Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,17 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Klinik protokolun redaktoru
- Rəyçi
- İxtisarların siyahısı: AATE
- STQOMİ
- Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia
- Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
- Təsnifat
- 3. Ağciyər-bronx mənşəli
- B. Ekstratorakal patologiyalar
- C. Subdiafraqmal orqanların patologiyaları
- DİAQNOSTİKA Anamnez
- Laborator-instrumental müayinələr
- MÜXTƏLİF PATOLOGİYALARDA MEYDANA ÇIXAN AĞRI SİNDROMUNUN XÜSUSİYYƏTLƏRİ Ürək-damar xəstəlikləri Gərginlik stenokardiyası
| Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli 3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir DÖŞ QƏFƏSİNDƏ AĞRININ DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
1 Bakı - 2009 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.1
D 83
D 83 Döş qəfəsində ağrının differensial diaqnostikası üzrə klinik protokol – 36 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir.
2
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
F.Qasımova – Ə. Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər kafedrasının dosenti, t.e.n. F.Məmmədbəyov – ATU-nun Nevrologiya və tibbi genetika kafedrasının dosenti, t.e.n. R.Qabulova – ATU-nun Daxili xəstəliklərin propedevtikası kafedrasının assistenti, t.e.n. Ə.Abdullayev – Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanasının pulmonologiya şöbəsinin müdiri, t.e.n. Ü.Rəhimov – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya şöbəsi, həkim-kardioloq R.Məmmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin yüksək texnologiyalı tibbi yardım şöbəsi, həkim
F.Quliyev – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin I Daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri, t.e.d, professor
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4
AATE – ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası ALA – aortanın laylanan anevrizması AT – arterial təzyiq AH – arterial hipertoniya DVT – dərin venaların trombozu EKQ – elektrokardioqrafiya ExoKQ – exokardioqrafiya KKS – kəskin koronar sindrom KT – kompüter tomoqrafiya KFK MB – kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası QSS – qeyri-sabit stenokardiya RA – risk amilləri RKT – randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar STQMİ – ST seqment qalxması olan miokard infarktı STQOMİ – ST seqment qalxması olmayan miokard infarktı USM – ultrasəs müayinəsi ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi ÜD – ürək-damar Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. C •
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
D •
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud •
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 6
yardım həkimləri, terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: döş qəfəsində ağrısı olan böyük yaşlı şəxslər. Protokolun məqsədləri: ►
Döş qəfəsində ağrı sindromunun mümkün səbəblərinin araşdırılması; ►
nəzərinə çatdırmaqla arzuolunmaz nəticələrin qarşısının alınması; ►
Tibb müəssisəsinə müraciət etmiş xəstələrə ilkin mərhələdə aparılacaq müayinə və ilk yardım sxeminin, müayinə və təxirəsalınmaz yardım taktikasının təklif olunması.
Döş qəfəsində ağrı sindromu gündəlik tibbi təcrübədə ən çox rast gəlinən hadisələrdəndir. Bu sindromun (xüsusən ürək nahiyəsində ağrının) differensial diaqnostikası müəyyən çətinliklərlə bağlı olsa da, xəstələrə vaxtında və adekvat ilk yardımın göstərilməsi, lazımi müayinə və müalicə taktikasının seçilməsində mühüm əhəmiyyət kəsb edir.
Döş qəfəsində ağrı, əsas şikayət kimi ambulator müraciətlərin demək olar ki, 1-2%-ində təsadüf olunur. Bu sindromun səbəbi əksər hallarda kardioloji patologiya ilə bağlı olmasa da, nəzərə alınmalıdır ki, ürək-damar xəstəlikləri inkişaf etmiş ölkələrdə ölümün əsas səbə- bini təşkil edir 5 . Məhz buna görə də döş qəfəsində ağrının ciddi və ya qeyri-ciddi səbəbdən meydana çıxmasını araşdırmaq olduqca mühümdür, bunun üçün isə diaqnostik və proqnostik sualların aydınlaşdırılması zəruridir. Döş qəfəsində ağrı sindromunun epidemiologiyası ambulator və təxirəsalınmaz yardım şəraitindən asılı olaraq fərqlidir. Təxirəsalınmaz yardım şöbələrinə döş qəfəsində ağrı ilə müraciət etmiş xəstələrin 50%-ində miokard infarktı (Mİ), qeyri-sabit stenokardiya, ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası (AATE) və ürək çatışmazlığı kimi kardioloji vəziyyətlər aşkar edilir. Lakin ambulator şəraitdə bu şikayətlə müraciət etmiş xəstələrdə əksər hallarda əzələ-sümük patologiyaları, mədə-bağırsaq xəstəlikləri, gərginlik stenokardiyası, panik pozulmalar və ya digər psixiatrik vəziyyətlər, ağ ciyər xəstəlikləri aşkar edilir 5 . Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7
Döş qəfəsində ağrı aşağıdakı patologiyalar zamanı meydana çıxa bilər
4 :
1. Ürək mənşəli
Ürəyin işemik xəstəliyi (anginoz tutma) Ürəyin qapaq xəstəlikləri
Miokardın xəstəlikləri (hipertrofik kardiomiopatiya, sağ mədəciyin təzyiqlə yüklənməsi)
Perikardit Miokardit 2. Damar mənşəli
Aortanın laylanması, aorta anevrizması, aorta koarktasiyası Ağciyər hipertenziyası və ağciyər tromboemboliyası 3. Ağciyər-bronx mənşəli
Traxeobronxit Pnevmoniya
Plevrit
Pnevmotoraks
Şiş xəstəlikləri 4. Divararalığı xəstəlikləri
Mediastenit, mediastenal emfizema Ezofageal spazm
Reflüks ezofagit Diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı B. Ekstratorakal patologiyalar
Döş qəfəsi divarının patologiyaları Onurğa sütunu patologiyaları
Herpes Zoster Döş qəfəsi divarı törəmələri
Süd vəzisi xəstəlikləri C. Subdiafraqmal orqanların patologiyaları
Mədə xorası Xolesistit
Pankreatit D. Funksional və ya psixogen səbəblər
Panik pozulmalar, depressiya, hiperventilyasiya Mitral qapaq prolapsı sindromu Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8
Anamnez Ağrının başlanğıcı və inkişafı haqqında təfsilatlı məlumatın toplanması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Bu zaman ağrının lokalizasiyası, xarakteri, davametmə müddəti, irradiasiyası, ağrını meydana çıxaran, ağırlaşdıran və yüngülləşdirən amillərə, onu müşayiət edən əlamətlərə (bayılma – Mİ, AATE, aortanın laylanan anevrizması); tənəffüs aktı ilə əlaqəsi (nəfəsalma zamanı ağrının artması – plevrit, perikardit, pnevmotoraks, əzələ, sümük-oynaq xəstəlikləri), təngnəfəslik, öskürək, boğulma, qanhayxırma (ürək, ağ ciyər patologiyası), ürəkbulanma, qusma, disfagiya, requrgitasiya (mədə-bağırsaq patologiyası), həyəcan, tərləmə, hiperventilyasiya, zəiflik (psixi patologiya) və s.) xüsusi diqqət verilməlidir. Xəstənin vəziyyətinin proqnostik cəhətdən qiymətləndirilməsində ağrıların işemik və qeyri-işemik xarakterinin müəyyənləşdirməsinin mühüm əhəmiyyəti vardır. Keçirilmiş və hazırda mövcud olan xəstəliklər (arterial hipertenziya (AH), Marfan sindromu, anemiya, sistem qırmızı qurd eşənəyi və s.) haqda məlumat toplanılmalıdır. Residivləşən və ya davamlı ağrı sindromu zamanı provokasiyaedici amillər (məs. bədənin düzgün olmayan vəziyyəti ilə əlaqədar olması və s.) aşkar edilməlidir. Ağrının əmələ gəlməsinin şəraitini aydınlaşdırmaq lazımdır. Bu, travmalar, üzün müddətli antifizioloji vəziyyət, xüsusən xəstənin professional fəaliyyəti ilə əlaqədar meydana çıxan vəziyyətlər (ağırlıq qaldırması, uzun müddət avtomobil idarə etmə və s.), o cümlədən uzun müddətli, adət edilməmiş fiziki gərginlik, ağır yükün daşınması, kəskin hərəkətlər, ümumi və yerli soyuqlama ola bilər. Trigger nöqtələrinin blokadaları, qeyri-steroid iltihab əleyhinə maddələrin qəbulunun effekti nəzərə alınmalıdır. Ağrının əmələ gəlməsində psixi amillərin (keçirilmiş emosional stresslər, panika, həyəcan, qorxu hissi, apatiya) rolu nəzərə alınmalıdır. Yaş və cins kimi amillərin nəzərə alınması mühüm əhəmiyyət kəsb edir (kürək nahiyəsində ağrıların qadınlarda Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9 osteoporoz mənşəli, kişilərdə onkoloji xəstəliklər nəticəsində meydana gəlməsi mümkündür).
►
►
Vizual müayinə zamanı döş qəfəsi, onurğa sütunu və süd vəziləri nəzərdən keçirilir; aterosklerozun xarici əlamətlərinin olub- olmaması (ksantomalar, ksantelazmalar, buynuz qişada senil həlqə, arteriyaların sərtləşməsi və qalınlaşması), herpetik səpgilərin olması və s., aşağı ətraflarda venaların varikoz genəlmələrinin olub-olmaması müəyyənləşdirilir. ►
Nəbz bud və mil arteriyalarında, arterial təzyiq (AT) aşağı və yuxarı ətraflarda təyin olunur. ►
►
Döş qəfəsinin palpasiyası (ağrılı (trigger) nöqtələrin, qabırğa sınıqlarının, onurğa xəstəliklərinin təyini) və perkussiyası aparılır. ►
Ürəyin və döş qəfəsinin auskultasiyası (ürək tonlarının dəyişməsi, əlavə ürək tonları, küylərin – əlavə tənəffüs küylərinin, məs. plevranın sürtünmə küyünün – aşkar olunması) aparılır. ►
Döş qəfəsinin, yuxarı ətrafların palpasiyası: əzələlərdə zəiflik, atrofiyalar, gərginlik, hissiyyatın pozulması, lokal ağrılılığın olması qiymətləndirilir.
►
və mədə-bağırsaq sisteminin rentgenoqrafiyası, exokardioqrafiya, qastroezofaqoskopiya, kompüter tomoqrafiya və s.), laborator müayinə üsulları (qanın ümumi analizi, troponinlər, kreatinfosfokinazanın MB fraksiyası, d-Dimer (AATE diaqnostikasında istifadə olunur), qanın qaz tərkibinin təyini, spirografiya və s.) diaqnozun dəqiqləşdirilməsində mühüm, bəzən isə həlledici rol oynayır. ►
Anamnez və fizikal müayinələrin nəticələrinə əsasən döş qəfəsində ağrının həyat üçün təhlükəli səbəbi aşkar olunmadıqda belə, əksər yaşlı şəxslərə ən azı EKQ və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası müayinələri aparılmalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 10 MÜXTƏLİF PATOLOGİYALARDA MEYDANA ÇIXAN AĞRI SİNDROMUNUN XÜSUSİYYƏTLƏRİ Ürək-damar xəstəlikləri Gərginlik stenokardiyası
Tipik anginoz tutmanın 4 əsas xüsusiyyəti mövcuddur: 1. Lokalizasiya və irradiasiyası:
Anginoz tutma tipik olaraq döş sümüyü arxasında meydana çıxır (nəzərə alınmalıdır ki, həmin nahiyədə ağrının olmaması işemiyanı inkar etmir)
Hər iki qola (ən çox sol qola), boyuna və alt çənəyə, bəzən də kürəyə yayıla bilər
Bəzən ağrılar irradiasiya nahiyəsində meydana çıxa bilər Tipik anginoz tutma lokal bir təzyiq şəklində və ya geniş bir sahədə də təzahür edə bilər. 2. Fiziki gərginliklə əlaqəsi:
