Alman patolog

NİLGÜN ÇERİKÇİOĞLU

MARMARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ

ANABİLİM DALI

NİLGÜN ÇERİKÇİOĞLU

MARMARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ

ANABİLİM DALI

ZİGOMİKOZ : 19. YY. SONU

ALMAN PATOLOG

OLGU: Absidia corymbifera enfeksiyonu

•

BULAŞ:  SPORLARIN

•

SOLUNMASI

•

KONTAMİNE YİYECEKLE ALINMASI

•

DOĞRUDAN DERİYE

İNOKÜLASYONU

Kaynak : 1,2

•

BULAŞ:  SPORLARIN

•

SOLUNMASI

•

KONTAMİNE YİYECEKLE ALINMASI

•

DOĞRUDAN DERİYE

İNOKÜLASYONU

Kaynak : 1,2

İNVAZİF ENFEKSİYONLARDAN

SORUMLU CİNSLER



Rhizopus



Lichteimia(Absidia)



Mucor



Apophysomyces (son iki yılda )



Saksenea



Cunninghamella



Syncephalastrum

Kaynak :  3,4



Rhizopus



Lichteimia(Absidia)



Mucor



Apophysomyces (son iki yılda )



Saksenea



Cunninghamella



Syncephalastrum

Kaynak :  3,4

Cunninghamella

EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALAR



Olgu insidansında artış



Yüzeyel enfeksiyonlar

Anjiyo invazif enfeksiyonlar



Sağ kalım : %50

-% 85



Olgu insidansında artış



Yüzeyel enfeksiyonlar

Anjiyo invazif enfeksiyonlar



Sağ kalım : %50

-% 85

Rinoserebral

Pulmoner/Yaygın

Erken tanı

Kaynak : 1

Cerrahi müdahale

Zemindeki hastalığın

tedavisi

(DM)

(nötropeni)

Sağ kalım

Zemindeki Hastalığa Göre Zigomikoz Verileri

Prevalans

Mortalite

Diabetes

Mellitus

% 36

%44

Diabetes

Mellitus

Malignan

si

% 17

%66

Altta

yatan

hastalık

yok

% 19

%35

Enfeksiyonun Vücut Bölgelerine  Göre Dağılımı



Sinüsler    %39



Akciğerler   %24   (mortalite %76)



Deri  % 19



Yaygın %23  ( mortalite GİS  tutulumunda %85)

Kaynak :   5



Sinüsler    %39



Akciğerler   %24   (mortalite %76)



Deri  % 19



Yaygın %23  ( mortalite GİS  tutulumunda %85)

Kaynak :   5

Altta yatan  hastalık /  Problem

Gelişmiş

ülkeler

Hematolojik malignansi

KİT hastaları

Kemoterapi

Vorikonazol (profilaksi/tedavi –

kaçak enfeksiyon)

Vorikonazol (profilaksi/tedavi –

kaçak enfeksiyon)

Gelişmekte

olan ülkeler

Diyabetes Mellitus

Hematolojik malignansi

Transplant alıcıları

Zigomikozlarda Artış Hızı: (IFE)

(EORTC/MSG)



Gelişmiş ülkelerde  (göreceli)



Gelişmekte olan ülkelerde

Hindistan   1990 – 2001  :  129 olgu

2001- 2006   :   178  olgu

2007-2009  :  75  olgu

Kaynak :6



Gelişmiş ülkelerde  (göreceli)



Gelişmekte olan ülkelerde

Hindistan   1990 – 2001  :  129 olgu

2001- 2006   :   178  olgu

2007-2009  :  75  olgu

Kaynak :6

İspanya’da IFE Tanılı 25 Hasta:



Erkek  :  %80



Yaş : 46



Mortalite hızı  :  % 72



Amfoterisin B : 20 hastada tedavi amaçlı

5 hastada koruyucu***

•

Yüksek risk altındakilere preemptif

amfoterisin B önerisi

Kaynak : 7



Erkek  :  %80



Yaş : 46



Mortalite hızı  :  % 72



Amfoterisin B : 20 hastada tedavi amaçlı

5 hastada koruyucu***

•

Yüksek risk altındakilere preemptif

amfoterisin B önerisi

Kaynak : 7



TRANSNET  (Transplantation Associated

Infection Surveillance Network -2001)



IFE  tanısı için transplant alıcılarında yeni

yaklaşımlar



Mortaliteyle ilişkili bağımlı /bağımsız

değişkenlerin  analizi



TRANSNET  (Transplantation Associated

Infection Surveillance Network -2001)



IFE  tanısı için transplant alıcılarında yeni

yaklaşımlar



Mortaliteyle ilişkili bağımlı /bağımsız

değişkenlerin  analizi

Hastaları Sorgulama Programı ve

İstatistiksel Değerlendirme :(A)



Demografik bilgiler ( yaş,cinsiyet,ırk,klinik bilgiler)



Klinik sonuçlar (ölüm – IFE  arası ilişki)



Enfeksiyon bölgesi  (Sinüzit , Sinopulmoner ,

Pinömoni , Rinoorbitoserebral ,

Dissemine,Kutenöz,Yumuşak doku)



Enfeksiyon  tanısı  sırasında  zemindeki koşullar  ve

APACHE



Tanıdan önce 3 ay içinde antifungal kullanımı



Demografik bilgiler ( yaş,cinsiyet,ırk,klinik bilgiler)



Klinik sonuçlar (ölüm – IFE  arası ilişki)



Enfeksiyon bölgesi  (Sinüzit , Sinopulmoner ,

Pinömoni , Rinoorbitoserebral ,

Dissemine,Kutenöz,Yumuşak doku)



Enfeksiyon  tanısı  sırasında  zemindeki koşullar  ve

APACHE



Tanıdan önce 3 ay içinde antifungal kullanımı

(B)

Risk faktörleri:



Transplantasyonun çeşidi



GVHD derecesi



İmmünosupresif tedavi



CMV enfeksiyonu



DM tanısı



Hiperglisemi tanısı



Glukoz ≥ 200 gr/dL



Nötropeni

Risk faktörleri:



Transplantasyonun çeşidi



GVHD derecesi



İmmünosupresif tedavi



CMV enfeksiyonu



DM tanısı



Hiperglisemi tanısı



Glukoz ≥ 200 gr/dL



Nötropeni

(C)



Lenfopeni



Monositopeni



Asidoz



Malnutrisyon



Serum albumini ≤ 3 gr /dL



Kortikosteroid



Serum Fe düzeyi



Serum Ferritin düzeyi



Deferoksamin tedavisi



Lenfopeni



Monositopeni



Asidoz



Malnutrisyon



Serum albumini ≤ 3 gr /dL



Kortikosteroid



Serum Fe düzeyi



Serum Ferritin düzeyi



Deferoksamin tedavisi

TRANSNET 2010 ZİGOMİKOZ ANALİZİ



Oran : KİT’de : % 8

Solid organ alıcısında:   % 2,3



Gelişme süreci :

KİT’ lerde 100. gün

Solid organ alıcısında : 312. gün

(90.gün=erken enfeksiyon)

Kaynak :  8



Oran : KİT’de : % 8

Solid organ alıcısında:   % 2,3



Gelişme süreci :

KİT’ lerde 100. gün

Solid organ alıcısında : 312. gün

(90.gün=erken enfeksiyon)

Kaynak :  8

DİĞER  ANALİZLER :



Vorikonazol ,Kaspofungin Profilaksisi



Kaçak   Enfeksiyonlar

-

2003   öncesi    :  0,57  / 100.000

-

2003   Sonrası  :  6,3 /100.000



kaynak :  9



Vorikonazol ,Kaspofungin Profilaksisi



Kaçak   Enfeksiyonlar

-

2003   öncesi    :  0,57  / 100.000

-

2003   Sonrası  :  6,3 /100.000



kaynak :  9

ZİGOMİKOZDA HASTALIK SÜRECİ:



İnvazif Süreç  :

-Çok hızlı

-Baş ağrısı

-Burun tıkanıklığı , takiben nekrotik türbinat ve

eskar

[invazif sinüzit = (???)]

-MSS ne geçiş,beyin apseleri, menenjit

- Hematojen yayılım : Damar tıkanıklıkları

Enfarktüsler

Deri tutulumu

Endoftalmit

Kemik ,eklem enf.



İnvazif Süreç  :

-Çok hızlı

-Baş ağrısı

-Burun tıkanıklığı , takiben nekrotik türbinat ve

eskar

[invazif sinüzit = (???)]

-MSS ne geçiş,beyin apseleri, menenjit

- Hematojen yayılım : Damar tıkanıklıkları

Enfarktüsler

Deri tutulumu

Endoftalmit

Kemik ,eklem enf.

TANI:



Klinik Tanı:

Öykü  , klinik belirtiler



Radyolojik tanı :

BT :    AC enf Aspergilloz benzeri görüntüler

MRI , BT : Sinonazal, MSS  tutulumu

Özgül  olmayan bulgular



Klinik Tanı:

Öykü  , klinik belirtiler



Radyolojik tanı :

BT :    AC enf Aspergilloz benzeri görüntüler

MRI , BT : Sinonazal, MSS  tutulumu

Özgül  olmayan bulgular

Histopatolojik Tanı:



Biyopsi materyali



Acil histopatolojik inceleme

- AC biyopsisi

- Beyin  apsesi

- Deri lezyonu biyopsisi

- GİS tutulumu (bebeklerde nekrotizan

enterokolit-otopsi)



Düzensiz , dallanan , septasız hifler !!!



Biyopsi materyali



Acil histopatolojik inceleme

- AC biyopsisi

- Beyin  apsesi

- Deri lezyonu biyopsisi

- GİS tutulumu (bebeklerde nekrotizan

enterokolit-otopsi)



Düzensiz , dallanan , septasız hifler !!!

Mukormikoz / Histopatolojik İnceleme

Mikrobiyolojik tanı:



Biyopsi , apse  , BAL , BOS



Kültür   pozitif (???) (çevreden kontaminasyon !!!)



Mikroskopi ( %10 KOH)



IFE’  de  kültür  pozitif



İFE  dışı ASYE’  de kültür  negatif



Mikroskopi pozitif , kültür negatif ise : klinik

materyelden moleküler  tanı



Kaynak : 9



Biyopsi , apse  , BAL , BOS



Kültür   pozitif (???) (çevreden kontaminasyon !!!)



Mikroskopi ( %10 KOH)



IFE’  de  kültür  pozitif



İFE  dışı ASYE’  de kültür  negatif



Mikroskopi pozitif , kültür negatif ise : klinik

materyelden moleküler  tanı



Kaynak : 9

DİĞER KÜFLER :



Fusarium Enfeksiyonları



Bulaş: sporların ;

Yaraya , korneaya inokülasyonu ,

Travmatik inokülasyon

Solunum   yoluyla

Kontamine yiyeceklerle



Fusarium Enfeksiyonları



Bulaş: sporların ;

Yaraya , korneaya inokülasyonu ,

Travmatik inokülasyon

Solunum   yoluyla

Kontamine yiyeceklerle



Risk faktörleri :

Ciltte yaralar

Yanık yaralar

ı

Kortikosteroid kullanımı

Uzamış nötropeni

Hematolojik malignansi



Risk faktörleri :

Ciltte yaralar

Yanık yaralar

ı

Kortikosteroid kullanımı

Uzamış nötropeni

Hematolojik malignansi

Fusarium / Kültür / Makrokonidya

Fuzaryoz :



Anjiyotropik , Anjiyoinvazif mantar - doku nekrozu



Etkenler  : F. solani(%50)

F. oxysporum

F. moniliforme



Olgular :  ABD (%50-80)

Fransa

İtalya …



%90 Hematolojik malignansili hastalarda



Enfeksiyon gelişimi KİT  hastalarında  nakilden  100

gün sonra



Kaynak :  10, 11



Anjiyotropik , Anjiyoinvazif mantar - doku nekrozu



Etkenler  : F. solani(%50)

F. oxysporum

F. moniliforme



Olgular :  ABD (%50-80)

Fransa

İtalya …



%90 Hematolojik malignansili hastalarda



Enfeksiyon gelişimi KİT  hastalarında  nakilden  100

gün sonra



Kaynak :  10, 11

Enfeksiyon insidansı:



Akut lösemide :         % 0,06



Otolog KİT’de :          % 0,2



Allogeneik KİT’ de : % 1,2

Ölüm:



Uzayan nötropeni



Kortikosteroid kullanımı

Tedavi:



Vorikonazol , posakonazol ,amfoterisin B

(çoklu dirençli kökenler      )

Kaynak : 11



Akut lösemide :         % 0,06



Otolog KİT’de :          % 0,2



Allogeneik KİT’ de : % 1,2

Ölüm:



Uzayan nötropeni



Kortikosteroid kullanımı

Tedavi:



Vorikonazol , posakonazol ,amfoterisin B

(çoklu dirençli kökenler      )

Kaynak : 11

Scedosporium Enfeksiyonları

Scedosporium türleri:



Toprak , su birikintisi ,lağım



S. apiospermum (su )



S. prolificans ( toprak)



Enfeksiyon süreci

: hızlı



Mortalite hızı

:S. apiospermum %65-75



S. prolificans

%85- 100



Tedavi

: Amfoterisin B , ekinokandinlere artan

direnç !!!



Öneri:

vorikonazol +terbinafin kombinasyonu



Toprak , su birikintisi ,lağım



S. apiospermum (su )



S. prolificans ( toprak)



Enfeksiyon süreci

: hızlı



Mortalite hızı

:S. apiospermum %65-75



S. prolificans

%85- 100



Tedavi

: Amfoterisin B , ekinokandinlere artan

direnç !!!



Öneri:

vorikonazol +terbinafin kombinasyonu

TÜRKİYE VERİLERİ:



Eren  A ve ark. (12) :



Gazi  Üniversitesi ,Tıp Fakültesi, 2008



Yoğun bakım ,KİT ,böbrek  nakli , hematoloji, onkoloji

birimleri



İç /dış hava  ortamından  örnek  alımı  :

Penicillium

Cladosporium

Aspergillus

Paecilomyces

Mucor

Alternaria

Rhizopus

Trichoderma

Acremonium …



Eren  A ve ark. (12) :



Gazi  Üniversitesi ,Tıp Fakültesi, 2008



Yoğun bakım ,KİT ,böbrek  nakli , hematoloji, onkoloji

birimleri



İç /dış hava  ortamından  örnek  alımı  :

Penicillium

Cladosporium

Aspergillus

Paecilomyces

Mucor

Alternaria

Rhizopus

Trichoderma

Acremonium …



Aspergillus spor sayısı :



Ortamın filtrasyonu öncesi 1 -15 kob /m³



Ortamın filtrasyonu sonrası

Olgu :



Aspergillus fumigatus(IFE) – ölüm



Aspergillus spor sayısı :



Ortamın filtrasyonu öncesi 1 -15 kob /m³



Ortamın filtrasyonu sonrası

Olgu :



Aspergillus fumigatus(IFE) – ölüm

MERKEZ

YIL

OLGU

ALTTA

YATAN

NEDEN

TANI

TEDAVİ

Gazi Üniv. Gener

FA.ark

1991

Göz ,

S. apiospermum

İntraoküler

steroid

enjeksiyonu

Histopatoloji

+kültür

Dokuz Eylül üniv.

Yüce A , Yücesoy M

, ark

1993

1996

Mukormikoz (1)

rinoserebral

mukormikoz (3)

Aşçı Z ve ark.

1996

Mukormikoz (2)

İstanbul Üniv.

Yeğenoğlu Y ve

ark .

1996

Nazofarengiyal

feohifomikoz

Kültürde

siyah mayalar

İstanbul Üniv.

Horasanlı Z ve

ark.

1998

Sağ korneada

apse penicillium

(  1), sol gözde

fusarium (2)

Olumsuz

hijyenik

koşullar,

travmatik

inokülasyon

Histopatoloji

+kültür

Amfoterisin B

(topikal)

İnönü üniv.

Sönmez E. ve

ark

1996

Aspergilloz

ve

rinoorbital

mukormikoz

Dört yıl önce

nefrektomi

BT,

MRI,histopa

toloji

:fungus topu

Amfoterisin

B+ rifampin

GATA -

Ankara

Yıldıran ŞT

ve ark

1999

Rinoorbito

serebral

,Rhizopus

oryzea enf.

Diş çekimi

DM

Mikroskopi+

kültür

AmfoterisinB

(ölüm)

İstanbul

üniv. S.

Kantarcıoğlu

ve ark

2006

Sinonazal ve

palatal

mukormikoz

Rhizopus

oryzea enf.

Mikroskopi+

moleküler

tanı

İstanbul

üniv. S.

Kantarcıoğlu

ve ark

Sinonazal ve

palatal

mukormikoz

Rhizopus

oryzea enf.

Marmara

üniv.

2007

Paecilomyces

keratit

Korneoplasti

Mikroskopi+

kültür

Vorikonazol ,

Amfoterisin

B, terbinafin

Trakya üniv.

Gürcan Ş. ve

ark.

2009

Alternaria

alternata

deri enf.

İmmünokom-

petan

Mikroskopi+

kültür+  his-

topatoloji

İtrakonazol ,

Terbinafin ,

topikal

bifonazol

Hacettepe

Üniv. Z.

Sarıbaş ve

ark.

1999-2011

15 olgu

(Rhizopus

enf.)

Deriden biyopsi,

vitreus sıvısı, BAL

(2) , biyopsi , damak

ülseri , püy, dilüstü

plak, sinüs(3)

,burun ,balgam(3)

1999-2011

1 kornea

1 balgam

(Zigomiçetes

enf.)

1 kornea

1 balgam

(Zigomiçetes

enf.)

1999-2011

14 Fusarium

enf.

Balgam(2), vitreus

sıvısı , nazolakrimal

kese      BAL, püy(2),

biyopsi, torasentez,

kan (4), sinüs

Ege Üniv.

Arda B ve

ark.

2011

(2007-

2010)

Rinoorbital(6),

rinoserebral(4),

pulmoner(1),

rinoserebral(1)

Rhizopus,

Mucor,

Aspergillus+Mu-

kormikoz etkeni

2 olgu

Aplastik

anemi, akciğer

kanseri, diş

apsesi,

lenfoma ve

KİT ,

miyelodisplas-

tik sendrom ,

DM+Siroz,

DM, adrenal

yetmezlik +

steroid

kullanımı

Mikroskopi

+ kültür +

radyoloji

Amfoterisin

B ,

itrakonazol,

nekrotik

dokunun

çıkarılması.

Rinoorbital(6),

rinoserebral(4),

pulmoner(1),

rinoserebral(1)

Rhizopus,

Mucor,

Aspergillus+Mu-

kormikoz etkeni

2 olgu

Aplastik

anemi, akciğer

kanseri, diş

apsesi,

lenfoma ve

KİT ,

miyelodisplas-

tik sendrom ,

DM+Siroz,

DM, adrenal

yetmezlik +

steroid

kullanımı



Havadaki  sporların  ölçümü  ve

tanımlanması  :(m³)



Ankara Üniv. Çeker  T ve ark.



Aralık- ocak             100-957



Temmuz-ağustos   4268



Cladosporium (en fazla)



Curvularia ( yağışlı hava)



Saat :06-08:00



10-12:00



Havadaki  sporların  ölçümü  ve

tanımlanması  :(m³)



Ankara Üniv. Çeker  T ve ark.



Aralık- ocak             100-957



Temmuz-ağustos   4268



Cladosporium (en fazla)



Curvularia ( yağışlı hava)



Saat :06-08:00



10-12:00