Amaç ve hedefler Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji



Yüklə 4,43 Mb.
tarix16.02.2017
ölçüsü4,43 Mb.


Amaç ve hedefler

  • Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji

  • TİROİD HASTALIKLARI

  • Tiroid Fonksiyon Hastalıkları

  • Tiroid Kitleleri

    • Guatr
    • Soliter Tiroid Nodülü
    • Malign Tümörler

Tiroid Embriyoloji



Gelişim anomalileri



Lingual Tiroid



Tiroid Anatomi



Tiroid Anatomi



Tiroid Anatomi



Tiroid Anatomi







Tiroid Histoloji



Tiroid Fizyoloji

  • Temel hormonlar; Tiroksin(T4) ve T3

  • Tüm dokuların metabolik hızını artırır.







TİROİD HASTALIKLARI

  • I-Tiroid Fonksiyon Hastalıkları

  • A-Hipertiroidizm

  • 1. Basedow Hastalığı

  • 2. Toksik Nodüler Guatr

  • B- Hipotiroidizm

  • C- Tiroiditler



Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

  • Hikaye

  • Fizik Muayene Bulguları

  • İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi(FNAC)

  • Tiroid fonksiyon Testleri

  • Görüntüleme yöntemleri



Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

  • Hikaye

  • Radyasyona maruz kalma hikayesi

  • Benign veya malign hastalık aile hikayesi

  • İyottan yoksun alanlarda yaşama

  • Guatrojenik ilaç alımı





Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi

  • Tiroiddeki kitleler yutkunmakla hareketlidir (normal tiroid bezi nonpalpabldır).

  • Tiroid bezinde diffüz ve bilateral büyüme

    • Graves hastalığı
    • Hashimato tiroiditi
    • Multinodüler guatr
  • Tek Taraflı palpe edilen kitle

    • Kolloid nodül
    • Folliküler adenoma
    • Karsinoma
  • Delphian nodu palpasyonu: Tiroid isthmus ve krikoid kartilajın hemen üstünde bulunur.

  • Servikal zincir lenf nodüllerinin palpasyonu ( papiller tiroid Ca.’da sıktır)



Tiroid Hastalıklı Hastaların Değerlendirilmesi (devam)

  • Serum TSH (Tirotropin)(0.15-4.2 U/ml)

  • Total tiroksin (TT4: 55-150 mmol/L)

  • Serbest Tiroksin (fT4: 12-28 pmol/l)

  • Total Triiodotironin (TT3: 1.5-3.5 nmol/L)

  • Serbest Triiodotironin (fT3: 3-9 pmol/L)



Görüntüleme yöntemleri

  • Radyonükleer görüntüleme

  • Ultrasonografi

  • BT/MRI tarama



Radyonükleer görüntüleme

  • Tiroid bezinin biçim ve büyüklüğünü gösterir.

  • Fonksiyonel aktivitenin dağılımını gösterir

    • Cold(soguk) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha az radyoaktivite tutar, malignensi riski yüksek(%15-20)
    • Hot(sıcak) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha çok radyoaktivite tutar, malignensi riski %5
  • Kullanılan maddeler;

    • iyot-123; düşük doz radyasyon, yarılanma ömrü 12-14 h, guatrın görüntülenmesinde kullanılır.
    • iyot-131; yüksek doz radyasyon görüntüsü sağlar, yarılanma ömrü 8-10 gün, differansiye tiroid kanserinin tedavisinde kullanılır.
    • Technetium -99m pertechnetate; bu izotop mitokondrilerce tutulur. Kısa yarı ömürlü, nodal metaztazlar için sensivitesi fazla,
    • FDG PET; 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; metastazların taranmasında faydalı, pahalı bir metot.




HİPERTİROİDİZM



Hipertiroidizmin nedenleri

  • Artmış tiroid hormon sekresyonu ile birlikte olanlar

  • 1.     Graves hastalığı

  • 2.     Toksik nodüler guatr

  • 3.     Toksik tiroid adenomu

  • 4.     Jod-Basedow hipertiroidzm

  • Tiroid Hormon Sekresyonunda artışla birlikte olmayanlar

  • 1.     Subakut tiroidit

  • 2.     Fonksiyonel metaztatik tiroid kanseri

  • 3.     Struma ovari



Tirotoksikozun Bütün formlarına ait Klinik Görünüm

  • A-   Artmış Kalorik Turnover bulguları;

    • Sıcağa intolerans, Terleme, Susamada artma, Yeterli kalori alımına rağmen zayıflama
  • B. Kardiyovasküler Belirtiler;

    • Taşikardi, Atrial Fibrilasyon, Konjestif kalp yetmezliği semptomları
  • C. GIS Bulguları;

    • Diare, Artmış barsak hızı
  • D. Adrenal Stimulusa ait Belirtiler;

    • Distress, Emosyonel labilite, Yorgunluk, bitkinlik, Uyku düzeninde bozukluk, Ajitasyon , Hiperkinezi, İrritabilite, Tremor, Şiddetli vakalarda psikoz
  • E. Kadınlarda; 

    • Amenore, Fertilitede azalma, Düşük yapma insidansında artma


Fizik muayene Bulguları

  • 1.     Kilo kaybı

  • 2.     Yüzde kızarma (Flashing)

  • 3.     Deri ıslak ve sıcaktır

  • 4.     Hastalar soğukta bile terlerler

  • 5.     Taşikardi

  • 6.     Atrial fibrilasyon

  • 7. Nabız basıncında genişleme

  • 8. Nabız dalgaları hızla vurup kaçar

  • 9. İnce Tremor

  • 10. Kas güçsüzlüğü

  • 11. Proksimal kas gruplarında zayıflık

  • 12. Hiperaktif derin tendon refleksleri



Basedow - Graves Hastalığı

  • Tirotoksikozun en yaygın formudur.

  • Kadınlarda 6 kat fazla görülür

  • Genç erişkinlerde daha çok saptanır (20-40 yaş).



Patogenez

  • Otoimmun bir hastalıktır.

    • Hastalıktan Tiroid follikülleri üzerinde TSH reseptörlerine direkt etkili olan patojenik tiroid stimulan antikorlar sorumludur.


Basedow - Graves Hastalığı(devam)

  • Tiroid bezi diffüz ve düzgün büyümüştür.

  • Tiroid bezinin damarlanması artmıştır.



Mikroskopik görünüm

  • Hiperplazi vardır

  • Epitel kolumnardır.

  • Mitoz saptanır.

  • Hiperplazik epitelin papiller projeksiyonları vardır

  • Lenfoid dokunun agregasyonu

  • Hipervaskülarite



Graves Hastalığına ait Özel Klinik Bulgular



Bu triadın dışında saptanan bulgular

  • Onikolisis (Tırnakların gevşemesi)

  • Saç Dökülmesi

  • Pretibial miksödem

  • Jinekomasti

  • Bez üzerinde üfürüm (%50)

  • Splenomegali



Diyagnostik Bulgular

    • TSH seviyesi azalmış veya saptanamaz
    • T3 ve T4 konsantrasyonu yükselmiştir.
    • Serumda Tiroid antikorları saptanır.
    • I123 tiroid sintigrafisinde glandın uptake’i diffüz olarak artmıştır.


Tedavi

  • Seçenekler

  • 1.     Antitiroid ilaçlarla medikal tedavi

  • 2.     Radyoaktif I131’le tiroid ablasyonu

  • 3. Subtotal veya total tiroidektomi



Antitiroid İlaçlar

  • Beta Bloker Ajanlar-propranolol

  • Esas Antitiroid ilaçlar

    • Propiltiourasil (PTU)
    • Metimazol
    • Karbimazol


Radyoiyod (I131)Tedavisi (Graves Hastalığı)

  • USA’da genellikle 35 yaş üstü hastalarda alışılmış tedavidir.

  • En büyük avantajı hastayı cerrahi uygulamanın komplikasyonlarından korumasıdır.

  • Maliyeti az ve tedavi kolaydır.

  • I131 tedavisinden önce hastalar ötiroid olmalı ve antitiroid ilaçlar da 2-3 hafta önce kesilmelidir.



Radyoiyod Tedavinin Kontrendikasyonları

    • Hamilelik
    • Süt verme
  • Rölatif Kontrendikasyon

    • Oftalmopati


Radyoiyod Tedavinin Sonuçları

    • Çoğu hasta 2 ay içinde ötiroid olur.
    • Hastaların %15’inde 1 yılda hipotiroidizm gelişir. Bu her yıl %3 artar.
    • Radyoiyod tedavisi uygulanmış hastaların sıkı takip edilmesi gerekir. Çünkü hipotiroidizm ve rekürren hipertiroidizm graves oftalmopatiyi agrave eder.


I131 tedavisinin komplikasyonları

    • 1.     Aritmiyle beraber tirotoksikozun alevlenmesi
    • 2.     Tiroid fırtınasının ortaya çıkması
    • 3.     Hipotiroidizm
    • 4.     Hamilelerde fetal hasar riski( Tedaviden 6 ay – 1 yıl sonrasına kadar hamile kalınması önerilmez)
    • 5.     Göz bulgularının kötüleşmesi
    • 6.     Hiperparatiroidzm


Cerrahi Tedavi

  • Radyoiyod tedavinin kontrendike olduğu durumda tavsiye edilir.

  • Bu durumlar

  • 1.     Oftalmopati bulunması

  • 2.     Hamileler

  • 3.     Büyük toksik nodüler guatr

  • 4.     İlk başvuruda şiddetli tirotoksikoz belirtileri olanlar.



Cerrahi Tedavi

  • Hastalar ameliyattan önce antitiroid ilaçlarla ötiroid hale getirilmeli. Antitiroid tedavi cerrahi gününe kadar sürdürülmelidir.

  • Bazı cerrahlar ameliyattan önce 10 gün lugol kullanmayı tercih ederler. Bu tedavi bezin damarlanmasını azaltır.



Cerrahi seçenekler

  • Subtotal tiroidektomi(En sık uygulanan prosedür)

  • Near total tiroidektomi

  • Total tiroidektomi(göz hastalığı bulunan hastalarda seçilir)



Tiroidektomi

  • Avantajları

  • Hastalık kürü erkenden sağlanır.

  • Hipotiroidizm insidansı uzun dönemde düşüktür.

  • Tiroid karsinoması potansiyel olarak ortadan kaldırılır

  • Dezavantajları

    • Rekürren sinir yaralanması(%1)
    • Hipoparatiroidizm (%3 geçici, %1 kalıcı)
    • Hematom
    • Hipertrofik skar


Toksik Nodüler Guatr

  • Bir ya da daha fazla tiroid nodülü TSH kontrolünden bağımsız olarak iyodu daha fazla yakalar organifiye eder ve daha fazla tiroid hormonu sekrete eder.

  • Endemik guatr bölgelerinde sık rastlanır.

  • Hipertiroidizm bulguları gravesli hastalara göre daha az şiddetlidir.

  • Ekstratiroidal belirtiler yoktur.

  • Hastalar daha yaşlıdırlar.

  • Tiroid bezi bir veya fazla nodül içerir.

  • Disfaji ve dispne gibi semptomlar bulunabilir.



Tanı

    • Hikaye ve fizik muayenede hastalığı destekleyen bulguların olması
    • TSH seviyesinde düşüklük
    • Tiroid hormon seviyelerinde yükseklik
    • Antitiroid antikorlar genellikle saptanmaz.


Tedavi

    • Antitiroid tedavi veya beta-blokerler hastalığın semptomlarını giderirler. Fakat gravesli hastalara olduğundan daha az etkilidirler.
    • Radyoiyot tedavi Graves kadar etkili değildir. I131ablasyonu cerrahinin yapılamadığı hastalarda uygulanır.
    • Tiroidektomi en uygun tedavi seçeneğidir.
      • Soliter nodüller için Nodülektomi veya tiroid lobektomi uygulanır
      • Toksik multinodüler guatr için bir tarafa lobektomi karşı tarafa subtotal lobektomi uygulanır.


Tiroid Fırtınası

    • Başlatan Durumlar
    • Tiroid cerrahisi veya diğer bir cerrahi uygulama esnasında
    • Bir İnfeksiyonla (farenjit, pnömoni)
    • İodin verilmesi
    • I131 tedavisinden sonra


Semptomlar

  • Taşikardi

  • Ateş

  • Konfüzyonun eşlik ettiği şiddetli tirotoksikoz semptom ve işaretleri

  • Geç dönemde koma gelişebilir.



Tedavi

  • En iyi tedavi profilaksidir.

  • Kriz anında

    • İ.V sıvı replasmanı
    • Antitiroid ilaçlar
    • beta blokerler
    • Lugol solusyonu,
    • hidrokortizon
    • Soğuk uygulama
    • Sedatifler
    • Aspirin verilmez !!!
    • Ekstrem vakalarda dializ.


Hipotiroidizm

  • Tiroid hormonlarının dolaşan seviyelerinde yetmezlikten kaynaklanan klinik sendromdur.



Hipotiroidizm nedenleri

  • Primer

  • Otoimmun tiroiditler

    • Hashimoto tiroiditi
    • Primer myxödem
  • İatrojenik

    • Tiroidektomi
    • I131 tedavisi
    • Antitiroid ilaçlar
  • Konjenital (Kretenizm)

    • Tiroid disgenesis
    • Dishormonogenesis
  • İnflamatuar

    • Subakut tiroidit
    • Riedel Tiroiditi
  • Metabolik

    • İyot eksikliği


Hipotiroidizm

  • Bunlar arasında en yaygın neden: Otoimmun tiroidit ve iatrojenik nedenlerdir



Klinik Görünüm

  • Adültlerde semptomlar nonspesifiktir; Yorgunluk, kilo kaybı, soğuğa intolerans, konstipasyon, menoraji



Laboratuvar

  • T4 ve T3 düşük,

  • TSH; Primerde yüksek, sekonderde düşük

  • Otoimmun tiroid hastalıklarında, tiroid antikorları (Antitiroglobülin, antimitokondriyal veya antitiroid peroksidaz) saptanır.

  • Hipotiroidizmin diğer laboratuvar bulguları: anemi, EKG değişiklikleri, serum kolesterol seviyesinde yükselme



Tedavi

  • Tiroksin, günde 50-200 mikrogram sabahları verilir. 



TİROİDİTLER

  • Akut Süpüratif Tiroidit

  • Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit)

  • Kronik Tiroidit

    • Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit)
    • Riedel Tiroiditi


Akut Süpüratif Tiroidit:

  • Nadir görülür

  • Adölesanlarda ve çocuklarda ÜSYE ile birlikte görülür.

  • Bulgular

    • Tiroid ağrısı
    • Disfaji
    • Ateş
  • Ajan patojenler: Streptokok, Stafilokok, Pnömokok, E.coli, Coccidioides immitis

  • FNAC ve kültür Diyagnostiktir.

  • Tedavi: İ.V antibiyotik, abse varsa drenaj



Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit)

    • Tiroidin akut inflamatuar hastalığıdır.
    • Gerçek neden bilinmiyor. Viral ajanlar başlatabilir.
    • 20-40 yaşlarında görülür.


Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit)

    • Otoimmun bir tiroid hastalığıdır.
    • Hipotiroidizmin en yaygın nedenidir
    • Kadınlarda 10 kat fazla görülür.
    • 30-60 yaş grubunda gözlenir.
    • İyot aşırılığı olan bölgelerde daha yaygındır.


Patoloji

    • Histolojik bulgular
    • Folliküller ve hürthle hücre hiperplazisi
    • Hürthle veya Askanazy hücreleri saptanır.
    • Tiroid dokusu hastalık ilerledikçe dejenere olur ve fibröz dokuyla kaplanabilir.


Klinik

    • Hipotiroidizm bulgu ve semptomları (%20)
    • Birkaç hastada hipertiroidizm (Hashitoksikosis) saptanabilir
    • Hastaların çoğu ötiroidiktir.
    • En sık saptanan semptomlar
      • Boğazda sıkışma hissi
      • Tiroidin ağrısız büyümesi
      • Trakea ve nervüs rekürrense bası
    • Tiroidin hızla büyümesi Ca. ve Lenfoma şüphesini artırır.
    • Palpasyonda Sert diffüz, granüler tiroid dokusu ele gelir bazen nodüller de saptanır.
    • Piramidal lob genellikle büyümüştür.
    • Diğer otoimmun durumlar saptanır (dissemine lupus, Romatoid artrit, Myastania Gravis gibi)


Diyagnostik bulgular

    • Erken dönemde tiroid hormonlarında geçici yükseklik
    • Hastalık ilerledikçe T4 ve T3 düşük, TSH yüksek
    • Antitiroid antikorların serumda saptanması.
      • Antimitokondiriyal antikorlar %100 hastada,
      • Antitiroglobülin antikorlar %50 hastada
    • FNAC teşhiste yararsızdır.


Tedavi

    • Bası semptomları yoksa hipotiroidizm olsun veya olmasın en iyi tedavi tiroid hormonlarıdır.
    • Cerrahi tedavi endikasyonları:
      • Obstrüktif semptomlar
      • Kozmetik nedenler
      • Tiroid Kanser (veya Lenfoma) varsa


Riedel Tiroiditi

  • Nadir bir hastalıktır.

  • Nedeni bilinmemektedir.

  • İnvazif fibrozis vardır.

    • Fibrosis tiroid kapsülü dışına taşar ve çevre dokuları da tutar.
  • Semptomlar:

    • Ses kısıklığı,
    • Bası semptomları; Stridor, Dispne
  • Riedel tiroidit ile anaplastik tiroid Ca. arasında ayırıcı teşhisin yapılması gerekir.

  • Tanı FNAC’la konur.

  • Tedavi: Tamoksifen ve steroidler. Gereken olgularda isthmektomi bası semptomlarını giderir.



GUATR



GUATR (Basit ve Nontoksik)

  • tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesidir.



Nontoksik Guatr etyolojisi

  • Endemik; iyot eksikliği, guatrojen yiyecekler

  • İlaçlar; iodid, amiodarone, lithium

  • Tiroidit; subakut kronik

  • Familiyal; Enzim yetersizliği nedendir

  • Tiroid hormonlarına direnç

  • Neoplazm



Patoloji

  • Tiroid bezi diffüz büyümüş ve düzgün yüzeyli olabildiği gibi, büyük ve farkedilir nodüller de içerebilir.

  • Nontoksik nodüler guatr değişik ebad ve sayıda nodüllerin olduğu multinodüler bezdir.

  • Nodüller jelatinöz, kolloidden zengin materyal içerir.



Klinik Belirtiler ve Laboratuvar

  • Birçok hasta asemptomatiktir.

  • En yaygın semptom basıya bağlı disfaji veya dispne oluşması.

  • Retrosternal guatrda juguler vende venöz dönüş engellenebilir.

  • Ani ağrı tiroidin hızlı büyüdüğü durumlarda, kist içine kanama nedeniyle oluşabilir.

  • Fizik Muayenede; diffüz büyümüş yumuşak tiroid saptanabilir. Değişik ebadlarda nodül saptanabilir.

  • Laboratuvar inceleme genellikle normaldir.

    • Uzun süreli multinodüler Guatrlı (>17 yıl) 60 yaş üstü hastalarda önemli oranda tirotoksikosis gelişir (Plummer Hastalığı).
      • Bu hastaların çoğunda TSH baskılanmış, T3 Yükselmiş, T4 normaldir (T3 toksikosis)


İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin gerekli olduğu durumlar

    • Bir nodülün predominan olması
    • Ağrı varlığı
    • Son zamanlarda nodülde hızlı büyüme saptanması


Tedavi

  • Küçük diffüz basit guatrlı hastaların çoğunda tedaviye gerek yoktur.

  • Tiroksin TSH stimulasyonunu hafifletip, hiperplaziyi azaltarak guatr’ı küçültebilir.

  • Endemik guatr iyot verilerek tedavi edilir.



Cerrahi Tedavi Endikasyonları:

  • 1.     Kozmetik

  • 2.     Basınç semptomları

  • 3.     Retrosternal Guatr(planjuan guatr)

  • 4.     FNACta malignensi şüphesi



SOLİTER(VEYA DOMİNANT) TİROİD NODÜLÜ

  • Soliter tiroid nodülü %4 oranında görülür.

  • Soliter tiroid nodüllerinde malignensi insidansı %15 dir. Sert nodüllerinde malignensi riski 2-3 kat fazladır.

  • Multinodüler nodüler tiroid bezinde, dominant olan bir nodülde kanser insidansı %5’den azdır.

  • Boyunda yutkunmakla hareketli kitle bulunan hastaların ilk değerlendirilmesi

    • hikaye,
    • palpasyon ve
    • FNAC muayenesi ile yapılır.


Soliter Tiroid nodüllerinde Malignensi varlığını düşündüren bulgular

  • 1. Boyun ve baş bölgesine düşük doz radyasyon uygulama hikayesi (Kanser gelişme şansı %40)

  • 2. Ailede tiroid kanseri gelişen diğer üyelerin bulunması

  • 3.  Yaş ve Cinsiyet

    • Çocuk (<20 yaş) ve Yaşlı (>60) hastalarda tiroid nodülleri büyük ihtimalle maligndir.
    • Soliter nodüller 40 yaş üstü erkeklerde ve 50 yaş üstü kadınlarda daha yaygındır.
  • 4. Eski veya yeni tiroid nodülünün hızlı büyümesi.

  • 5.  Lokal invazyon semptomları; tek taraflı vokal kord paralizisi

  • 6.  Bası semptomları; Disfaji, dispne

  • 7.  Sert, çevre dokulara fiksasyon gösteren lezyonlar

  • 8.  palpabl servikal lenfadenopati bulunması.



İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi(FNAC)

  • Sitoloji Oran (%) Malignensi ihtimali(%)

  • Benign 65 1-2

  • Şüpheli 15 10-20

  • Malign 5 >95

  • Nondiagnostik 15 10-20



Görüntüleme yöntemleri

  • Ultrasonografi

    • Nonpalpabl nodüllerin tespitinde faydalıdır.
    • Solid ve kistik nodüllerin ayırımını yapar.
    • Tiroid hormonu tedavisi süresince nodüllerin ebadlarının takibinde faydalıdır.


Görüntüleme yöntemleri

  • Tiroid Sintigrafisi:

    • Tiroscanning’i yalnızca FNAC’ta folliküler tiroid nodüllerine sahip hastaların muayenesinde kullanılır.
    • Kullanılan Maddeler: I123, Tc99m, I131
    • Soğuk nodüllerin (nonfonksiyonel veya hipofonksiyonel) oranı %85. Bu lezyonların malignensi şansı % 10-25’tir.
    • Sıcak nodüllerin oranı %5’tir. Bunlarında %1’i maligndir.


Tomografi ve MRI

    • Retrosternal lezyonlarda ve çevre dokuya invazyon şüphesi olan vakalarda kullanılır.
    • MRI postoperatif olgularda fibrozisle rekürren tiroid nodüllerinin ayırımında CT’den daha değerlidir.


Laboratuar Bulguları

  • Hastaların çoğu ötiroiddir.

  • Tiroglobülin:

    • Benign veya malign ayırımı yapılamaz (son derece yüksek olmadıkça, bu durumda metaztatik tiroid kanserinden şüphelenilmelidir).
    • Tiroglobülin seviyeleri, total tiroidektomi uygulanan hastaların takibinde faydalıdır (Medüller tiroid Ca. dışındakilerde).
  • Serum kalsitonin seviyesine Medüller tiroid Ca. aile hikayesi olanlarda veya MEN II’ li hastalarda FNAC’la medüller tiroid Ca. gösterilmişse bakılmalıdır.



Tedavi

  • Kolloid nodüllerde tiroidektomi gereksizdir (kozmetik veya semptomatik durumlar hariç)

  • FNAC ikinci kez 6-8 ay sonra yapılır.

  • Benign nodüllü hastalara serum TSH seviyesi 0.1-1.0 U/ml olacak şekilde yeterli dozda tiroksin verilir. Bu tedaviyle hastaların %50’sinde nodül ebadı önemli oranda küçülür(Boyuna radyasyon hikayesi olanlar hariç).



Tedavi(Devam)

  • Tiroid lobektomi endikasyonları:

  • Üç aspirasyondan sonra tiroid kistleri tekrarlayanlarda

  • 4 cm’den büyük kist

  • Ultrasonografide kompleks kist

  • Basınç işaret ve semptomları



Tedavi(Devam)

  • Total tiroidektomi endikasyonları

  • Papiller veya hurthle hücre kanser aile hikayesi olan tiroid nodüllü hastalar

  • Medüller tiroid Ca.’lı hastalar

  • Yükselmiş bazal ve stimule kalsitonin seviyeli MEN II’li hastalar

  • Pozitif RET onkojene sahip hastalar.



Tiroid nodülü

  • Tiroid nodülü



MALİGN TİROİD TÜMÖRLERİ

  • Malign tiroid tümörleri, tüm malignensilerin %1’inden azını oluşturur(Kadınlarda %2, erkeklerde %0.5).

  • Differansiye tiroid karsinomalı hastaların çoğu kürabldır

  • Tiroid karsinomaların %90-95’i folliküler orijinli differansiye tümörlerdir.



Tiroid’de tümor oluşumunda ilgisi olan onkojen ve tümör supressör genler



PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC)

  • Bütün tiroid kanserlerinin %80’ini oluşturur ( Çocuklarda %75)

  • Boyuna radyasyona maruz kalmış kişilerde (%85-90) predominant tiroid kanseridir.

  • Papiller Ca, hastaların % 6’sında familiyal geçişlidir.

  • Kadınlarda daha sık oluşur (kadın/Erkek:2/1).

  • Ortalama görülme yaşı; 30-40



Patoloji (PTC)

  • Histolojik özellikleri

  • Hücreler kuboidaldir.

  • Orphan Annie hücreleri(İntrasitoplazmik inklüzyon) ve Psammoma cisimcikleri (Fibrovasküler stromada kalsiyum depozitleri) içerir.

  • Multifokalite %30-87 (minor prognostik faktördür).

  • Tiroid içine ve lokal lenf nodlarına yayılım yatkınlığı fazladır.

  • Çevre yapılara invazyon yapabilirler.

  • Nadiren enkapsüledirler.

  • Kan-kemik metaztazları geç dönemde olur.



Makroskopik olarak yaygınlık ve ebadına göre Tipleri

  • 1.     Minimal (occult) mikrokarsinoma:

    • Çapı 1cm’den küçük
    • Tiroid kapsülü ve lenf nodlarına metaztaz yok.
    • Nonpalpabldırlar.
    • ameliyatta insidental bulunurlar.
    • Otopside oranları %2-36’dır.
    • Çıkarıldıktan sonra rekürrens oranları %7 mortalite oranları %0.5.
  • 2.     İntratiroidal Tümörler:

    • Tiroid bezi içinde sınırlı 1 cm’den büyük tümörlerdir.
    • Ekstratiroidal invazyon saptanmaz.
  • 3.     Ekstratiroidal Tümörler:

    • Tiroid kapsülü ve çevre dokulara invazyon yapmış tümörlerdir.


Tiroid papiller karsinomlarının diğer tipleri

  • Tall hücre, Columnar, Diffüz sklerozan, Clear cell, Trabeküler, Hürthle Hücre, Kötü differansiye varyantlar



Klinik

  • Hastaların çoğu ötiroidiktir.

  • Yavaş büyüyen boyun kitlesiyle başvururlar.

  • İlerlemiş hastalıkta: Disfaji, ses kısıklığı gelişebilir. Genç hastalarda bu durum yaygındır.

  • Nodal tutulum primer tümörden daha önce ortaya çıkabilir. Sintigrafik görünümüne göre ‘Lateral abberan tiroid’ olarak adlandırılır.

  • Uzak metaztaz nadirdir (%15). Akciğer en fazla tutulur.

  • Teşhis FNAC’la konulur. Sintigrafi gereksizdir.CT ve MRI seçilmiş hastalarda kullanılır.



Tedavi hedefleri

  • 1.     Primer hastalığın ortadan kaldırılması

  • 2.     Lokal rekürrens insidansını azaltma

  • 3.     Metaztazların tedavisi

  • 4.     Hastaların maksimum sayısında şifa sağlama

  • 5.     Minimal morbidite



Prognostik Göstergeler

  • AGES Skalası (Yaş, Patolojik tümör grade’i, Hastalığın yaygınlığı ve Ebad)

  • Bu sisteme göre hastalar iki gruba ayrılır;

    • Düşük riskli hastalar: Genç iyi differansiye tümör metaztaz yok, küçük primer lezyonlar. Bu grupta 25 yılda mortalite oranı %2 dir.
    • Yüksek riskli hastalar: Yaşlı, kötü differansiye tümör, uzak metaztaz, büyük primer lezyonlar Mortalite %46
  • MACİS Skalası: Daha sofistike postoperatif skaladır. AGES’in modifikasyonudur.

  • Faktörler:

    • Uzak metaztazlar,
    • Başvurudaki yaş(<20 veya >40),
    • Crijinal cerrahi rezeksiyonun tamamlanamaması,
    • Ekstratiroidal invazyon,
    • Orijinal lezyonun ebadı
  • DNA ploidi ölçümü hastaların birkaçında prognozda kullanılır. Çünkü enauploidibütün papiller karsinomalı hastaların %10’unda görülür.

  • En önemli prognostik indikatör uzak metaztazlardır. Özellikle kemik

  • Diğer Klasifikasyon sistemleri: AMES (AGE, Metaztaz; Extent; Size), TNM



Cerrahi Tedavi

  • Minimal papiller tiroid Ca. ‘da tek taraflı tiroid lobektomi + isthmektomi

  • Diğer hastalarda Total veya Near total tiroidektomi

  • Total Tiroidektominin Avantajları:

  • 1.     Multifokal Hastalık ortadan kaldırılır

  • 2.     Lokal rekürrens insidansı azalır.

  • 3.     Rezidüel dokuda anaplazi riski azalır.

  • 4.     Metaztazlara radyoiyod tedavisinin etkinliği artar.

  • 5.     Serum tiroglobülin seviyesinin rekürren veya persistan hastalığı tesbitinde sensitivitesi artar.



Folliküler Karsinoma

  • Tiroid malignitelerinin %10’unu oluşturur.

  • Kadınlarda daha sıktır (oran 3/1).

  • Yaşlılarda daha fazla görülür(ortalama yaş 50).

  • İyot yetmezliği bulunan alanlarda daha sıktır.

  • Nadiren familiyal hastalık formu rapor edilmiştir.

  • Yüzde 90 oranında bir kapsülle çevrilidir.

  • Papiller karsinomadan farkı; vasküler invazyon yapması ve hematojen yolla kemik, akciğer ve karaciğere yayılmasıdır. Karaciğer tutulumu genellikle lenfatik yolla olur ve geç dönemde gelişir.

  • Lenf nodu metaztazı hastaların %10’undan azdır.

  • Histolojik olarak folliküller saptanır. Ancak lümen kolloidden yoksundur.



Tipleri

  • 1. Minimal invasif tümörler: düşük grade’li karsinomalardır. Bir veya fazla noktada kapsül invazyonu vardır.

  • 2. Açık şekilde invazif tip:Vasküler veya tümör kapsül invazyonu vardır. Orta tiroid ven veya juguler venlerde tümör trombüsleri olabilir.



Klinik

  • Soliter nodül şeklinde ortaya çıkarlar.

  • Nadiren nodül ebadında hızlı artma hikayesi vardır.

  • Ağrı tümör içine kanama olduğunda ortaya çıkar.

  • Servikal lenfadenopati nadirdir. Ancak uzak metaztazlar papiller tiroid ca.’dan daha fazla saptanır.

  • Tümör hiperfonksiyone olabilir (%1).

  • Uzak metaztaz yoksa, tam preoperatif teşhis genellikle imkansızdır.

  • FNAC’la karsinoma beniğn folliküler adenomadan ayrılamaz.



Cerrahi tedavi ve Prognoz

  • İntraoperatif Frozen section tanıda faydasızdır. Fakat kapsüler veya vasküler invazyon görüldüğünde yapılmalıdır.

  • Minimal invazif folliküler Ca. dışındakilere teşhis konulduğunda total tiroidektomi yapılmalıdır.

  • Ortalama oranı ; 10 yıllık %15, 20 yıllık %30



Hurthle Hücreli Karsinom

  • Folliküler hücre neoplazmlarının bir çeşididir.

  • Tümörler tiroid bezinin oksifilik hücrelerinden kaynaklanır.

  • Bu hücrelerin fonksiyonu bilinmiyor.

  • Hürthle hücre tümörleri TSH reseptörleri taşırlar ve tiroglobülin üretirler. Bunların yalnızca %10’u radyoiyod tutarlar.

  • Hürthle hücreli Karsinomlar Tiroid malignensilerinin %3’ünü oluştururlar. Folliküler Ca.’dan ayrılan yönü daha fazla bilateral ve multifokal olmasıdır. lenf nodlarına daha sık metaztaz yapar (%25).

  • FNAC’la teşhis edilirler.

  • Adenomalar vasküler veya kapsüler invazyon göstermezler. Buna karşın karsinomalar vasküler veya kapsüler invazyon gösterirler.



Tedavi

  • Tek taraflı Hürthle hücreli neoplazmlarda ; lobektomi +isthmektomi + piramidal lob rezeksiyonu

  • İnvazyon saptandığında total tiroidektomi

  • Bu hastalara rutin santral boyun lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır.

  • T4 tedavisi postoperatif dönemde gereklidir.

  • Radyoiyod sintigrafisi ve ablasyon tedavisi effektif değildir.

  • Tc99m-sestamibi sintigrafisi lokal veya metaztatik hastalığın gösterilmesinde faydalı olabilir.

  • Mortalite oranı folliküler tiroid Ca.’dan daha yüksektir.



Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi

  • Tiroid hormonu

    • Karsinom için uygulanan tiroid cerrahisinden sonra tiroksin replasmanı uygulanmalıdır.
    • TSH supresyonu özellikle papiller kanserli hastalarda olmak üzere tümör rekürrensini azaltır
    • Tiroksin dozu hastaları ötiroid tutacak şekilde ve TSH seviyesi düşük riskli hastalarda 0.1 U/L, yüksek riskli hastalarda 0.1 U/L’ den az olacak şekilde ayarlanmalıdır.


Radyoiyod tedavi

  • I131 ‘le ablasyon tedavisi endikasyonları

  • 1.     Uzak metaztaz

  • 2.     Tümörün inkomple eksizyonu

  • 3.     Tümör Komple eksize edilmiş Ancak

    • a.     kansere bağlı mortalite ve/veya relaps riski yüksekse
      • a.1. yaş<16 veya >45
      • a.2. Histolojik subtip
      • a.2.1. papiller: tall-cell, columnar-cell, diffüz sklerozan
      • a.2.2. Folliküler: geniş invazif, Hürthle hücreli
  • 4.     Hastalık genişliği :

    • Büyük tümör
    • Tümör tiroid kapsülü ötesine geçmiş
    • Lenf nodu metaztazı(büyük, multipl veya bilateralse)
  • 5.     Cerahiden sonra 3 ay geçtikten sonra serum TG konsantrasyonu yükselmişse



Eksternal Radyoterapi ve kemoterapi

  • Eksternal radyoterapi

    • inrezektabl veya rekürren hastalık kontrolünde nadiren gerekir.
    • Ayrıca iyot tutmayan kemik metaztazlarından kaynaklanan ağrıyı kontrolü için de uygulanabilir.
  • Kemoterapi dissemine tiroid kanserlerinde az etkilidir. Remisyon bazen sağlanır. Ancak Kür nadirdir.



Medüller Tiroid Karsinomu (MTC)

  • Tiroid Ca.’ların %5’ini oluşturur. Tiroidin parafolliküler (C hücreleri) hücrelerinden kaynaklanırlar.

  • MTC; MEN IIA (MTC, Hiperparatiroidzm, Feokromasitoma) ve MEN IIB (MTC, Feokromasitoma ganglionöromatosis, Marfan sendromu), Von-Hippel Lindeu hastalığı(Feokromasitoma, MTC)’nın bir parçası olabilir.

  • MTC’lı vakalaın %70’i sporadik, %30’u aileseldir.Sporadik vakalarda tutulum yaşı 50-60, Familiyal hastalıkta daha genç yaşlarda



Klinik

  • Boyunda kitle, Servikal lenfadenopati (%15-20), Lokal ağrı, Lokal invazyon belirtileri (Disfaji, dispne, disfoni)

  • Tümörün sekrete ettiği ürünler; kalsitonin, Kalsitonin-gen-related peptid, CEA, Histaminidazlar, Prostaglandin E2, ve F2-alfa, serotonin

  • Hastaların %2-4’ünde ektopik ACTH üretimi nedeniyle Cushing sendromu gelişir.



Tanı

  • Hikaye, fizik muayene, artmış serum kalsitonin veya CEA seviyeleri, FNAC

  • MTC’li bütün hastalarda RET point mutasyonlar taranmalı ve feokromasitoma için 24 saatlik idrarda VMA, Katekolamin ve metanefrin ölçülmelidir

  • Serum Ca seviyesine bakılmalıdır.



Tedavi

  • Total tiroidektomi

  • Servikal boyun lenf disseksiyonu(rutin)

  • Palpabl servikal lenf nodu olanlarda ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

  • Benzer şekilde 2cm’den büyük MTC’larda profilaktik modifiye boyun disseksiyonu yapılır (lenf nodu metaztaz oranı %60’tan fazla )

  • Metaztazik hastalıkta veya rekürrenslerde tümör debulking ameliyatı uygulanmalıdır

  • Radyoiyod tedavi ve TSH supresyon tedavisi faydasızdır

  • Eksternal radyoterapinin faydası tartışmalıdır.

  • Kemoterapi etkisizdir.

  • Feokromasitomalı olgularda önce feokromasitoma ameliyat edilmelidir.



Postoperatif Takip Ve Prognoz

  • Serum kalsitonin ve CEA seviyeleri düzenli aralıklarla takip edilmelidir.

  • Rekürren veya metaztazik MTC şüphesi oluştuğunda CT, MRI; USG,

  • Selektif venöz kateterizasyon (Pentagastrin stimulasyonundan sonra hepatik ve juguler ven örnekleme).

  • I131 metaidobenzilguanidin (MIBG), dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ve Tc99m sestamibi nadiren faydalıdır. Seçilmiş hastalarda PET (pozitron Emisyon Tomografisi) faydalı olabilir.

  • Prognoz: 10 yıllık yaşam oranı %80(lenf nodu tutulumu olanlarda (%45))

  • MTC nedeni olan kromozom 10’da lokalize genin identifikasyonu diğer aile üyelerinin taranmasında önemlidir. Bunlarda 5 yaşından sonra total tiroidektomi uygulanır.

  • Ancak MEN IIA ve MEN IIB’li hastalarda feokromasitoma gelişim riski vardır.



Anaplastik karsinoma

  • En agressif malignensilerden birisidir.

  • Teşhis edildikten sonra çok az hasta 6 ay yaşar.

  • İnsidensi tiroid karsinomalarının %1’idir.

  • Endemik guatr’ın insidensinin azalmasına bağlı olarak insidensi azalmaktadır.

  • Çoğu anaplastik karsinoma differansiye tiroid karsinomalardan gelişir.

  • Kadın erkek oranı 1.5/1

  • Tümörlerin çoğu 70. ve 80. dekatta ortaya çıkar. 50 yaşından önce nadirdir.



Lenfoma

  • Tiroid malignensilerinin %1’i lenfomadır. Nonhodgkin B hücre tipidir. Çoğu tiroid lenfoma kronik lenfositik tiroiditli (Hashimato tiroiditi) hastalarda gelişir. Semptomlar anaplastik Ca. ‘ya benzer.

  • Teşhis FNAC’ la konur. Açık biyopsi gerekli olabilir.

  • Tedavi

    • Tiroid lenfomalı hastalar kemoterapiye hızla cevap verirler (CHOP- Siklofosfamid, Doxorubicin, Vinkristin ve Prednizon).
    • Radyoterapiyle birlikte kemoterapi kombinasyonu sık uygulanır.
    • Tiroidektomi ve nodal rezeksiyon hava yolu obstrüksiyon semptomlarını gidermek için uygulanır.
  • Prognoz tümörün histolojik tipine, tiroid bezinde sınırlı kalmasına veya yayılım göstermiş olmasına bağlıdır.5 yıllık yaşam oranı %50 dir. Ekstratiroidal hastalık daha düşük yaşam oranına sahiptir.



Metaztatik Karsinom

  • Diğer kanserlerin tiroide metaztazları nadirdir.

  • Bunlar Böbrek, meme, akciğer ve melanoma,

  • Tiroide en sık metaztaz yapan tümör hipernefroma,

  • Teşhis Klinik muayene, hikaye, FNAC,

  • Semptomatik vakalarda tiroid rezeksiyonu uygulanır.



TİROİD AMELİYATI

















Tiroid Ameliyatlarının Komplikasyonları

  • 1.     Rekürren laringeal sinir yaralanması

  • 2.     Superior laringeal sinirin eksternal dalının yaralanması

  • 3.     Hipoparatiroidizm

  • 4.     Hematom

  • 5.     Yara infeksiyonu

  • 6.     Keloid formasyonu

  • 7.     Tiroid fırtınası




Yüklə 4,43 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə