efectivă şi cu mai puţine complicaţii decât sclerozarea 
varicelor pe cale endoscopică.
Cazul clinic nr. 1
Pacienta I. B., fi şa nr. 1648, vârsta 5 ani şi 8 luni, din mediu rural, internată în secţia de rea-
nimare chirurgicală pe linia aviaţiei sanitare pe data de 09.03.08 în stare foarte gravă cu hemoragie 
acută masivă gastroesofagiană superioară. În cadrul examenului clinic şi paraclinic complex: analiza 
generală a sângelui, Hb 60 g/l, eritrocitele 1012/l, hematocritul 0,18, trombocitele 140, leucocitele 
8000 per mm, neutrofi le cu nuclee nesegmentate 10, VSH = 2, fi brinogenul  1,30 g/l, proteina totală 
50,3 g/l, ureea 5,0 mmoli/l, bilirubina totală 10,2 – 0 – 10,2, K 37, Na 142, Ca 2,2, ALAT 0,56, ASAT 
0,40, FGDS – varice esofagiene serpingioase, gastroduodenopatie hemoragică, HDS Forrest tip III. 
La scintigrafi a hepatică s-au depistat modifi cări difuze intrahepatice. A fost stabilit diagnosticul de 
şoc hemoragic. Şoc hipovolemic. Hemoragie acută din varicele esofagiene Forrest tip III. Hipertensi-

239
une portală prehepatică. Anomalie de dezvoltare a venei porte. Gastroduodenopatie secundară. Varice 
esofagiene de gradul III. Paralizie cerebrală infantilă. 
Tratamentul specifi c a inclus: administrare de plasmă proaspăt congelată, a produşilor sang-
vini, inhibitori ai enzimelor proteolitice, H
2
 blocanţi, reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-ba-
zică, antibiotico-terapie, tratament simptomatic.  Din cauza recidivei hemoragiei în noaptea de 11 
spre 12 martie şi a stării grave a pacientei procedura a fost amânată. Tratamentul medical a conti-
nuat şi pe data de 14 martie sub anestezie generală, a fost efectuată ligaturarea elastică a varicelor 
esofagiene, fi ind aplicate 4 inele elastice. La etapa aplicării inelelor complicaţii n-au intervenit. 
Postoperator starea fetiţei s-a ameliorat. Pacienta s-a externat la domiciliu pe 26.03.08 în stare 
satisfăcătoare.
Tamponament cu sondă pentru hemostază mecanică
Acest procedeu a fost indicat  la 10% din pacienţii cu hemoragie acută. S-au utilizat două tipuri 
de sonde denumite Sengstaken-Blakemore şi Linton-Nachlas (Fig. 11). Modelul de sondă cel mai 
frecvent utilizat a fost cel al sondei Sengstaken-Blakemore, cu o efi cacitate de 70-90%. Recidivele 
hemoragiei au avut loc în 50% din cazuri. 
Hemoragiile care au sediul în esofag, necesită  şi umfl area balonaşului esofagian până la 40 
mmHg (5.3 kPa). Localizarea sondei gastrice se va confi rma radiologic când ambele baloane sunt 
umfl ate. Sonda rămâne în stomac 12-24 h şi este o măsură temporară la etapa de resuscitare a pacien-
tului care anticipează tehnicile endoscopice şi de decompresie.
Fig. 11. Sonda Sengstaken-Blakemore şi 
Blakemore pettite mall
Tratamentul chirurgical
În HTP este diferenţiat, fi ind utilizate diverse tehnici chirurgicale ca  tratament chirurgical pre-
cum:
Decompresia  care are ca scop reducerea presiunii variceale mai mare de 12 mmHg (1,6 kPa). 
Aşa o scădere poate fi  obţinută prin decompresia totală, parţială sau selectivă a varicelor.
Decompresia totală la copiii cu hipertensiune portală s-a realizat prin anastomoze, vena portă 
sau prin una din ramurile ei mari şi vena mezenterică superioară sau vena cavă inferioară, care au un 
diametru de > 8 mm [şunt mezoportal (Rex şunt) sau un şunt mezocaval]. 
Un şunt portosistemic parţial este realizat prin anastomoze latero-laterale de diferit tip între vase 
cu un diametru de 6-8 mm. Acestea reduc presiunea portală până la aproximativ 12 mmHg (1.6kPa) 
şi controlează hemoragia din varice. 
Şuntul mezoportal
Una din metodele cele mai frecvent practicate în HTP şi în chirurgia pediatrică este aplicarea 
şuntului mezoportal De Ville De Goyet (Fig.12). 

240
Aplicarea şuntului mezoportal permite nu numai stoparea hemoragiei, diminuarea evidentă a 
hipertensiunii portale, dar şi restabilirea totală a perfuziei transhepatice, a funcţiei hepatice şi a SNC 
(Fig. 13).
La intervenţia chirurgicală radicală - aplicarea şuntului mezoportal - este posibilă în 30-34 % 
dintre pacienţii cu hipertensiune portală.
Fig. 12.  Şuntul mezoportal (prepararea, schemă), 
(Rex-shunt) De Ville De Goyet  
Fig. 13. Şuntul mezoportal (schemă)
Schimbări psihoneurologice
Diminuarea cefaleei. 
• 
Ameliorarea memoriei.
• 
Creşterea capacităţii de muncă.
• 
Îmbunătăţirea fonului psihoemoţional.
• 
Ridicarea nivelului de însuşită.
• 
 
Cazul clinic nr. 2
Pacientul C.A., fi şa medicală nr. 2551, 24.01.1991, mediul rural. Se consideră bolnav de la 
vârsta de doi ani, când s-a observat mărirea dimensiunilor cavităţii abdominale. În antecedente, în 
maternitate a fost efectuat cateterismul venei ombilicale. Din anamneză: bolnav din iunie 1996, când 
pentru prima dată a fost internat în clinica de chirurgie pediatrică „Natalia Gheorghiu” cu diagnosticul 
„Hipertensiune portală de tip mixt, dilatarea varicelor esofagiene, gr. 2”.
Tratamentul în condiţii de staţionar şi ambulator a fost inefi cient. Pe 24.12.1997 s-a efectuat 
intervenţia chirurgicală: laparotomie, splenectomie, suturarea varicelor gastrice şi esofagiene. Posto-
perator fără complicaţii. Pe parcursul anilor vena portă în dinamică cavernos transformată, diametrul 
14 mm, tensiunea în vena portă 25 cm H
2
O. În martie 2006 se internează pe linia aviaţiei sanitare cu 
hemoragie acută din varicele esofagiene. Recidivă de hemoragie în aprilie (la 14 zile), tratament con-
servativ. În decembrie 2006 repetat se internează cu hemoragie din varicele esofagiene. După stopa-
rea hemoragiei şi pregătirea preoperatorie, sub anestezie generală  a fost aplicată ligaturarea elastică 
a varicelor esofagiene. Perioada postoperatorie fără complicaţii. În stare satisfăcătoare se externează. 
Periodic se internează pentru tratament. În ianuarie 2008 internat cu hemoragie din varicele esofa-
giene pentru examinare şi tratament. La FGDS din 10.01.2008 „Varice esofagiene gr.2, gastropatie 
secundară.”. Pe 21.01.2008 sub anestezie generală endoscopic au fost aplicate şase inele elastice pe 
varicele esofagiene, postoperator fără complicaţii. În stare satisfăcătoare externare la domiciliu. La 
FGDS de control din 31.03.2008  „Varice esofagiene silenţioase gr.1, gastropatie asociată hiperten-
siunii portale, duodenopatie eritematoasă”. Datele examinărilor clinice şi paraclinice - noninvazive 
(ultrasonografi a cu Doppler, tomografi a computerizată spiralată cu angiografi e ) indică la afectarea ţe-

241
sutului hepatic şi transformarea cavernoasă a venelor pre- şi intrahepatice. Copilul se afl ă la evidenţă 
activă a chirurgului pediatru. Se recomandă intervenţie chirurgicală de decompresie prin aplicarea de 
şunt cu păstrarea perfuziei hepatice. În cazul dat hipertensiunea portală de tip mixt a avut o evoluţie 
iniţial asimtomatică, ceea ce a servit ca sursă potenţială de dezvoltare şi agravare a complicaţiilor prin 
hemoragia din varicele esofagiene cu recidivări frecvente.
Şuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) 
A devenit cea mai populară metodă de decompresie în anii ‘90. La copiii după 15 ani este 
efectivă, curent fi ind o investigaţie cu perspectivă. Se canulează vena jugulară internă dreaptă şi se 
accesează sau vena hepatică dreaptă, sau medie. Sistemul cateterului este utilizat pentru menţinerea 
accesului la o venă hepatică mare şi celalalt cateter este avansat:
iniţial pentru a traversa parenchimul hepatic;
• 
apoi pentru a obţine accesul la sistemul venos portal;
• 
fi nalul se asociază cu avansarea cateterului care dilată balonul.
• 
Contraindicaţii pentru TIPS sunt hepatoma, fi catul polichistic şi insufi cienţa cardiacă dreaptă.
Cel mai popular stent este Walstent, care se expandează singur şi, de obicei, se dilată până la 
10-12mm. O atenţie deosebită se acordă la plasarea stentului, deoarece iniţial el este mai scurt decât 
în timpul expansiunii.
Fig. 14.  Şuntul porto sistemic intrahepatic transjugular – 
Walstent (TIPS)
Şuntul chirurgical portosistemic total
Se utilizează mai frecvent. Această tehnică chirurgicală necesită disecţia venei porte în regiunea 
hilului hepatic şi anastomoza ei directă cu vena cavă inferioară infrahepatică sau anastomoză, utili-
zând o grefă între poziţii.
Concluzii
Sindromul HTP este frecvent întâlnit la copii.
1. 
Nici un copil cu hemoragie digestivă superioară, suspect la HTP, nu va fi  tratat într-un spi-
2. 
tal nespecializat. Atitudinea corectă faţă de acest pacient este de a-l transporta în maximă urgenţă 
într-un centru de chirurgie pediatrică, unde există condiţii şi echipa corespunzătoare pentru un trata-
ment adecvat.
Tromboza venei portă – obstrucţia presinusoidală  şi tromboza venei hepatice (sindromul 
3. 
Budd-Chiari) – obstrucţia postsinusoidală păstrează funcţia hepatică, se vor diferenţia de hepatitele 
cirotice.

242
Hiperemia splanhnică contribuie la dezvoltarea colateralelor portosistemice.
4. 
Nici la un copil cu hemoragie digestivă superioară nu se va practica de urgenţă o „chirurgie 
5. 
majoră” (şunt derivativ). 
Copiii cu hemoragie digestivă superioară în sindromul de HTP, care nu răspund adecvat trata-
6. 
mentului medical, sunt supuşi intervenţiei chirurgicale, fi ind practicate operaţii cât mai puţin trauma-
tizante, având ca scop hemostaza.
Tratamentul de urgenţă în hemoragiile din varicele gastroesofagiene include remedii care re-
7. 
duc presiunea portală, tamponadă cu balon şi măsuri endoscopice (sclerozare, ligaturare) ce au ca 
scop tromboza varicelor.
Aplicarea şuntului mezoportal rămâne tehnica de elecţie care permite stoparea hemoragiei, 
8. 
diminuează hipertensiunea portală, restabileşte total perfuzia transhepatică, funcţia fi catului şi acti-
vitatea SNC.
Prognosticul depinde de gradul disfuncţiei celulelor hepatice, conform clasifi cării Child-Pu-
9. 
gh. Ascita şi encefalopatia refl ectă decompensarea funcţiei fi catului. Rezervele hepatice funcţionale 
reduse servesc ca factor de risc major în  decompensarea hepatică cu consecintele ei respective.
Bibliografi e selectivă
Liviu Vlad. 
1. 
Chirurgia hipertensiunii portale, Cluj-Napoca, 1997.
Gautier F., Dreuzy O.M., Valatr J. et. al., 
2. 
H/type shunt with an autologus venous graft for treatment of 
portal hypertension in children. J. pediat. Surg., 1989,24:10:1041-1043.
Fonkalsrud E.W., 
3. 
Treatment of variceal hemorrhage in children. Surg. Clin. N. Amer. 
1990.70:2:475-487.
Х.А.,  Хашимов  Ш.Х.,  Девятов  А.В., 
4. 
Роль  отдельных  факторов  в  тогенезе  варикозного 
расширения вен пищевода и кровотечений из них , больных циррозом печени // Анналы хирургической 
гепатологии.. #З.Т.З., 1998, c. 130.
Александров  А.Е., 
5. 
Эффективность  коррекции  нарушений  гомеостаза  при  хирургическом 
лечении портальной гипертензии у детей, Дисс. докт. мед. наук, 1997, 205 с.
Андреев  Г.Н.,  Апсатаров  Э.А.,  Ибадияьдин  А.С.  и  др., 
6. 
Диагностика  и  лечение  осложнений 
портальной гипертензии, Алматы, 1994, 320 с.
Арынов Н.М., Ширтаев Б.К., 
7. 
Хирургия портальной гипертензии у детей, Анналы хирургической 
гепатологии, № 3. Т. 3, 1998, c. 131.
Ахметкалиев Н.Н., 
8. 
Морфологические аспекты варикозного расширения вен пищевода и кардии 
желудка  при  портальной  гипертензии//Клиническая  медицина:  Межвуз.  сб.  стран  СНГ.  Великий 
Новгород, Т.-6., 2000, c. 370-373.
Бондаренко  И.П.,  Дубинский  А.А.,  Терешкин  Н.Г.
9. 
,  Применение  анаприлина    для    коррекции  
портальной  гипертензии  при циррозе печени// Врачебное дело. № 11., 1989, c. 19-22.
Rezumat
Articolul este o continuare a expunerii autorilor asupra sindromului hipertensiunii portale la copil. În 
baza datelor expuse autorii accentuează stabilirea unui diagnostic cât mai precoce, aprecierea gradului de 
alterare biologică a fi catului, necesitatea monitorizării modifi cărilor hemodinamice şi metabolice în hiperten-
siunea portală la copil.
În lucrare sunt relevate priorităţile algoritmului de diagnostic şi tratament medico-chirurgical în compa-
raţie cu procedeele actuale de management medico-chirurgical, sunt refl ectate tehnicile chirurgicale în HTP în 
baza evaluării clinico-imagistice şi biologice.
Summary
The article continues the experience of other researches in portal hypertension in children. The indicated 
data, emphases the role of early diagnosis, the importance of appreciating of the degree of biological alteration, 
the necessity of monitoring of the metabolic and hemostats indices in portal hypertension in children.
In the article is described the advantage of the diagnostic and treatment algorithm in concordance with 
actual directions in management of portal hypertension, are described methods and techniques of the surgical 
treatment of portal hypertension based on imagistic, biological and clinical evaluation.
  

243
TRATAMENTUL SINUZITEI ODONTOGENE
Dumitru Ilie Hîţu, dr. în medicină, conf. univ., USMF „Nicolae Testemiţanu”
Patologia sinusului maxilar este legată de afecţiunile periapicale, de manevrele de tratament 
al dinţilor arcadei superioare. Morbiditatea sinusului maxilar de origine odontogenă poate apărea la 
traumatizarea peretelui inferior al  sinusului maxilar în timpul şi după diverse manipulaţii chirurgicale 
asupra dinţilor arcadei superioare. Datorită particularităţilor anatomotopografi ce ale regiunii faciale, 
această patologie este studiată de două specialităţi. Leziunile traumatice şi infecţioase de origine 
odontogenă sunt rezolvate de chirurgul oro-maxilofacial, iar cele de origine rinogenă de otorinolarin-
golog. De aceea colaborarea între aceşti doi  specialişti este inevitabilă şi recomandabilă. Prelegerea 
este elaborată conform programului pentru publicaţii şi este destinată studenţilor.
Materiale şi metode. Pentru atingerea scopului scontat s-au studiat fi şele medicale a 131 de 
bolnavi cu sinuzită maxilară din arhiva Centrului Naţional Ştiinţifi co-Practic Medicină de Urgenţă. 
Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə