Asklffbdbcvbfgbfgfcböccg

Asklffbdbcvbfgbfgfcböccg

• Asklffbdbcvbfgbfgfcböccg

• Vxcvbgdgdcvcv cgb

• Ali Furkan Çetin

• xcxcbvbvbvbdvvcvmcvg

• Vvcvcvc cbc xcxcxcxcxcxcxc

• asassas

Tartışma Konuları

• Üzerinde konuşacağınız temel konuları belirtin.

DİABETİK KETOSİDOZ

Birinci Konu

• Konunun ayrıntıları

• Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler

• Konunun dinleyicilerle ilişkisi

İkinci Konu

• Konunun ayrıntıları

• Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler

• Konunun dinleyicilerle ilişkisi

Üçüncü Konu

• Konunun ayrıntıları

• Fikirlerinizi destekleyen bilgiler ve örnekler

• Konunun dinleyicilerle ilişkisi

Gerçek Yaşam

• Bir örnek verin veya yaşanmış bir olay anlatın.

• Gerekiyorsa dinleyicilerin durumunu paylaşın.

Sonraki Adımlar

• Dinleyicilerinizin yapması gereken işlemleri özetleyin

• Konuyu izlemek için sizin yapmanız gereken işlemleri özetleyin

• Karaciğerde üretilip kana serbestlenen ketoasitlerin dağılımı;

• %75-80 ini , %20 sini %2

• B-hidroksibütirat asetoasetat, aseton

• B-hidroksibütirat kanda en fazla bulunan ketoasittir ancak idrarda ölçülen ketoasid asetoasetattır.Böylece idrarda ketonun az olması kandaki ketonun az olduğunu göstermez.Bu sebeple ketoasidoz değerlendirmesinde idrar ketonundan ziyade(aciliyet dışında) kan ketonu değerlidir.

• Ayrıca zamanla kandaki B-hidroksibütirat, asetoasetata dönüşüp idrar ile atıldığından ketoasidoz tedavisinde idrar ketonu artışı görülebilir.Bu durum ise tedaviye rağmen artan ketoasidoz düşündürüp tedavide yanılmaya sebep olabilir.

• B-hidroksibütirat; kanda en fazla bulunan,

• Asetoasetat; idrarda ölçülen,

• Aseton; akciğerden soluk ile atılan( Ekşi elma) ketoasittir.

DİABETİK KETOASİDOZ TANI VE TEDAVİSİ

DİABET KETOASİDOZUNUN(DKA) TANIMI

• Kan şekerinin(KŞ) 250 mg/dl üzerinde ise

• Kan pH: <7.3 , [HCO3]: <15 mmol/lt ise

• Ketonemi ve ketonüri (+) ise tanı konulur.

Klinik Tanı

• A)ÖYKÜ;1-Yeni tanı konmuş diabetlilerde

• Poliüri,polidipsi,noktüri,polifaji, kilo kaybı

• halsizlik,bulantı-kusma,karın ağrısı,hızlı

• nefes alıp verme(kusmaul solunumu),

• uyku hali ve koma

• 2-Bilinen diabetlilerde

• Semptomların artması, bulantı-kusma

B)FİZİK MUAYENE

• B)FİZİK MUAYENE

• Kusmaul solunum(hızlı ve derin),

• nefeste aseton kokusu(ekşi elma kokusu),

• dehidratasyon(genellikle orta derece),

• hızlı ve zayıf nabız,

• hipotansiyon,

• kuru,sıcak ve kırmızı deri

• miyotik pupilla,

• uyku hali-koma(asidoz,hiperosmolarite, dehidratasyon)

C)LABORATUAR TETKİKLERİ

• C)LABORATUAR TETKİKLERİ

• 1-Hasta başı acil

• Kan şekeri-plazma ketonu

• İdrar şekeri(glukostiks/klinitest tb)

• İdrar ketonu(Acetest tb/ketostiks)

• 2-Diğer Laboratuvar testleri

• İdrar tetkiki;pH(ketoasidler), Dansite(glikozüri),Protein,Mikroskopi

Tam kan sayımı ve yayma; Hb, Hct,WBC,Yayma

• Tam kan sayımı ve yayma; Hb, Hct,WBC,Yayma

• Kan biyokimyası; pH,HCO3-CO2, Na,K,Cl,Ürik asit,Ca,Fosfor,BUN,Kreatinin,Total protein, Albumin

• EKG

• Diğerleri AC filmi, Gerekli ise Kültürler (İdrar,kan, dışkı,BOS)

Diabetik Ketoasidoz Tedavisi

• Amaç;

• Sıvı açığının yerine konması

• Elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi

• İnsülin tedavisi

• İlk yapılması gerekenler;

• 1-Solunum ve damaryolu

• 2-Oksijen(gerekirse)

• 3-Nasogastrik sonda ve aspirasyon(komada ise)

• 4-İdrar sondası(Komada ise ve rehidratasyona rağmen idrar yapamıyorsa)

• 5-EKG Monitorizasyonu

1-SIVI AÇIĞININ YERİNE KONMASI

• DKA’da sıvı tedavisi süresi genellikle 36 saattir ancak serum osmolaritesi çok yüksekse 48-72 saate kadar uzayabilir.

• A)Sıvı gereksinimi:İki şekilde hesaplanabilir.

• Vücut yüzeyine göre sıvı ihtiyacı; 1500/m2/gün

• Vücut ağırlığına göre sıvı ihtiyacı;

• İlk 10 kg için; 100 ml/kg/gün

• 10-20 kg için; 50 ml/kg/gün

• 20 kg üzeri için; 20 ml/kg/gün

• 36 saatlik idame sıvı hesaplanır.

• B)Kayıpların hesaplanması;Hastanın genellikle önceki tartısı bilinmediğinden (Kilo kaybını hesaplamak için),klinik bulgulara göre (mukoza kuruluğu,fontanel çöküklüğü,kan basıncı,kalp tepe atımı) dehidratasyon derecesi belirlenir.

• Hafif Orta Ağır

• %5 kayıp %10 kayıp %15 kayıp

• 50ml/kg 100 ml/kg 150 ml/kg

• Verilir Verilir verilir

• Kaybedilen sıvı idame sıvıya eklenir.

2-ELEKTROLİT BOZUKLUĞUNUN DÜZELTİLMESİ

• Kaybedilen elektrolitler öncelikle Na, K, Cl, P, HCO3 olduğundan tedavi bu elektrolitlere yöneliktir.(osmatik diürez, kusma, dehidratasyona sekonder hiperaldosteronizm).

• 1) İlk 1-2 saat 10-20meq/L %0.9 NaCl veya Ringer Laktat verilir.Takiben verilen sıvılar sabit hızda verilir.Sonraki 4-6 saat 10-20ml/kg %0.9 NaCl veya Ringer Laktat verilir.

• Na

• İlk 1 saatten sonra “düzeltilmiş Na” değeri <140 mg/dl ise, 140mg/dl olana kadar %0.9 NaCl ile devam edilir.

• (Hipergliseminin, serum osmolaritesini artırmasına cevaben serumda Na değeri düşer.Buna psödohiponatremi denir.Olası beyin ödemini atlamamak için “düzeltilmiş Na değeri” hesaplanmalıdır.)

• Düzeltilmiş Na= Hastanın KŞ-100 Х 1.6 + Hastanın serum Na değeri

• 100

• K ve P, HCO3

• Yine ilk saatten sonraki sıvılara hasta idrar yapıyorsa, 40meq/L K eklenir.(Yarı yarıya KCl, KPO4) Ancak ilk saatte K değeri çok düşükse insülin tedavisinden önce K 20meq/L başlanmalıdır.

• HCO3 ilk saatten sonra; pH<7.0 veya semptomatik asidoz belirtileri varsa (Aritmi, kalp yetmezliği,kardiyojenik şok) 1-2meq/kg verilir.

• Kan şekeri <300mg/dl olunca %5 dekstroz içinde %0.45 veya daha üzeri yoğunlukta NaCl (Na ihtiyacına göre) verilir ve bu sıvıyla 36-48 saate kadar sürdürülür.

3-İNSULİN TEDAVİSİ

• İnsülin tedavisine ilk 1-2 saatlik rehidratasyon sıvısından sonra başlanmalıdır.Ya hipovolemi dolayısıyla insülinin hedef dokuya ulaşımı zor olabilir ya da osmolaritenin hızlı düşmesiyle beyin herniasyonuna sebep olabilir.

• Regüler(kısa etkili) insulin 0.1Ü/kg/saat (<4y 0.05ü/kg/saat) %0.9 NaCl içinde (6 saatlik sıvılar şeklinde) hazırlanarak sabit hızda verilir.Böyle bir tedavi ile genelde 75-100mg/dl/saat düşme sağlanır.>100 mg/dl/saat düşüş olmamalıdır.

• KŞ, <300mg/dl olunca s.c insülin(0.25ü/kg) 6 saat arayla verilir.

• Kan şekeri <300mg/dl olduğu halde asidoz(pH<7.3, HCO3<15 meq/L) devam ediyorsa, anyon açığı devam ediyorsa, insülin perfüzyonu kesilmez (Çünkü asidoz temelinde insülin eksikliği var) ancak İV sıvının glikoz içeriği artırılarak KŞ;200-250mg/dl düzeyinde tutulmalıdır.

TEDAVİ İZLEMİ

• İzlem kağıdı tutulmalıdır.

• Aldığı çıkardığı takibi

• Geliş ve takibindeki; Kan Glikozları(saatlik)

• Elektrolitler(2-3 saatte bir)

• Kan gazları

• Ca, P, Mg(geldiğinde ve 4-6 saat sonra)

• Nörolojik ve bilinç durumu (Başağrısı,hipertansiyon,bradikardi,kusma,ışık refleksi kaybı, anizokori, davranış değişikliği)

DKA KOMPLİKASYONLARI

• DKA KOMPLİKASYONLARI

• Beyin ödemi; Çok hızlı ve hipotonik sıvı verilmesi,fazla NaHCO3 verilmesi, glikoz düzeyi düşerken Na düzeyinin yükselmemesi sebebiyle oluşur.En korkulan komplikasyondur.

• Bu durumda İV sıvı azaltılır, hasta entübe(Hiperventilasyon) edilir, mannitol 0.5-1g/kg 20 dk da verilir.

• DVT ve Serebral Trombozlar

• Diğer gelişebilecek nadir komplikasyonlar:

• Hipo-hiperpotasemi, ağır hipofosfatemi, aritmi, AC ödemi, pnömotoraks, aspirasyon pnömonisi, beyin kanaması, pankreatit, böbrek yetersizliği, barsak nekrozu, AC mukormikozu

Vaka sunumu

• Vaka sunumu

• 6 yaşında erkek çocuk, 6 saat önce karın ağrısı,bulantı-kusma ve hızlı nefes alması başlamış.Son 3 ayda da 5 kilo kaybı olmuş. 15 gündür de sık idrara çıkma, gece idrar kaçırması varmış.

• FM; Vücut ağırlığı 30 kg.Genel durumu iyi değil, letarjik, turgor azalmış, mukozaları kuru. TA; 75/30 mmhg KTA:140/dk.

• LAB: Glikoz:400 Na;135 K:5 Cl:80

• BUN; 80

• Kreatinin:3 HCO3:15 pH:6.9 pCO2:32

• Kan ketonu: (Tüm ketonları ölçer)

• İdrar pH:5 dansite:1.030 idrar ketonu:3(+) (asetoasetatı ölçer)

TEDAVİ

• TEDAVİ

• 1-Solunum ve damaryolu

• 2-Oksijen(gerekirse)

• 4-İdrar sondası(rehidratasyona rağmen idrar yapamıyorsa)

• Sıvı tedavisi: Kayıp + İdame

• Kayıp; Orta derece dehidrtasyon sebebiyle kilonun ~ %10 kadarı kaybedilmiştir. 30 Х %10 = 3L kaybedilen sıvı

• İdame; İlk 10 kg: 1000ml (100ml/kg)

• 2. 10kg: 500ml (50ml/kg)

• +3. 10kg: 200ml (20ml/kg)

• 1700 ml/gün idame svı

• 3000+1700 = 4700ml/gün

• Tedavi 36 saat süreceğinden:4700+2350 = 7050ml/36 saat

• Elektrolit Ted:

• _İlk saatte 10-20ml/kg %0.9 NaCl =30 Х 20 =600 ml verilir.

• Bundan sonra kalan sıvı sabit hızda verilir.Kalan sıvı 7050-600=6450ml

• Düzeltilmiş Na değerine bakılır. (400-100mg/dl) Х 1.6+ 135meq/L= 139,8

• 100

• _Düzeltilmiş Na değeri düşük olmadığından ve verilen idame sıvı ile Na idamesi de sağlandığından %0.9 NaCl ile devam edilir.

• - İdrar çıkışı olur olmaz infüzyon sıvısına 40meq/L K eklenir.(K<3,>6 meq/L olursa EKG ile takip etmek gerekir.)

• -HCO3 2meq/kg den (30kg X 2=60 meq) ayrı bir damar yolundan 2-4 saatte verilir. (pH=6.9)

• - İnsülin tedavisi; İlk saatlik sıvıdan sonra 0.1ü/kg/saatten(30kg Х 0.1=3ü/saat) Regüler insülin, infüzyon sıvısına eklenir.Böylece saatte 75-100mg/dl düşme sağlanır. KŞ <300mg/dl olunca insülin infüzyonu kesilip 6 saat arayla 0.25ü/kg sc insüline geçilir.

• Kan şekeri 300mg/dl altına indiğinde daha kontrollü düşüşün sağlanması için %0.9 NaCl yerine, %5 yoğunlukta şeker ve %0.45 NaCl(Düzeltilmiş Na düzeyine göre yükseltilebilir) içerikli sıvı verilir.Bu sıvı ile tedaviye 36 saate kadar devam edilir.

ŞEKER DOLU ANCAK DİABETSİZ BİR ÖMÜR SÜRMENİZ ÜMİDİYLE….

• ŞEKER DOLU ANCAK DİABETSİZ BİR ÖMÜR SÜRMENİZ ÜMİDİYLE….