|
|
2
MÜNDƏRİCAT FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR....................................................................................................... 7 Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri .............................................................................. 7 Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti ....................................................................................... 7
Maddə 3. Sığorta hadisəsi ................................................................................................................... 7 Maddə 4. Gözləmə müddəti ............................................................................................................... 8 Maddə 5. Standart istisnalar ............................................................................................................... 8 Maddə 6. Sığorta təminatında məhdudiyyətlər ............................................................................ 11 Maddə 7. Sığortanın ərazisi .............................................................................................................. 11 FƏSİL 3. SIĞORTA MÜQAVİLƏSİ(ŞƏHADƏTNAMƏSİ) ........................................................ 10 Maddə 8. Sığorta müqaviləsinin bağlanması ................................................................................. 12 Maddə 9. Sığorta müqaviləsinin bağlanarkən Sığortalı tətəfindən təqdim edilən məlumat .. 11 Maddə 10. Sığorta müqaviləsinin müddəti .................................................................................... 12 Maddə 11. Sığorta müqaviləsinin yenilənməsi .............................................................................. 13 Maddə 12. Sığorta müqaviləsinin Qaydalar üzərində üstünlüyü .............................................. 13 Maddə 13. Mühüm şərtlər ................................................................................................................ 13 Maddə 14. Sığorta riskinin artması .................................................................................................. 13 Maddə 15. Sığorta müqaviləsinə xitam verilməsi ......................................................................... 14
Maddə 16. Sığorta məbləği ............................................................................................................... 14 Maddə 17. Sığorta haqqı .................................................................................................................... 14 Maddə 18. Sığorta haqqının ödənilməsi ......................................................................................... 15 Maddə 19. Sığorta haqqının qaytarılması ....................................................................................... 15
Maddə 20. Məlumat vermək vəzifəsi .............................................................................................. 16 Maddə 21. Sığorta geriödənişin alınma qaydası ......................................................................... 166 Maddə 22. Müqavilənin qüvvədə olduğu müddətdə tərəflərin hüquq və vəzifələri .............. 17 Maddə 23. Sığortaçı tərəfindən nəzarət ........................................................................................ 199
3 Maddə 24. Sığorta ödənişi və onun həyata keçirilməsi qaydası ................................................. 20 Maddə 25. Sığorta ödənişindən imtinanın əsasları ....................................................................... 21 Maddə 26. Subroqasiya hüququ ...................................................................................................... 21 Maddə 27. Valyuta haqqında qeyd-şərt .......................................................................................... 22 Maddə 28. Ödənilməmiş sığorta haqqının nəzərə alınması ........................................................ 22 Maddə 29. Mübahisələrin həlli qaydası .......................................................................................... 22
“Buta Sığorta” ASC-nin Könüllü tibbi sığorta qaydaları (bundan sonra mətn üzrə “Qaydalar”) Azərbaycan Respublikasinin Mülki məcəlləsinə, “Sığorta fəaliyyəti haqqında” qanuna, digər
4 hüquqi normativ aktlara müvafiq olaraq işlənib hazırlanmışdir və “Buta Sığorta” ASC-nin bağladığı bütün Könüllü tibbi sığorta (bundan sonra mətn üzrə “Sığorta müqaviləsi”) müqavilələrinin ayrılmaz tərkib hissəsidir. Bu qaydalarla müəyyən olunan sığorta növü tibbi sığorta sinifinə aiddir.
Könüllü tibbi sığorta-tibbi sığorta proqramına daxil edilən tibbi xidmətlərə görə Sığorta olunanın tibb müəssisələrinin ona göstərdiyi xidmətlərlə əlaqədar yaranan xərclərinin əvəzinin tam və ya qismən ödənilməsi miqdarında sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini nəzərdə tutan sığorta sinfi. Tibbi Sığorta müqaviləsi-qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada Sığortalı ilə Sığortaçı arasında bağlanan, Sığortalının müvafiq sığorta haqqı ödəməsi müqabilində sığorta hadisəsinin baş verməsi əsasında Sığorta olunana seçilmiş tibbi sığorta proqramına uyğun olaraq göstərilən tibbi yardımın təşkilini və sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini, eyni zamanda tərəflərin hüquq və vəzifələrini müəyyən edən yazılı razılaşmadır.
təsdiq edən və həmin müqavilənin əsas məzmununu əks etdirən sənəddir.
qanunvericiliklə və ya müqavilə ilə müəyyən olunmuş qaydada sığorta ödənişini vermək öhdəliyi daşıyan sığorta müqaviləsinin tərəfidir. Bu Qaydaların məqsədləri üçün Sığortaçı qismində “Buta Sığorta” ASC nəzərdə tutulur.
sığorta müqaviləsinin tərəfidir.
müqaviləsindən doğan haqları istifadə edən şəxs.
olan şəxslərlə birlikdə sığortalanmasıdır.
sığortalanmasıdır.
hadisəsinin baş verməsi ilə tibbi sığorta proqramında nəzərdə tutulan həcmdə tibbi və digər xidmətlər alması ilə əlaqədar olan əmlak maraqları.
sığortalanmış hesab olunduğu ərazi.
5
qanunvericiliyinə uyğun olaraq, sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan qaydada Sığortalının Sığortaçıya ödəməli olduğu pul məbləği.
olduğu sığorta ödənişinin və sığortalanmış risklər üzrə məsuliyyətinin maksimal həddini ifadə edir.
yaranmasına səbəb olan hadisənin baş verməsi ehtimalı, həmçinin bu ehtimala qarşı Sığortaçının üzərinə götürdüyü öhdəlik.
qalması ehtimalı ilə şərtlənən və onun sığorta obyektini sığorta etdirmək hüququnun əsaslandığı mənafedir.
tibb müəssisəsinin göstərdiyi xidmətlər müqabilində Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş qaydada və müddətdə Sığortaçı tərəfindən tibb müəssisəsinə, belə xidmətlərin əvəzi Sığorta olunan tərəfindən ödənildiyi halda isə Sığorta olunana ödənilən məbləğ.
daxilində sığorta ödənişindən Sığorta olunan üzərinə düşən hissə. Şərtsiz azadolma məbləği nəzərdə tutulduqda, həmin məbləğ hər bir halda zərər məbləğindən çıxılır.
hadisəsinin baş verməsindən keçən həmin müddət qədər vaxt ərzində yaranan itkilərə şamil edilmir. Sığortalının sığorta təminatından faydalana bilməsi üçün sığortanın başlanma tarixindən etibarən gözləməsi zəruri olan müddətə deyilir.
sığortaçıya, tibb müəssisələrinə, podratçı klinikalara müraciət etmə qaydasını, sığorta ödənişinin alınması qaydasını müəyyən edir
qüvvə qazandığı tarixdən əvvəl büruzə verən və həmin tarixdən əvvəl müayinə və müalicə olunan xəstəliklər və onlarla əlaqədar sığorta müddəti zamanı meydana çıxan kəskinləşmələrə deyilir.
əlamətlərdən birini daşıyır:
uzun müddət davam edir və müalicəsi bəlli deyil;
residiv verir yaxud residiv vermə ehtimalı var(Vaxtaşırı xəstəliyin simptomları geri qayıdır);
daimi xəstəlikdir(xəstəliyin əlamətləri bəzən azalıb, bəzən artsa da hər zaman mövcuddur); 6 xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün reabilitasiyaya ehtiyac vardır;
xəstəliyin uzun müddətli müayinələrə, diaqnostik testlərə, həkim baxışlarına və həkim nəzarətinə ehtiyacı var.
almayan, ani bir xəstəlik və ya yaralanma nəticəsində ortaya çıxan və həyat üçün təhlükə yaradan hallara deyilir. “Buta Sığorta” ASC tərəfindən müəyyən edilən təcili və təxirəsalınmaz hallar aşağıdakılardır:
Avtomobil qəzası;
İkinci və daha yüksək dərəcəli yanıqlar;
Miokard infarktı və ritm pozğunluqları;
Ciddi göz zədələnmələri;
Hipertonik krizlər;
İsti vurma;
Astmatik status
və kəskin
tənəffüs çatışmazlığı;
Tənəffüs və həzm yollarının yad cismi;
Sınıqlar və çıxıqlar;
Güclü və kəskin qanaxma;
Ciddi iş qəzaları, üzvlərin travmatik amputasiyası;
Yüksəklikdən yıxılma və ya üzərinə əşya düşməsi;
Elektrik vurması;
Zəhərlənmələr;
Donma;
Kəskin qarın sancıları;
Şüurun itməsinə səbəb olan hallar(istisna hallar nəticəsində baş verən şüur itməsi təminat xaricindədir);
daha yüksək). Bədbəxt hadisə-sığorta müddəti ərzində Sığorta olunanın iradəsi xaricində baş verən və bədən xəsarəti ilə nəticələnən ani, gözlənilməyən hadisə.
olunan tərəfindən doldurulmuş məlumat forması əsasında bağlanır və bu forma sığorta müqaviləsinin(şəhadətnamənin) ayrılmaz tərkib hissəsi hesab edilir.
sığorta olunacağını müəyyən etmək üçün Sığortaçının təyin etdiyi tibb müəssisəsində müayinə.
olunana tibbi yardım və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər xidmətlər göstərən və göstərdiyi xidmətlərə görə Sığortaçıdan haqq alan müvafiq xüsusi icazəsi olan hüquqi şəxslər, həmçinin qanunvericiliklə nəzərdə tutulmuş qaydada özəl fəaliyyət göstərən fiziki şəxslər.
ekspertizasını hıyata keçirən Şirkətdir.
Sığorta Müqaviləsinin qüvvədə olma müddəti, doğum tarixi, Sığortalının adı, soyadı, Sığorta proqramı, Sığortaçının əlaqə telefonlarını, Assistans Şirkətinin əlaqə telefonlarını əks etdirən plastik kartdır.
7
FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Bu Qaydalara uyğun olaraq tibbi sığorta münasibətlərinin subyektləri dedikdə Sığortaçı, Sığortalı, Sığorta olunanlar, tibb müəssisələri və qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada özəl tibbi praktika ilə məşğul olan şəxslər başa düşülür. 1.2 Sığortalı hüquqi şəxsdirsə, onun işçilərinin, vəzifəli şəxslərinin və qanunvericiliyə, müqaviləyə yaxud etibarnaməyə müvafiq olaraq onun adından çıxış etməyə səlahiyyəti olan digər nümayəndələrinin hərəkətləri Sığortalının hərəkətləri hesab edilir. 1.3 Sığorta müqaviləsinin başqa şəxsin xeyrinə bağlanması Sığortalını həmin müqavilə üzrə öhdəliklərini yerinə yetirməkdən azad etmir.
Əgər sığorta müqaviləsində digər Sığorta olunan göstərilməmişdirsə, həmin müqavilə üzrə Sığortalı həm də Sığorta olunan hesab edilir.
Bu Qaydalara əsasında bağlanan sığorta müqaviləsinə əsasən, Sığortalı sığorta haqqını sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş qaydada ödəməyi, Sığortaçı isə sığorta hadisəsi nəticəsində Sığorta olunana müqavilədə razılaşdırılmış qaydada və sığorta məbləği həcmində tibbi yardımın və digər xidmətlərin təşkil edilməsini və əvəzinin ödənilməsini öz öhdəsinə götürür
Maddə 3. Sığorta hadisəsi
Sığorta olunanın sığorta müddəti ərzində təsadüflük əlaməti daşıyan, istisnalar arasında yer almayan xəstəliyə məruz qalması və bədbəxt hadisə nəticəsində yaralanması ilə əlaqədar tibbi yardım almaq məqsədi ilə Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunur. Sığorta olunanın mövcud xəstəliklərlə əlaqədar tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab edilmir. 3.2 Sığorta müqaviləsində şərtsiz gözləmə müddəti təyin oluna bilər. Bu müddət ərzində Sığorta olunanın Sığorta müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən hadisələrlə əlaqədar tibbi yardım almaq üçün tibb müəssisəsinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunmur. 3.3 Sığortaçı, Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığorta olunanın, sığorta hadisəsi nəticəsində yaranan tibbi xərclərinin, bu Qaydalara müvafiq olaraq və Sığorta müqaviləsində (Şəhadətnaməsində) göstərilmiş məbləğ həddində ödənilməsinə təminat verir.
Sığorta müqaviləsində başqa hallar da nəzərdə tutula bilər. 8
İlk dəfə sığortalanmış şəxslərdə aşağıda göstərilən xəstəliklərlə bağlı aparılacaq hər cür müayinə və müalicə (ambulator və stasionar) xərcləri, dərman xərcləri Sığorta Müqaviləsi bağlandıqdan sonrakı 12 ay ərzində sığortanın əhatə dairısi xaricində olacaqdır. Gözləmə müddəti yalnız sığorta müqaviləsinin ilk ilində tətbiq olunur və sığorta müqaviləsinin yenilənməsi ilə ortadan qalxır. Gözləmə müddəti şərtinin tətbiq olunduğu hallar aşağıdakılardır:
öd kisəsi və öd yollarının daş xəstəliyi ilə əlaqədar tibbi xərclər;
dermoid kista, anorektal xəstəliklər (anal çat, anal fistula, paraproktit, babasil, anusu partlaması/abses və s.)
bütün növ yırtıqlar, onurğa sütunu xəstəliklərinin cərrahi müalicəsi ilə əlaqədar bütün tibbi xərclər;
böyrək, sidik kisəsi və sidik yollarının daş xəstəliyinin müalicəsi;
qalxanvarı və paratiroid vəzi xəstəliklərinin müalicəsi;
prostat vəzi xəstəliklərinin diaqnostika və müalicəsi;
ağrılı diz oynağı problemlərinin(menisk, vətər, bağ və qığırdaq patologiyaları) diaqnostika və müalicəsi;
katarakta, qlaukoma, retinal deformasiyalar/patalogiyalar ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
burun polipləri, burun balıqqulaqlarının hipertrofiyası, adenoid (udlaq badamcığının hipertrofiyası), damaq badamcıqlarının hipertrofiyası, haymorit, sinusit ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
hidrosele, sistosele, rektosele, spermatosel, varikosele ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
bütün növ kistalar (dəri, dərialtı, böyrək, vaginal, yumurtalığın kistası və s.), lipoma, hiqroma, uşaqlığın mioması ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
böyrək, dalaq və mədəaltı vəzi xəstəliklərlə əlaqədar cərrahi əməliyyatlar(bədbəxt hadisə zamanı alınan travmalarla əlaqədar cərrahi əməliyyatlar xaric);
hipertoniya xəstəliyi,hər cür ürək xəstəliklərinin müalicə xərcləri;
Süd vəzisi xəstəliklərinin müayinə və müalicə xərcləri;
doğum təminatı verilən Sığorta müqavilələrində hamiləlik, fizioloji və operativ doğuş, düşük və bunların fəsadları ilə əlaqədar bütün növ tibbi xərclər.
Sığorta müqaviləsində digər hallar nəzərdə tutulmayıbsa, aşağıda göstərilənlər və ya onların bilavasitə nəticəsi olaraq meydana gələn xəstəlik, fəsadlaşma, bədbəxt hadisə və digər hallarla əlaqədar Sığorta olunana göstərilən tibbi yardım və digər xidmətlərlə bağlı xərclər sığorta təminatına daxil edilmir:
Aşağıdakı dərman preparatları sığorta təminatına daxil deyil:
Yüklə Dostları ilə paylaş:
|