Xəstələrin əksəriyyətində ağrılar fiziki gərginliklə başlayır, istirahətlə və nitroqliserin qəbulu ilə keçir. Adətən, eyni gərginlik zamanı meydana çıxır, lakin soyuq havada və yeməkdən sonra daha az fiziki gərginliklə yarana bilər
Emosional gərginlik anginoz tutmanı ən çox provokasiya edən faktordur. 3. Xarakteri:
Anginoz ağrı, adətən kəskin ağrı olmayıb, sıxılma, təzyiq, yanma, göynəmə, ağırlıq, boğazda sıxılma hissi kimi təsvir olunur
Bütün ürək mənşəli ağrılar kimi səthi deyil. 4. Müddəti:
Fiziki gərginlikdən meydana gələn ağrı 1-3 dəqiqə, bəzən 10 dəqiqəyə qədər davam edə bilər (onun 20-30 dəqiqədən artıq davam etməsi kəskin koronar sindrom diaqnozunun qoyulmasına əsas verir)
Emosional gərginlikdən sonra ağrılar daha uzun müddət davam edə bilər Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11 Ağrının – 1) döş sümüyünün arxasında olması; 2) gərginliklə əlaqəsi; 3) sakitlik və ya nitroqliserinlə keçməsi, onun tipik anginal (hər 3 xüsusiyyəti varsa), atipik (yalnız 2 xüsusiyyəti varsa) anginal və ya qeyri-anginal (yalnız 1 xüsusiyyət varsa) olmasını müəyyənləşdirməyə yardım edir 5 .
Döş qəfəsində anginal ağrılar bütün yaş qruplarında ÜİX üçün yuxarı risk təşkil edir. Atipik ağrılar 50 yaşdan yuxarı qadınlar və bütün kişilərdə ÜİX üçün orta risk təşkil edir. Qeyri-anginal ağrılar 60 yaşdan yuxarı qadınlar və 40 yaşdan yuxarı kişilərdə ÜİX üçün orta dərəcəli risk təşkil edir. Aşağı risk səviyyəsi olan xəstələrin ailələrində və anamnezlərində ÜİX ehtimalını artıran digər risk amilləri yoxdursa, sonrakı sınaqların aparılmasına ehtiyac yoxdur. Orta risk səviyyəsi olan xəstələrdə elektrokardioqrafik dəyişikliklər stress EKQ vasitəsilə aşkar oluna bilər (əgər xəstə fiziki sınağı həyata keçirə bilirsə, sol Hiss dəstəsinin blokadası və sakitlik EKQ-də nəzərəçarpacaq ST depressiyası yoxdursa). Sakitlik EKQ-də dəyişiklik olan xəstələrdə perfuzion ssintiqrafiya stress EKQ ilə bərabər aparılır, əgər xəstə fiziki yük sınağı aparmaq iqtidarında deyilsə, farmakoloji sınaqlar vasitəsilə qiymətləndirilir. ÜİX-nin risk səviyyəsi yüksək olan, başqa testləri qeyri-informativ olmuş və revaskulyarizasiyanın nəticələri faydalı ola biləcək xəstələr birbaşa angioqrafiyaya göndərilməlidir.
Qeyri-sabit stenokardiya (QSS), ST seqment qalxması olan miokard infarktı (STQMİ), ST seqment qalxması olmayan miokard infarktı (STQOMİ) zamanı ağrının aşağıdakı xüsusiyyətləri vardır: ►
Tipik halda Status anginosus müşahidə olunur – anginoz ağrı nisbətən daha intensiv, uzunmüddətlidir. ►
►
Mİ diaqnozu ehtimalını artıran əlamətlər 5 :
-
anginoz ağrının hər iki qola irradiasiya etməsi, -
təzyiqedici xarakterli olması, -
hipotenziya, -
profuz tərləmə, -
auskultasiyada S 3 çapma ritmi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 12 ►
Anginoz ağrı həmçinin halsızlıq, təngnəfəslik və ölüm qorxusu ilə müşayiət oluna bilər. ►
yaş, diabet, hiperlipidemiya) mövcudluğu, anamnezdə ÜİX və ürək çatışmazlığının olması, hətta qeyri-işemik xarakterli ağrısı olan xəstələrin nəzarətdə saxlanılmasına əsas verir (belə ki, belə xəstələrin 3%-ə qədərində ağrının meydana çıxmasından 30 gün ərzində Mİ və ya ölüm baş verir). Nəzərə alınmalıdır ki, bəzi hallarda xəstəlik atipik klinika ilə təzahür edir: -
döş qəfəsində ağrı plevral tipli olur, -
lokalizasiyası bəzən epiqastral nahiyədə olur (status gastralgicus) -
ürəkbulanma, qusma ilə müşayiət olunur, -
təngnəfəslik və boğulma (status asthmaticus), -
ağır ritm pozulmaları, bayılmalar meydana çıxır. Atipik şikayətlər daha cavan (25-40 yaş), daha yaşlı (>75 yaş) xəstələrdə, qadınlarda, şəkərli diabet, xronik böyrək çatışmazlığı və demensiyalı xəstələrdə müşahidə olunur. Laborator-instrumental müayinələr: ►
EKQ ilk tibbi təmasda 10 dəqiqə ərzində çəkilməlidir -
ST seqmentinin qalxması və ya Hiss dəstəsi sol ayaqcığının yeni əmələ gəlmiş blokadası STQMİ diaqnozunu təsdiq edir -
STQOMİ diaqnozunu təsdiqləyir -
Q dişciyi, yeni meydana çıxmış T-dişciyinin dərin simmetrik inversiyası Mİ ehtimalını həmçinin artırır -
xəstələrdə hipotenziya, ağciyərlər üzərində patoloji tənəffüsün olmaması və vidaci venada təzyiqin artması) EKQ sağ döş aparmalarında çəkilir -
Normal və ya şübhəli EKQ olduğu hallarda, EKQ qeydləri təkrar alınmalıdır və əvvəlkilərlə müqayisə edilməlidir. -
Qeyd etmək lazımdır ki, normal EKQ KKS olmadığını istisna etmir. Bir sıra tədqiqatlarda təcili yardım şöbəsində normal EKQ ilə evə yazılan xəstələrin 5%-də son nəticədə kəskin Mİ və ya QSS aşkar olunmuşdur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13 ►
Miokardial zədələnmənin ən geniş yayılmış markerləri KFK MB izoenzimi, troponin T və İ -dir. KFK MB səviyyəsi təcili tibbi yardım üçün müraciətin 9 saatı ərzində 6,0 ng/ml (6,0 mkg/l) olarsa, sonrakı 30 gün ərzində Mİ və ölüm ehtimalının mötədil artmasına səbəb olur. Müraciətdən ən azı 8 saat sonra troponin T (2 ng/ml), 6 saat sonra troponin İ (1 ng/ml) səviyyələrinin artması Mİ və kəskin koronar sindrom diaqnozunu təsdiq edir və 30 gün ərzində Mİ residivi və ölüm ehtimalını artırır Kataloq: e kitab e kitab -> Øß Ã Ð Doğma, canım-varlığım qədər sevdiyim Azərbaycanım e kitab -> Øß Ã Ð Doğma, canım-varlığım qədər sevdiyim Azərbaycanım e kitab -> 1992-ci il fevralın 25-dən 26-na keçən gecə erməni təcavüzkarları Azərbaycanın Xocalı e kitab -> Øß Ã Ð Doğma, canım-varlığım qədər sevdiyim Azərbaycanım e kitab -> Nax çıvan şəhərində Dövlət Bayrağı Meydanı və Muzeyinin yaradılması haqqında e kitab -> Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas e kitab -> Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli Yüklə 1,17 Mb. Dostları ilə paylaş:
|