Aydinlatilmiş hasta onam formu kodu: hd. R



Yüklə 50,48 Kb.
tarix05.05.2017
ölçüsü50,48 Kb.

logo_mus[1]

AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU



KODU: HD.RB.57

YAYIN TARİHİ: OCAK 2013

REVİZYON NO: 00

REVİZYON TARİHİ: --

SAYFA NO: 1/1


AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Anabilim Dalı / Klinik Adı:
Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No:
Baba adı: Ana adı:
Doğum tarihi: Cinsi:

Planlanan girişimin adı: STAPEDEKTOMİ / STAPEDOTOMİ
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi
Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın!
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan “Otoskleroz – (Üzengi kemiğinde kireçlenme)” teşhisi

nedeniyle, size cerrahi girişim (stapedotomi/stapedektomi) gerektiği kararına varılmıştır. Bu girişimden önce size

önemli bilgileri vermek istiyoruz. Bu yazılı formdaki temel bilgiler, size yapılacak olan girişim ve buna bağlı

komplikasyonları (girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunları) açıklamada yardımcı olacaktır.

Bundan sonra doktorunuz sizinle (veya çocuğunuzla) bütün soruların açıklanacağı özel bir görüşme yapacaktır.

Bu görüşme sonrasında bu girişimin yapılıp yapılmayacağına, kendi serbest iradeniz ile karar vereceksiniz.


Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Bu hastalıkta işitme kaybını meydana getiren bozukluk; orta kulak içindeki işitmede görevi olan kemikçiklerden

sonuncusu olan üzengi (stapes) kemiğinin kireçlenerek hareket kabiliyetini kaybetmesidir. Hastalığın ortaya

çıkmasında ailevi yada hormonal etkenler bulunabilir. En önemli şikayet işitme azlığıdır ve bu işitme azlığı zaman

içinde kötüleşebilir. Tedavisinde kireçlenen üzengi kemiği yerine vücuda uyumlu maddeden yapılmış bir protez

yerleştirilir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?:
Bu tedavi uygulanmadığı durumda şikayetlerinizin düzelmesi yada azalması beklenemez. Hatta hastalık

ilerleyerek iç kulağın fonksiyonlarını da bozarak ameliyatla düzeltilemeyecek hasarları oluşturabilir.


Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir):
Bu hastalığın temel tedavisi cerrahidir. Lokal yada genel anestezi altında yapılan bu cerrahide kireçlenen üzengi

kemiği çıkarılarak bunun işlevini görecek bir protez yerleştirilir. Cerrahiyi istemeyen yada diğer kulağında tedavi

edilemeyecek düzeyde işitme kaybı olan hastalarda işitmenin desteklenmesi amacıyla işitme cihazlarından

faydalanılabilir.

Ortaya çıkabilecek yan etkiler:

Sık görülebilen yan etkiler:

o Geçici baş dönmeleri/dengesizlik

o İşitme kaybının düzelmemesi

o Tad duyusunda değişiklik

Nadir görülebilen yan etkiler:

o Çınlama (cerrahi öncesi mevcut olan çınlama düzelmeyebilir, geçici/kalıcı artabilir)

o Kulak zarında zedelenme

o Kulak içinde kanama, enfeksiyon

o Konan protezin yerinden çıkması

Çok nadir görülebilen yan etkiler:

o Tam ve geri dönüşümsüz işitme kaybı (%0,5)

o Yüz felci


Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği,

girişim sonrası ile ilgili soruları:
........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................



Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
En az 6 saat öncesinde aç kalmalı, hiçbir şey yememeli, içmemelisiniz

Kanamayı artırabilecek, kan sulandırıcı (aspirin gibi) ilaçlar en 1 hafta öncesinden kesilmelisiniz

Ameliyata giderken takma dişlerinizi, takılarınızı ve üzerinizdeki tüm metal malzemeleri çıkarınız.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Genel anestezi ile ameliyat olduysa en az 4 saat aç kalmalısınız

Ani baş hareketlerinden kaçınmalısınız (başdönmesini ortaya çıkarabilir/artırabilir)

Kulağındaki tamponu ıslatmamalısınız

Cerrahi sonrası 15 gün şehirlerarası yolculuk yapmamalısınız

2 ay uçağa binmemelisiniz

Ömür boyu SCUBA (tüplü) dalışı yapmamalısınız



Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
Lütfen ameliyat öncesi var olan teşhis edilmiş tüm hastalıklarınızı, aldığınız tüm ilaçlarınızı, varsa

ailesel hastalıklarınızı, alerjik durumunuzu bildiriniz.


Tehlike kaynaklarını önceden tespit edebilmek için sizden aşağıdaki soruları cevaplamanızı rica

ediyoruz:


1. Yüksek kanama eğilimi (Örneğin küçük yaralanmalarda veya diş tedavisinde) var mı?

Hayır □ Evet □

2. Özel bir nedeni olmadan vücudunuzda çürükler oluşur mu veya kan bağı olan akrabalarınızda

bununla ilgili belirtiler var mı?

Hayır □ Evet □

3. Siz/Çocuğunuz kan sulandırıcı ilaç (Örneğin, aspirin) kullanıyor musunuz/kullanıyor mu?

Hayır □ Evet □

Siz/Çocuğunuz başka bir ilaç kullanıyor musunuz/kullanıyor mu ?

Hayır □ Evet □

Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı? ..............

4. Alerji (Örneğin, astım, saman nezlesi) veya aşırı duyarlılık (Örneğin, flaster, lateks, gıda

maddeleri, ilaçlar) var mı?

Hayır □ Evet □

5. Kalp veya akciğer (Örneğin, kalp hastası, kalp ritm bozukluğu, yüksek tansiyon, astım) var mı

veya kalp pili taşıyor musunuz?

Hayır □ Evet □

6. Müzmin (kronik) bir hastalıktan (Örneğin, göz tansiyonu, sara) yakınıyor musunuz ?

Hayır □ Evet □

7. Tiroit beziniz çok çalışıyor mu?

Hayır □ Evet □

8. Yapay diş taşıyor musunuz (sıkı yapıştırılmamış protez, diş köprüsü veya yapma diş) veya

sallanan dişleriniz var mı?

Hayır □ Evet □


9. Son altı hafta içinde koruyucu aşı yapıldı mı?

Hayır □ Evet □

10. Akut (yeni başlamış) veya kronik (müzmin) bir enfeksiyon hastalığı (Örneğin, karaciğer

iltihabı, AIDS, verem) var mı?

Hayır □ Evet □

11. Doğurganlık yaşındaki bayanlar için:



Hamile olabilir misiniz?

Hayır □ Evet □




Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:
.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................


Hekimin kaşesi ve imzası

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.

Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi

seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar,

tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.

Tedavi/girişim’den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.

Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim

amaçlı kullanılabileceği açıklandı.

Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.

Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.

İstemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim

aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.

Yer/Tarih/Saat Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası:
NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve

imzası alınır.


Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız

birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer

velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) :
Adı, soyadı:
Adresi:

Ben “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya



yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.

İmza: Tarih/Saat:

Yüklə 50,48 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə