1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu)



Yüklə 6,45 Mb.
tarix14.01.2017
ölçüsü6,45 Mb.









1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu).

  • 1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu).

  • 2. Kan akımında yavaşlama (Staz).

  • 3. Kanın bileşimindeki değişiklikler.



Insidens

  • Insidens

    • 0.7 – 1.9 /100000 çocuk
    • 0.51 / 10000 yenidoğan
  • 1-2/ 1000 erişkin

  • her 100 kişiden 2-5 i hayatında en az bir kere tromboz



Erişkinlere göre daha nadir

  • Erişkinlere göre daha nadir

  • Erişkinlerdeki trombozların %40’ının nedeni ??? % 80 nedeni belirli

  • Çocuklarda hipertansiyon, diabet, sigara gibi nedenler daha az

  • Erişkin alt ekstremite,

  • Çocuk alt-üst eks.



  • en sık yenidoğan ve ergenlik döneminde



  • edinsel ve kalıtsal.



  • Çocukluk çağı trombozları hemen hepsi MULTİFAKTÖRYELDİR.





Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter

  • Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter

  • Ancak %25-56’sında kalıtsal neden



vWf artar

  • vWf artar

  • Faktör VIII artar

  • PAI-1 artar

  • C4bp artar



Alb. Azalır

  • Alb. Azalır

  • Pr. C azalır

  • Pr. S azalır



AT eksikliği

  • AT eksikliği

  • PC, PS eksikliği

  • Faktör V Leiden

  • Protrombin 20210 A mutasyonu

  • Hiperhomosisteinemi

  • Fak 8 yüksekliği

  • Antifosfolipid Ak



















ÖNCE DÜŞÜN

  • ÖNCE DÜŞÜN



Vücudun her bölgesinde damarlanma var

  • Vücudun her bölgesinde damarlanma var

  • Her hastalık saptandığında ayırıcı tanıda akıla gelmeli



% 74 hemato-onko

  • % 74 hemato-onko

  • %11 yd

  • %7 yoğun bakım



Erken dönemde saptamak

  • Erken dönemde saptamak



Görüntüleme yöntemleri

  • Görüntüleme yöntemleri

  • Kan tetkikleri

















1.Basamak testler

  • 1.Basamak testler

    • Tam kan sayımı, per. yayma, akş,lipidler
    • APCR , FVL
    • Protrombin 20210 gen araştırması
    • 12 saatlik açlık homosistein düzeyi
    • AT, PRC, PRS ve serbest PRS düzeyleri
    • FVIII aktivitesi
    • Lupus antiloagülanları ve antikardiyolipin ak
    • Hb elektroforezi, orak h.anemi


Lipoprotein (a)

    • Lipoprotein (a)
    • Plasminojen aktivitesi
    • Fibrinojen
    • PNH
    • FXII, XI,IX,VII,vWF
    • spontan tromb. agreg.
    • Heparin kofakt.-II
    • t-PA


Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ

  • Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ

  • olayın fibrin oluşumuna kadar gerçekleştiğine işaret

  • akut trombozda D-dimer artmalıdır

  • D-dimer yüksek değilse tromboz tanısı şüphelidir

  • kanama, postop, malinite ve sepsiste D-dimer artar.

  • Tromboza özgü değil ama (-) se tanıdan uzaklaş (negatif prediktif )





En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin

  • En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin



Lpa ve homosisteinemi

  • Lpa ve homosisteinemi



Heparin

  • Heparin

  • Heparin-düşük moleküler ağırlıklı

  • Trombolitik-doku plasminojen aktivatörü

  • trombolizis

  • Oral antikoagülan-warfarin

  • Direkt trombin inhibitörü

  • Direkt Faktör Xa inhibitörü

  • Indirekt Faktör Xa inhibitörü





Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta)

  • Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta)

  • Eğer risk Faktörleri devam ediyorsa 3 aylık tedavi 6 aya uzatılmalı

  • Genetik faktör ve hazırlayıcı neden varlığı 4-6 ay

  • Kesin ????

  • Hastaya bağlı

  • Oluşumunu engelllemek daha önemli



Kazanılmış bir sendrom

  • Kazanılmış bir sendrom

  • Olay pıhtılaşma ile başlar

  • morbidite ve mortalite damar içi thrombozun yaygınlığına bağlıdır

  • Bir çok nedeni var



iki mekanizma

  • iki mekanizma

  • sitokin ağının aktivasyonu ve bunun sonucunda koagulasyon sisteminin uyarılması (sepsis ve majör travmalar

  • Prokoagulan maddelerin kan akımına karışması (örneğin kanser ve obstetrik vakalar)



DIC patogenezi

  • DIC patogenezi



Damar Endoteli

  • Damar Endoteli

  • Reoloji damar kan akım mekanizmaları

  • Trombositler

  • Koagulasyon kaskadı

  • Antikoagülan sistem

  • Fibrinolitik Sistem









Kazanılmış damar içi problemi

  • Kazanılmış damar içi problemi

  • Başlatıcı olay aktif koagülasyon sistemi













Kabaca 2 evre

  • Kabaca 2 evre

  • 1. evrede artmış trombin….trombüs

  • 2. evrede artmış plazmin ……kanama



Koagülasyonun aktifleşmesi

  • Koagülasyonun aktifleşmesi

  • Fizyolojik antikoagülan sistemin devre dışı kalması

  • Bozuk fibrinoliz

  • Aktifleşen sitokinler



Koagülasyonun aktifleşmesi

  • Koagülasyonun aktifleşmesi

    • Doku faktörü/ faktör VIIa trombin oluşmasına neden olur…..ekstrensek mekanizma çalışmaya başlar
      • Daha sonra 9 ve 10. faktörleri aktifleştirir
    • Doku faktörü
      • Endotel hücreler
      • monosit
      • Ekstravasküler:
        • Akciğer
        • Böbrek
        • Epitel hücrelerinde bulunur.


Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması

  • Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması

    • Azalmış antithrombin III düzeyi
    • protein C-protein S sisteminde azalmış aktivite
    • (TFPI) doku faktör yolağında doku faktörünün inaktive edilmesinde sorun


Bozuk fibrinoliz

  • Bozuk fibrinoliz

    • Koagülasyonun en aktif olduğu sırada plazminojen aktivatör inhibitör tip 1 de artma sonucunda


Trombin....endotel....TM....TM+ trombin ....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir

  • Trombin....endotel....TM....TM+ trombin ....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir

  • TM+ trombin.......fibrin oluşumunu engeller





Endotel hasarı....trombin

  • Endotel hasarı....trombin

  • FX ve FVII hücre memb. ( PAR proteaz aktivated reseptör) Bağlanıp hücre içi sinyal

  • Hücrede p C resep artar ..Kanda p C azalır

  • Hücre pıhtılaşma fak. Bağlar.....lökosit kemotaksisi artar

  • sitokin salınımı artar

  • NO ve serbest O radikalleri artar



Endotel hasar TM azalır

  • Endotel hasar TM azalır

  • TM azalınca P C aktifleşmez

  • Pr C kanda azalır

  • Fibrinoliz azalır

  • Trombüs artar

  • APC FV, FVIII protrombinaz ve tenaz komplekslerini inhibe eder



Malign hastalıklar

  • Malign hastalıklar

    • Lösemi
    • Metastatik hastalık
  • Kardiovasküler

    • Kalp durmasından sonra
    • Akut MI
    • Prostatik kalp kapakçık varlığı
  • Hipotermi/Hipertermi



Infesiyöz/Sepsis

  • Infesiyöz/Sepsis

    • Bakteriyal
      • Gm - / Gm +
    • Viral
      • CMV
      • Varisella
      • Hepatitis
    • Fungal
  • Intravaskülar hemoliz

  • Akut kc hast



Kanama

  • Kanama

  • Hastaların %70-90’nında vardır.

  • Deri (peteşi, ekimoz, hematom)

  • Gastrointestinal (hematemez, melena, rektoraji)

  • Ürogenital (hematüri, vajinal kanama)

  • Pulmoner (hemoptizi, pulmoner hemoraji)

  • Katater giriş yerleri ve cerrahi girişim bölgeleri

  • Tromboembolik komplikasyonlar

  • Hastalarda %10-40 gibi daha düşük oranlardadır

  • Özellikle maligniteli hastalarda sık görülür

  • Doku ve organların disfonksiyonuna yol açar







Eritrositlerde Parçalanmalar

  • Eritrositlerde Parçalanmalar

  • Şistositler

  • Trombositlerde azalma



DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken

  • DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken

  • Laboratuar bulgularını etkileyen faktörler

  • Koagülasyon sistemini aktive eden stimulusun süre ve yoğunluğu

  • Doğal koagülasyon inhibitörlerinin durumu

  • Fibrinolitik sistem aktivasyonu

  • Karaciğer fonksiyonlarının düzeyi

  • Kemik iliği trombosit üretim kapasitesi

  • Makrofaj sisteminin aktivasyonu



TARAMA TESTLERİ

  • TARAMA TESTLERİ

  • Trombosit Sayısı

  • Protrombin Zamanı

  • aPTT

  • Trombin Zamanı

  • Fibrinojen Düzeyi

  • Kolay, basit ve her yerde yapılan testler

  • Hemostatik kompenentlerin durumu hakkında değerli bilgiler verir.



  • TROMBİN OLUŞUMUNU GÖSTEREN TESTLER

  • D-dimer

  • Fibrin Monomerleri

  • Fibrinopeptid A

  • Protrombin fragment 1-2

  • Trombin-Antitrombin kompleksi

  • Bu testler daha kompleks

  • Rutin laboratuarlarda kullanılmaz

  • DIC tanısında spesifiteleri yüksek



  • Trombositopeni

  • DIC için sabit bir bulgudur.

  • İnisyal değerlerin hızlı bir şekilde azalması DIC için çok sensitivdir.

  • Başlangıçta trombositopenin derinliği alta yatan hastalığa bağlı olarak değişir (APL, sepsis,KChastalığı )

  • Trombositopeni dışında trombosit fonksiyon bozukluğuda kanamalara katkıda bulunur.

  • PT, aPTT ve TT

  • Her üç testinde uzaması koagülasyon faktörlerinin ciddi tüketimini gösterir.

  • Replasman tedavisinin yönlendirilmesinde çok yararlıdırlar.

  • Kronik DIC’de kullanımları sınırlıdır.



  • Fibrinojen

  • DIC’li olguların %50’sinde düzeyleri azalır.

  • Akut faz reaktanı olması dolayısıyla infeksiyon, cerrahi girişim ve gebelik gibi durumlarda normal veya yüksek değerlerde bulunabilir.

  • KC hastalığında fibrinojen düzeyleri dikkatli değerlendirilmelidir.

  • %100mg altına inen kötü prognoz işaretidir.

  • FYÜ

  • DIC’de % 85-100 olguda artar.

  • Plazminin fibrin(ojen) üzerine etkisi ile oluşan X,Y,D,E fragmantlarını gösterir.

  • Duyarlılığı yüksek olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür.

  • Kanamalarda, cerrahi girişimlerde, kr. karaciğer hastalığında, AMI’de, PE’de renal yetersizlikte ve arteryal ve venöz tromboz ve tromboembolik olaylarda düzeyi artar.



  • D-Dimer

  • Çapraz bağlı fibrin monemerlerinin plazmin tarafından parçalanması ile oluşur

  • Uygun klinik bulguların varlığında DIC tanısı koymak için günlük pratikte en değerli test

  • 2000 ng/ml üstündeki değerler DIC için spesifik

  • Cerrahi sonrası, VTE, PE ve kanama varlığında 2000 ng/ml altında değerler görülebilir.



Alta yatan hastalığın saptanması

  • Alta yatan hastalığın saptanması

  • Klinik olarak belirgin kanama, tromboz veya her ikisininde olması

  • Tarama testlerinden bir veya birkaçının positiv olması

  • Trombin oluşumunun en az bir testle gösterilmesi



Trombositopeni

  • Trombositopeni

    • <100,000 veya hızlı düşüyorsa
    • Uzamış (PT, APTT)
  • FYÜ veya D-dimer varlığı

  • Koagülasyon inhibitörlerinin azalması

    • AT III, protein C
  • Koagülasyon faktörlerinin azalması

    • F V,VIII,X,XIII
  • Fibrinojen düzeyi herzaman tanıda yardımcı olmayabilir



Karaciğer yetersizliği

  • Karaciğer yetersizliği

  • Vitamin K eksikliği

  • Karaciğer hastalıkları

  • TTP

  • Fibrinojenin konjenital bozuklukları

  • HELLP sendromu



Tetikleyici faktörü durdurmak

  • Tetikleyici faktörü durdurmak

    • Kanıtlanmış tek tedavi
  • Destek tedavisi

  • Spesifik bir tedavi yok

    • Plazma ve trombosit süsp
    • Antikoagülanlar
    • Fizyolojik koagülasyon inhibitörleri


Endikasyonlar

  • Endikasyonlar

    • Aktif kanama
    • İnvazif girişim yapılacaksa
    • Kanama komplikasyonları bekleniyorsa
  • Profilaktik TDP tedavisinin yararı gösterilmemiş

  • Yangına benzinle gitmek ????????

  • TDP:

    • Pıhtılaşma faktörleri , fibrinojen, inhibitörler
    • Doz : 10-15 ml/kg


Endikasyonlar

  • Endikasyonlar

    • Aktif kanama
    • İnvazif girişim yapılacaksa
  • Kanama komplikasyonları bekleniyorsa

    • Doz: 1 unit/10kg


Oksijen gereksiniminde

  • Oksijen gereksiniminde

    • Kanamaya ikincil
    • Hemoliz varsa


Antithrombin III

  • Antithrombin III

  • Protein C konsantratı

  • (TFPI)

  • Heparin



Koagülasyonun en önemli inhibitörü

  • Koagülasyonun en önemli inhibitörü

    • Düzey DIC de azalır .
    • Antikoagülan ve antiinflammatuar etkili
  • Tedavide amaç AT III düzeyini normalin üzerine çıkarmak (>125-150%).

    • Deneysel çalışmalarda DIC te septik şoku engelleme ve tedavi amaçlı
    • DIC süre, skor ve organ fonksiyonlarında düzelme
    • Kesin bir fayda klinik çalışmalarda gösterilememiş


Thrombin/Trombomodulin birleşmesi ile aktifleşir

  • Faktör Va, VIIIa inhibe eder

  • PAI-1

  • DIC de kullanımı deneysel

    • Sepsise ikincil gelişen DIC te mortalite ve morbiditeyi azaltıyor


TF endotel ve makrofajda

  • TF endotel ve makrofajda

  • TFPI trombin oluşumunu engeller

  • TF inhibe edilmesi antikoagülan etkili

  • R TFPI umut verici



Kullanımı tartışmalı

  • Kullanımı tartışmalı

  • Farklı sonuçlar

  • Fibrin depolanan veya tromboz olan hastalarda endike

  • Kanayan veya SSS tutulumu olanlarda tehlikeli

  • Doz ve kullanım şekli değişik

  • Etki için AT III düzeyi normal olmalı



DIC te nadiren kullanım

  • DIC te nadiren kullanım

    • Fibrinoliz trombüsü dolaşımdan temizlemede etkili
    • Kullanımı fatal yaygın tromboza neden olabilir
    • Tedavi amaçlı ancak :
    • Diğer tedavilere yanıt vermeyen kanamada
    • Laboratuar olarak artan bir fibrinoliz varsa
    • İntravasküler koagülasyonun azaldığı bulgusu varsa
  • İlaç: tranexamic asid, EACA



Sentetik TFPI ( Tifacogin )

  • Sentetik TFPI ( Tifacogin )

  • APC ( Drotecogin )

  • Recombinant TM

  • AT3 ( Atenativ ve Kybernin)

  • C1 inhibitörü : C1 PK, ve FXII inhibitörü



DIC sistemik intravasküler koagulasyon

  • DIC sistemik intravasküler koagulasyon

  • Koagulasyonla başlayıp vasküler trombozla devam eden bir süreç

  • İnflamasyonla koagülasyon ilişkili.

  • Morbidite ve mortalite riski yüksek

  • En önemli tedavi tetikleyen nedeni tedavi etmek




Yüklə 6,45 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə