Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KarcioğLU



Yüklə 476 Kb.
tarix23.06.2017
ölçüsü476 Kb.


Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım

  • Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU

  • DEUTF ACİL TIP AD

  • İZMİR


Olgu Sunumu- 29 y –Erkek hasta

  • Yakınma= BAŞAĞRISI

  • vital bulgular= TA 190/100 mmHg; nabız 88 /dak; SS 22/dak; ateş 36.5C

  • özgeçmiş= HT (1 yıldır) polikistik böbrek (9 yıl) ürolitiasis

  • ilaç= Rilace 5 mg



ÖYKÜ=

  • 15 gündür tek taraflı zonklayıcı bulantı kusmanın fotofobinin olduğu başağrısı

  • 10 gün önce beyin BT= N.

  • bir nörolog tarafından migren tanısı konmuş...

  • nişanlısı ile ilgili stres faktörleri var. konversiyon ??



FİZİK BAKI

  • GD iyi, koopere oriente; ajitasyonu var....

  • Glasgow 14 , hafif konfüze

  • yoğun stresine bağlı anksiyöz bir görüntüsü var..



KLİNİK İZLEM

  • pupiller izokorik

  • İR +/+ DTR N.

  • motor güçler 5/5

  • serebellar bakı n.

  • ense sertliği yok.

  • Babinski -/-

  • diğer sistem bakıları olağan.......



KLİNİK İZLEM

  • hastada migren atağı (?) ile birlikte konversiyon düşünüldü....

  • medikasyon başlandı, 2 ampul Metpamid IV, sıvı inf, 1 Diclomec ve ajitasyon için 2 mg Diazem...

  • izlemde başağrısı geçmedi ve bilinci gittikce bozuldu....



İZLEMDE GLASGOW= E1M5V1 (gözler kapalı,ağrıyı lokalize eder, ses yok)

  • ayırıcı tanı için beyin BT istendi (Fisher 4, WFNS grade 4 SAK) !!!!!

  • izlemde fokal tonik klonik nöbet= 5 mg Diazem, 16 mg Dekort IV, Fenitoin infüzyonu yapıldı.

  • NRŞ servisine yatırıldı.........



NRŞ’DE YATIŞ İZLEMLERİ

  • izlemde nörolojik muayene= kranial sinirler intakt,

  • sol 2-3/5 hemiparetik; Babinski bilat. lakayt.

  • kranial angiografi= PCA anevrizması !!!! HASTA OPERE EDİLDİ.

  • Postop. Angio= N

  • postop 13. gün taburcu

  • son F.M. =bilateral dışa bakış kısıtlılığı dışında patoloji yok

  • 1 ay sonraki F.M. = aynı



= SAK =

  • insidansı Amerika’da 1/10.000 olgu..

  • ani başağrısı, migrenle karışır

  • mortalite=% 50’si ilk 6 ayda ex

  • ort.yaş 50

  • klinik= % 50 nörolojik bakı normal. en çok başağrısı lokalizasyonu ense.

  • tedavi ile hastanın başağrısının geçmesi tanıyı dışlamaz...



Terimler

  • Deliryum: Bilinç düzeyi ve dikkat fonksiyonlarında akut ve geçici olarak gelişebilen organik beyin bozukluğu (ICD 10da ‘Akut Konfüzyon’)

  • Demans: Bellek, soyut düşünce ve karar verme yeteneğinde ilerleyici kayıp, kişilik değişiklikleri ile seyreden organik beyin hast…



Terimler

  • Lethargy: Tümüyle uyanık görünüyor olmasına rağmen, deprese mental durum nedeniyle kişinin çevresinden ve kendinden farkındalığının azalma durumu…

  • Stupor: Kişinin sadece tekrarlayan ve şiddetli uyaranlar ile uyandırılabildiği durum…

  • Koma: Kişinin çevresel uyaranlara yanıtının olmadığı, bilinç düzeyindeki en uç sapma… GKS<= 8



BİLİNÇ BULANIKLIĞININ REVERSİBL NEDENLERİ

  • Hipoglisemi, elektrolit bzk.

  • Nöbet

  • hipoksi ve hiperkarbi

  • Geçici iskemik atak (TIA)

  • Travmaya bağlı akut etkiler (konkuzyon, vb)

  • opiat doz aşımı

  • senkop



DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ

  • A - Alkol, ilaç, toksin, opiatlar ve çekilme, tiamin eks.

  • E - Endokrin: Hipo / hiper: glisemi - tiroidi

  • Adrenal yetmezlik, Hepatik koma→ amonyak 

  • Elektrolit: Na, Ca, Mg ↓ , 

  • Environmental: Hipo / hipertermi, CO

  • I - İnsülin: Hipoglisemi (DM, Alkolizm, pankreatik tm retroperitoneal sarkom), Hiperglisemi/DKA

  • O - O2 (hipoksi, hiperkarbi - KKY, PE, KOAH, anemi)



DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ

  • U - Üremi (BUN düzeyinde hızlı artış)

  • T - Travma (subdural / epidural hematom, kontuzyon, SAK, İKH)

  • I - İnfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis, İYE ...)

  • P - Psikiyatrik (psikoz, depresyon…)

  • S – SVO (iskemik, hemorajik, vaskülit, nöbet, postiktal, HT ensefalopati, yer kaplayan olusum, abse…)



Değerlendirme: Öykü

  • Son zamanlardaki yakınmaları ? başlangıcı ? dalgalanma ?

  • Başağrısı, tek taraflı güçsüzlük, halüsinasyon, konuşmada değişiklik, görme bzk, bellek kaybı, inkontinans, senkop, aktivitede değişiklik, oral alım

  • anormal motor hareket ?

  • Gaita-idrar inkontinansı, ağızdan köpük gelmesi, nöbet...

  • Çevrede yaşayanlarda benzer semptom ?

  • CO intox, diğer intoksikasyonlar, ilaç overdose ...



Değerlendirme: Öykü

  • Halüsinasyonlar (görsel, işitsel...)

  • Hastanın bulunduğu yerde boş ilaç kutuları var mıydı ? Suicid…

  • Kullandığı ilaçlar: insulin, opiat?

  • Travma hikayesi – mekanizması : yaşlılar ve alkoliklerde :



Bilincin Değerlendirilmesi

  • Orientasyon

    • Yer: Neredeyiz?
    • Zaman: yıl? Ay? Gun? saat?
    • Kişi: bu kişi kim?
  • GKS

  • AVPU



GKS dezavantajları

  • GKS dezavantajları



AVPU

  • Alert

  • Verbal

  • Pain

  • Unresponsive

    • Daha pratik, kısa sürer
    • P ve U..


Değişen Mental Durum

  • “40 yaş üzerindeki olgularda değişen mental durum aksi kanıtlanıncaya kadar organik kabul edilmelidir”

  • Yatış....



Özetlersek

  • HASTAYA KONAN HER TANIYA GÜVENELİM Mİ?

  • SAK veya IKH yanlış olarak konversiyon/anksiyete bzk. denerek atlanabilir.

  • Başka kurumdan refere edilen hastalarda konan ön tanılar?



  • ‘KONVERSİYON’ VEYA ‘PSİKİYATRİK OLABİLİR’ DEMEDEN ÖNCE BİLİNÇ BULANIKLIĞI OLUŞTURAN DİĞER NEDENLERİ DIŞLAMAK GEREKLİDİR..



Diğer bulgu ve semptomlar

  • Koku

    • İntoksikasyon (Örnek)
    • Amonyak
    • Alkol ?
  • Vital bulgu anormallikleri

  • Hipoventilasyon

  • Travma bulgusu

  • Ajitasyon

  • Renk (ikter, solukluk)

  • Asit,



Bilinç bzk + ......

  • Hipotermi (Miksödem, sepsis)

  • Hipertermi (Enfeksiyon, termal yanık/şok, tiroid fırtınası, MNS, ilaç entoks.)

  • Hipotansiyon (Sepsis, kan/volum kaybı, pompa fonksiyon bozukluğu, DKA, Addison krizi, opiatlar..)

  • Hipertansiyon (HT ensefalopati, adrenerjik kriz)

  • Taki / bradipne (KOAH, pnömoni, KKY, masif PE, opiatlar)



Değişen Mental durum + taşikardi

  • İntoksikasyon (antidepressanlar, sempatomimetikler, Antikolinerjikler, ASA)

  • Sepsis

  • Tirotoksikoz

  • Çekilme Sendromları

  • Hipoksi

  • Hipoglisemi

  • Dehidratasyon



Değişen Mental durum + Bradikardi

  • İntoksikasyon (beta-bloker, KKB, digoxin)

  • KİBAS / kafa travması

  • Hipotiroidi



Pupiller ve göz hareketleri

  • Pupiller ve göz hareketleri

    • Anizokorik
    • Pinpoint
    • IR - / - ; IIR - / -
    • Bakış kısıtlılığı ve Vulpian belirtisi


Primer survey (ilk bakı) ve vital bulgular

  • Primer survey (ilk bakı) ve vital bulgular

    • A- Airway
    • C- servikal stabilizasyon
    • B- (breathing) solunum
    • C- (circulation) dolaşım
    • D- disability / hizli GCS
    • E- hastanın tümüyle soyulması


TRAVMA??

  • TRAVMA??

  • Komatöz hastaların tümü aksi ispat edilene dek kafa + servikal travmalı olarak kabul edilir,

  • travma yoksa meningismus açısından ense sertligine bakılır



Beyin kan akımının engellenmesi sonucu aniden gelişen beyin fonksiyonlarının lokalize kaybının olduğu bir süreçtir.

  • Beyin kan akımının engellenmesi sonucu aniden gelişen beyin fonksiyonlarının lokalize kaybının olduğu bir süreçtir.



İnme

  • İskemik inme... %80

  • Hemorajik inme...%20



HEMORAJİK İNME

  • KLİNİK GÖRÜNÜM

  • Ani şiddetli baş ağrısı

  • Kusma

  • Artmış kan basıncı değerleri

  • Fokal nörolojik defisitlerin ilerlemesi

  • Lezyonun kontrlateralinde motor ve duyu kaybı



HEMORAJİK İNME

  • KLİNİK GÖRÜNÜM

  • Pupil bakısı:

    • Lezyonun yerini ve büyüklüğünü tahmin....
    • Pinpoint pupil: Pontin hemorajide
    • Dilate pupiller: Putamen’deki kanama
    • Anizokori, myozis ve pupil cevabında tembelleşme Talamusta kanamalar


TANISAL STRATEJİLER

  • İNME

  • Acil serviste hastanın değerlendirilmesi

    • Kan glukozu
    • Ayrıntılı FB
    • EKG
    • Kranial düz BT- gerekirse kontrastlı BT


Bilgisayarlı Tomografi

  • Standart görüntüleme yöntemi

  • Non-kontrast kranial BT’dir

    • İskemik & hemorajik inme ve diğer kitle lezyonları...
    • Bu sonraki tedavi planı için kritiktir.
    • 1 cm’den büyük tüm parankimal hemorajileri ve
    • SAK’ların %95’den fazlasını gösterir
  • Kontrastlı BT acil serviste nadiren endikedir

    • Tm, AVM, anevrizma saptamak için.


pulse oksimetre

  • pulse oksimetre

  • Biyokimya (KCFT, BFT, Amonyak, Elektrolit)

  • Toksikolojik Tarama/Tox Screen

  • EKG

  • BT

  • Kan Alkol düzeyi (etanol/ metanol..)

  • Kan gazı, Hemogram



DELİRYUM

    • Algılamada geçici bir bozukluktur.
    • Akut bir tablodur.
    • Kısa sürelidir ve genellikle geri dönüşümlüdür.
    • Hastalık değil, bir sendromdur.
    • Morbidite ve mortalite riski olan medikal acildir.


DELİRYUM

  • Tanı: öykü + FB ile konur

  • Semptomlar

    • Bilinçte bulanıklık
    • Dikkatini vermede ve sürdürmede zorluk
    • Desoryantasyon
    • İluzyon, deluzyon
    • Halusinasyon
  • Semptomlar gün içinde inişli çıkışlı seyreder. En huzursuz olduğu dönem geceler



DELİRYUM

  • Nörolojik bulgu ve yakınmalar

    • Disfaji
    • Disartri
    • Tremor
    • Motor defisit
    • Asterixis ve üremi (hepatik ensefalopati)
  • Tedavi: altta yatan etkenin tedavisi

  • Ajitasyona karşı ilaç tedavisi



Hastane öncesi veya acilde ilk yaklaşımda

  • Hastane öncesi veya acilde ilk yaklaşımda

  • Bolus dekstroz:

    • D50W 50 ml (ülkemizde yok)
    • Veya %30 DxW 85 ml
    • Veya %20 DxW 125 ml
    • Kapalı kafa travmasında dikkat..
  • 100 mg Tiamin (Wernicke ensefalopatisi)

  • 2 mg Nalokson (opiat entok.)



OPİOİD ANTAGONİSTİ

  • Nalokson

  • Naloxone® HCl amp 0.4 mg/ml

  • Morfin, Meperidine, Fentanil kompetetif antagonisti

  • Dozu: 0.2-0.8 mg iv (0.2 mg her 2 dk. tekrar)

  • 2 mg total doza kadar



BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ

  • Flumazenil

  • Anexate® amp 0.5mg/5ml

  • Midazolam, Diazepam dozaşımında

  • Dozu: 0.5-1.0 mg iv ( 0.2 mg her 1-2 dk ... İstenen etki)

  • Birkaç dakika içinde revers etki, nöbete dikkat

  • Etki süresi: 15-140 dk



Ajitasyon Kontrolü;

  • Ajitasyon Kontrolü;

    • Haloperidol (Norodol® 5 mg/ amp)
      • Yetişkin dozu: 2-5 mg IM/IV;
      • Etki başlama süresi: 1 saat içinde
      • Hastaya göre titre edilir
    • Benzodiazepinler


MİDAZOLAM

  • Dormicum® amp 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml

  • Etki: Sedasyon, Amnezi, Anksiyoliz, kas gevşemesi

  • Dozu: 0.03-0.07 mg/kg İV

  • Etki başlangıcı: 2-3 dk

  • Etki süresi: 60-90 dk

  • Yan etkiler: Solunum depresyonu, apne, hipotansiyon (çok seyrek)



Status epilepticus tedavisi

  • Midazolam 0.1-0.2 mg/kg

  • Diazepam

  • Klonazepam

  • Fenitoin (Epanutin) 18 mg/kg; <50 mg/dk, SF içinde

  • Thiopenthal (Penthal) 2-5 mg/kg

    • Entübasyon için hazır olunmalı








Frontal kontüzyon + SAK



Peteşiyal hemorajik kontüzyon



Akut subdural hematom



Epidural hematom





Akut İntraparankimal hemoraji



Frontal İnfarkt



Subakut frontal infarkt



Bilateral bazal ganglion lacuner infarktı




Yüklə 476 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə