31(2): 106-13 Müzeyyen Kayataş, 1 Rabia Figen Kaptan
Yüklə 154,07 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 Müzeyyen Kayataş, 1 * Rabia Figen Kaptan, 2 Selmin Aşçı 3 1 Serbest Diş Hekimi, 2 Endodonti Anabilim Dalı, Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, 3 Endodonti Anabilim Dalı, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, İstanbul, Türkiye Ö ZET Pulpa ve periapikal doku hastalıklarında bakterilerin rolü olduğu gösterilmiştir. Kök kanal tedavisinin başarısında kök kanal sisteminin bakterilerden arındırılması önemli rol oynamaktadır. Bunun sağlanabilmesi için, kök kanallarının biyomekanik şekillendirmesi, antimikrobiyal ajanlarla yı- kanması ve kanal içi ilaçların uygulanması gibi aseptik te- davi yöntemlerinin bir arada kullanılması gereklidir. Kök kanal dezenfeksiyonun sağlanması için kanal içinde bir- çok ilaç kullanılmıştır. Bu derlemede endodontide sıklıkla kullanılan kanal içi ilaçlar anlatılmaktadır. Kök kanal enfek- siyonlarının tedavisi için kanal içinde kullanılacak en iyi ilacın belirlenebilmesi için daha fazla çalışma yapılması ge- rekmektedir. A NAHTAR K ELİMELER : Antibiyotikler; dezenfeksiyon; endodonti; kalsiyum hidroksit; klorheksidin; kök kanal tedavisi K AYNAK G ÖSTERMEK İ ÇİN : Kayataş M, Kaptan RF, Aşçı S. Kök kanal ilaçları. Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 [Abstract in English is at the end of the manuscript] G İRİŞ Apikal periodontitis kök kanallarının içindeki bakteriler- den kaynaklanmaktadır ve kanallar şekillendirildikten sonra kök kanalı içerisinde kalan bakterilerin ortadan kaldırılması için bir takım ilaçların kullanılması öneril- miştir.
1 Kök kanalları içinde kullanılan ilaçlar endodontik te- davinin önemli bir parçasıdır ve birçok yararlı etkilerinin yanı sıra istenmeyen etkileri de vardır. Burada en önem- li soru yararlarının yan etkilerinin oluşturduğu riski göze almaya değip değmeyeceğidir. Bu nedenle kanal içinde kullanılan ilaçlar hakkında yeterli bilgiye sahip olunma- sı ve kullanılacak ilacın bu bilgilerin ışığında seçilmesi önemlidir.
Kök kanal ilaçları endodontik tedavide, kemomekanik iş- lemlerle kök kanal sisteminden uzaklaştırılamayan can- lı bakterileri elimine etmek, periradiküler enflamasyonu ve ağrıyı azaltmak, enflamatuar kök rezorpsiyonunun önüne geçmek ve geçici restorasyon kırıldığında ya da düştüğünde bariyer olarak kök kanal sisteminin yeniden enfekte olmasını önlemek amacıyla kullanılmakta- dır. 2,3
Kanal içi ilaçlar ideal olarak kök kanal sistemini bak- terilerden arındırabilmeli, enflamasyonun önüne geçe- bilmeli, sert doku oluşumunu uyarabilmeli ve çevre dokularda toksik etki göstermemelidir. 2 Günümüzde ka- nal içinde kullanılmak üzere ideal bir kök kanal ilacı bu- lunmamakla beraber kullanılan en popüler kanal içi ilaç kalsiyum hidroksittir. 3,4
Bu derlemede endodontik teda- vi sırasında kök kanallarında kullanılan ilaçlar anlatıl- maktadır.
Fenoller (C6H5OH) ya da karbolik asit tıpta kullanılan en eski antimikrobiyal ajanlardan biridir. Öjenol, kafurlu mo- noparaklorofenol (CMCP), paraklorofenol (PCP), kafur- lu paraklorofenol (CPC), metakresilasetat (Cresatin), krezol ve timol endodontide kullanılan bazı fenol türev- leridir. Fenol bileşiklerinin kafurlanması toksinlerin çevre dokulara salımını yavaşlatır ve daha az toksik hale geti- rir. 5
ri nedeniyle ya pulpa odasına pamuk bir peletle ya da kök kanalının içine kağıt konilere emdirilerek yerleştirilir. 1 Fenolik preparatların etkileri çok uzun süre devam et- mez, dolayısıyla bazı bakteriler yaşamaya ve çoğalma- ya devam ederler. 6 Fenoller kök kanalının içine yerleştirildiğinde periapikal dokulara ve sistemik dolaşı- ma katılırlar, çoğunlukla nonspesifik etki gösterirler ve mikroorganizmaların yanı sıra sağlıklı dokular üzerine de etkilidirler. In vitro çalışmalar fenol ve fenol türevleri- nin çok toksik etkili olduğunu ve antibakteriyel etkinlik- lerinin yeterli olmadığını göstermiştir. 6 Kalsiyum hidroksit ve diğer kanal içi ilaçların kullanımının artması ile klasik fenol ve türevlerinin kök kanallarında kullanımı azalmış- tır. Derleme
Kök kanal ilaçları Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 Makale gönderiliş tarihi: 24 Ocak 2012; Yayına kabul tarihi: 22 Ağustos 2012 *İletişim: Müzeyyen Kayataş, İmam Ramiz sok. Ilgın apt. No:13/11 Sahrayıcedit, İstanbul, Türkiye; e-posta: muzeyyengerek@yahoo.com
Aldehitler Aldehitler toksiktirler ve fiksatif etkileri vardır. Formalde- hit, formokrezol ve glutaraldehit aldehit türevi madde- lerdir. Formaldehitler çok toksik, mutajenik ve karsinojenik olmalarına karşın endodontik tedavide kul- lanılmıştır. 7 Formaldehit pulpa odasına pamuk peletle uygulan- dığında antimikrobiyal buhar salımı yapar. Kök kanalının içine yerleştirildiğinde periapikal dokulara ve sistemik dolaşıma katılırlar. Bütün formaldehit preparatları güçlü toksinlerdir ve toksik özellikleri antimikrobiyal etkinlikle- rinden daha fazladır. 7 Aldehitlere alternatif olarak daha düşük toksisitede daha iyi antiseptikler bulunmaktadır. Bu nedenle günümüzde kullanımları önerilmemektedir. İyot bileşikleri İyot, ‘iyodin potasyum iyodit’ (IKI) formunda çok etkili bir antiseptik solüsyondur ve doku toksisitesi çok düşüktür. Antibakteriyel etkisini buharlaşarak gösterir. 8 Solüsyon; 4 g potasyum iyoditin (KI), 2 g iyot (I) ile karıştırılması ile elde edilir. Bu karışım daha sonra 94 ml distile su için- de eritilir. Eriyik halindeki iyot aseptik bir ortam sağlan- ması amacıyla lastik örtünün ve diş yüzeylerinin dezenfeksiyonunda kullanılır. İyodun antimikrobiyal etki- si düşük konsantrasyonda bile hızlıdır ve bakteri hücre- sini proteinler, nükleotidler, yağ asitleri gibi önemli gruplara etki ederek öldürdüğü düşünülmektedir. İyot; bakteriler, mantarlar, viruslar ve sporları için öldürücü- dür. İyodoforlar (iyodin taşıyıcıları) iyot bileşikleridir ve aktif serbest iyot için bir rezervuar görevi görürler. İyot bileşiklerinin en önemli dezavantajı alerji oluşturabilme potansiyelidir. 9
Klorheksidin iki simetrik 4-klorofenil halkası ve iki bigu- anid grubunun bir merkezi hekzametilen zinciri ile bağ- lanmasından oluşan sentetik katyonik bis-guaniddir. Klorheksidinin etki alanı oldukça geniştir. Aerob ve ana- erob mikroorganizmaların yanı sıra Candida türlerine karşı da etkilidir. CHX, düşük konsantrasyonda bakteri- ostatik, yüksek konsantrasyonda bakterisidal etki gös- terir. Bakteri sporları üzerine sporostatik etki göstererek büyümelerini ve çoğalmalarını engeller. CHX gram-po- zitif mikroorganizmalara gram negatiflerden daha fazla etki gösterir. En az duyarlı olan gram-negatif mikroor- ganizma türleri Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Actinobacter ve Kleibsiella’dır. Alkalin ortamda asit or- tamdan daha etkilidir ve etkisi sabun ve organik madde varlığında azalır. 10 Klorheksidin yakın zamanda kanal içi ilaç olarak ka- bul edilmiştir ve %2 jel formu önerilmiştir. Klorheksidinin dezavantajı smear tabakasına etki edememesi ve ka- nalda kalan dokuları sabitleştirici yani fiksatif etkisinin olmasıdır. CHX’in avantajlı yanı ise antibakteriyel olma- sı ve bazı bakterilerin tutunmasını engellemesidir. 11 Bu- nun yanı sıra CHX’in pozitif yüklü molekülleri dentin tarafından adsorbe edilir ve en az 12 hafta boyunca an- timikrobiyal etkisi devam eder. 12 Bu süre içinde kök ka- nalının yeniden enfekte olması engellenir. CHX’in jel formu periapikal dokular üzerine düşük toksisite gösterir. Sodyum hipokloritten farklı olarak or- ganik dokuyu çözemez ve gram-negatif bakterilerin hüc- re duvarında bulunan ve patojenitelerini sağlayan lipopolisakkaritleri (LPS) inaktive edemez, bu nedenle kök kanallarının mekanik şekillendirme ve temizlenme- sinde birinci sırada tercih edilmemektedir. 13
Kalsiyum hidroksitin [Ca(OH)2] CHX ile karıştırıldığında alkalinitesi değişmez fakat CHX molekülleri çökelir ve böylece etkinliği azalır. CHX ve Ca(OH)2 karıştırıldığın- da oluşan antibakteriyel etki Ca(OH)2’nin tek başına gösterdiği etkiden daha fazla değildir. 14 Haenni ve ark. 15 Ca(OH)2 tozu ile CHX karıştırıldı- ğında ilave bir antibakteriyel etkinin oluşmadığını, CHX’in antibakteriyel etkisi azalırken, Ca(OH)2’nin anti- bakteriyel etkisinde azalma olmadığını göstermiştir.
CHX’in etkisinin uzun süreli olması, koronal kısımdan kanala bakteri girişini engelleyebileceğini düşündür- mektedir. Gomes ve ark. 16 koronal restorasyon yapıl- mayan ve kanal içi ilaç olarak %2 CHX jel uygulanan dişlerde rekontaminasyonun, Ca(OH)2’nin tek başına ve CHX ile kombine kullanılan gruplara kıyasla daha uzun süre sonra olduğunu, buna karşın IRM simanı ile kapa- tılan gruplarda rekontaminasyonun kanallara Ca(OH)2 uygulanan gruplarda daha geç olduğunu bildirmişlerdir. CHX ve sodyum hipokloritin etkileşimi Sodyum hipoklorit (NaOCl) ve CHX kombine kullanıldı- ğında turuncu-kahverengi arası bir renk değişimine, nöt- ral ve çözünmeyen çökeltilerin oluşmasına neden olur. Bu çökeltinin asit yapıda olan klorheksidin ile alkalen ya- pıdaki NaOCl solüsyonun birbirine teması sırasında olu- şan asit-baz reaksiyonundan kaynaklandığı düşünül- mektedir. Çökeltilerin kök kanal dolgusu sırasında ka- nal patının kök dentinine tutunmasını engellediği bildi- rilmiştir. 17 Bu çökeltilerin ve renkleşmenin engellenmesi için, kanal iki solüsyon arasında distile su ile yıkanmalı- dır. Alternatif olarak kanalların CHX ile yıkanmadan ön- ce kağıt konilerle kurulanabileceği de bildirilmiştir. 10
CHX’in belirgin bir yan etkisi yoktur ve %0.1-2 aralığın- daki CHX solüsyonları toksikolojik olarak güvenli bulun- muştur. Daha yüksek konsantrasyonlarda bile CHX’in
Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 107
toksisitesi çok düşüktür ve klinikte kullanılan konsatras- yonlarda CHX’in biyouyumluluğu kabul edilebilir düzey- dedir. 18
Klorheksidin duyarlılığına nadiren raslanmaktadır. En sık rastlanan yan etki kontakt dermatittir. Bunların dışın- da yine nadir olarak raslanan yan etkiler; deskuamatif gingivitis, dişlerin ve dilin renk değiştirmesi ve tat alma- daki bozukluklardır. 10
2 ] Ca(OH)
2 ’nin endodontide kullanımı 1920 yılında Her- mann tarafından tanıtılmıştır. Antibakteriyel olması, do- ku çözücü özelliği, kök rezorpsiyonunu durdurması, tamir işlemini hızlandırması ve sert doku oluşumunu uyarması nedeniyle kullanımı önerilmektedir. 18,19
Kalsiyum hidroksit, formülü Ca(OH)2 olan, beyaz ve ko- kusuz bir tozdur. Molekül ağırlığı 74.08 g/mol’dür. Suda çözünürlüğü azdır ve ısı yükseldikçe çözünürlüğü aza- lır. pH değeri yüksektir (12.5-12.8) ve alkolde çözünmez. Bu düşük çözünürlük özelliği klinik olarak iyi bir özellik- tir, çünkü bu sayede canlı dokulara doğrudan temas et- tiğinde ve doku sıvıları içinde çözünmesi uzun zaman alır. 18
Suda çözünürlüğünün az olması ve difüzyonunun sınır- lı olması nedeniyle biyolojik olarak uyumludur. Enfekte kök kanallı dişlerin etrafında periapikal sert doku oluşu- munu uyarır. Kök rezorpsiyonunu durdurur ve travma sonrası periapikal iyileşmeyi uyarır. 4,20
Etki mekanizması Ca(OH)2 etkisini Ca 2+ ve OH
- iyonlarının ayrışması ve yüksek pH değeri ile ortamı alkali hale getirerek göste- rir. Bu iyonlar canlı dokular üzerine etki ederek ve nek- rotik doku artıklarını, bakterileri ve onların yan ürünlerini çözerek sert doku oluşumunu ve antibakteriyel etkiyi uyarır. Endopatojenlerin birçoğu kalsiyum hidroksitin sağladığı alkalin ortamda yaşayamaz. 21 Ca(OH)2 oldukça küçük bir moleküldür ve formülün- deki hidroksil iyonları kök dentinine diffüze olabilir. Kal- siyum hidroksitin dentin kanalları içindeki bakterilere etki edebilmesi için dentinin içindeki hidroksil iyonunun ye- terli yoğunluğa ulaşması gerekir. Dentinin tamponlama kapasitesine bağlı olarak hidroksil iyonlarınının özellik- le kökün apikal 1/3’üne ulaşması ve antibakteriyel etki göstermesi zorlaşır. Ramifikasyonlar, darlıklar ve kanal düzensizlikleri içindeki mikroorganizmalar alkalin pH’yi nötralize ederek kalsiyum hidroksitin etkisinden koru- nurlar. Ayrıca kök kanal duvarlarında bakterilerin oluş- turduğu kolonilerin en dışında yerleşen hücreler daha derinlerde yerleşen bakterileri korur ve kalsiyum hidrok- sitin antibakteriyel etkisini azaltır. 18,21
Ca(OH)2’nin mikroorganizmalara etki etme yolları Kalsiyum hidroksit mikroorganizmalara kimyasal olarak; mikroorganizmaların sitoplazmik membranlarına hasar vererek, enzim aktivitesini baskılayarak, hücre metabo- lizmasını bozarak ve DNA replikasyonunu durdurarak gösterir. Ayrıca fiziksel olarak bariyer rolü oynar ve bak- terilerin kök kanallarının içine girmesini önler. Bakterile- rin büyümesi için gereken maddelere bağlanarak kalan mikroorganizmaları öldürür ve çoğalmaları için gereken yeri sınırlar. 4,20
Kök kanallarına Ca(OH)2 uygulamak için kanal aletleri- nin döndürülerek kullanılması, patın kanal içine enjekte edilmesi, lentülo ya da Pastinject (MicroMega, Besan- con, Fransa) gibi aletlerin kullanılması gibi farklı teknik- ler kullanılmaktadır. Bunlardan lentülo ya da Pastinject gibi kök kanallarına pat ya da ilaç uygulamak için özel olarak üretilmiş aletlerin kullanması daha etkili sonuçlar vermiştir. Pastinject ve lentülo spiralin karşılaştırıldığı çalışmalarda Pastinject’in daha iyi sonuç verdiği göste- rilmiştir. 22,23
Kanal aletini döndürerek uygulamak ya da kanal içine enjekte etmek bu yöntem kadar etkili değil- dir. Maksimum etkinlik sağlayabilmek için pat kanal için- de çalışma boyunda, sıkı ve homojen bir şekilde uygulanmalıdır. Bunun için kanal ağızları yeterince şe- killendirilmiş ve kanala düz bir giriş sağlanabiliyor olma- lıdır. Kanalın apikal kısmı 25 numara ya da daha büyük numara bir eğeye kadar şekillendirilmiş olmalıdır. 23
Kalsiyum hidroksit kök kanalına kuru toz olarak ya da bir taşıyıcı ile karıştırılarak pat halinde uygulanabilir. Kalsi- yum hidroksiti pat haline getirme yöntemi bileşiğin hem fiziksel ve kimyasal özelliklerini hem de kanala uygulan- ma şeklini ve antibakteriyel özelliklerini etkiler. Karışımın mümkün olduğunca fazla Ca(OH)2 partikülü içermesi için olabildiğince katı kıvamda hazırlanmalıdır. 18 Esasında endodontide kullanılan kalsiyum hidroksit patı; bir toz, bir taşıyıcı ve radyoopasite sağlayıcı bir ajandan oluşur. Bu maddeler materyalin sertleşmeyen pat halini sağlamak, akıcılığını artırmak, pH’sini yükselt- mek, klinik kullanımını kolaylaştırmak ve antibakteriyel etkisini artırmak için ilave edilmektedir. 18
Kalsiyum hidroksit, bakterileri hidroksil iyonlarının (OH
- ) etkisiyle öldürmektedir. Dolayısıyla etkisi büyük oranda bu iyonların salınabilmesine bağlıdır bu da Ca(OH)2’nin karıştırıldığı taşıyıcıya göre değişmektedir. Kullanılan taşıyıcının yoğunluğu azaldıkça, iyonik ayrış-
Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 108
ma daha fazla olur. 18 Bu nedenle Ca(OH)2 ile karıştırı- lacak taşıyıcı büyük önem taşır ve patlar kullanılan taşı- yıcının tipine göre sınıflandırılır. Örneğin; replantasyon olgularında, hızlı bir iyon sa- lınımı ile pH değişikliğinin sağlanması ve replasman re- zorpsiyonunun önlenmesi açısından, başlangıçta sulu bir taşıyıcı ile karıştırılmış kalsiyum hidroksit uygulan- malıdır. Bundan sonraki periodlarda Ca(OH)2 patı kök kanallarında daha uzun süre kalabilmesi için viskoz bir taşıyıcı ile karıştırılmalıdır. Bu süre içinde pH seviyesi yeterli düzeyde tutulur, yavaş bir iyon salımı sağlanır ve alkalin özellikler ancak uzun bir süreçte biter. 18 Kalsiyum hidroksit patı kullanılacağı zaman kalıştırı- lıp hazırlanacağı gibi, hazır preparatları da piyasada bu- lunmaktadır. Genel olarak, üç tip taşıyıcı kullanılır: Sulu, visköz ve yağlı. 4,18
Sulu taşıyıcılar Suda çözünen maddelerden oluşur. Bunlar; su, serum fizyolojik, vazokonstrüktörlü ya da vazokonstrüktörsüz anestezik solüsyon, Ringer solüsyonu, metilselülözün sulu süspansiyonu ya da karboksi metilselülöz ve ani- yonik deterjan solüsyonudur. 4,18 Kalsiyum hidroksit bu maddelerden biriyle karıştırıl- dığı zaman Ca 2+ ve OH - hızlı bir şekilde salınır. Bu tip bir taşıyıcı doku ve doku sıvıları ile direkt temas ettiğin- de çözünürlüğü çok yükselir ve bu da hızlıca çözünme- sini ve makrofajlar tarafından rezorbe edilmesini sağlar. Kök kanalı çok kısa bir sürede boşalabilir ve iyileşme süreci ertelenir. Klinik açıdan bakıldığında istenen etki sağlanıncaya kadar kök kanalları birkaç kez açılıp yeni- den Ca(OH)2 uygulanması gerekebilir, bu da randevu sayısını artıracaktır. 18
Bazı visköz taşıyıcılar da suda çözünen maddelerdir. Bu taşıcıların moleküler ağırlıkları arttıkça Ca 2+ ve OH - iyon-
ları daha yavaş ve daha uzun sürede çözünür ve Ca(OH)2 dokulara daha az yayılır. Kalsiyum hidroksit is- tenilen bölgede daha uzun süre kalır, bu durum patın et- kinliğini artırır. Kanalda 2-4 ay gibi bir süre kalabildikleri için randevu sayısı ve yeniden kalsiyum hidroksit uygu- lama seansları belirgin oranda azalır. Visköz taşıyıcılar- dan bazıları gliserin, polietilenglikol ve propilen glikoldür. 18
Yağlı taşıyıcılar suda çözünmeyen maddelerdir. Çözü- nürlükleri ve dokulara yayılma miktarı azdır. Bu tip bir taşıyıcı ile karıştırılan patlar kök kanalı içinde sulu ya da visköz taşıyıcılarla karıştırılmış patlardan daha uzun sü- re kalırlar. Yağlı taşıcılarından bazıları zeytin yağı, sili- kon yağı, kafur (kafurlu paraklorofenol yağı), metakresilasetat ve oleik, linoleik ve isostearik asit gibi bazı yağ asitleridir. 19
Kalsiyum hidroksit bahsedilen taşıyıcılardan herhangi biri ile karıştırıldığında radyoopasitesini kaybeder ve radyografide kolaylıkla görülemez. Bu durum patın içine radyoopak maddelerin katılmasının esas nedenidir. Böylece lateral ve yan kanallar, rezorpsiyon defektleri, kırıklar ve diğer yapılar görülebilir. Radyoopaklaştırıcı- ların işlevlerini görebilmeleri için atom ağırlıklarının kal- siyumdan daha fazla olması gerekir. Bu maddelerden bazıları baryum sülfat, bizmut, iodine ve bromine içeren diğer bileşiklerdir 18 . Ca(OH)2 kombinasyonları Endodontik enfeksiyonlar polimikrobiyaldir ve hiçbir ka- nal içi ilaç kök kanallarındaki tüm mikroorganizmalara etkili değildir. Kalsiyum hidroksitin dentin kanalları için- deki etkinliğini artırmak için kanal içinde kullanılan diğer ilaçlarla karıştırılması yoluna gidilmiştir. Bu maddeler su- da değişik oranlarda çözünürler ve ideal olarak Ca(OH)2’nin pH’sini değiştirmemelidirler 4 .
amaçla hazırlanan karışımlardan biri
Ca(OH)2/iyodin potasyum iyodit (IKI) karışımıdır. Kalsi- yum hidroksitten farklı olarak IKI, dentin tubulleri içine diffuze olabilir ve in vivo şartlarda bakterileri öldürebilir. Ancak antimikrobiyal etkinliği kısadır. IKI ve Ca(OH)2 kombinasyonu, kök kanallarını Ca(OH)2’nin tek başına kullanıldığından daha etkili şekilde dezenfekte etmekte- dir. 9
zey gerilimi ve yağda çözünebilmesi, penetrasyon özel- liğini etkiler ve kanal içine uygulanan ilacın daha kolay yayılmasını sağlar. Bu nedenle Ca(OH)2/CMCP karışı- mının etkinliği oldukça iyidir ve uygulandığı yerden da- ha uzak alanlardaki bakteriler üzerine de etkisini gösterir. 4 Kortikosteroidler endodontide enflamasyonun azal- tılması, pulpanın canlılığının ve bütünlüğünün korun- ması amacıyla kullanılmıştır. 24 Kök kanalı ilacı olarak Ca(OH)2 ve kortikosteroid-antibiyotik kombinasyonu da kullanılmıştır. Bu karışımların aktif maddelerin diffuzyo- nunu yavaşlattığı ve böylece kanal içi konsantrasyonu artırdığı bildirilmiştir. Buna ek olarak antibakteriyel etki artmakta ve periradikular doku toksisitesi azalmakta- dır.
25 Kalsiyum hidroksitin bir kortikosteroid-antibiyotik ka- rışımı olan Ledermix ile karıştırılması oldukça popüler bir kombinasyondur. Klinik olarak direkt pulpa kuafajı, pulpotomi, rutin kanal dolgu maddesi ve apeksifikasyon işlemlerinde ve geniş periapikal lezyonların tedavisinde kullanılmaktadır. 26 Kalsiyum hidroksit seanslar arasında uygulandığın- da periodontitisli dişlerde ağrının dindirilmesi üzerinde bir etkisi olmadığı bildirilmiştir. 27 Kalsiyum hidroksit özel- M Kayataş ve ark. Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 109
likle periapikal lezyonlu dişlerin iyileşmesinde etkili ol- maktadır. Periodontitisli dişlerde kalsiyum hidroksit kul- lanılarak ve iki seansta yapılan kanal tedavileri tek seansta yapılan ya da kanallar boş bırakılarak iki seans- ta yapılan kanal tedavilerinden daha başarılı bulunmuş- tur.
28 Ca(OH)2’nin kanaldan uzaklaştırılması Kalsiyum hidroksitin kanaldan çıkarılması özellikle de apikal bölgede tam bir temizliğin sağlanması güçtür. Kal- siyum hidroksiti kanaldan çıkarmak için bir numara bü- yük kanal aletiyle kanalların şekillendirilmesinin yeterli olmadığı ve bu sırada kanaldan taşan Ca(OH)2’nin iyi- leşme üzerine olumsuz etkisi olmadığı bildirilmiştir 29 . Başka bir çalışmada ise Ca(OH)2’yi kanaldan çıkarmak için şekillendirmenin etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve NaOCl eşliğinde yapılması gerektiği, bu durumda da- imi kanal dolgu patının dentin kanallarına daha iyi pe- netre olduğu gösterilmiştir. 30
Kortikosteroidler antienflamatuar ajanlardır ve kanal için- de enflamasyonu baskılayarak postoperatif ağrıyı azalt- tığı iddia edilmektedir. Topikal kortikosteroidler endodontide antienflematuar ajan olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Çalışmalar kortikosteroidlerin vital pul- palı dişlerde ağrının azalmasında etkili iken nekrotik pul- palı dişlerde etkisiz olduğunu göstermiştir. Bu nedenle kortikosteroidlerin nekrotik pulpalı dişlerde kullanımı önerilmemektedir. 6 Kortikosteroidler antienflamatuar ajanlardır ve kanal içinde enflamasyonu baskılayarak postoperatif ağrıyı azalttığı iddia edilmektedir. Bunun yanı sıra kortikoste- roidler düşük seviyedeki ağrıyı azaltabilse de daha faz- la ağrılı olgularda etki gösterememektedir. En etkili olduğu klinik durumlar akut apikal periodontitis ve irre- verzibl pulpitistir. 31
Endodontide antibiyotikler lokal ya da sistemik olarak kullanılırlar. 32 Sistemik kullanımda allerjik reaksiyonlar, toksisite ve mikrooganizmaların dirençli türlerinin geliş- mesi gibi bir takım etkiler ortaya çıkabilir. Buna ek ola- rak antibiyotikler sistemik kullanıldığında, hastanın doz ayarlamasına uyması önemlidir. Sistemik alınan antibi- yotiğin etkili olabilmesi için etki etmesi istenen bölgede normal kan dolaşımının olması gereklidir, bu durum nek- roze pulpalı dişler ve pulpasız dişler için mümkün değil- dir. Bu nedenle endodontide, antibiyotiklerin lokal kullanımı daha etkili olmaktadır. 33 Endodontide antibiyotiklerin lokal kullanımı ilk kez 1951 yılında Grossman tarafından bildirilmiştir. Araştır- macı PBSC olarak bilinen lokal bir poliantibiyotik patını kullanmıştır. 34 PBSC, gram pozitif mikroorganizmalara etki edebilmesi için Penisilin, penisiline dirençli mikroor- ganizmalar için Basitrasin, gram-negatif mikroorganiz- malara etki edebilmesi için Streptomisin ve mantarlar için Caprylate sodyum içermektedir. Bütün bu bileşikler silikon bir taşıyıcı içinde karıştırılmıştır. Daha sonra caprylate sodyumun yerine antifungal ajan olarak Nis- tatin konulmuştur ve PBSN olarak bilinen kanal içi ilaç elde edilmiştir. 35 1975 yılında American Food and Drug organizasyonu PBSC’nin kullanımını içeriğindeki peni- siline karşı hassasiyet ve alerjik reaksiyon riski nede- niyle yasaklamıştır. Antibiyotiklerin ticari preparatları ya tek bir antibiyo- tiği ya antibiyotik kombinasyonlarını ya da kortikostero- idler gibi başka maddelerle yaptıkları bileşikleri içerir. Antibiyotik ve kortikosteroid içeren patlar piyasada hazır halde bulunur. Bunlardan en sık kullanılanları Septomi- xine Forte (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Fransa), Pulpomixine (Septodont) ve Ledermix (Lederle Pharma- ceutical, Wolfrathausen, Almanya) patıdır. Her üç prepa- rat da antienflamatuar ajan olarak kortikosteroid içerir. 6
Septomixine Forte iki antibiyotik içermektedir. Bunlar ne- omisin ve polimiksin B sülfat’tır. Her iki antibiyotik de et- ki spektrumlarının uygun olmaması nedeniyle endodontide sıklıkla rastlanan mikroorganizmalar üze- rine etkili değildir. 36 Tang ve ark. 20 Polimiksin B sülfatın gram-pozitif bakterilere karşı etkili olmadığını göster- miştir. Araştırıcı ayrıca Septomixine Forte’nin 1 haftalık seanslarda rutin uygulamasının kanal içinde kalan bak- terilerin eliminasyonunda etkili olmadığını bildirmiştir. Tetrasiklinler Bu grupta tetrasiklin HCl, minosiklin, demeklosiklin ve doksisiklin bulunmaktadır. Büyük bir mikroorganizma grubuna etki edebilen geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Mantarların tetrasiklinlere karşı dirençli olduğu bilin- mektedir. Tetrasiklinler bakteriostatik etkilidirler ve anti- mikrobiyal özelliklerinin yanı sıra doku yıkımının önlenmesi, rezorpsiyon önleyici aktiviteyi sağlamak gibi özelliklere de sahiptirler. 2,37,38
Endodontide tetrasiklinler şekillendirilmiş kök kanal- larından smear tabakasının uzaklaştırılmasında, peria- pikal cerrahi işlemlerinde kök ucu kavitelerinin irrigasyonu amacıyla ve kanal içi ilaç olarak kullanılmış- tır. 39,40
Tetrasiklinlerin etkisinin sürekliliği Tetrasiklinler bivalent ve trivalent katyonlarla bileşikler oluşturur ve antimikrobiyal etkinin sürekliliğini sağlaya- cak bir seviyeye ulaşırlar. Bu nedenle kalsifikasyon sü- resince dişlerde ve kemiklerde depolanırlar. Sert dokularla güçlü ve reverzibl bir bağ oluşturmaları ve Kök kanal ilaçları Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 110
dentine bağlanmaları sayesinde antibakteriyel etkilerini kaybetmeden uzun bir süre yavaş salınmaya devam ederler ve en az 12 hafta boyunca dentine diffüze olur- lar.
41 Ledermix patı Ledermix patı 1960 yılında Schroeder ve Triadan tara- fından geliştirilmiş bir glukokortikosteroid-antibiyotik bi- leşiğidir. Pat geliştirilirken esas üzerinde durulan konu ağrı ve enflamasyon kontrolünü sağlayabilmek için kor- tikosteroidler kullanılırken, antimikrobiyal özelliklerin Asphalin denen formalin patı ile sağlanmasıdır. 3,38
Üre- tici firma aktif madde olarak kortikosteroid kullanmış, an- tibiyotiği dezenfeksiyon sağlaması için değil kortikosteroid nedeniyle immün direnç geliştiğinde mik- roorganizmaların büyümesini engellemek ve kortikoide bağlı olarak konak savunma cevabı azaldığında bu du- rumu kompanse etmek amacıyla kullanmıştır. Günü- müzde Ledermix, polietilen glikol bir baz içerisinde tetrasiklin antibiyotik, demeklosiklin HCl (%3.2 konsan- trasyonda) ve bir kortikosteroid, triamsinolon asetonid- den (%1 konsantrasyonda) oluşmaktadır. 3 Ledermix dentin kanalları ve semente diffüze olabi- lir ve periodontal ve periapikal dokulara ulaşabilir. Peri- odontal dokular üzerinde hasar oluşturmaması nedeniyle travma geçirmiş dişlerde, replantasyondan sonra ve enflamatuar kök rezorpsiyonunun tedavisinde etkili bir kanal içi ilaçtır. 2,3
Her ne kadar bu fikre tüm oto- riteler katılmasa da rezorpsiyonu azaltması konusunda- ki yararlı etkileri Bryson ve ark. 37 tarafından köpek dişlerinde gösterilmiştir. Triamsinolon dentinin tamponlama kapasitesine bağlı olarak periodontal dokulara yavaş salınır, bu da te- rapotik etkisinin uzun sürmesini sağlar. 41 Ehrmann ve ark. 27 Ledermix patının post-operatif ağrının tamponlan- masında Ca(OH)2’den daha etkili olduğunu bulmuşlar- dır ve bu bulgu başka birçok çalışmayla da desteklenmiştir. 42 Kim ve ark. 43 güneş ışığının Ledermix uygulanan diş- lerde koyu gri-kahverengi renkleşmeye neden olduğu- nu bildirmişlerdir. Araştırmacılar Ledermix’in gingival sınırın altında yerleştirilmesini böylece renkleşmenin en aza indirilebileceğini bildirmişlerdir. Klindamisin Klindamisin; Actinomyces, Eubacterium, Fusobacteri- um, Propionobacterium, microaerophilic Streptococci, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Prevo- tella ve Porphyromonas gibi endodontide sıklıkla rasla- nan patojenlerin birçoğuna etkili olmasına rağmen, 33 yeni yapılan bir çalışmada kök kanallarında klindamisin kullanılmasının Ca(OH)2 gibi geleneksel kanal içi ilaçla- ra oranla daha etkili olmadığı bildirilmiştir. 44 Bunun dı- şında topikal kök kanalı ajanı olarak siprofiloksasin, metronidazol ve minosiklin kullanılmasının daha başarı- lı sonuçlar verdiğini bildiren çalışmalar da bulunmakta- dır.
45 Metronidazol Metronidazol bir nitroimidazol bileşiğidir ve protozoalar ve anaerob bakteriler üzerine geniş spektrumlu bir etki alanları vardır. Anaerob kokların yanı sıra gram-negatif ve gram-pozitif basillere olan etkisi bilindiğinden perio- dontal hastalıkların tedavisinde sistemik ve lokal olarak kullanılmıştır. Roche ve Yoshimori 46 metronidazolün anaeroblar üzerine etkilerinin mükemmel olduğunu fa- kat aeroblar üzerine etki edemediklerini göstermiştir. Üçlü antibiyotik patları Kök kanal sistemi enfeksiyonları hem aerobik hem de anaerobik bakteri türlerini içeren polimikrobiyal enfeksi- yonlardır. Kök kanal enfeksiyonlarının kompleks yapısı nedeniyle sadece tek bir antibiyotiğin kullanılması ka- naldaki enfeksiyonun tedavisi için yeterli değildir. Bu ne- denle bir antibiyotik kombinasyonunun kullanılması gerekir.
32 Antibiyotiklerin kombine kullanılması aynı za- manda bakterilerin direnç kazanması olasılığını da azal- tır. En umut verici kombinasyon metronidazol, siprofiloksasin ve minosiklinden oluşmaktadır. Windley ve ark. 47 üçlü antibiyotik patının kök gelişi- mi tamamlanmamış apikal periodontitisli köpek dişleri- nin dezenfeksiyonunda etkili olduğu göstermişlerdir. Sato ve ark. 48 bu karışımın kök kanalının derin tabaka- larındaki bakterileri öldürme potansiyelini in situ olarak araştırmış ve her bir antibiyotikten 50 µg/ml kullanılarak hazırlanan kombinasyonun enfekte kök dentininin de- zenfeksiyonunda yeterli olduğunu bildirmiştir. Takushige ve ark. 49
de ‘lezyonun sterilizasyonu ve doku tamiri’ (LSTR) üze- rine etkinliğini araştırmıştır Araştırmacılar (gingival şişlik, fistül, indüklenen ve spontan ağrı, ısırdığında ağrı gibi) klinik semptomların 4 olgu hariç tüm olgularda ortadan kalktığını bildirmişlerdir. İlk tedaviden sonra iyileşmeyen 4 olguya aynı tedavi prosedürü tekrar uygulandığında iyileşme sağlanmış ve tüm olgularda başarı sağlanmış- tır.
Iwaya ve ark. 50 bir olgu raporunda kök ucu gelişimi tamamlanmamış, enfekte pulpalı, periapikal tutulumu ve fistülü olan mandibular ikinci premolar dişin tedavisinde standart kök kanal tedavisi ve apeksifikasyon prosedür- lerinin izlenmesi yerine iki antibiyotikten (metronidazol ve siprofiloksasin) oluşan bir patı kök kanalına yerleştir- miştir. Radyografik incelemede 5 ay sonra apikal kapan- manın başladığı ve antimikrobiyal protokolün tamamlandığı gözlenmiştir. Tedaviden 30 ay sonra kök dentininde kalınlaşma ve apikalde tam olarak kapanma gözlenmiştir. Bu durum genç daimi dişlerin pulpasının kök kanal boşluğu bakteriden arındırıldığında revaskü- larize olabildiğini ortaya koymuştur. M Kayataş ve ark. Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 111
Günümüzde poliantibiyotik patları kök kanallarında enfeksiyonu ortadan kaldırması ve revaskülarizasyonu sağlaması nedeniyle üzerinde durulan ve araştırmala- rın yoğunlaştığı kanal içi ilaçlardır. Kanal içi ilaçların etki gösteremediği durumlar Bakteriler uygulanan kanal içi ilaçlara karşı direnç gös- terebilir ve bakteri hücreleri kanal içi ilaçların ulaşama- yacağı anatomik varyasyonlarda yerleşebilir, bunun yanı sıra bu ilaçların etkisi dokular, bakteri hücreleri ya da on- ların yan ürünleri tarafıdan nötralize edilebilir. Bu durum- da kanal içi ilaçların etkinliği azalmaktadır. Ayrıca bu ilaçlar kök kanal sisteminde bakterilere ulaşacak ve on- ları öldürecek kadar yeterli süre kalmadığında ve bakte- riler çevresel değişikliklerden sonra gen dizilimlerini değiştirerek ve zor koşullarda yaşayabildiklerinde kanal içine uygulanan ilaçlar yeterli etki gösterememektedir 2,32 .
ONUÇ Bu makalede derlenen bilgiler şu sonuçları ortaya koy- maktadır: Fenoller ve aldehitler kanal içi ilaç olarak öne- mini artık yitirmiştir. Klorheksidinin jel formunun kanal içi ilaç olarak kullanımı umut vericidir ancak üzerine daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Kalsiyum hidro- ksit günümüzde en sık kullanılan kanal içi ilaç olmasına karşın tüm enfekte kanallı dişlerde özellikle de eski ka- nal tedavilerinin tekrarlandığı olgularda etkisiz kalabil- mektedir. Antibiyotikli patların kök kanallarındaki etkinliği yeterli değildir ve kortikosteroidlerle birlikte kullanıldık- larında esas amaç enfeksiyonun kontrolü değil ağrının dindirilmesi olmalıdır. Ledermix patının yararlılığı üze- rinde daha fazla çalışma yapılmalıdır. Poliantibiyotik pat- ları rejeneratif endodontide umut verici ajanlar olup etkinliği hakkında daha fazla araştırma yapılması gerek- mektedir.
malarının bulunmadığını bildirmişlerdir. K AYNAKLAR 1. Spangberg LSW, Haapasalo M. Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with the emphasis on treatment outcome. Endod Topics 2002;2: 35-58.
view of the literature. Aust Dent J 1990;35:438-48. 3. Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Aust Dent J 2007;52:S64-82.
cium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999;32:361-9. 5. Walton RE. Intracanal medicaments. Dent Clin North Am 1984;28:783-96. 6. Messer HH, Chen RS. The duration of effectiveness of root canal me- dicaments. J Endod 1984;10:240-5. 7. Lewis BB, Chestner SB. Formaldehyde in dentistry: a review of mu- tagenic and carcinogenic potential. J Am Dent Assoc 1981;103:429-34. 8. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endod Topics 2005;10:77-102.
hydroxide in root canals pretreated with 5% iodine potassium iodide. Endod Dent Traumatol 1999;15:205-9.
hexidine in endodontics. Int Endod J 2009;42:288-302. 11. Grenier D. Effect of chlorhexidine on the adherence properties of Porphyromonas gingivalis. J Clin Periodontol 1996;23:140-2. 12. Rosenthal S, Spångberg L, Safavi K. Chlorhexidine substantivity in root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:488-92.
Silva LA. Effect of different irrigation solutions and calcium hydroxide on bacterial LPS. Int Endod J 2003;36:733-9.
hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:756-61. 15. Haenni S, Schmidlin PR, Mueller B, Sener B, Zehnder M. Chemical and antimicrobial properties of calcium hydroxide mixed with irrigating solutions. Int Endod J 2003;36:100-5.
FJ. Evaluation of time required for recontamination of coronally sealed canals medicated with calcium hydroxide and chlorhexidine. Int Endod J 2003;36:604-9. 17. Basrani BR, Manek S, Sodhi RN, Fillery E, Manzur A. Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate. J Endod 2007;33:966-9.
and clinical indications. Int Endod J 1999;32:257-82. 19. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Trau- matol 1985;1:170-5. 20. Tang G, Samaranayake LP, Yip HK. Molecular evaluation of residual endodontic microorganisms after instrumentation, irrigation and medi- cation with either calcium hydroxide or Septomixine. Oral Dis 2004;10:389-97. 21. Heithersay GS. Calcium hydroxide in the treatment of pulpless teeth with associated pathology. J Br Endod Soc 1975;8:74-93. 22. Deveaux E, Dufour D, Boniface B. Five methods of calcium hydro- xide intracanal placement: an in vitro evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:349-55.
Ca(OH)2: a comparison of techniques. J Endod 1992;18:367-70. 24. Lawson BF, Mitchell DF. Pharmacologic treatment of painful Pulpi- tis. A preliminary, controlled, double-blind study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;17:47-61.
mix and calcium hydroxide pastes on the diffusion of corticosteroid and tetracycline through human tooth roots in vitro. Endod Dent Traumatol 1989;5:188-92. 26. Santini A. Long-term clinical assessment of pulpotomies with cal- cium hydroxide containing Ledermix in human permanent premolars and molars. Acta Odontol Pediatr 1986;7:45-50.
nal medicaments to postoperative pain in endodontics. Int Endod J 2003;36:868-75.
apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod 1999;25:345- 50.
fects of calcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal. J Endod 1990;16:369-74.
after root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod 1999;25:431- 3.
Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 112
M Kayataş ve ark. Tüm hakları saklıdır © 2014 Gazi Üniversitesi Acta Odontol Turc 2014;31(2):106-13 113
31. Mohammadi Z. Systemic and local applications of steroids in endo- dontics: an update review. Int Dent J 2009;59:297-304. 32. Mohammadi Z, Abbott PV. On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. Int Endod J 2009;42:555-67.
ment of a clindamycin-impregnated fiber as an intracanal medication in endodontic therapy. J Endod 1999;25:722-7.
Assoc 1951;43:265-78. 35. Grieve AR, Friend LA, Plant CG. A clinical trial of three root canal medicaments. Br Dent J 1973;134:188-93. 36. Abbott PV, Hume WR, Pearman JW. Antibiotics and endodontics. Aust Dent J 1990;35:50-60. 37. Bryson EC, Levin L, Banchs F, Abbott PV, Trope M. Effect of im- mediate intracanal placement of Ledermix Paste(R) on healing of rep- lanted dog teeth after extended dry times. Dent Traumatol 2002;18:316-21. 38. Ehrmann EH. THE effect of triamcinolone with tetracycline on the dental pulp and apical periodontium. J Prosthet Dent 1965;15:144-52. 39. Barkhordar RA, Watanabe LG, Marshall GW, Hussain MZ. Removal of intracanal smear by doxycycline in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pat- hol Oral Radiol Endod 1997;84:420-3.
irrigant. J Endod 2001;27:738-40. 41. Abbott PV, Heithersay GS, Hume WR. Release and diffusion thro- ugh human tooth roots in vitro of corticosteroid and tetracycline trace molecules from Ledermix paste. Endod Dent Traumatol 1988;4:55-62.
acute dental pain. Br Dent J 1994;176:413-6. 43. Kim ST, Abbott PV, McGinley P. The effects of Ledermix paste on discolouration of immature teeth. Int Endod J 2000;33:233-7. 44. Molander A, Reit C, Dahlén G. Microbiological evaluation of clin- damycin as a root canal dressing in teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1990;23:113-8.
dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996;29:125-30.
dazole alone or in combination against clinical isolates from odontoge- nic abscesses. J Antimicrob Chemother 1997;40:353-7.
fection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endod 2005;31:439-43.
of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of cip- rofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J 1996;29:118-24. 49. Takushige T, Cruz EV, Asgor Moral A, Hoshino E. Endodontic tre- atment of primary teeth using a combination of antibacterial drugs. Int Endod J 2004;37:132-8.
manent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001;17:185-7. Root canal medicaments A BSTRACT Bacteria have been implicated in the pathogenesis and progression of pulpal and periapical diseases. The suc- cess of root canal treatment largely depends on bacterial elimination from the root canal system. This can be achi- eved by using combination of aseptic treatment techniqu- es, biomechanical preparation of the root canal, irrigation with antimicrobial solutions and use of intracanal medica- ments. Various medicaments have been used to achieve disinfection of the root canal system. This review deals with medicaments commonly used in endodontics. Furt- her research is required to determine the best medicament to be used in the treatment of root canal infections. K EYWORDS : Antibiotics; calcium hydroxide; chlorhexidine; disinfection; endodontics; root canal therapy Yüklə 154,07 Kb. Dostları ilə paylaş:
|