1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə4/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

Apa
Solul
Aerul
Al i factori
Fig. 2. Ponderea factorilor de mediu (%)
În această bază s-au determinat factorii mediului urban în funcţie de riscul pentru sănătatea po-
pulaţiei.  Ponderea acestor factori este următoarea:  
I - calitatea apei - 47,06%;
II - calitatea aerului atmosferic - 25,47%;
III - alţi factori (preponderent comportamentali) - 17,60%;
IV - calitatea solului - 9,89%.
Rezultatele obţinute sunt foarte importante pentru argumentarea măsurilor concrete de prevenire 
a poluării aerului atmosferic, de menţinere şi fortifi care a sănătăţii populaţiei urbane.
Concluzii
Pe parcursul anilor 2000-2006 în or. Chişinău s-a înregistrat sporirea concentraţiilor unor po-
luanţi (pulberi, NO
2
,
 
CO) în aerul atmosferic. Sursa principală şi permanentă de poluare a aerului 
atmosferic în or. Chişinău rămâne a fi  transportul auto. În structura morbidităţii populaţiei printre cele 
mai frecvente grupe de maladii cronice  sunt bolile sistemului respirator. Nivelul de poluare a aerului 
atmosferic corelează direct cu sporirea unor forme nozologice. 
 Bibliografi e selectivă
Enăchescu D., Marcu Gr.-M., Marcu A. ş. a., 
1. 
Cercetarea stării de sănătate şi a principalilor factori 
care o infl uenţează – în vederea fundamentării strategiilor de intervenţie. //Jurnal de Medicină Preventivă, vol. 
4, nr. 2, 1996, p. 9-24.
Jaba Elizaveta, Statistica, Bucureşti. Editura Economică, 1998, 464 p.
2. 
Pop Oliver, Nistor Ferdinand, Epidemiologie generală //Timişoara, „Helicon”, 1996, 312 p.
3. 
Stantor A., Glandz Rh., Primer of  biostatistics. New York, 1999, 459 p.
4. 
Rezumat
Sunt prezentate rezultatele investigaţiilor gradului de poluare a aerului atmosferic în mun. Chişinău pe 
parcursul anilor 2000-2006 ale morbidităţii generale şi ale celei prin bolile sistemului respirator.  S-a stabilit 
că sursa principală şi permanentă de poluare a aerului atmosferic este transportul auto. Nivelul de poluare a 
aerului atmosferic corelează direct cu sporirea unor forme nozologice. 
Summary
There are presented results of investigations of the degree of atmospheric air’s pollution in Chisinau – 
city during 2000 – 2006 years, the general morbidity and morbidity of respiratory system. It was established 
that the motor transport is the main and permanent source of pollution. The level of atmospheric air’s pollution 
correlates directly with increase of some morbid forms.

26
CARACTERISTICA MORBIDITĂŢII CU INCAPACITATE TEMPORARĂ  
DE MUNCĂ LA OPERATORII CENTRULUI DE CALCUL(CC) ŞI 
SERVICIULUI DE INFORMAŢIE(SI) DIN TELECOMUNICAŢII
Gheorghe Ostrofeţ, dr.h.în medicină, Aliona Tihon, Cătălina Croitoru, 
Elena Ciobanu, asist. univ., USMF „Nicolae Testemiţanu”
Introducere
Organismul omului coexistă permanent într-o strânsă interrelaţie cu mediul înconjurător, in-
clusiv cu mediul ocupaţional. Atât timp cât organismul se menţine în stare de echilibru cu mediul, 
manifestând capacitatea necesară de rezistenţă şi adaptare la modifi cările acestuia, omul este sănătos. 
Sănătatea însă nu înseamnă doar absenţa bolii, deoarece buna stare a organismului  uman nu depinde 
numai de echilibrul fi zic. Omul are nevoie şi de un  echilibru armonios sub aspect social. Aici este 
luată în considerare starea sănătăţii omului ca individ sub aspectul  funcţiilor fi ziologice ale orga-
nismului sau şi în conformitate cu acţiunea diverşilor factori, inclusiv factorilor social-economici, 
ocupaţionali [1,2,3,4].
În acelaşi timp, la întreprindere comitetul sindical şi medicii de întreprindere întocmesc o dare de 
seamă după un formular special (F-16) pentru o perioadă anumită de timp (trimestru, semestru şi anua-
le). În acest formular se indică numărul muncitorilor, cazurilor şi zilelor cu incapacitate de muncă.
Materiale şi metode
Caracteristica stării de sănătate a operatorilor s-a efectuat după formele de evidenţă (F16-ITM). 
Conform formularului respectiv s-au calculat următorii indici:
– numărul de cazuri cu incapacitate temporară de muncă la 100 salariaţi;

– numărul de zile cu incapacitate temporară de muncă la 100 de angajaţi;

– durata medie a unui caz de boală cu incapacitate temporară de muncă;

– procentajul incapacităţii temporare de muncă.

Rezultate şi discuţii
După datele formelor de evidenţă (F16-itm) pentru perioada de 5 ani (2001–2005), la operatorii 
CC şi SI din telecomunicaţii  s-a analizat morbiditatea cu ITM, comparând-o cu nivelul mediu al 
morbidităţii cu ITM pe Republica Moldova şi cu nivelul mediu al lotului martor (muncitorii, care 
activează în aceleaşi condiţii, dar nu permanent la computer).
În această activitate sunt implicate numai femei. În perioada anilor 2001–2005 în serviciile 
menţionate au muncit 800,0 ± 1,54 persoane (400 la CC, 300 la SI, 100 din lotul martor). Analizând  
MITM în anii 2001–2005 s-a determinat o înregistrare în creştere continuă şi a constituit în anul 2001 
la operatorii CC–56,0 cazuri cu 901,6 zile cu ITM la 100 de operatori, la SI–65,0 cazuri cu 1033,5 
zile la 100 de operatori şi la persoanele lotului martor – 43,0 cazuri cu 636,4 zile la 100 salariaţi, iar 
în anul 2005 la CC–95,7 cazuri cu 1655,6 zile cu ITM la 100 de operatori, la SI–98,7 cazuri cu 2003,6 
zile cu ITM la 100 de operatori, la persoanele lotului martor – 56,0 cazuri cu 907,2 zile cu ITM la 100 
de salariaţi (tab. 1).
      Tabelul 1
Incidenţa după frecvenţa, gravitatea şi durata medie a unui caz de incapacitate temporară de 
muncă a operatorilor CC şi SI în dinamică la 100 de angajaţi
Indicii 
morbidităţii
2001
2002
2003
2004
2005
M±m
Centrul 
de
 calcul
Cazuri 56,0
83,3
91,2
94,8
95,7
84,5±7,38
Zile
901,6
1416,1
1504,8
1583,2
1655,6
1412,8±133,7
Durata medie a 
unui caz
16,1
17,0
16,5
16,7
17,3
16,72±0,21
Serviciul de 
informaţie
Cazuri 65
87,6
96,7
97,6
98,7
89,12±6,35
Zile
1033,5
1515,5
1614,9
1717,7
2003,6
1577,0±158,4
Durata medie a 
unui caz
15,9
17,3
16,7
17,6
20,3
17,68±0,7

27
Republica 
Moldova
Cazuri 48,3
45,3
45,6
47,7
56,3
48,6±2,0
Zile
687,7
725,6
696,0
715,8
832,9
731,6±26,2
Durata medie a 
unui caz
14,3
16
15,3
15,0
14,8
15,05±0,2
Lotul 
martor
Cazuri 43
49,4
51,2
51,7
56,0
50,3±2,1
Zile
636,4
795,4
819,2
816,9
907,2
795,0±44,1
Durata medie a 
unui caz
14,8
16,1
16,0
15,8
16,2
15,8±0,25
Concomitent, în perioada anilor 2001–2005 în care s-au efectuat cercetările, nivelul mediu al 
morbidităţii cu ITM a fost la operatorii CC84,5 ± 7,38 cazuri cu 1412,8 ± 133,7 zile ITM la 100 de 
operatori, cu durata medie a unui caz – 16,72 ± 0,21 zile. La operatorii SI –89,12 ± 6,35 cazuri cu 
1577,0 ± 158,4 zile de ITM la 100 de operatori, durata medie a unui caz –17,68 ± 0,7 zile, la persoa-
nele lotului martor – 50,2 ± 2,1 cazuri cu 795,0 ± 44,1 zile cu incapacitate la 100 de salariaţi, durata 
medie a unui caz 15,7 ± 0,25 zile, pe când la salariaţii pe republică acest indice alcătuieşte 78,5 ± 2,2 
cu 731,6 ± 26,2 zile ITM.
De aici nivelul mediu al cazurilor şi zilelor cu ITM la operatorii CC şi SI din telecomunicaţii 
este mai evidenţiat faţă de nivelul mediu al acestor indici la angajaţii pe republică şi a lotului martor.  
Nivelul MITM în 5 ani a sporit: la operatorii CC de 1,7 ori după numărul de cazuri şi de 1,83 ori după 
numărul de zile cu ITM la 100 de operatori; la operatorii SI – de 1,52 ori după numărul de cazuri şi 
de 1,23 ori după numărul de zile cu ITM la 100 de operatori; la persoanele lotului martor - de 1,3 ori 
după numărul de cazuri şi de 1,42 ori după numărul de zile cu incapacitate la 100 de salariaţi.
Nivelul maxim al MITM a fost constatat în anul 2005, iar cel minim – în anul 2001 (tab. 1),  
însă în ambele cazuri depăşeşte nivelul morbidităţii pe republică şi a lotului martor respectiv cu 70% 
şi cu 71% după numărul de cazuri la operatorii CC şi respectiv cu 75,3% şi cu 76,2% la operatorii SI 
în anul 2005 şi respectiv cu 15,9% şi cu 30,2% la operatorii CC şi cu 34,5% şi cu 51,1% la operatorii 
SI în anul 2001.
Conform numărului de zile cu ITM la operatorii CC şi SI s-a determinat aceeaşi direcţie ca şi 
după numărul de cazuri, constituind 1655,6 zile cu incapacitate la 100 de operatori de la CC; 2003,6 
zile cu incapacitate la 100 de operatori de la SI în anul 2005, iar în anul 2001–901,6 zile cu incapaci-
tate la 100 de operatori de la CC şi 1033,5 zile cu incapacitate la 100 de operatori de la SI.
Mai puţin exprimată este dinamica duratei medii a unui caz cu un nivel maxim în anul 2005 -  
17,3 zile la operatorii CC şi 20,3 zile la operatorii SI, la angajaţii pe republică –16,0 zile în anul 2002 
şi la persoanele din lotul martor – 16,2 zile în anul 2005. Nivelul minim a fost determinat în anul 2001 
cu 16,1 zile la operatorii CC, 15,9 zile la operatorii SI–14,3 zile la angajaţii pe republică, 14,8 zile 
la persoanele lotului martor. Durata medie a unui caz la operatorii din telecomunicaţii (la operatorii 
CC–16,72 zile, SI–17,68 zile) este mai majorată decât pe republică (15,05+0,2 zile) şi faţă de cea a 
persoanelor lotului martor (15,8+0,25 zile).
Analizând structura morbidităţii cu incapacitate temporară de muncă după formele nozologice, 
am determinat că după cazurile de boală cu ITM pe primul loc se plasează afecţiunile organelor respi-
ratorii, care constituie la operatorii CC–34,37%, la operatorii SI–30,69%, la persoanele lotului martor 
– 25,0%, pe locul doi se plasează bolile sistemului circulator – la operatorii CC–11,23% şi SI–11,6%; 
la persoanele lotului martor – bolile aparatului urogenital – 14,14%, pe locul trei se plasează la ope-
ratorii CC – grupul de alte boli – 9,9%, la operatorii SI – bolile aparatului urogenital – 9,08%, la 
personalul lotului martor – bolile sistemului digestiv – 12,7%.
Conform numărului de zile cu ITM pe primul loc s-au plasat la toate grupele cercetate bolile 
aparatului respirator şi au constituit respectiv la operatorii CC–35,1%, SI–32,8%, la personalul din 
lotul martor – 24,2%, urmat de bolile sistemului osteoarticular la operatorii CC–16,4%, SI–14,7%, 
la personalul lotului martor de bolile sistemului digestiv – 18,3%, apoi urmează bolile sistemului 
circulator – la operatorii CC–11,05%, SI–11,00%, la personalul lotului martor – bolile aparatului 
urogenital – 13,39%.
Cercetând datele prezentate după cazurile de boală şi după numărul de zile cu ITM, am depistat 

28
că pe primul loc în toate grupurile de angajaţi se plasează bolile sistemului respirator, iar pe locul 
doi – după cazuri: la operatorii CC şi SI – bolile sistemului circulator, iar după zilele cu ITM – bolile 
sistemului osteoarticular, ceea ce, probabil, se explică prin tratamentul mai îndelungat al ultimelor.
Plasarea bolilor sistemului respirator pe locul întâi se lămureşte prin acţiunea asupra organis-
mului angajaţilor din toate grupele cercetate a microclimatului mediului ambiant nefavorabil (tem-
peratura scăzută şi umiditatea relativă sporită) deosebită de microclimatul din încăperile de muncă 
a lor, prezenţa curenţilor de aer rece în timpul funcţionării climatizatorilor. Poziţia forţată şezândă 
la operatorii CC şi SI un timp îndelungat acţionează nefavorabil asupra sistemului osteoarticular al 
operatorilor.
Analizând morbiditatea la 100 salariaţi după bolile aparatului respirator, am constatat că pe prim- 
plan se plasează infecţiile acute ale căilor respiratorii la operatorii CC–14,6% cazuri cu 21,8% zile 
cu ITM, la operatorii SI–10,43% cazuri cu 14,21% zile cu ITM, la personalul lotului martor – 5,37% 
cazuri cu 7,84% zile cu ITM. Locul doi îl deţine grupa - alte boli ale căilor respiratorii superioare:  la  
operatorii  CC–10%  cazuri  cu   4,34%   zile   cu  ITM,   la   operatorii  SI–7,4%  cu 4,45%  zile  cu  
ITM,  la personalul lotului martor – 5,37% cazuri cu 2,77% zile cu ITM, apoi urmează grupa de acuti-
zări ale bolilor cronice ale aparatului respirator la operatorii CC–3,38% cazuri cu 3,32% zile cu ITM, 
la operatorii SI–2,98%  cazuri  cu 2,8% zile cu ITM  şi la  personalul  lotului martor – 4,78% cazuri 
cu 4,6% zile cu ITM. Bolile sistemului circulator – boala hipertensivă la operatorii CC–6,38% cazuri, 
cu 4,9% zile cu ITM, la operatorii SI–6,57% cazuri cu 4,95% zile  cu  ITM,  la  personalul  lotului  
martor – 2,58% cazuri  cu  2,07%  zile  cu  ITM;  boala ischemică – la operatorii CC–1,9% cazuri cu 
2,9% zile cu ITM, la operatorii SI–2,24% cazuri cu 3,1% zile cu ITM. Din grupul bolilor sistemului 
digestiv se evidenţiază bolile fi catului, vezicii biliare şi pancreasului: la operatorii CC–3,54% cazuri 
cu 5,4% zile cu ITM, la operatorii SI–3,32% cazuri, cu 5,1% zile cu ITM, la personalul lotului martor 
– 4,78% cazuri cu 7,18% zile cu ITM. Bolile ochiului şi anexelor – constituie la operatorii CC–3,2% 
cazuri cu 2,84% zile cu ITM, la operatorii SI–1,5% cazuri cu 1,37% zile cu ITM, la personalul lotului 
martor – 2,4% cazuri cu 2,31% zile cu ITM. Bolile urechii alcătuiesc la operatorii CC–1,44% cazuri 
cu 0,81% zile cu ITM, la operatorii SI– 4,49% cazuri cu 2,78% zile cu ITM, la personalul lotului 
martor – 2,38% cazuri cu 1,54% zile cu ITM. Evidenţierea bolilor urechii la operatorii SI este legată, 
probabil, de acţiunea zgomotului de la utilizarea garniturii telefonice.
 
Concluzii
În perioada anilor 2001–2005 nivelul mediu al morbidităţii cu ITM la 100 de operatori a consti-
tuit la CC – 84,5±7,38 cazuri cu 1412,8±133,7 zile cu ITM, cu durata medie a unui caz – 16,72±0,21 
zile; la SI – 89,12±6,35 cazuri cu 1577,0±158,4 zile de ITM, durata medie a unui caz – 17,62±0,7 
zile, la persoanele lotului martor – 50,2±2,1 cazuri cu 795,0±44,1 zile cu ITM, durata medie a unui 
caz 15,7±0,25 zile, pe când la salariaţii din întreaga republică – 48,5±2,2 cazuri cu 731,6±26,2 zile 
cu ITM. 
În structura morbidităţii pe clase predomină: la operatorii CC, pe locul întâi, – afecţiunile sis-
temului respirator, pe locul doi – bolile aparatului circulator, pe locul trei – grupa altor boli, pe locul 
patru – bolile sistemului osteoarticular etc.; la operatorii SI, – pe primul loc – afecţiunile sistemului 
respirator, pe locul doi – bolile aparatului circulator,  pe locul trei – bolile aparatului genito-urinar, pe 
locul patru – bolile sistemului nervos etc.
Indicii calculaţi la operatorii CC sunt mai reduşi în raport cu indicii la operatorii SI şi mai înalţi 
decât în Republica Moldova şi faţă de indicii lotului martor. 
Bibliografi e selectivă 
Ionescu T., Mureşan P. 
1. Mortalitatea 
şi morbiditatea în previziunea anilor 2000-2005. //Centrul de 
calcul şi statistică sanitară.–Bucureşti.–1993.–p.76.
Ostrofeţ Gh. 
2. 
Computerele probleme actuale ale igienei şi  fi ziologiei muncii operatorilor.–Chişi-
nău.–2002.–235 p.
Tintiuc D., Eţco C., Iu.Grosu şi a. 
3. Sănătate publică şi management.-Chişinău, 2002.-719 p. 
Буре В.М., Колесин И.Д. 
4. 
Анализ влияния социальных факторов на динамику заболеваемости 
в период экономической нестабильности. //Гигиена и санитария. –1999.– N.2.– C.62-67. 

29
Rezumat 
S-a efectuat analiza morbidităţii cu incapacitate temporară de muncă la ambele obiecte. Analiza morbidi-
tăţii operatorilor şi a persoanelor lotului martor a fost efectuată în funcţie de forma maladiilor.
Rezultatele analizei morbidităţii au demonstrat că acest indice depinde de acţiunea factorilor mediului de 
producere asupra organismului operatorilor, ca a momentului verbal profesiografi c, factorilor fi zici – lumina, 
zgomotul etc.
Factorii ocupaţionali au contribuit la aceea că la obiectele cercetate pe locul întâi au fost plasate patolo-
giile căilor respiratorii superioare (SI – 30,69%, CC – 34,37%).
S-au stabilit măsuri de optimizare a condiţiilor de muncă
.
Summary 
The analysis of morbidity with temporary disablement on the date objects was made. The analysis of 
a morbidity of the operators and workers of monitoring groups was made depending on the form of disease 
during years and from a born – time on the given fi rm.
The outcomes of the analysis of morbidity have shown that this parameter depends on the factors of 
labours productivity infl uential on an organism of the operators.
The factors of labours productivity have arranged morbidity on following groups.
Respiratory diseases on the maiden place SI – 30.69%, CC – 34.37%.
The measure of the optimization of transactions were attempted.
RISCUL SOCIAL AL MANAGEMENTULUI CALITĂŢII ÎN SERVICIUL 
ASISTENŢEI PRIMARE PRESTAT  POPULAŢIEI PEDIATRICE 
CU VÂRSTA SUB 5 ANI
Alina Ferdohleb, asist. univ., USMF „Nicolae Testemiţanu”
Managementul Calităţii (MC) prezintă unul din componentele managementului serviciilor de 
sănătate. MC deseori prezintă planifi carea, coordonarea calităţii la diverse etape şi realizarea contro-
lului fi nal în domeniul. Totodată, prin MC al serviciului de sănătate se înţelege activitatea curativ-
educaţională, care refl ectă calitatea serviciilor la diferite niveluri ale structurii [5]. De obicei decizia 
programată trebuie să  fi e executată după analiză detaliată a datelor, informaţiilor corespunzătoare 
privind activitatea unui anumit serviciul de sănătate [fi g.1].
Previziunea  
factorilor de 
risc 
Depistarea 
factorilor de 
risc 
Analiza 
cantitativ  a 
factorilor de 
risc 
Analiza 
calitativ  a 
factorilor de 
risc 
Planificarea 
r spunsului la 
factorii de risc 
Etape ale Management Calit ii  
factori de risc  
Fig. 1. Etape ale Managementului Calităţii 
Activitatea profesională a medicilor de familie este legată cu factorii de risc sociali, de aceea 
este foarte important de apreciat adecvat riscurile şi de organizat, de coordonat serviciul medical, 
cu scopul de a obţine rezultate mai efective pe piaţa serviciilor medicale. În condiţiile economiei de 
piaţă, serviciul de sănătate este nevoit să implementeze tehnologii efectiv-rentabile, metode de im-
plementare moderne şi să ia decizii nontriviale, care diminuează probabilitatea factorilor de risc. Cei 
mai frecvenţi factori de risc ai serviciului de asistenţă primară–pediatrică sunt factori de risc social 
prezentaţi în tabelul 1.

30
Tabelul 1
Factorii de risc la populaţia pediatrică cu vârstă sub 5 ani prezentaţi de serviciul asistenţă 
primară–pediatrică în baza examenului de rutină
Factori
de risc
social
1
Părinte cu vârsta sub / 18 ani
2
Părinte cu studii mai puţin de / 9 clase
3
Părinte elev/ă, student/ă
4
Părinte cu stare civilă: mamă celibatară, concubinaj
5
Părinte cu criză în starea civilă: divorţ, văduv/ă 
6
Părinte în stare psihoemoţională depravată  
7
Părinte cu criză în carieră: şomaj, loc de muncă instabil, stres profesional 
8
Familia cu starea economică satisfăcătoare (sărăcie)
9
Familia, care închiriază locuinţă pe scurtă durată (absenţa de locuinţă permanentă)
10 Mamă / părinţi plecaţi la lucru peste hotare mai mult de 6 luni
11 Naşterea neprogramată, copil nedorit
12 Familie cu mulţi copii, copii gemeni
13
Antecedente de violenţă faţă de alţi membri ai familiei - maturi
(comportament abuziv şi neglijent – CAN)
14 Antecedente de traumatism, accidente, combustii la alţi copii din familie
15 Părinte/alţi membri de familie cu maladie cu prognoză negativă / invaliditate 
16 Părinte cu maladie psihică (confi rmată de specialist)
17 Părinte care face abuz de alcool
18 Părinte  care face  abuz de droguri 
Factori
de risc
medical
19 Copil cu dizabilităţi, maladie cu prognoză negativă (cu grupă de invaliditate)
20 Copil cu grupa de sănătate III, IV, V
21 Copil cu defi cit de masă corporală la naştere sau la 7 luni
22 Copil cu difi cienţe nutriţionale – hipotrofi e 
23 Anemie fi erodifi citară şi alte forme
24 Rahitism
Prioritatea politicii serviciului de asistenţa primară-pediatrică constă în: fortifi carea indicatorilor 
de sănătate, asigurarea posibilităţilor/şanselor egale în acordarea unor manopere curative, în instrui-
rea privind modul sănătos de viaţă şi adaptarea copiilor/adolescenţilor la mediul social [7].
Scopul studiului constă în sinteza şi analiza factorilor sociali prin prisma opiniilor lucrătorilor 
din asistenţa medicală primară pentru depistarea precoce a acestora la copilul cu vârsta sub 5 ani. 
Materiale şi metode. Studiul s-a bazat pe modelul liniar al cercetării, care s-a desfăşurat în eta-
pele: elaborarea ipotezei de lucru → operaţionalizarea → eşantionarea → colectarea datelor → inter-
pretarea → validarea ipotezei. Au fost utilizate metodele: istorică, sociologică, matematico-statistică, 
epidemiologică, de prognoză. La prelucrarea statistică a materialelor acumulate s-a utilizat setul de 
programe SPSS şi EXCEL.
La prima etapă a cercetării integrale, descriptive, prin metoda de selectare indirectă, a fost folo-
sită informaţia din datele statistice ale Biroului Naţional de Statistică al R.M. La a doua etapă a cer-
cetării selective, sociologice, prin metoda de selectare directă, a fost colectată informaţia cu ajutorul 
chestionarului alcătuit din 27 de întrebării, care au fost formulate în baza rezultatului metodei  focus-
grup [9]. La anchetare au participat 340 de lucrători medicali din serviciul asistenţă primară.
Rezultate
Aspecte demografi ce. Din numărul total al populaţiei din Republica Moldova 27,03% alcătuiesc 
copiii în vârstă sub 18 ani, din care 5,07% sunt copii cu vârsta sub 5 ani. Din numărul total al popula-
ţiei pediatrice copiii cu vârsta sub 5 ani alcătuiesc 18,75% (182 mii) de cazuri [3].
Numărul născuţilor-vii în anul 2007 a fost de 37 973, rata natalităţii fi ind de 10,6‰. Nivelul 

31
natalităţii în localităţile rurale se menţine mai înalt decât în localităţile urbane, constituind, respectiv 
11,5‰ şi 9,1‰. Mai mult de jumătate (51,4%) din numărul copiilor născuţi-vii au fost băieţi, înre-
gistrându-se o rată de 11,6‰. Mamele din mediul rural nasc la o vârstă mai tânără decât mamele din 
mediul urban, respectiv la 21,7 şi 23,6 ani. Majoritatea copiilor născuţi revin mamelor din mediul 
rural - 72,10% din numărul total al nou-născuţilor. De asemenea este important de menţionat faptul că 
continuă să crească natalitatea extraconjugală: fi ecare al patrulea copil s-a născut în afara căsătoriei, 
din care 66,5% revin mediului rural.
Aspecte sociale. Din totalul gospodăriilor casnice din RM - 32,7% de cazuri le constituie fami-
liile cu copii. Rezultatele studiului demografi c şi de sănătate efectuat în Republica Moldova în anul 
2005 confi rmă că doar numai două treimi (68,9%) din copii cu vârsta sub 15 ani locuiesc cu ambii 
părinţi biologici; în timp ce doar 17,1% copii locuiesc cu mama, 4,9% locuiesc cu tata şi 7,4% locu-
iesc nici cu unul din părinţii care sunt în viaţă, adică majoritatea sunt numiţi „orfan social”, având în 
viaţă părinţi biologici care în mod voluntar şi-au lăsat copiii în grija altora. 
Aspecte medicale. Republica Moldova a realizat succese considerabile în ceea ce priveşte in-
dicatorii esenţiali de sănătate: rata mortalităţii infantile a scăzut cu 32% (de la 18 decese per 1000 
nou-născuţi în 2000 până la aproximativ12 decese per 1000 nou-născuţi în 2006). Cu toate că, dacă 
ne referim la rezultatele obţinute ţinând cont de Obiectivele de Dezvoltare a Mileniului, indicatorul 
mortalităţii infantile rămâne de două ori mai înalt faţă de media europeană [1].
În anul 2007 au decedat 428 de copii cu vârsta sub un an, indicele mortalităţii infantile consti-
tuind 11,3‰ (12 luni, anul 2006 - 11,8‰). In staţionare, pe parcursul a 12 luni ale anului 2007 au 
decedat 327 de copii cu vârsta sub un an (76,4%), iar în condiţii de domiciliu 85 de copii (19,9%). In 
structura mortalităţii infantile după principalele cauze de deces pe primul loc se plasează afecţiunile 
perioadei perinatale, care constituie 35,1% (12 luni, anul 2006 - 33,3%).
Malformaţiile congenitale ocupă locul doi, alcătuind 25,2% (12 luni, anul 2006 - 30,3% ). Pe 
locul trei în structura cauzelor mortalităţii copiilor în vârsta de până la un an se afl ă bolile aparatului 
respirator cu 15,7% (12 luni, anul 2006 - 18,3%).
În acelaşi timp, în Republică au decedat 532 de copii în vârstă de 0-5 ani, iar în anul 2006 - 527 
de copii. Indicele mortalităţii constituie 14,0‰ şi a manifestat o tendinţă de descreştere faţă de 20,3‰ 
în 2001. În anul 2007 pe parcursul a 12 luni la domiciliu au decedat 129 de copii în vârstă de 0-5 ani, 
ceea ce constituie 24,2%, totodată în 2006 au fost înregistrate 113 decese sau 21,4%. Pe mediul de 
reşedinţă rata mortalităţii la copiii cu vârstă sub 5 ani este mai înaltă în mediul rural, iar mortalitatea 
infantilă este mai mare în cel urban. 
Totodată, este important de subliniat faptul că medicii de familie au prezentat în anul 2007 după 
examenul primar al copiilor de 6/7 ani în 25,8‰ cazuri retard fi zic (respectiv rural/urban 29,9‰ - 
7,9‰); în 30,4‰ cazuri acuitate vizuală scăzută (respectiv rural/urban 28,7‰ - 37,7‰); în 4,7‰ 
cazuri acuitate auditivă scăzută (respectiv rural/urban 4,7‰ - 4,8‰).
Organizarea şi conducerea focus-grupului presupune, în general, aceleaşi principii şi generează 
aceleaşi probleme ca şi interviul de tip clasic. Diferenţa majoră constă în faptul că, în primul caz, 
există întrebări formulate din timp, ceea ce înaintează unele cerinţe în plus faţă de interviul de grup 
nestructurat [9]. Întrebările au fost alese şi formulate în aşa fel încât să acopere cât mai deplin tema 
pusă în discuţie. Întrebările au fost divizate în patru capitole bine defi nite: generalităţi ale asistenţei 
medicale primare; opiniile privind familiile cu copii cu risc social; reforme şi programe naţionale în 
serviciul pediatric; rezumat.
În cadrul studiului lucrătorii serviciului Medicină de familie au confi rmat că vârsta fragedă a 
copilului este cea mai vulnerabilă etapă vitală pentru supravieţuire şi asigurarea unei sănătăţi ulteri-
oare. Măsurile de prevenţie şi tratament la copii sunt mult mai uşor de realizat şi nu implică costuri 
mari [6]. 
Majoritatea lucrătorilor medicali (82%) susţin că succesul în dezvoltarea armonioasă a copilului 
depinde de părinţi. Două treimi (62%) din lucrătorii medicali sunt de părerea că „părinţi mai buni” 

32
sunt cei care nu neglijează lecţiile de instruire în perioadă prenatală şi în cea postnatală din partea 
lucrătorilor medicali şi de care depinde „copilăria fără risc”.
De menţionat faptul că în sectorul care are în echipă două asistente medicale, instruirea privind 
PMSdV al familiilor cu copii este mai efi cientă. Două treimi dintre lucrătorii medicali lucrează în 
AMP mai mult de 20 de ani într-un sector anumit. Sunt preţioase sugestiile lor privind cele mai efec-
tive metode de instruire a familiilor. 
Foarte des în timpul activităţilor serviciului Educaţie pentru Sănătate, la părinţi apar întrebările 
ce ţin de domeniile psihologiei, pedagogiei sau jurisprudenţei. Mai mult de trei pătrimi (77%) din 
lucrătorii medicali confi rmă importanţa implicării în instruire nu numai în familiile cu risc social a 
unui psiholog şi a unui lucrător social. Serviciul EpS la familiile cu copii necesită a fi  integral revăzut/
reanimat conform standardelor de supervizare a populaţiei pediatrice ale MS al R.M. şi CNAM. Stan-
dardele din practica mondială în domeniul pediatric demonstrează că metode nonformale şi informale 
de instruirea părinţilor sunt mai efi ciente [7]. 
Lucrătorii medicali au sugerat revederea statelor de specialişti şi a orelor de lucru în Cabinetul 
Copilului Sănătos. S-a propus schimbarea orelor de lucru în acest serviciu: timpul accesibil pentru 
părinţii care lucrează (exemplu, week-end), zilele care mai mult convin părinţilor sau zilele de imu-
nizare.
Încurajarea lucrătorilor medicali prin introducerea indicatorilor calităţii în serviciul Asistenţă pri-
mară-pediatrică la copiii cu vârstă nu numai sub 1 an, dar şi la cei copiii cu vârstă sub 5 ani de viaţă.
Colaborarea cu asistentele medicale din instituţiile preşcolare, grădiniţe şi familiarizate cu reco-
mandările metodice, cu materialele din Colţişorul Copilului Sănătos din instituţiile preşcolare, care 
să fi e amenajat după aceleaşi principii ca şi în asistenţa primară. S-a propus promovarea formelor de 
educaţie formale şi non-formale. Una dintre metode poate fi  „peer-training”, de la părinţii care pro-
movează un mod sănătos de viaţă în familie şi care să-şi expună cu experienţa personală în Cabinetul 
Copilului Sănătos. 
Este important a implementa metodele contemporane în serviciul EpS, de exemplu, instalarea în 
holul Centrului Medicului de Familie a tehnicii audio-video sau monitoare, care să prezinte părinţilor 
spoturi de informare, instruire, educare privind semnele de pericol pentru viaţă, sănătate, dezvoltare; 
avantajele alimentaţiei  exclusive naturale şi introducerea complimentului la timp în meniul copilului; 
stimularea dezvoltării timpurii; avantajele imunizării; traumatismul şi accidentele  printre copiii de 
vârstă preşcolară. 
În fi nal prin focus-grup s-a creat/ precizat un model de screening al depistării şi stabilirii pri-
mare la copiii cu vârstă sub 5 ani a prezenţei de risc social. Acest model de screening este necesar de 
aplicat la fi ecare copil în timpul examenului de bilanţ la 3 zile după externarea de la maternitate, la 6 
luni, 12 luni, 3 ani, înainte de şcoală. În cazul în care la lucrătorii de familie apar unele suspiciuni în 
ceea ce priveşte prezenţa riscurilor, istoricul acestui copil va trebui de prezentat managerului AMP şi, 
posibil, în Departamentul de protecţie socială pentru elaborarea planului individual de supervizare, 
de conduită în caz de maladie.
Aranjamentul îmbunătăţirii serviciului primar de sănătate a fost axat pe conceptele: Standardul 
de monitorizare a copilului cu vârsta sub 5 ani, Carnetul de dezvoltare a copilului sănătos (F-112/e) 
şi Ghidul pentru părinţi – Copilul Nostru, care este distribuit părinţilor şi îngrijitorilor principali ai 
copilului.
Concluzii şi recomandări
Copiii cu vârsta sub 5 ani sunt mai frecvent expuşi riscurilor sociale pentru viaţă, sănătate, dez-
voltare integrală din cauza metodelor de instruire imperfecte, activităţilor insufi ciente ale serviciului 
de Educaţie pentru Sănătate în familie şi serviciului Asistenţă primară-pediatrică. Dezvoltarea fi zică a 
copiilor cu vârsta sub 5 ani este insufi cientă şi se manifestă prin retard fi zic, acuitate vizuală scăzută, 
acuitate auditivă scăzută, defi cienţă de vorbire: 
De promovat o 
• 
politică continuă şi unică privind Promovare Modului Sănătos de Viaţă în 
familiile cu copii în perioadă de vârstă preşcolară în localităţile rurale analogică celei din localităţile 
urbane.

33
De folosit 
• 
modele de instruire moderne privind PMSdV în Cabinetul Copilului Sănătos pentru 
părinţi cu copii preşcolari.
De pus la dispoziţia lucrătorilor medicali 
• 
algoritmul factorilor de risc social referitor la servi-
ciul Asistenţă primară. Introducerea indicatorilor calităţii ai serviciului EpS în Centrele Medicilor de 
Familie pe baza Cabinetului Copilului Sănătos pentru familiile cu copii cu vârsta sub 5 ani.
Introducerea 
• 
indicatorilor calităţii serviciul Asistenţă primară-pediatrică, monitorizarea inte-
grală şi detaliată a copilului cu vârsta sub 1 an şi a copilului cu vârsta sub 5 ani.
Colaborarea cu asistentele medicale din grădiniţe şi familiarizarea acestora cu metodica in-
• 
struirii preşcolare, după aceleaşi principii ca şi în asistenţa primară. 
Bibliografi e selectivă
Ababii I., 
1. 
Starea de sănătate a populaţiei, Fiecare pacient trebuie să benefi cieze  de servicii medicale 
calitative, Guvernul Republicii Moldova, Buletin Informativ nr.2, 2007, p. 13-15.
Alois Gh., 
2. 
Management general şi strategic în educaţie. Ghid practic, Polirom, Bucureşti, 2007, 
p. 232.
Anuarul Statistic al Republicii Moldova
3. 
Departamentul Statistica şi Sociologia al Republicii Moldo-
va, Chişinău, 2003-2007.
Ciofu E. P., Ciofu C., Georgescu A., 
4. 
Tratat de Pediatrie, Pediatria Socială, Bucureşti, 2001, 
p. 39-45. 
Eţco C., 
5. 
Management în Sistemul de Sănătate, Chişinău, 2006, 864 p. 
Guvernul Republicii Moldova şi UNICEF., 
6. 
Îngrijirea şi dezvoltarea timpurie a copiilor în Moldova
Studiul Naţional, Chişinău, 2004, p. 91.
Landers Cassie, 
7. 
Pediatrie axată pe dezvoltare, Principalele teorii privind dezvoltarea copilului, Chi-
şinău, 2004, p. 17-31.
Richard A. Kruege
8. r, 
Mary 
Anne 
Casey, 
Metoda focus grup. Ghid practic pentru cercetarea aplicată
Polirom, Bucureşti, 2005, p. 256.
Rotaru T., Iluţ P., 
9. 
Ancheta sociologică şi sondajul de opinie, Polirom, Iaşi, 1997, p. 66-68. 
Simon Anne-Marie, 
10. 
Consiliere parentală, Polirom, Bucureşti, 2004, p. 224.
Rezumat
În lucrare se prezintă rezultatele analizei factorilor sociali de risc ai Managementului Calităţii, înregis-
traţi la populaţia pediatrică cu vârsta sub 5 ani. Copiii cu vârsta sub 5 ani sunt mai frecvent expuşi factorilor 
de risc pentru viaţă, sănătate şi  dezvoltarea integrală. Indicatorul mortalităţii sub 5 ani a fost 14,0‰ de cazuri 
în 2007. Examenul primar la copiii preşcolari efectuat de medicul de familie în 2007 a depistat: retard fi zic 
- 25,8‰ de cazuri, acuitate vizuală scăzută - 30,4‰ de cazuri, acuitate auditivă scăzută - 4,7‰ de cazuri şi 
defi cit al vorbirii-20,5‰ de cazuri.
Summary
This paper is focused on the results of the analysis respecting the aspects of factors social risk of 
qualitative management from pediatrician’s population under-5 year’s old. These children during period under 
5 years are exposed more frequently to the risk factors of life, health and integral development. The indicator 
of under-5 year’s mortality is 14.0‰ cases in 2007. The family doctors screening of children under–school 
years has presented: physical retard - 25.8‰ cases, reduced keenness of sight - 30.4‰ cases, reduced keenness 
of hearing - 4.7‰ cases and speech defect - 20.5‰ cases in 2007. 

34
STUDII  ŞI  SINTEZE
SARCINA OPRITĂ ÎN EVOLUŢIE: ASPECTE MEDICO-SOCIALE. 
REVIUL LITERATURII
Gheorghe Paladi, academician, prof. univ., Luminiţa Mihalcean, doctorand
Una din problemele obstetricii contemporane este sarcina oprită în evoluţie, care reprezintă 
moartea intrauterină a produsului de concepţie până la 21 de săptămâni. Oprirea în evoluţie a sarcinii 
este una din eşecurile evoluţiei sarcinii şi, de rând cu micşorarea natalităţii şi creşterea numărului de 
avorturi, această patologie reprezintă una din formele de pierderi reproductive. Se consideră, în gene-
ral, că procentul sarcinii oprite în evoluţie variază între 10 şi 15% din numărul total de naşteri [1]. Ac-
tualmente în Republica Moldova se constată o tendinţă de creştere a numărului sarcinilor stagnate. 
În literatură sunt descrise multipli factori ce determină această complicaţie a sarcinii, fi ecare 
posedând o rată variată în raport de studiul efectuat. Ei acţionează prin mecanisme diverse, unele 
singulare, altele asociate. 
În esenţă, oprirea în dezvoltare a oului fetal are loc din cauza lipsei de adaptare locală sau bio-
logică generală a organismului matern la condiţiile create de sarcină datorate elementelor patologice 
concepţionale sau celor survenite în viaţa embrionară, care duc la moartea sau alterarea produsului 
de concepţie.
În linii mari, pentru ca o sarcină să evolueze normal trebuie ca celulele sexuale să fi e normale; 
mucoasa uterină şi uterul să fi e transformate în vederea realizării nidaţiei; adaptarea uterină biologică 
şi mecanică la prezenţa produsului de concepţie să se facă fi ziologic; să existe o dezvoltare normală a 
embrionului şi placentei; procesele corelative neurohormonale să nu fi e dereglate [2].
Orice factori din mediul intern sau din cel extern care produc alterări ale acestor condiţii, de 
altfel, mult schematizate, pot condiţiona întreruperea cursului normal al sarcinii. Mai este cunoscut 
şi faptul că riscul de a se opri în dezvoltare o sarcină se micşorează de la 12,5% la termenul de 5-6 
săptămâni până la 1% după 14 săptămâni (tab.1) [3]. 
Tabelul 1
Epidemiologia sarcinii oprite în evoluţie
Parametri
Incidenţa, %
Nivelul sarcinii oprite în evoluţie 12,5-20
Până la 6 săptămâni
8
Între 6 şi 9 săptămâni
2
După 9 săptămâni
1
După 14 săptămâni
1
Frecvenţa anomaliilor cromozomiale în cazul sarcinilor oprite în evoluţie
50-70
Riscul opririi în dezvoltare a embrionului la primigeste
6-10
Riscul opririi în dezvoltare a embrionului la primigeste după 40 ani
30-40
Frecvenţa sarcinilor oprite în evoluţie repetate
1-12
Stuart Campbally and Ash. Monga, 2003
Ştiinţa se dezvoltă în mod vertiginos şi cercetările ştiinţifi ce se axează preponderent pe factorii 
biologici şi sociali, ce condiţionează mortalitatea produsului de concepţie in utero.
1) Factorii biologici
a) Anomaliile materialului genetic. Atât literatura demografi că  (relativ săracă în acest aspect), 
cât şi literatura epidemiologică identifi că anomaliile cromozomiale şi genetice drept factori principali 
responsabili de mortalitatea intrauterină pe parcursul primului trimestru al sarcinii, aceste aberaţii 
fi ind cel mai frecvent incompatibile cu dezvoltarea ulterioară a fătului [5, 9]. Conform datelor din 

35
literatura de specialitate, 50-60% din decesele letale survenite  pe parcursul primului trimestru de 
sarcină sunt cauzate de anomaliile cromozomiale şi cu cât moartea produsului de concepţie este mai 
precoce, cu atât mai frecvent se depistează aceste anomalii (până la 90%) [3].
Cel mai frecvent se întâlneşte trisomia autosomală (30-35% cazuri), după ea urmează triploidia 
şi monosomia x. Tri- şi tetraploidia se întâlnesc destul de frecvent, dar, din cauza că ele rapid duc la 
moartea oului fetal, foarte rar sunt identifi cate la feţii avortaţi. Restructurarea structurii cromozomi-
lor, aşa cum ar fi  translocarea şi inversia, se depistează numai în 1,5% cazuri, dar ele au un rol foarte 
important în oprirea în evoluţie a sarcinii.
Anomaliile cromozomiale congenitale alcătuiesc doar 5,6% din numărul total de mutaţii, restul re-
venind mutaţiilor de novo, apărute în gameţii părinţilor, cauzate de factorii exogeni şi  endogeni (fuma-
tul, preparate medicamentoase, infecţii virale, dereglări metabolice aşa ca diabetul zaharat ş.a.) [10].
Studiul genetic a evidenţiat aşa-numitele „gene cu predispoziţie”, care reprezintă „alele func-
ţional slăbite” responsabile de apariţia mutaţiilor genetice; fi e că este vorba de spermatozoid, fi e că 
de ovul, determină crearea unui produs de concepţie neviabil, care este apoi expulzat cu sau fără 
malformaţii [11, 12].
b) Alţi factori biologici. Printre alţi factori biologici care pot infl uenţa negativ evoluţia sarcinii 
sunt: vârsta, anamneza eredo-colaterală, maladiile somatice ale mamei, sexul fătului, gemelaritatea, 
anomaliile de dezvoltare ale uterului (tab.2) [3, 13].
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabelul 2
Factorii etiologici ai sarcinii oprite în evoluţie
Anomalii cromozomiale 
(vârsta mamei > 35 ani)
Trisomia/sindrom Down
Triploidia şi tetraploidia
Monosomia x (sindromul Şereşevski – Turner)
Translocarea (ereditar)
Maladii endocrine
Diabetul zaharat, hipotireoza, insufi cienţa corpului galben, sindromul 
ovarelor polichistice
Anomalii de dezvoltare 
ale uterului
Uter bicorn, septul corpului şi canalului cervical. Aderenţe intrauterine 
(sindromul Asherman)
Infecţii
Malaria, citomegalovirus, toxoplasma, 
Salmonella typhi, Brucella, Mycoplasma hominis, Chlamidia trachomatis, 
Ureoplasma ureolyticum
Substanţe chimice
Tutunul,  substanţe folosite pentru anestezia endotroheală, mercurul, 
benzolul, dizolvanţii, etil, oxidul de etilen, formaldehida, pesticidele, 
plumbul, cadmiul.
Stuart Campbally and Ash. Monga, 2003
Vârsta şi paritatea mamei sunt două criterii clasice ce au fost studiate drept cauze determinante 
ale mortalităţii produsului de concepţie încă în 1938 de Yerushalmy [14]. La vârsta de 20-24 de ani 
riscul sarcinii oprite în evoluţie este foarte mic (11 cazuri la 1000). Acest risc se dublează la vârsta de 
20-40 de ani [1].
Harvey Risch et al. (1988) relevă o creştere de 6 ori a riscului de oprire în dezvoltare a sarcinii 
la femeile care au depăşit vârsta de 40 de ani comparativ cu cele de 20-24 de ani. Această argumen-
tare se explică în parte prin efectul nemijlocit al vârstei asupra îmbătrânirii capitalului reproductiv al 
femeii şi prin acumularea diverşilor factori patologici de risc, condiţionaţi de morbiditate. Riscul este 
mai mare la femeile tinere (până la 18 ani), dar studiile în acest aspect sunt incomplete [1].
Riscul mortalităţii produsului de concepţie este uşor crescut la primipare, deviază axa pe vertica-
lă la cele cu 2-3 sarcini şi creşte considerabil la femeile cu mai mult de 3 sarcini în anamneză [15].
După alte studii, riscul se multiplică cu 2 începând cu a 6-a sarcină [14]. Diferenţa riscurilor 
între sarcinile de ordinul 1 şi cele de ordinul 2 şi 3 nu este întotdeauna evidentă [1]. 
Totodată, riscul opririi în evoluţie a sarcinii creşte în cazul femeilor primipare trecute de vârsta 
de 40 de ani.
Intervalul între sarcini. Programele de planifi care a familiei au invocat o formă în „U” a ris-

36
curilor asociate în funcţie de distanţa dintre sarcini: riscuri crescute pentru intervaluri mai mici de 9 
luni [16] şi 6 luni (10,9 p. 1000 contra 5,5 p. 1000 pentru intervalul de 13-24 luni) [1] sau, din contra, 
mai mult de 60 de luni. În primul caz mărirea probabilităţii de oprire în dezvoltare a sarcinii se explică 
prin faptul că sarcinile repetate în intervale scurte de timp nu permit revenirea organismului matern 
la o stare fi zică adecvată [17]. În al doilea caz, o hipofecundabilitate sau o incapacitate endocrină 
relativă a mamei infl uenţează negativ evoluţia normală a sarcinii.
Sarcini oprite în evoluţie în anamneză. După unii autori [3], riscul decesului produsului de 
concepţie se ridică la 20-25% după a III-a sarcină, dacă una din sarcinile anterioare s-a fi nisat cu 
moartea intrauterină a fătului. Mai recent [1], s-a observat un risc de deces fetal multiplicat cu 2 la 
termenele de 16-21 de săptămâni de sarcină la femeile care au avut în anamneză un făt mort şi mul-
tiplicat cu 4 la femeile care au avut în anamneză 2 feţi morţi, comparativ cu femeile cu anamneză 
neagravată. Decesele repetate ale feţilor în sarcini succesive pot fi  considerate drept o manifestare a 
variabilităţii interindividuale de a concepe şi de a duce sarcina până la sfârşit.
Avorturi medicale în antecedenteStudiile efectuate în ţările unde avortul medical este lega-
lizat au arătat că nu există o legătură directă ce ar demonstra creşterea riscului morţii fetale la femei 
cu avorturi medicale în anamneză [10] prin metode puţin traumatice. Acesta nu este valabil şi pentru 
cazurile în care avortul a fost efectuat brutal, cu lezarea corpului sau colului uterin, fapt ce poate duce 
la deformarea cavităţii uterului, insufi cienţei istmico-cervicale.
În ţările în care întreruperea sarcinii este interzisă, recurgerea la avort criminal antrenează şi 
riscuri infecţioase care pot avea şi un rol important asupra vieţii genezice ulterioare a femeii.
Maladiile somatice ale mameiO importanţă deosebită se acordă patologiei endocrine ce va-
riază între 30-78% (tab.2) [23]. 
Indiferent de geneză, în fi nal se realizează prin insufi cienţa corpului galben gestaţional şi hi-
poprogesteronemie ce determină  imposibilitatea transformării gravidare a endometrului. Rezultate-
le multiplelor cercetări după Mesceriova (2000), Sedelinicova (2000) au demonstrat că în 21-32% 
sarcina stagnată este cauzată de hiperandrogenie. Testosteronul, având efect de micşorare a funcţiei 
contractile a uterului, contribuie la reţinerea fătului în uter de la 2 până la 8 săptămâni de gestaţie 
[6, 7]. Diabetul zaharat, bine echilibrat este cauza a 7% din oprirea în evoluţie a sarcinii între 12-21 
de săptămâni.
Nu trebuie neglijate nici infecţiile acute sau cronice ale mamei.
Infecţia virală (cu citomegolovirus, herpes, adenovirus, virusul gripei, rubeolei) traversează ba-
riera placentară, infectează fătul şi duce la activarea sistemului de histocompatibilitate, provocând 
imunoagresie [4, 18, 19].
Infecţia bacteriană (cu micoplasme, ureoplasme, chlamidii, gonococi, treponeme, streptococi din 
grupul B, toxoplasme, listerii) activează citochinele cu efect citotoxic şi imunodepresie locală [20]. 
După datele mai multor autori [8, 25, 26], oprirea în evoluţie a sarcinii este determinată mai mult 
de infecţia urogenitală mixtă, care frecvent decurge latent, ceea ce face difi cilă depistarea ei precoce. 
În urma infectării locale a endometrului are loc activarea reacţiilor imune locale, ceea ce poate con-
diţiona dereglarea proceselor de implantare, invazie şi dezvoltare a corionului şi oprirea în evoluţie a 
sarcinii în cazul survenirii ei pe fondul unei endometrite cronice.
Geneza imunologică evidenţiază 5 categorii de dereglări imunologice:
1. HLA – incompatibilitatea condiţionează lipsa creşterii  şi diviziunii celulelor placentare şi 
ulterior moartea lor [22].
2. Sindromul antifosfolipidic – se elaborează auto- AC şi se fi xează pe fosfolipidele membrane-
lor celulare, ducând la dereglări în sistemul de hemostază şi la formarea trombilor în sistemul utero-
placentar [21].
3. Răspunsul autoimun al componentelor nucleare ale celulelor sexuale nemijlocit acţionează 
auto- AC la distrugerea organitelor la făt [4].
4. Auto- AC antispermali ce se formează atât la femei, cât şi la bărbaţi. Se întâlnesc la 10% din 
cuplurile sterile [4].
5. Activarea Lf cu fenotip CD 56 – apar AC – antihormoni şi antineurotransmiţători, are loc 
activarea killerilor proprii [4].

37
Malformaţiile uterine, prezente la 0,1% femei provoacă avorturi spontane în 25% cazuri [1]. Hi-
pertensiunea arterială indusă de sarcină, precclampsia şi eclampsia rămân şi în prezent cauze majore 
de deces fetal şi perinatal [24]. 
*  Sexul. Potrivit unei anchete efectuate de către OMS în mai multe ţări referitor la cauzele 
mortalităţii perinatale (OMS, 1978), rolul sexului fătului asupra mortalităţii fetale rămâne incert, re-
zultatele variind de la o ţară la alta. Unii autori presupun că în cazul decesului fetal după 16 săptămâni 
predomină feţii de sex masculin. În caz de mortalitate fetală până la 15 săptămâni este greu de apreci-
at raportul dintre sexe, din motive tehnice sau din motiv că în cazul monosomiei x
(17)
 se identifi că un 
făt de sex masculin. În ultimul caz se cere şi examenul genetic al fătului.
Gemelaritatea. Sarcina multiplă este însoţită frecvent de riscul unei prematurităţi şi hipotrofi e, 
de asemenea şi de un nivel înalt al mortalităţii fetale [27]. În ultimul timp, datorită progresului tehni-
co-ştiinţifi c în domeniul medicinei, a crescut numărul de sarcini multiple în urma inseminării artifi ci-
ale şi in vitro. John Kiely (1990) în cazul sarcinilor multiple relevă un nivel al mortalităţii fetale de 3 
ori superior celui în cazul sarcinii monofetale. În aceeaşi măsură, un studiu al opririi în dezvoltare a 
sarcinii în cazul sarcinii gemelare efectuat în Germania, 1994, arată un risc crescut de 4 ori compara-
tiv cu cel din sarcina monofetală (ONS, 1995). Structura placentei este unul din factorii ce contribuie 
la creşterea mortalităţii fetale, o placentă monocorială într-o sarcină gemelară creşte riscul decesului 
in utero sau al malformaţiilor.
2) Factorii sociali
O importanţă mare au factorii sociali.
Statutul de emigrant, cultura şi grup socialDiverse studii pun în evidenţă o incidenţă cres-
cută a sarcinii oprite în evoluţie în Franţa la femeile originare din Magreb, Germania, la femeile 
pakistaneze, din Statele Unite, la femeile negroide [1]. Una din explicaţii ar fi  apartenenţa la pături 
sociale defavorizate. Altă ipoteză ar fi  nivelul cultural al individului, valorile şi normele diferite ce ţin 
de sănătate, percepţia copilului ca parte componentă a familiei. Originea geografi că sau rasa este un 
indicator mai mult sau mai puţin precis pentru a indica posibilitatea comportamentelor diferite.
Gradul de instruire a mameiGradul de instruire a mamei este un indicator al capacităţii sale 
comportamentale şi de a respecta o igienă satisfăcătoare de până la sarcină şi în timpul ei [1]. Unii 
autori [29] găsesc o corelaţie directă între gradul de instruire şi incidenţa crescută a sarcinii oprite în 
evoluţie de la 30 până la 80%, pe când studiul efectuat de William Taylor, care a analizat mortalitatea 
fetală de la termenul de 16 săptămâni de sarcină, nu a relevat nici o relaţie semnifi cativă între nivelul 
de instruire al mamei şi infl uenţa lui asupra termenului sarcinii oprite în evoluţie. Pe de altă parte, 
Carlson et al., 1999; Gourbin, 2002, arată o legătură directă între aceşti doi factori şi demonstrează 
că riscul mortalităţii fetale creşte simţitor pe parcursul trimestrului II de sarcină la femeile cu nivel 
scăzut de instruire.
Clasa socială. Foarte frecvent, constituite în baza categoriilor profesionale (Germania, Finlan-
da), clasele sociale au infl uenţat indicii sarcinii oprite în evoluţie alături de alte caracteristici, cum ar 
fi : nivelul instruirii şi profesia exersată permit  a conchide despre mediul material şi comportamentul 
sanitar al femeilor. Anglia, prima ţară unde s-a constituit acest tip de clasă socială, analizează acest 
fenomen diferenţiat, pornind de la caracteristicile tatălui, în special în cazul copiilor născuţi în afara 
căsătoriei.
În Finlanda, un studiu efectuat de către Heminski (1980) ce cuprindea anii 1973 şi 1975, a pus 
în evidenţă un risc de mortalitate fetală până la 21 de săptămâni de gestaţie de 5,9 p la 1000, pe când 
în clasa formată din muncitori fără studii este de 8,5 p la 1000 (riscul relativ este de 1,5). Prin urma-
re, apartenenţa la un grup social defavorizat reprezintă un risc pentru făt. Mecanismul însă nu este 
elucidat până la capăt: se datorează aceasta difi cultăţilor fi nanciare şi intelectuale, este vorba de lipsa 
accesului la îngrijire medicală?
*  Profesia mamei. De la mijlocul secolului al XX-lea infl uenţa muncii feminine asupra evo-
luţiei sarcinii s-a modifi cat drept consecinţă a schimbărilor radicale în structura profesiilor exersate. 
Existenţa dispoziţiilor legale ce protejează mama pe parcursul sarcinii permite unei femei angajate să 
benefi cieze de unele drepturi şi de o informare mai amplă referitor la supravegherea perinatală [1]. În 
ceea ce ţine de profesie, datele aduse la cunoştinţă (declaraţii imprecise etc.) nu permit a evalua corect 

38
riscurile. Evident este faptul că sunt supuse unui risc mai mare femeile care activează într-un mediu 
cu grad înalt de responsabilitate, stres, postură înaltă.
Aici un rol important îl au traumatismele de diferit gen [2]. Traumatismul fi zic accidental direct 
poate determina oprirea în evoluţie a sarcinii prin hemoragii uterine, dezlipiri placentare, şoc. Mai 
important este însă traumatismul minor, continuu, de obicei profesional (de exemplu, trepidaţiile), 
care poate duce la opriri repetate în evoluţie a sarcinii. 
Traumatismul psihic poate fi  cauzat de un stres acut sau cronic. Cel acut este declanşat de emoţia 
puternică (acţiune nervoasă directă, declanşarea de secreţie brutală de hormoni ocitotici, de mediatori 
chimici ca noradrenalina), iar stresul cronic este un adevărat refl ex condiţionat, declanşat de cauze 
psihoafective, nu deplin refl ectate conştient.
Substanţele toxice şi mediul profesional. Infl uenţa substanţelor toxice  asupra sănătăţii repro-
ductive a început să fi e în atenţia ştiinţei după descoperirea (în 1961)  rolului talidomidei în geneza 
malformaţiilor congenitale.
Aceste substanţe pot altera sistemul reproductiv al mamei (sau tatălui) ori să aibă efecte terato-
gene sau mutagene manifestate prin malformaţii congenitale, oprirea în evoluţie a sarcinii şi avorturi 
spontane.
În studiile care pun în evidenţă dependenţa opririi în evoluţie a sarcinii până la 21 de săptămâni 
din cauza expunerii la produse toxice într-un mediu profesional, se menţionează că femeile care lu-
crează în mediul spitalicesc constituie un grup cu risc crescut de oprire în dezvoltare a sarcinii; ele 
fi ind expuse la două substanţe identifi cate ca posibili factori ai sarcinii stagnate: antineoplasticele, 
responsabile de stagnarea sarcinii pe parcursul primului trimestru de sarcină şi oxidul de etil (mai 
cunoscut sub denumirea de eter) cu un risc de deces fetal crescut de 130% pentru primul preparat şi 
de 60% pentru al doilea [30].
Mai multe studii pun în evidenţă efectele nocive ale solvenţilor organici, aşa ca toluenul, efectul 
unimomentan fi ind mai accentuat decât la o expunere mai îndelungată. El acţionează nefrotoxic la 
mamă, ceea ce poate duce la hipertensiune şi la afectarea secundară a fătului. Expunerea mai înde-
lungată contribuie la sumarea efectelor, de exemplu, la pictori, şi, ca urmare, poate fi  afectat aparatul 
reproductiv masculin însoţit şi de efecte mutagene în spermatogeneză [1].
Alte substanţe toxice clasifi cate la noxe profesionale pot fi : saturnismul, hidrargirismul, benzo-
lismul, intoxicaţiile cu droguri halucinante, intoxicaţii cu sulfură de carbon etc.
Intoxicaţiile exogene acţionează prin intoxicarea directă a oului, alterarea procesului de morfo-
geneză placentară, malformaţii, tulburări de circulaţie utero-placentară sau alte tulburări ale organis-
mului matern.
Pot fi  întâlnite şi alte situaţii de risc frecvente sau excepţionale. Sunt foarte bine cunoscute riscu-
rile mutaţiilor genetice în cazul expunerii fătului la acţiunea razelor X: ele sunt maximale la începutul 
sarcinii, în perioada de embriogeneză, pe parcursul căreia are loc organogeneza. Dacă a fost efectuată 
o radiografi e şi sarcina încă nu a fost diagnosticată, este indicat a evalua doza de radiaţie X căreia a 
fost expusă femeia. Putem preciza aici totuşi că riscurile sunt minime în cazul unei radiografi i simple. 
În situaţii excepţionale, ce implică o iradiere masivă a fătului (explozia atomică din Hiroshima, acci-
dentul nuclear de la Cernobâl) riscul opririi în evoluţie a sarcinii până la termenul de 21 de săptămâni 
creşte simţitor (Zeenhardt et Aurengo, 2000; Nashenko et al., 2001). Luând în consideraţie faptul că 
aceste efecte apar în cazul expunerii la doze mari de radiaţie, este difi cil totuşi de a fi xa o doză minimă 
de la care s-ar putea spune că radiaţiile pot deveni terotogene sau cauza un deces in utero.
Încă până în prezent evaluarea genetică a consecinţelor catastrofei de la Cernobâl rămâne o 
problemă nerezolvată. Pentru soluţionarea ei au fost iniţiate un şir de investigaţii în această direcţie. 
Astfel, în comun cu Centrul Ştiinţifi co-Practic de Epidemiologie şi Igienă sunt studiate consecinţele 
tardive ale iradierii radioactive a participanţilor la lichidarea catastrofei de la Cernobâl. Se fac cer-
cetări (citogenetice şi molecular genetice privind afectarea aparatului ereditar al „lichidatorilor” şi 
copiilor lor, predispunerea lor pentru maladii cromozomiale, infl uenţa factorilor dizem-briogenetici 
asupra dezvoltării descendenţilor acestor oameni. 
Rezultatele preventive demonstrează o legătură directă dintre acţiunea factorilor radianţi şi creş-
terea riscurilor de apariţie a malformaţiilor congenitale, aberaţiilor cromozomiale incompatibile cu 

39
viaţa ce duc la decesul in utero a procesului de concepţie şi a mortalităţii şi morbidităţii perinatale 
[9].
Medicamentele. Medicamentele administrate iraţional la diferite perioade de sarcină pot acţiona 
nociv asupra produsului de concepţie, ceea ce poate duce la oprirea în evoluţie a sarcinii [31]. 
Pentru unele medicamente cu acţiune antimicrobiană reacţiile adverse antiembrionale sau fetale 
sunt încă insufi cient cercetate. 
  În primul trimestru (perioada de embriogeneză) administrarea unor medicamente antimicrobi-
ene este urmată de riscul apariţiei unei malformaţii incompatibile cu viaţa produsului de concepţie. 
Pirimetadina, antagonist al acidului folic, utilizată în tratamentul toxoplasmozei, poate determina 
moartea produsului de concepţie, avortul sau malformaţiile. Trimetoprimul care intră în compoziţia 
Co-trimoxazolului este un teratogen potenţial şi nu se administrează în primul trimestru, fi ind tot un 
antagonist al acidului folic. Tetraciclinele pot cauza malformaţii congenitale scheletice. Cu prudenţă 
trebuie administrate în trimestrul I şi sulfamidele, unii specialişti susţinând că produc tulburări ale 
embriogenezei.
3) Factorii comportamentali
La acest capitol se poate vorbi despre dietele extenuante, tabagismul şi consumul exagerat de 
alcool.
Alimentaţia duc la carenţe alimentare ce pot condiţiona oprirea în evoluţie a sarcinii fi e prin 
denutriţie generală, fi e prin lipsa de elemente energetice biocatalitice sau neofotmatoare imposibil de 
sintetizat de organismul matern. Acestea sunt acizi aminaţi de tipul cistină, triptofan, substanţe lipidi-
ce, ca acidul linoleic (vitamina F), a cărei absenţă produce experimental o topire a mucoasei uterine 
şi a placentei, vitamina E a cărei defi cienţă produce întreruperea sarcinii cu resorbţia embrionului, 
vitaminele C, A, B, acidul folic, care prin defi cit pot produce alterări sau malformaţii ale oului, insu-
fi cienţele minerale ca defi cienţa de iod [1] etc.
Tabagismul. Consumul tutunului este unul din factorii ce pot cauza hematoame retroplacen-
tare sau placenta praevia, fapt ce poate duce ocazional la deces fetal. Aceasta se explică prin acţiunea 
nicotinei şi monoxidului de carbon asupra diminuării fl uxului sangvin la nivelul placentei, fapt ce ca-
uzează hipoxia. Acest risc este apoi compensat prin hipertrofi a placentei, putând, astfel, să se producă 
o inserţie a ei pe o arie prea mare.
AlcoolismulDespre o relaţie directă dintre mortalitatea produsului de concepţie şi consumul 
de alcool pe parcursul sarcinii se relatează în mai multe studii (Harlap şi Shino, 1980), ceea ce poate 
duce la formarea unui hematom retroplacentar (Kaminski et al., 1976; Little et al., 1986).
Din acest scurt reviu de literatură reiese că produsul de concepţie se poate opri în dezvoltare în 
orice perioadă de evoluţie sub infl uenţa factorilor unici sau multipli ce acţionează până la sarcină sau 
pe parcursul ei.
Astfel, elucidarea factorilor care determină sau predispun către moartea produsului de concep-
ţie, a complicaţiilor sarcinii, ce pot potenţia acţiunea nefavorabilă a altor factori, vor permite stabili-
rea unei dependenţe între frecvenţa complicării sarcinii cu diverse patologii şi stoparea în dezvoltare 
a sarcinii.
Aşa dar, interpretarea adecvată a gradului de risc pentru oprirea în evoluţie a sarcinii în fi ecare 
caz concret, precum şi alcătuirea unui algoritm de conduită a femeilor cu sarcină stagnată în anamne-
ză, ar putea contribui la diminuarea incidenţei sarcinii oprite în evoluţie.
Bibliografi e selectivă
1. Gourbin Catherine, La mortalité foetale // Les déterminants de la fécondité, vol. II, capitol 32, 2000, 
p. 211-242.
2. Luca Vasile, Avortul – complicaţii majore, Bucureşti, 1999, p. 21-26.
3.  Кэмпбели  Стюарт  и  Монга  Эш.,  Патология  ранних  сроков  беременности // Гинекология  от 
десяти учителей.,  М., 2003, р. 115-131.
4. Bennett W.A., Lagoo-Deenadaylan S., Whitwoth N.S. et al. // Am. J. Reprod. Imunol., vol. 41, nr. 1, 
1999, p. 70-78.

40
5. Boué Joëll et Leridon Henri, La mortalité intra-utérine d’origine chromosomique, Population, vol. 26, 
n. 1, 1971, p. 113-138.
6.  Мещерякова  А.В.,  Иммунологические  аспекты  неразвивающейся  беременности  первого 
триместрa, Дис… канд. мед. Наук, 2000, р. 22-24.
7. Сeдельникова В.М., Привычная потеря беременности, М., 2000, р. 51-53.
8. Симакова М.Г., Смирнова В.С., Дурова А.А., Овечко-Филлипова Л.Н., Клиника, диагностика и 
лечение внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. М., Медицина, № 4,1995, р. 7-10.
9. Gladun E., Probleme actuale şi posibilităţi de diagnostic medico-genetic // Buletin de perinatologie, 
nr. 2, 2000, p. 41-43.
10.  Милованов  А.П.,  Радзинский  В.Е.,  Балтовская  М.Н.,  Серябряков  С.Н.,  Назимова  С.В., 
Маршицкая М.И., Мустафа Мухамед-Мухамед, Липовенко Л.Н., Обернихин С.С., Роль микроокружения 
в жизнеобеспечении эмбриона человека / Резюме, р. 15.  http: //www.medlit.ru/medrus/ag/ago4.htm
 11. Воскресенская С.В. etc., Пренатальная диагностика хромосомной патологии плода в группе 
беременных старше 35 лет / Акушерство и Гинекология, № 5,2002, р. 54-56.
12. Vladoreanu Radu, Ancăr Eduard, Screening-ul serologic în anomaliile genetice fetale şi defectele de 
tub neural // Infomedica, Nr. 3,1993, p. 30-34.
13. Федорина Т.А. etc. Морфологические критерии патогенетических вариантов неуточненных 
абортов // Акушерство и Гинекология, http: //www.medlit.ru/medrus/ag/ago6.htm
14. Bross Dean S. Et Shapiro Sam, Direct and indirect association of fi ve factors with infant mortality
American Journal of Epidemiology, vol. 115,1982, n
0
 1, p. 78-91.
15. Alexander Sophie et keikse Marc J.N.C., 1989, Formal risk scoring during pregnancy, in: Jain 
Chalmers, Murray Enkin et Marc Klirse (éd.), Effective care in pragnancy and childbirth, vol. 1: Pregnancy, 
p. 347-365, Oxford, Oxford University Press, p. 791. 
16. Research on reproductive health at WHO: biennial report 2000-2001, World Bank Special Program-
me of Research, Developpement and Research Training in Human Reproduction, Geneva, 2002, p. 67.
17. Bréart Gérard, 1996, Prématurité spontanée, prematurité induite, in: Godelieve Masuy-Stroobant, 
Cathrine Gourbin et Pierre Buekens (éd.), Santé et mortalité des enfants en Europe. Inégalité sociales d’hier 
et d’aujourd’hui, p. 539-550 – Louvain-la-Neuve, Academia-Btuylant, L’Harmattan, p. 560.
18.  Серов  В.Н.  и  др.,  Цитомегаловирусная  инфекция  в  патологии  беременности  и  плода // 
Акушерство и Гинекология , № 6, 1997, р. 16-19.
19.  Сигуа  Ди.,  Перинатальные  исходы  после  перенесения  матерью  гриппозной  инфекции  // 
Акушерство и Гинекология , № 6,2002,  р. 50-51.
20.  Белокриницкая  Т.Е.,  Витковский  Ю.А.,  Цитокины  в  системе  мать-плод  при  синдроме 
задержки развития плода // Акушерство и Гинекология, № 5,1999, р. 15-17.
21. Surcel L.V. etc., Sindromul antifosfolipidic – implicaţiile sale obstetricale // Clujul Medical, v. 73, 
№ 1,2000,  p. 16-25.
22. Alexander Sophie, Stanwell-Smith Rosalind, Buekens Pierre et Keirse Mark J.N.C., 1989, Bioche-
mical assessment of fetal well-being, in: Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Keirse (éd.) Effective care in 
pregnancy and childbirth, vol. 1: Pregnancy, p. 456-476., Oxford, Oxford University Press, p. 791.
23. V. Friptu, I. Bologan, O. Popuşoi, V. Baltag, L. Catrinici, T. Belousova, Diabetul zaharat şi sarcina
Chişinău, 2002, p. 12-13.
24. Boutroy M.J., 1995., L’enfant de mère hypertendue, in: Alain Treisser et Bernard Blanc (dir.), 25
es
 
Journées nationales de la Société française de médecine périnatale. Paris, 1995, p. 49-58, Paris, Arnette Black-
well, p. 325.
25.  Дурова  А.А.,  Симакова  М.Г.,  Смирнова  В.С.,  Этиология  и  патогенез  внутриутробной 
инфекции. // Акушерство и Гинекология, М., Медицина.,. № 6, 1995, р. 9-13.
26. Патрушева Е.Н., Евсюкова И.И., Башмакова М.А., Савичева А.М., Последствия внутриутроб-
ного  инфицирования  ребенка  хлaмидиями. // Российский  вестник  перинатологии  и  педиатрии.,  № 4, 
1993, р. 9-11.
27. Boulot P., Dechaud H., Giacalone P.L., Pereira M., Hedon B., Montoya F. et Molenat F., 1995, Réduc-
tion embrionnaire et grossesse triples, in: Alain Treisser et Bernard Blanc (dir.) 25
es
 Journées nationales de la 
Société française de médecine périnatale, Paris, 1995, p. 207-221, Paris, Arnett Blackwell, p. 325.
28. Alan Guttmacher Institute, 1999, Sharing responsibility: women, society and abortion worldwide, 
New York, Alan Guttmacher Institute, p. 57.
29. Axelsson Gösta, 1984, Selection bias in studies of spontaneous abortion among occupational groups
Journal of Occupational Medecine, vol. 26, p. 525-528.

41
30. Baker Edward L., 1994, A review of recent research on health efects of human occupational exposure 
to organic solvents, Journal of Occupational Medicine, vol. 36 n
0
 10, p. 1079-1092.
31. Gh. Paladi, U. Topor, O. Cerniţchi., Medicamentele şi sarcina, Chişinău, 2000, p. 11-15.
Rezumat
Articolul reprezinză revista literaturii de specialitate în care este descrisă sarcina oprită în evoluţie până 
la termenul de 21 de săptămâni şi aprecierea factorilor medicali şi sociali ce pot duce la oprirea în evoluţie a 
produsului de concepţie.
Summary
This review will briefl y summarize the current knowledge on  pregnancy stopped in evolution until 
21 weeks at women with this pathology  and  value the medical and social factors which can lead to stop in 
evolution the product of conception.

Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə