303 Özet I abstract Yaz›flma Adresi / Address for Correspondance



Yüklə 97,31 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.05.2017
ölçüsü97,31 Kb.

Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

303

Özet I Abstract

Yaz›flma Adresi / Address for Correspondance: Dr. Emre Salabaş, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, 

İstanbul, Türkiye Tel.: 0532 790 84 91 E-posta: esalabaş@istanbul.edu.tr

doi:10.5152/tus.2011.60

Priapizm  penil  tümesans,  rigidite  ve  flasiditesini  yöneten 

mekanizmaların bozulmasıyla ortaya çıkan uzamış ereksiyon 

olarak tanımlanır.(1) Priapizm olarak tanımlanması için ereksi-

yonun 4 saatten uzun sürmesi ve cinsel uyarı veya ilişkiden 

bağımsız oluşması gerekmektedir.(2) Priapizmin nadir görül-

mesi ve tıbbi acil olarak kabul edilmesi sebebiyle hakkındaki 

literatür genel olarak olgu sunumu ya da kısa serilerden oluş-

maktadır. Priapizmin tanımı, etiyolojisi, oluşum mekanizması, 

tedavisinde hala üzerinde fikir birliği oluşturulmuş altın stan-

dartlar olmamakla beraber yakın zamanda yayınlanan araştır-

malar ile bu konuda önemli mesafe katedilmiştir.

Priapizmin  3  tipi  vardır;  iskemik  priapizm  (veno-oklusif, 

düşük akımlı), non-iskemik priapizm (yüksek akımlı, arteriyel), 

“stuttering” priapizm (tekrarlayan, kekeme). Priapizmin tipinin 

belirlenmesi bize hem tedavi yaklaşımını sergilemede, hem de 

vakanın aciliyetini ve prognozunu belirmemizde yardımcı olur. 

İskemik Priapizm; kavernozal kan akımının çok az veya 

hiç olmadığı ve aspire edilmiş kavernoz kanın anormal oldu-

ğu  (hipoksi,  hiperkarbi,  asidoz)  priapizm  tipidir.  Korpora 

kavernoza rijid ve palpasyon ile hassastır. Hastalar genelde 

ağrı tarifler. İskemik priapizm bir acildir. Priapizmin rezolüs-

yonu  penisin  tekrar  flask  ve  ağrısız  duruma  geçmesidir. 

Parsiyel olarak devam eden ereksiyon, penil ödem ve eki-

moz,  priapizmin  devam  ettiğini  düşündürtebilir.  Tam  rezo-

lüsyon penil doppler ve kan gazı değerleri ile teyit edilebilir. 

Noniskemik  Priapizm;  düzensiz  kavernozal  arter  akımı 

sebebiyle  oluşan  priapizm  tipidir.  Aspire  edilen  kavernozal 

kan  değerleri  normaldir.  Penis  rijid  veya  ağrılı  değildir. 

Penisin cinsel uyarı ve ilişkiden bağımsız bir şekilde uzamış ereksi-

yonu olarak kabul edilen priapizm süratle tedavi edilmez ise erektil 

disfonksiyon ile sonuçlanabilecek olan acil bir durumdur. Priapizmin 

iskemik, non-iskemik, tekrarlayan olmak üzere 3 tipi vardır. İskemik 

priapizmin  medikal  ve  cerrahi  tedavisinde  temel  amaç  korpus  ka-

vernozumlardaki  kan  akışının  ve  oksijenizasyonun  yeniden  sağlan-

masıdır.  Aspirasyon  ve  sempatomimetik  ajanların  enjeksiyonunun 

kombinasyonu  olan  medikal  tedavinin  başarısız  olduğu  vakalarda 

proksimal ve distal şant teknikleri kullanılmaktadır. Grayhack (%76), 

Quackles (%77), Sacher gibi proksimal şantlar uretral fistül, erektil 

disfonksiyon  gibi  komplikasyonlara  sebep  olurken  başarı  oranları 

distal şantlar ile benzerdir. Winter (%66), Ebbehoj (%74), Al-Ghorab 

(%74)  gibi  distal  şantların  dezavantajı  ise  biriken  kanın  boşaltılma-

sı  ve  dolaşımın  sağlanmasında  yetersiz  kalabilmeleridir.  “T-shunt” 

(%92),”Corporal  snake  manevuer”  (%100)  teknikleri  proksimal  ile 

distal korpuslar arasındaki dolaşımı yeniden başlatmayı hedeflemek-

tedirler. Genişletilmiş şant alanı ile boşaltılan kanın miktarı ve şantın 

patent kalma süresi artmakta, proksimale tünel yöntemi ile ilerlenme-

si ile bütün korpus kavernozumun oksijenizasyonu sağlanmaktadır. 

Yirmidört saatten uzun süren priapizm sonrasında ereksiyonun kay-

bedileceği kabul edilirken, bugün T-şant kullanılarak 72 saati aşan 

vakalarda bile %50’ye varan oranlarda erektil fonksiyon korunmuş-

tur. Yeni nesil şant cerrahisi eskiden geri dönüşü olmadığı kabul edi-

len vakalar için ümit vaat etmektedir.

Anahtar kelimeler: Distal şant, iskemik priapizm, T-şant

Priapism,  prolonged  erection  unrelated  to  sexual  stimulation  and 

orgasm, is an emergancy which may result in erectile dysfunction 

if  left  untreated.  The  objective  of  treatment  of  ischemic  priapism 

is the re-establishment of blood flow and oxygenation of the cor-

pora  cavernosa  of  the  penis.  In  case  of  failed  medical  treatment, 

a combination of sympathomimetic agent injection and cavernosal 

blood  aspiration,  proximal  and  distal  shunt  procedures  are  per-

formed.  Proximal  shunts,  Grayhack  (76%),  Quackles  (77%)  and 

Sacher, have complications such as erectile dysfunction and uretral 

fistula, and their success rate is similar to their distal counterparts. 

The  disadvantage  of  classic  distal  shunts  such  as  Winter  (66%), 

Ebbehoj  (74%)  and  Al-Ghorab  (74%),  is  the  inadequate  drainage 

of blood and short patency time. The T-shunt (92%) and corporal 

snake maneuver (100%) aim to restore the circulation between the 

proximal and distal parts of the corpora. The enlarged incision area 

of these shunts improve the amount of blood drained and patency 

time. Moreover tunneling towards the proximal part of the corpus 

cavernosum increases its oxygenation. Although until recently it has 

been accepted that, for cases lasting longer than 24 hours, erectile 

dysfunction would be inevitable. Today the erectile recovery rate of 

priapism cases, which last longer than 72 hours and are treated with 

a t-shunt, is 50%. The new generation shunt surgery is promising 

for priapism cases which were thought to be irreversible.



Key words: Distal shunt, ischemic priapism, T-shunt

Priapizm Tedavisinde Şant Teknikleri Değişti mi? 

Have the Shunt Procedures Been Changed in the Management of Priapism?



Emre Salabaş, Ateş Kadıoğlu

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul

PRİAPİZM: GÜNCELLEME

PRIAPISM: UPDATE



Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

304

Genellikle perineal ya da penil travma öyküsü vardır. Acil bir 

durum olarak kabul edilmemektedir.

“Stuttering”  priapizm,  iskemik  priapizmin  tekrarlayan 

ağrılı ereksiyon-detümesans dönemleri ile karakterize edilen 

formudur. 



Tanı

İstenmeyen, devamlı, ağrılı ereksiyon şikâyeti ile başvu-

ran  bir  hastada  öncelikli  olarak  iskemik  priapizmin  ayrıcı 

tanısı  yapılmalıdır.  İskemik  priapizmin  fizik  muayenesinde 

ağrılı ve rijid korpora kavernoza ele gelirken, glans penis ve 

korpus spongiosum genelde ereksiyondan etkilenmemiştir.  

Genital  bölgede  travma  izine  rastlanmaz.  Hemogram  ve 

hemoglobin elektroforezi orak hücreli anemi ve lösemi gibi 

priapizme  neden  olabilecek  hematolojik  hastalıkların  ekar-

tasyonu için şarttır. En önemli tanı aracı kavernözal kan gazı 

analizidir. 

Korpora kavernozada görülen metabolik tablo kas kom-

partman  sendromuna  benzer  özelliktedir.  Korporal  düz 

kaslarda  12  saatten  sonra  histolojik  değişiklikler  başlar. 

Korporal dokuda priapizmin 12. saatinden sonra intertisyel 

ödem,  24.  saat  itibariyle  sinuzoidal  endotel  hasarı,  bazal 

membranın ortaya çıkması ve trombosit adezyonu görülür. 

Kırksekizinci saatte sinuzoidal boşluklarda trombüs görülür. 

Bu süreden sonra saptanması muhtemel diğer histopatolo-

jik  bulgular;  fibroblast  benzeri  hücre  transformasyonu  ve 

nekrozdur. İskemik priapizm tedavi edilmediği zaman erek-

siyonun  rezolüsyonu  günler  sürebilir  ve  süreç  erektil  dis-

fonksiyon  ile  sonlanır.  Yakın  zamana  kadar  genel  görüş, 

48-72  saatten  sonra  yapılan  müdahalelerin  sadece  ağrıyı 

azalttığı ama ereksiyonu koruma konusunda faydası olma-

dığıydı.(3)  Otuzdokuz  hastayla  yapılan  bir  çalışmada  aspi-

rasyon  ve  şant  tedavisi  ile  rezolüsyon  sağlanan  hastaların 

erekte kaldıkları zaman ile sonraki ereksiyonu koruma oranı 

karşılaştırılmış:  12,  12-24,  24-36  ve  >36  saatlik  priapizm 

ataklarında  bu  oranın  sırasıyla  %100,  %78,  %44  ve  %0 

olduğu saptanmıştır.(4)

Medikal Tedavi

İskemik priapizm, verdiği hasar geçen zaman ile beraber 

artan  ve  tanısı  konulduktan  sonra  süratle  tedavi  edilmesi 

gereken  bir  acil  bir  durumdur.  Bütün  priapizm  olgularında 



Şekil 1. Distal şantlar: sol bölümde 1) Winter 2) Ebbehoj 3) T-şant; sağ bölümde Al-Ghorab

Şekil  2.  Caverno-safenöz  ven  şantı  (Grayhack):  Safen 

ven serbestleştirilip corpus kavernosum ile anastomoz 

edilir. 

Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

305

olduğu gibi tedavinin amacı penil detümesansı sağlamak ve 

erektil  fonksiyonu  korumaktır.  Amerikan  Üroloji  Derneği 

(AUA) kılavuzları, priapizmin rezolüsyonunu 24 saatten uzun 

süre  flask  olarak  kalması,  nüksünü  de  bu  süreden  sonra 

tekrar erekt olması olarak tanımlamıştır. Tedavide rezolüs-

yonun sağlanması kadar bunun en kısa sürede yapılması da 

önem taşımaktadır. 

Ejakülasyon,  buz  kompresyonu,  soğuk  banyo  tarihte 

kalmış eski tedavi yöntemleridir. İskemik priapizmin güncel 

medikal tedavisinin temel prensibi; hipoksik ortamda geçen 

zamanda asidik, glukopenik, hiperkarbik hale gelen bekle-

miş  kavernozal  kanın  boşaltılıp,  düz  kasların  kontraktilitesi 

üzerindeki olumsuz etkisinin ortadan kaldırılmasıdır. Hayvan 

modellerinde,  hipoksi  ve  glukopeni  (asidoz  olsun  ya  da 

olmasın),  direkt  hücre  ölümü,  ATP  miktarında  azalma  ve 

DNA  hasarına  yol  açarak  kavernozal  düs  kaslarda  geri 

dönüşümsüz hasar oluşturur.(5) 

İskemik priapizm tedavisinin ilk adımı korpora kaverno-

zada  beklemiş  kanın  boşaltılması  ve  intrakavernozal  sem-

patomimetik ajan enjeksiyonudur (öncelikle fenilefrin, yoksa 

etilefrin,  efedrin,  epinefrin,  norepinefrin,  metaraminol). 

Sempatomimetik ajanlar kavernozal düz kasların kasılması-

nı ve böylece penisin flask hale gelmesini sağlamaktadırlar. 

Rezolüsyon oranları, sadece aspirasyon için %36, aspiras-

yon  ve  sempatomimetik  ajan  enjeksiyonun  kombinasyonu 

için  %43-81’dir.(2)  Fenilefrin’in  önerilen  dozu  200  mcg/

ml’dir  (maksimum:  1  mg).  Bu  doz,  0,5-1  ml’lik  miktarların 

5-10 dakikada bir enjeksiyonu yoluyla uygulanabilir. Tedavi 

uygulanırken kan basıncı ve nabız belli aralıklarla takip edil-

melidir. Ayrıca baş ağrısı, sersemlik hissi, aritmi ve subarak-

noid kanama gibi yan etkiler dikkate alınmalıdır.(6) Yüksek 

doz fenilefrinin tedavide ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir.

(7) Orak hücreli aneminin (OHA) klasik tedavisi (analjezikler, 

hidrasyon, oksijen, bikarbonat ve transfüzyon) bu hastalığın 

neden  olduğu  priapizmin  tedavisi  için  de  uygulanmalıdır. 

Fakat  sistemik  tedavi  tek  başına  yeterli  olmayabileceğin-

den, aspirasyon ve sempatomimetik ajan enjeksiyonu kom-

binasyonu gerekli olabilir.(8) Bu vakalarda sadece sistemik 

tedavi  uygulandığında  başarı  %0-37  arasında  kalmıştır. 

Hematolojik  malignitelere  bağlı  priapizmde,  kemoterapi  ile 

rezolüsyon oranı %20 olarak bildirilmiştir. Sadece sistemik 

tedavi  alan  vakalarda  erektil  fonksiyon  korunma  oranı 

%35’tir.(2) 

Hayvan  deneylerinde  hipoksik  kültür  ortamına  konan 

kavernozal düz kaslar apoptozise gitmekte, kontraktiliteleri 

azalmakta  ve  sempatomimetiklere  yanıtsız  hale  gelmekte-

dirler. Kırksekiz saati geçen priapizm vakalarında iskemi ve 

asidoz sebebiyle düz kasların sempatomimetiklere yanıtının 

azalması sonucu fenilefrinin etkinliği azalmaktadır.(5, 9-11) 

Yetmişiki saati aşan vakalarda ise fenilefrin enjeksiyonunun 

tedavi  şansı  düşüktür  ve  yüksek  ihtimalle  şant  cerrahisi 

gerecektir. Gene de tedavide ilk yapılması gereken aspiras-

Şekil 3. Burnett, corporal snake manevrası: Al-Ghorab distal şant tekniği modifikasyonu

Distal Shunt 

Başarı  

Proximal 

Başarı

 

(%) 

Shunt 

 (%)

Winter 


66 

 

Ebbehoj 



73 

Quackles 

77

T-şant 


92 

Grayhack 

76

Al-Ghorab 



74 

Barry 


Burnett 

100 


 

Tablo 1. Şant teknikleri ve başarı oranları

Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

306

yon  ve  sempatomimetik  enjeksiyonudur.(2)  Oral  ajanların, 

akut iskemik priapizm tedavisinde yeri yoktur.

Cerrahi Tedavi

Tarihçe

Köklerini  mitolojideki  büyük  ve  sürekli  erekt  penisiyle 

tanınan çirkin, cüce Tanrı Priapos’tan alan priapizm terimi tıp 

alanında ilk olarak 1845’te Tripe tarafından kullanılmıştır.(12) 

Frank Hinman 1914’te priapizmi ve bu hastalığın oluşumunu 

tanımlarken,  beklemiş  kanın  vizkositesi  ve  venöz  dönüşün 

bozulması  açıklayan  fibrozisin  erektil  disfonksiyona  sebep 

olduğunu öne sürmüştür.(13, 14) Priapizmin patofizyolojisini 

açıklayan  bu  yazının  aslında  biriken  kanın  boşaltılması  ve 

tekrar dolaşımın düzenlemesi amacıyla yapılan şant tedavi-

sinin de önünü açtığı kabul edilebilir. Bundan kısa süre sonra 

(1964)  Grayhack  venöz  bypass’ı,  Quackles  ise  kavernoza-

spongioz şantı tariflemiştir.(15, 16) Sacher 1972’de bilateral 

kavernoza-spongioz şant tekniğini öne sürmüştür. İlerleyen 

yıllarda Winter (1974) ve Ebbehoj (1976) distal şant tekniğini 

geliştirmişlerdir.(17-19)  Aynı  dönemde  Barry,  dorsal  ven-

korpus kavernozum anastomozunu gündeme getirmiştir.(20) 

Zaman içerisinde cerrahi teknikler daha az invazif olmaya ve 

proksimalden ziyade distalde uygulanmaya başlamıştır. Lue 

ve Burnett ise 2006 ve 2009 yıllarında distal şantlarda boşal-

tılan  kanın  miktarını  arttırmak  için  Ebbehoj  ve  Al-Ghorab’ın 

tekniklerini modifiye etmişlerdir.(21, 22) Priapizm cerrahisin-

de  kendine  yer  edinen  yeni  uygulamalardan  bir  tanesi  ise 

erken dönemde penil protez yerleştirilmesidir.(23)



Endikasyonlar 

İskemik priapizmde cerrahi tedavi, aspirasyon ve sem-

patomimetik ajan kombinasyonu başarısız olduğunda veya 

kardiyovasküler  yan  etkilere  neden  olduğunda  gündeme 

gelir. Cerrahi tedavinin birinci basamağı ise şant tekniğidir. 

Şant  cerrahisi  hipoksi  sebebiyle  metabolik  tablosu  bozul-

muş ve bu yüzden hem venöz dönüşü basınç yoluyla engel-

leyen, hem de korpora kavernozanın vazokonstriktör ajanla-

ra  cevabını  bozan  birikmiş  kanın  boşaltılması  prensibine 

dayanır.  Kavernozal  dokunun  reperfüzyonu  için  maksimal 

kan drenajının gerekli olduğu düşünülmektedir. Tekrarlayan 

priapizmin  akut  atakları  iskemik  ise  aynı  tedavi  protokolü 

uygulanır. Malign veya kontrolsüz hipertansiyonu olan veya 

beraberinde alfa-agonist ajan vermenin kontrendike olduğu 

monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastalarda da erken 

cerrahi tedavi seçilebilir. Bütün tedavi seçenekleri hakkında 

hastaya bilgi verilmeli ve cerrahi onam alınmalıdır.(1)

Şant Tipleri ve komplikasyonlar:

1. Perkütan distal şantlar (Winter, Ebbehoj, Lue)

2. Açık distal şant (Al-Ghorab, Burnett, Barry)

3. Açık proksimal şant (Quackles, Sacher, Grayhack)



Klasik  distal  şantlar:  Düşük  komplikasyon  oranları 

yüzünden öncelikli olarak kaverno-glanüler şantlar kullanıl-

maktadır.(1) Winter şantta büyük bir biopsi iğnesi ile glans 

ile  korpuslar  arasında  çok  sayıda  delik  açıp  korpus-glans 

arası şant oluşturulurken, Ebbehoj tekniğinde bu fistul #11 

bisturi kullanarak oluşturulur.(18, 19) Al-Ghorab yönteminde 

ise korpus kavernozumun distal ucundaki tunica albuginea 

eksize edilerek, daha uzun süre patent kalabilecek bir şant 

oluşturulur.(21)(Şekil 1) Diğer distal şantlara oranla kompli-

kasyon  oranının  daha  fazla  olduğu  kabul  edilmektedir.  Bu 

yöntemleri kullanarak priapizmde rezolüsyon sağlama oran-

ları sırasıyla %66, %73 ve %74’tür.(1, 2, 24) Korpora kaver-

noza ile yüzeyel ve derin dorsal venin birbirine bağlanması-

nı  ifade  eden  Barry  şantı,  penisin  fizyolojisine  en  uygun 

şanttır.(20) Erektil disfonksiyon riski distal şantlarda %25’ten 

azdır.(2)



Proksimal Şantlar: En sık kullanılan proksimal şant tipi 

olan Quackles korpuslara perineal insizyon yapılarak korpus 

kavernosum  ile  korpus  spongiosum  birbirine  bağlanır. 

Sacher  şantında  bu  işlem  bilateral  uygulanır.(16,  17)  Bu  2 

tekniğin başarılarını karşılaştıran bir araştırma yoktur. Uretra 

yaralanması  bu  tekniğin  önemli  komplikasyonlarındandır. 

Grayhack yönteminde safenöz ven, tunica albuginea kesil-

dikten sonra proximal taraftan korpora kavernozaya bağla-

narak  drenaj  sağlanır.(Şekil  2)  Safenöz  vende  tromboz  ve 

pulmoner emboli bu yöntemin korkulan komplikasyonların-

dandır.(15) Bu iki yöntemin başarı oranları sırasıyla %76 ve 

%77’dir. Distal şantlara göre şantın patent kaldığı süre ve 

drene edilen kan miktarı daha fazla olmasına rağmen, daha 

invazif olan ve yüksek komplikasyon oranlarına sahip olan 

proksimal şantlar, distal şantlara göre priapizmin rezolüsyo-

nunda  daha  başarılı  değillerdir.  Proksimal  şantların  erektil 

disfonkisyona  sebep  olma  riski  distal  şantlara  göre  2  kat 

fazladır (%50).(1, 24) (Tablo 1)

Şant  tedavisi,  kompartman  sendromunun  etkilerini  ve 

penil ağrıyı ortadan kaldırmada etkilidir. Her ne kadar tüm 

şant yöntemleri erektil disfonksiyon riski taşısa da, bu riskin 

ne kadarının cerrahi kaynaklı olduğu, ne kadarının cerrahi-

den  önceki  priapizm  sürecine  bağlı  olduğu  belli  değildir. 

Şant tedavisinin diğer riskleri arasında başarızlık, ağrı, kana-

ma ve enfeksiyon vardır. Nadir komplikasyonlar abse, uret-

rokütanöz fistül ve pulmoner embolidir.(25)



T-Şant

Lokal anestezi uygulandıktan sonra #10 bistüri ile glans 

penis  ve  ipsilateral  korpus  kavernosum  arasında  bir  şant 

oluşturulur. Bistüri, sapı glansa değecek kadar ilerletilir ve 

uretradan  90  derece  uzağa  çevrilir.  Bu  hareket  ile  şantın 

genişliğinin 50 mm

2

’ye ulaşması sağlanır. Sonrasında bistu-



ri  çıkartılır  ve  penisteki  venöz  kanın  çıkması  sağlanır. 

(T-şant)  Eğer  10-15  dakika  sonra  korpus  kavernozum 

indente  edilemiyor  ise  (penisin  flask  hale  geldiği  yavaşça 

bastırıldığında,  1-1.5  cm’lik  bir  iz  kalmasıyla  kontrol  edilir) 

aynı işlem kontralateral taraf için de yapılır. (TT-şant) Eğer 

bu işlemden sonrada korpuslar rijid ise (özellikle 3 günden 

uzun süren priapizmde bu olabilir) proksimal-distal dolaşımı 

sağlamak için 20-24 numara uretral dilatator glanüler insizi-



Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

307

yondan kavernozalara ilerletilerek korporal tünel işlemi ger-

çekleştirilir. Dilatatör, glans-pubis arası mesafeden 2-3 cm 

daha  fazla  olacak  kadar  ilerletilmelidir.  Uretraya  zarar  ver-

memek  için  10  derece  laterali  işaret  edecek  şekilde  şanta 

yön verilmelidir (TTT-şant). Doku ödeminin proksimal-distal 

dolaşımı bozduğu durumlarda TTT-şant gerekebilir. Teorik 

olarak bu yaklaşımın avantajı yeterince büyük bir tünel yara-

tarak tüm korpus kavernozumun drenajını sağlayabilmektir. 

Penis flask hale geldikten sonraki 10 dakika içerisinde pria-

pizmin nüks edip etmeyeceği beklenir. Sonrasında insizyon 

4/0 kromik sütür ile dikilir. Sütürlerin birikmiş kanın çıkması-

na  izin  verecek  şekilde  aralıklı  atılması  önemlidir.  Ayrıca 

postoperatif  dönemde  drenajı  engellememek  için  koban 

bandajı veya başka bir sargı materyali kullanılmaz.(21, 26) 

Onüç  hastalık  T-şant  serisinde  toplam  rezolüsyon  ve 

erektil  fonksiyonun  korunma  oranları  sırası  ile  %92  ve 

%69’dur.  Priapizm  süresinin  72  saatten  fazla  olduğu  13 

hastanın 6’sında, korunmuş erektil fonksiyon oranı %50’dir. 

Bu  bulgu,  yeni  çalışmalar  ile  desteklenirse,  T-şantın,  uzun 

süreli  priapizm  olgularında  kullanılabileceğini  ortaya  koya-

caktır.  T-şant  tekniği  proksimal  ve  distal  şant  tedavisini 

birleştirmekte  ve  birikmiş  kavernozal  kanın  geniş  insizyon 

alanı ile boşaltılmasını sağlamaktadır.(27)



Korporal Snake Manevrası

Şant cerrahisindeki diğer bir yenilik ise korporal “snake” 

manevrasıdır. Al-Ghorab şant cerrahisinin bir modifikasyo-

nu olan bu teknik her 2 korpusun distal uçları ile glans penis 

arasında  cerrahi  pencere  açılması  ilkesine  dayanır. 

İnsizyonel  kanamayı  kontrol  etmek  için  penis  tabanına  bir 

turnike yerleştirilir. Glans penisin dorsali ve koronal sulcus’un 

1  cm  distaline  2  cm’lik  transvers  bir  insizyon  yapılır. 

Korporaların distal uçları, rijid ve kanla şişmiş oldukları için 

kolaylıkla lokalize edilir. 

Her  iki  uç  2/0  sütür  materyali  ya  da  Kocher  klempi  ile 

tespit  edilir  ve  tunica  albugineadan  5  mm  çapında  sirküler 

bir alan eksize edilir. Hegar dilatatörün (7/8) korporal cisim-

lere tunikada açılan pencereden retrograd yolla ilerletilmesi 

ve birikmiş kanın nazik bir hareket ile drene edilmesi bu tek-

niğin modifikasyonunu oluşturur. Dilatatör korpustan çıkarıl-

dıktan sonra, açılan cerrahi pencereden kanın drenajı peni-

sin  proksimalden  distale  doğru  manüel  kompresyonu  ile 

gerçekleştirilir. Penis flask hale geldikten sonra uretral kate-

ter yerleştirilir ve baskılayıcı pansuman uygulanır.(Şekil 3)

Medikal tedavinin ve diğer distal şant tekniklerinin başarı-

sız olduğu uzamış priapizm olgularında hasar görmüş korpo-

ral doku üzerinde bu tekniğin kullanılabileceği ileri sürülmek-

tedir.  Bu  tekniğin  uygulandığı  2  olgunun  (priapizm  süreleri: 

2.5  ve  6  gün)  tamamında  tam  rezolüsyon  sağlanmış  olup, 

erektil  fonksiyon  bir  hastada  tamamen,  diğer  hastada  ise 

%50  oranında  korunmuştur.  Oluşturulan  fistülün  uzun  süre 

patent  kalabileceği  tunika  albuginea  eksizyonu  yapılan  bu 

tekniğin gerekliliğini sorgulatmaktadır.(28)

Priapizm epizotları 1.5 ile 4 gün arasında değişen 12 has-

talık bir çalışmada Al-Ghorab şantı ve sonrasında kavernozal 

tünel  tekniği  uygulanmıştır.  Penil  sertlik  derecesi  (PHS)  ve 

ağrı skalası (PVAS) ile priapizm atağının rezolüsyonu kontrol 

edilmiştir.  Ortalama  4  ve  8,5  olan  PHS  ve  PVAS  değerleri 

işlemden  1  gün  sonra  1,2  ve  1,8’e,  5  gün  sonra  ise  1  ve 

0,2’ye inmiştir. Priapizm atağı öncesinde ortalama 21,6 olan 

IIEF  skoru  21  aylık  takip  sonunda  11,4  olarak  bulunurken, 

yaşam kalitesi skoru (QOL) aynı süreçte 4,9’dan 2,4’e inmiş-

tir.  Fosfodiesteraz  inhibitörlerine  yanıt,  priapizm  atakları  48 

saatten kısa süren 2 hastada (%16,6) görülmüştür. Bu teknik 

ile  priapizm  atağı  yüksek  başarı  ile  sonlandırılırken  (%100), 

erektil fonksiyonda ciddi kayıplar meydana gelmiştir.(29)



Sonuçlar

Priapizmin moleküler düzeyde incelenmesiyle yeni orta-

ya  çıkan  PDE-5  disregülasyonu,  endotelyal  ve  nöronal 

NO’nun etkileşimi, reperfüzyon ile ortaya çıkan superoksit-

lerin  potansiyel  zararı,  Rho-kinaz  sisteminin  aksaması  gibi 

bilgilerin hiçbiri 50 yıl öncesinde bilinmese de, cerrahi teda-

vinin  temeli  hala  korpora  kavernozada  hapsolmuş  kanın 

boşaltılması prensibine dayanmaktadır.

Yüksek  morbiditeye  sebep  olan  proksimal  şantlar  ile 

patens süresi kısa ve daha az miktarda kan boşaltabilen dis-

tal şantları bir anlamda sentezleyen modifiye teknikler, şant 

tedavisinin geleceği olabilir. Priapizm 24 saatten uzun sürer-

se, erektil fonksiyonun korunamayacağı düşünülürken, günü-

müzde  72  saati  aşan  olgularda  bile  şant  sonrası  potensin 

sürdüğü  gösterilmiştir.  Cerrahi  teknik  geliştikçe,  eskiden 

tamamen geç kalınmış sayılan vakaların bile tedavisi müm-

kün  olmaktadır.  Yeni  nesil  tekniklerin  etkinliği,  daha  geniş 

hasta popülasyonlarını ele alan çalışmalar ile kanıtlanmalıdır.



Kaynaklar

1.  Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra 

A,  Shamloul  R.  Priapism:pathogenesis,  epidemiology,  and 

management. J Sex Med 2010;7:476-500. 



[CrossRef]__Turk_Urol_Sem_2011;_2:_303-8__308'>[CrossRef]

2.  Montague  DK,  Jarow  J,  Broderick  GA,  Dmochowsky  RR, 

Heaton JP, Lue TF, et al. Members of the Erectile Dysfunction 

Guideline  Update  Panel;Americal  Urological  Association 

Urological association guideline on the management of pria-

pism. J Urol 2003;170:1318-24. 



[CrossRef]

3.  Spycher MA, Hauri D. The ultastructure of the erectile tissue in 

priapism. J Urol 1986;135:142-7. 

4.  Bennett N, Mulhall J. Sickle cell disease status and outcomes 

of African American men presenting with priapism. J Sex Med 

2008;5:1244-50.  5.  Muneer  A,  Cellek  S,  Dogan  A,  Kell  PD, 

Ralph  DJ,  Minhas  S.  Investigation  of  cavernosal  smooth 

muscle  dysfunction  in  low  flow  priapism  using  an  in  vitro 

model. Int J Impot Res 2005;17:10-8.

6.  Davila  HH,  Parker  J,  Webster  JC,  Lockhart  JL,  Carrion  RE. 

Subarachnoid Hemorrhage As Complication Of Phenylephrine 

İnjection  For  The  Treatment  Of  İschemic  Priapism  İn  Sickle 

Cell Disease Patient. J Sex Med. 2008;5:1025-8. 

[CrossRef]

7.  Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph Dj. Investigating The 

Effects Of High-Dose Phenylephrine In The Management Of Prolonged 

İschaemic Priapism. J Sex Med 2008;5:2152-9. 



[CrossRef]

Turk Urol Sem 2011; 2: 303-8

308

8.  Rogers ZR. Priapism in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin 

North Am. 2005;19:917-28. Viii 

[CrossRef]

9.  Broderick  GA,  Harkaway  R.  Pharmacologic  erection:Time-

dependent changes in the corporal environment. Int J Impot 

Res 1994;6:9-16.

10.  Broderick  GA,  Gordon  D,  Hypolite  J,  Levin  RM.  Anoxia  and 

corporal  smooth  muscle  dysfunction:A  model  for  ischemic 

priapism. J Urol 1994;151:259-62.

11.  Saenz  de  Tejada  I,  Kim  NN,  Daley  JT,  Royai  R,  Hypolite  J, 

Broderick GA, et al. Acidosis impairs rabbit trabecular smooth 

muscle contractility. J Urol 1997;157:722-6. 



[CrossRef]

12.  Tripe  JW.  Case  of  continued  priapism.  Lancet  1845;2:8. 



[CrossRef]

13.  Hinman  F.  Priapism:report  of  case  in  a  clinical  study  of  the 

literature with reference to its pathogenesis and surgical treat-

ments. Ann Surg 1914;60:689-716. 



[CrossRef]

14.  Hinman  F  Jr.  Priapism:resons  for  failure  of  therapy.  J  Urol 

1960;83:420-8. Priapism in association with sickle cell disease 

is  first  reported  in  the  North  American  literature  in  1934. 

Southern Med J 1934;27:839-45.

15.  Grayhack  JT,  McCullough  W,  O’Conor  VJ  Jr.  and  Trippel  O. 

Venous bypass to control priapism. Invest Urol 1964;1:509-13.

16.  Quackles R. Treatment of a case of priapism by cavernospon-

gious anastomosis. Acta Urol Belg 1964;32:5-13.

17.  Sacher  EC,  Sayegh  E,  Frensilli  F,  Crum  P,Akers  R. 

Cavernospongiosum shunt in the treatment of priapism. J Urol 

1972;108:97-100. 

18.  Ebbehoj  J.  A  new  operation  for  priapism.  Scand  J  Plast 

Reconstr Surg 1974;8:241-2. 



[CrossRef]

19.  Winter  CC.  Cure  of  idiopathic  priapism:New  procedure  for 

creating fistula between glans penis and corpora cavernosa. 

Urology 1976;8:389-91. 



[CrossRef]

20.  Barry  JM.  Priapism:treatment  with  corpus  cavernosum  to 

dorsal vein of penis shunts J Urol 1976;116:754-6.

21.  Lue  TF,  Pescatori  S.  Distal  Cavernosum-Glans  Shunts  for 

Ischemic Priapism. J Sex Med 2006;3:749-52. 

[CrossRef]

22.  Burnett 

A, 

Pierorazio 



P. 

Corporal 

“Snake” 

Maneuver:Corporoglanular  Shunt  Surgical  Modification  for 

Ischemic Priapism. J Sex Med 2009;6:1171-6. 

[CrossRef]

23.  Ralph  DJ,  Garaffa  G,  Muneer  A,  Freeman  A,  Rees  R, 

Christopher  AN,  et  al.  The  immediate  insertion  of  a  penile 

prosthesis  for  acute  ischaemic  priapism.  Eur  Urol 

2009;56:1033-8. 

[CrossRef]

24.  Shrewsberry  A,  Weiss  A,  Ritenour  CW.  Recent  Advances  in 

the Medical and Surgical Treatment of Priapism. Curr Urol Rep 

2010;11:405-13. 



[CrossRef]

25.  Huang  YC,  Harraz  AM,  Shindel  AW,  Lue  TF.  Evaluation  and 

management  of  priapism:2009  update.  Nat  Rev  Urol. 

2009;6:262-71. 



[CrossRef]

26.  Garcia MM, Shindel AW, Lue TF. T-shunt with or without tun-

nelling 

for 


prolongedischaemic 

priapism;BJU 

Int 

2008;102:1754-64. 



[CrossRef]

27.  Brant  WO,  Garcia  MM,  Bella  AJ,  Chi  T,  Lue  TF.  T-Shaped 

Shunt and Intracavernous Tunneling for Prolonged Ischemic. 

Priapism J Uro. 2009;181:1699-705. 



[CrossRef]

28.  Kadioglu  A,Sanli  O,  Simsek  A.  Re:corporal  “snake” 

maneuver:Corpoglanular  shunt  surgical  modification  for  isc-

hemic priapism. Eur Urol 2010;57:733. 



[CrossRef]

29.  Lian W, Lv J, Cui W, Jin Z, Liu T, Li W, et al. Al-Ghorab Shunt 

plus  intracavernous  tunneling  for  prolonged  ischemic  pria-

pism. J Androl 2010;31:466-71. 



[CrossRef]


Yüklə 97,31 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə