Akutno srčno popuščanje Seminar: interna medicina

Akutno srčno popuščanje

• Seminar: interna medicina

• leto 2004/2005

• Gorazd Voga

• [e-mail]

Akutno srčno popuščanje

• nastopi hitro

• ni prilagoditve organizma

• simptomi in znaki

• pri manjši stopnji okvare
• mnogo močneje izraženi.

• takojšnja dg in th obdelava

• pogosto sprejeti na intenzivni oddelek

Srčno popuščanje: obseg, pomen

Srčno popuščanje: obseg, pomen

Survival rate in heart failure MacIntyre et al. Circulation 2000;102:1126-1131.

Dejavniki delovanja srca

• kontraktilnost srčne mišice

• polnitev (preload)

• upor proti iztisu (afterload)

• srčna frekvenca

Srčno popuščanje: sistolična funkcija

Starling curves failing and nonfailing hearts

Srčno popuščanje: diastolična funkcija

Srčno popuščanje: diastolična funkcija

Srčno popuščanje: pa-fi

Srčno popuščanje: vzroki

Srčno popuščanje: opredelitev

Mikoardna disfunkcija/odpoved po KPR

• stunning – otrplost - po ishemiji

• st po defibrilaciji

• kateholaimini - adrenalin

• sproščanje citokinov – posrednikov vnetja

• TNF
• IL - 1β
• IL - 6

TNF after CPR Nieman JT. CCM 2004 32:1753-8.

Srčno popuščanje: opredelitev

Srčno popuščanje: klinična slika

Srčno popuščanje: klinična slika

Srčno popuščanje: klinična slika

Srčno popuščanje: vzroki

Srčno popuščanje: pljučni edem

Starlingova enačba

Pljučna voda, preustnost in pljučni kapilarni tlak

Posledice nabiranja vode v pljučih

Srčno popuščanje: vzroki

Srčno popuščanje: mehanski vzroki

Srčno popuščanje: bolezni miokarda

Srčno popuščanje: motnje ritma

Akutno srčno popuščanje: prepoznavanje

• klinični znaki

• levostransko, desnostransko

• ekg

• AKS, motnje ritma ...

• rtg prsnih organov

• zastoj, oblika in velikost srčne sence

• laboratorijski izvidi

• PAAK, laktat, spremljajoče bolezni, BNP

Akutno srčno popuščanje: prepoznavanje

• ehokardiografija

• votline, stene
• kontraktilnost, diastolična funkcija
• zaklopke
• perikard, velike žile

NT-proBNP in CHF Haass M et al. Medimont Publ 2001; Zugck C et al. JACC 2002

BNP and diastolic function Troughton RW et al. JACC 2004;43:416-23

Akutno srčno popuščanje: prepoznavanje

• hemodinamski nadzor

• tlaki
• pretoki
• saturacije

Akutno srčno popuščanje diferencialna dg.

• akutna okužba dihal

• ARDS

• trahealno hropenje

• poslabšanje KOPB

• hiperventilacija (acidoza …)

• pljučna embolija

AMI - mortality rates in HD subsets

Akutno srčno popuščanje splošni ukrepi

• položaj

• kisik

• morfij iv (3 - 10 mg) z antiemetikom

Akutno srčno popuščanje: diuretiki

• potrdi hipervolemijo

• nevarnost dehidracije

• pljučna kongestija / hipoperfuzija
• dodatna vazokonstrikcija

• nadzor

• elektroliti, acidobazno ravnovesje

Akutno srčno popuščanje: vazodilatatorji

• sublingvalna aplikacija

• nitroglicerin

• intravenska aplikacija

• nitroglicerin, natrijev nitroprusid
• enalaprilat

• zadosten polnilni tlak in MAP

• venski, arterijski, kombinirani

• kombinacija z inotropnimi zdravili

Akutno srčno popuščanje: inotropna zdravila

• različna zdravila - pravilna izbira

• dobutamin, dopamin
• adrenalin, noradrenalin
• zaviralci PDE (milrinon …)

• pazljiva uporaba

• povečajo MVO2

• odmerki - nadzor

• zadostnost !!

• pozor: nezadostna polnitev

Akutno srčno popuščanje: specifični ukrepi

• tekočina

• zdravljenje motenj ritma

• zdravila
• elektroterapija

• perikardiocenteza

• PTA, zamenjava zaklopke

• izvensrčni razlogi dg&zdravljenje

• sepsa, krvavitev

Akutno srčno popuščanje: ostali ukrepi

• umetna ventilacija

• IABP

• CAVH / CVVH

Akutno srčno popuščanje: dihalna podpora

• zgodnja mehanska ventilacija

• zmanjšano dihalno delo
• manjši venski priliv, manjši afterload

• kisik do FiO2 100%

• PEEP

Akutno srčno popuščanje: novi načini zdravljenja

• inotropna zdravila

• levosimendan

• vazodilatatorji

• neseritid
• antagonisti endotelina - tezosentan

• metabolna zdravila

• GIK raztopina,
• piruvat

• protivnetna zdravila

• anti TNF

Akutno srčno popuščanje: cilji zdravljenja

• CI > 2,2 l/min/m2 ?

• PAOP 15 - 18 mm Hg ?
• SvO2 > 60 - 65%,
• OER < 30 - 35%
• normalen laktat
• normalno delovanje organov

Akutno srčno popuščanje: kardiogeni šok

• najhujša oblika srčnega popuščanja

• AMI vzrok v 80 %

• umrljivost 60 - 80 %

• zgodnja prepoznava

• znaki nezadostne prekrvitve, pljučni edem

• agresivno zdravljenje

• reperfuzija

Cardiogenic shock: effect of thrombolysis Lancet 1986;1:397; Lancet 1990;336:71.

Cardiogenic shock: incidence

Cardiogenic shock: aggressive treatment Berger PB et al. Circulation 1997;96:122.

Kardiogeni šok: splošna načela zdravljenja 1

• ustrezna polnitev

• začetni cilj PAOP 15 - 18 mm Hg
• individualna prilagoditev (diastolična odpoved)
• MVS, urna diureza, kazalci zadostnosti
• pljučni edem

• sinusni ritem

• pomen atrijske sistole (diastolična odpoved, RVI)
• kontrola srčne frekvence

Kardiogeni šok: Splošna načela zdravljenja 2

• prepreči hipoksemijo

• kisik
• zgodnja mehanska ventilacija
• zmanjšane presnovne potrebe

• inotropna zdravila / vazopresorji

• izbira zdravila (SBP < 80 mmHg)
• invaziven nadzor
• MAP > 65; SAP > 85 mm Hg, zadosten MVS

• mehanska podpora

Cardiogenic shock - mortality SHOCK Trial. JACC 2000;36:1063-70

Mortality in cardiogenic shock (AMI) Dzavik V et al. Can J Cardiol Cardiol 1998;14:923.