Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 4 aprel 2009-cu il tarixli
Yüklə 5,09 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 4 aprel 2009-cu il tarixli 10 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
PNEVMONİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
1
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 54.12
X 52
X 52 Xəstəxanadan kənar pnevmoniyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol – 28 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir.
2 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
İ.Mustafayev – ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri İnstitutu, pulmonologiya elmi bölməsinin rəhbəri, t.e.n. Ə.Sadıqov – ATU-nun Ağ ciyər xəstəlikləri kafedrası, t.e.d. A.Hüseynova – ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri İnstitutu, I pulmonologiya şöbəsi, həkim-pulmonoloq G.Əliyeva – ET Ağ Ciyər Xəstəlikləri İnstitutu, allerqoloq- pulmonoloq G.Hüseynova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti Ə.Abdullayev – “Antibiotiklərin səmərəli istifadəsi” İctimai Birliyi, t.e.n. K.Süleymanova – Abt Associates, İlkin Səhiyyənin Gücləndirilməsi Layihəsi, həkim
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A • RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B • Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud • Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
• Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
• Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud • Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud • Ekspertlərin rəyi. • Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
AB ACXOX – ağ ciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi DÜÇ – durğunluq ürək çatışmazlığı ExoKQ – exokardioqrafiya EKQ – elektrokardioqrafiya Hb – hemoqlobin XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu buraxılış) XKP – xəstəxanadan kənar pnevmoniya İİÇ – insan immun çatışmazlığı QİÇS – qazanılmış immun çatışmazlığı sindromu KT – kompüter tomoqrafiyası SPR – Streptococcus pneumoniae qarşı rezistentlik ŞD – şəkərli diabet TMP/SMX – trimetoprim/sulfametaksozol TS – tənəffüsün sayı USM – ultrasəs müayinəsi ÜÇ – ürək çatışmazlığı ÜDS – ürək döyüntülərinin sayı Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
terapevtlər, ailə və ümumi praktika həkimləri, pulmonoloqlar üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: pnevmoniya xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər.
Protokol aşağıdakı pasiyent qruplarına şamil edilmir: ► 16 yaşdan kiçik pasiyentlər ► İmmun sistemi zəifləmiş şəxslər ► Xəstəxanada yoluxmuş şəxslər ► Aspirasiyalı pnevmoniyası olan pasiyentlər ► Mukovissidoz və ya vərəmli pasiyentlər ► Hamilələr Protokolun məqsədləri: ► Pnevmoniyanın klinik diaqnostikasını yaxşılaşdırmaq ► Pnevmoniyanın laborator və rentgenoloji diaqnostikasını optimallaşdırmaq ► Böyüklərdə xəstəxanadan kənar pnevmoniyanın antibiotiklərlə müalicəsini səmərəliləşdirmək ► Pnevmoniya ilə xəstələnmə və ölüm hallarını azaltmaq ÜMUMİ MÜDDƏALAR Pnevmoniya pulmonar parenximanın kəskin infeksiyasıdır və aşağıdakı vəziyyətlərlə müşayiət olunur: ► Aşağıda göstərilən simptomlardan ən azı ikisi – 9 qızdırma, üşütmə, bəlğəmli və ya bəlğəmsiz olan yeni öskürəyin əmələ gəlməsi, yaxud bəlğəm rənginin dəyişməsi ilə müşayiət olunan xroniki öskürək, döş qəfəsində plevral ağrılar, təngnəfəslik VƏ ► Pnevmoniyaya uyğun auskultativ dəyişikliklər (lokallaşmış xırıltılar, krepitasiya, bronxial tənəffüs, zədələnmiş nahiyədə tənəffüsün zəifləməsi və ya keçirilməməsi) VƏ ► Rentgen müayinəsi zamanı yeni kölgənin aşkar olunması Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8
Aşağıdakı hallarda pnevmoniya xəstəxanadan kənar yoluxmuş hesab olunur: ► Pasiyent simptomların başlanmasından əvvəl 14 gün ərzində xəstəxanada olmamışdır VƏ YA ► Pasiyent simptomların başlanmasından əvvəl 4 gündən az müddətdə xəstəxanaya yerləşdirilmişdir. Epidemiologiya Pnevmoniya dünya üzrə infeksion xəstəliklər nəticəsində baş vermiş ölüm səbəblərinə görə birinci, ümumi ölüm səbəblərinə görə isə 6-cı yeri tutur. Xəstəlik halları qış aylarında artır. Xəstələrin 80%-i ambulator şəraitdə müalicə olunur. Ambulator şəraitdə müalicə olunan xəstələrdə ölüm hadisələri 1%-dən aşağı, xəstəxanada isə orta hesabla 14% təşkil edir. Bütün pnevmoniya hallarının 50%-i və pnevmoniya nəticəsində ölüm hallarının 90%-i 65 yaşdan yuxarı şəxslərdə baş verir. XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT J12 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, virus mənşəli, pnevmoniya J12.0 Adenovirus mənşəli pnevmoniya J12.1 Respirator sinsitial virus tərəfindən törədilən pnevmoniya J12.2 Paraqrip virusu tərəfindən törədilən pnevmoniya J12.8 Digər virus mənşəli pnevmoniya J12.9 Dəqiqləşdirilməmiş virus mənşəli pnevmoniya
tərəfindən törədilən pnevmoniya J15 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən bakterial pnevmoniya J15.0 Klebsiella pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.1 Pseudomonas tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.2 Stafilokokk tərəfindən törədilən pnevmoniya Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 9 J15.3 Bir qrup streptokokk tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.4 Digər streptokokklar tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.5 Escherichia coli tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.6 Digər aerob, qram-mənfi bakteriyalar tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.7 Mycoplasma pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya J15.8 Digər bakterial pnevmoniyalar J15.9 Dəqiqləşdirilməmiş bakterial pnevmoniyalar J16 Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, digər infeksion amillər tərəfindən törədilən pnevmoniya J16.0 Xlamidiyalar tərəfindən törədilən pnevmoniya J16.8 Digər dəqiqləşdirilməmiş infeksion amillər tərəfindən törədilən pnevmoniya J17* Başqa rubrikalarda təsnif edilən xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniyalar J17.0* Başqa rubrikalarda təsnif edilən bakterial xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniya J17.1* Başqa rubrikalarda təsnif edilən virus xəstəlikləri zamanı rast gəlinən pnevmoniya J17.2* Mikozlar zamanı pnevmoniya J17.3 Parazitar xəstəliklər zamanı pnevmoniya J17.8* Başqa rubrikalarda təsnif edilən digər xəstəliklər zamanı rast gəlinən pnevmoniya J18 Pnevmoniya, törədici dəqiqləşdirilmədən J18.0 Dəqiqləşdirilməmiş bronxopnevrnoniya J18.1 Dəqiqləşdirilməmiş paylı (lobulyar) pnevmoniya J18.2 Dəqiqləşdirilməmiş hipostatik pnevmoniya J18.8 Törədicisi müəyyən olunmamış digər pnevmoniya J18.9 Dəqiqləşdirilməmiş pnevmoniya
► Xəstəxanadan kənar pnevmoniya (tibb müəssisəsindən kənar yerdə yoluxmuşdur) ► Xəstəxana daxili (yoluxmuş) pnevmoniya (nazokomial, tibb müəssisəsində yoluxmuşdur) ► İmmun sistemi zədələnmiş pasiyentlərdə olan pnevmoniya ► Aspirasiya nəticəsində əmələ gələn pnevmoniya Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 10 Ağırlıq dərəcəsinə görə xəstəxanadan kənar pnevmoniyalar aşağıdakı kimi bölünürlər (etioloji və antibakterial müalicənin xüsusiyyətlərini nəzərə almaqla): ► 60 yaşdan gənc şəxslərdə ağır olmayan pnevmoniya ► Yaşı 60-dan çox və/və ya daxili orqanların yanaşı xəstəlikləri olan şəxslərdə ağır olmayan pnevmoniya ► Ağır pnevmoniyalar Diaqnozun formalaşdırılması üzrə nümunələr: ► Əsas diaqnoz: Pnevmoniya, Qram müsbət, sağ ağ ciyərin aşağı payında, yüngül gedişli. ► Əsas diaqnoz: Pnevmoniya, pnevmokokk mənşəli, sağ ağ ciyərin aşağı payında, yüngül gedişli. Əsas xəstəliyin fəsadı: ekssudativ plevrit. Yanaşı gedən xəstəlik: ACXOX. Yanaşı gedən xəstəliyin fəsadı: tənəffüs çatışmazlığı III dərəcə, xroniki ağ ciyər ürəyi, ÜÇ III dərəcə. ► Əsas diaqnoz: Aspirasiya nəticəsində pnevmoniya, hər iki ağ ciyərin aşağı payında, ağır gedişli. Səbəbləri: Rast gəlinən halların yarısında etioloji faktoru təyin etmək mümkün olmur.
gəlinən səbəblərindəndir və təsadüf edilən halların 50%-ni təşkil edir.
aşağıdakı risk faktorları rol oynayır: 9 Son 3 ay ərzində beta-laktamin/makrolid/xinolonlardan istifadə 9 Alkoqolizm 9 Yaşın 60-dan yuxarı olması 9 İmmunosupressiv vəziyyət 9 Uşaq müəssisələri ilə əlaqə 9 Uzun müddətli qayğı göstərən müəssisələr (qocalar evi və s.) Penisillinə qarşı rezistentliyi olan Streptococcus pneumoniae eyni zamanda digər antibakterial preparatlara, xüsusilə də, daxilə qəbul olunan sefalosporinlərə, makrolidlərə və TMP/SMX qarşı rezistentlik nümayiş etdirir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11 Viruslar (məs. qrip A, B, paraqrip, adenovirus) böyüklərdə xəstələnmə hallarının 2-15%-ni təşkil edir. Respirator sintisial virus gənc yaşlı populyasiya ilə bərabər, böyüklərdə də pnevmoniyaya səbəb ola bilər. Anaerob floranın az rast gəlməsinə baxmayaraq, həmin törədicilər yaşlılarda, alkoqoliklərdə, inyeksion narkomanlarda, nevroloji dəyişiklikləri olanlarda, ağız boşluğunun gigiyenasına riayət etməyənlərdə polimikrob aspirasiya sindromuna səbəb ola bilərlər.
Ambulator şəraitdə müalicə alan pasiyentlərdə Yanaşı xəstəliklər olduğu halda
Yanaşı xəstəliklər olmayan halda S. pneumoniae H. influenzae S. aureus M. catarrhalis Enterobacteriaceae C. pneumoniae
Xəstəxanaya yerləşdirilmiş pasiyentlərdə Orta ağır/ ağır xəstələr S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Group A streptococci Enterobacteriaceae C. pneumoniae Legionella (nadir hallarda)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12 DİAQNOSTİKA Pnevmoniyanın diaqnostikası xəstənin anamnezi, fizikal müayinə nəticələri və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına əsaslanır. Yaş artdıqca, xəstəliyin əlamətləri daha sönük, fizikal müayinənin nəticələri isə azalmış olur. Bu qrup xəstələrdə qızdırma daha az, delirium əlamətləri isə daha qabarıq olur. Anamnez ► Qızdırma +/- titrətmə ► Yeni öskürəyin əmələ gəlməsi (produktiv və ya qeyri-produktiv ola bilər) ► Döş qəfəsində plevral ağrıların olması ► Yorğunluq, baş ağrısı, ürək bulanması, qarın ağrısı, mialgiya Risk faktorlarının aşkarlanması 9 Siqaret çəkmə 9 Yanaşı vəziyyətlər: astma, ağ ciyər xərçəngi, ağ ciyərlərin obstruktiv xəstəliyi (ACXOX), şəkərli diabet, alkoqolizm, qara ciyər və böyrək çatışmazlığı, durğunluq ürək çatışmazlığı, kortikosteroidlərin uzunmüddətli istifadəsi, qidalanmanın pozulması və ya bədən çəkisinin kəskin azalması ( >5%), İİÇ virusu ilə yoluxma 9 Yaxın zamanlarda (3 ay müddətində) antibiotiklərdən istifadə 9 Son üç ay müddətində xəstəxanaya yerləşdirmə 9 Soyuqlama 9 Respirator virus xəstəlikləri 9 Stress 9 Yaş (5-dən aşağı, 60-dan yuxarı)
► Hərarətin 37.8°C-dən yuxarı olması ► Tənəffüs sayının artması ( ≥25/dəqiqədə) (tənəffüsün sayı tam dəqiqə ərzində hesablanmalıdır) ► Ağ ciyər parenximasının bərkiməsi əlamətləri: döş qəfəsinin hərəkətliliyinin azalması, səs titrəməsinin artması, perkutor səsin kütləşməsi, havanın daxil olmasının azalması, bronxial tənəffüsün olması, lokal kiçik qabarcıqlı yaş xırıltılar, krepitasiyalar, plevranın sürtünmə küyü Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 13 Laborator-instrumental müayinələr: Bütün xəstələrdə ► Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası (hər iki proyeksiyada) (B) 2 dəfə: 1-ci: xəstəliyin ikinci günündən gec olmayaraq, 2-ci: 14 -16-cı gün İnfiltratın lokalizasiyası və mənşəyi təyin olunmalıdır. ► Qanın ümumi analizi (geniş) 2 dəfə: 1-ci: xəstəliyin ikinci günündən gec olmayaraq, 2-ci: 14 -16-cı gün
Xəstəxanaya yerləşdirilən pasiyentlərdə ► Produktiv öskürək zamanı – bəlğəmin Qram metodu ilə boyanması və əkilməsi ► Anamnezində yüksək hərarət və titrətmə olan pasiyentlərdə qanın əkilməsi (antibiotik müalicəsindən əvvəl yerinə yetirmək tövsiyə olunur). Eyni zamanda 3 flakona qan nümunələri götürülür: bir tərəfdən – aerob flora (1 flakon), anaerob flora (1 flakon) + digər tərəfdən – aerob flora (1 flakon) ► Qanın biokimyəvi analizi: qlükoza, elektrolitlər, kreatinin, ALT, C-reaktiv zülal ► Pulsoksimetriya ► Arterial qanda qazların ölçülməsi, əgər: 9 Sat O 2
< 90% 9 Ağ ciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi olarsa 9 Pasiyent uzun müddət oksigen alarsa (O 2 -nin ilkin
göstəricilərini nəzərə almaqla) ► Plevral eksudatın həcmi çox olan xəstələrdə torakosentezi nəzərdən keçirmək lazımdır ► Seroloji müayinələrin aparılması adətən tövsiyə olunmur ► İntubasiya olunan pasiyentlərdə endotraxeal aspiratın yaxması götürülməlidir (C) ► Ağır və aydın olmayan hallarda pulmonoloqun (həmçinin bronxoskopiya və bronxial lavajın aparılması, xüsusilə inmmunodepressiv xəstələrdə) və infeksionistin konsultasiyası. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14 Pnevmoniyanın ağırlığının meyarları Ağırlıq dərəcəsi Əlamətlər Yüngül Orta ağır Ağır Çox ağır Öskürək, bəlğəm ifrazı İlk gün
ərzində az produktiv, 2-4 gün ərzində
selikli- irinlidir “Paxır” rəngində olması mümkündür “Paxır” rəngində olması mümkündür Tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu nəticəsində öskürək zəifləyə bilər
Orta
dərəcədədir: zəiflik, tərləmə, iştahanın azalması İntoksikasiyanın nəzərə çarpan əlamətləri: adinamiya, tərləmə, iştahanın azalması, danışığın qarışıq olması İntoksikasiyanın ağır əlamətləri: huşun komatoz və ya dolaşıq olması, qusma (“paxır” rəngində bəlğəmin olması mümkündür) Döş qəfəsində ağrı Adətən
olmur Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı
Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı Tənəffüslə əlaqəli lokal ağrı
Hərarət 38°C-yə
qədər 38-39°C 39°C-dən çox 39°C-dən çox
Dəqiqədə 25-ə qədər
Dəqiqədə 25-dən çox 30-40 40-dan çox səthi tənəffüs ÜDS <90 90-100
>100 ≤120 >120
N Yuxarı və ya hipotoniya Diastolik <60 80/50-dən aşağı, təyin olunmaya bilər
Sianoz Adətən
olmur Dodaqların sianozu Akrosianoz Diffuz sianoz Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15 Qanın analizi Mötədil
leykositoz Leykositoz (sola meyllilik) Leykositoz (sola meyllilik) Anemiya Leykositoz (sola meyllilik) Anemiya
Leykopeniyanın əmələ gəlməsi pis proqnostik əlamət kimi qiymətləndirilir
1 payın 1 seqmenti 1 seqmentdən 1 paya qədər
Birtərəfli zədələnmədə: 1 və daha çox pay.
İkitərəfli zədələnmədə: hər tərəfdən 2 seqmentdən çox Ağ ciyər toxumasının total və ya subtotal zədələnməsi
Diferensiasiya aparılan xəstəlik Əlamətlər Ağ ciyər xərçəngi Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi və/və ya KT Bəlğəm və plevral ekssudatda atipik hüceyrələrin müayinəsi Biopsiyanın aparılması ilə bronxoskopiya Periferik limfa vəzlərinin biopsiyası
Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi və/və ya KT Plevral ekssudatda atipik hüceyrələrin müayinəsi Xərçəngin ilkin lokalizasiyasının diaqnostik araşdırılması Periferik limfa vəzlərinin biopsiyası Daxili orqanların USM-i Ağ ciyərlərin biopsiyası Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16 Ağ ciyərin vərəmi Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi və/və ya KT Bəlğəmin vərəm mikobakteriyasına görə yoxlanması (flotasiya metodu daxil olmaqla) Bəlğəmin vərəm mikobakteriyasına görə əkilməsi Plevral ekssudatın müayinəsi Bronxun vərəminə şübhə olduqda biopsiya ilə diaqnostik bronxoskopiyanın aparılması Mantu testinin aparılması
Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi və/və ya KT Qanda qazların və turşu-qələvi müvazinətinin müayinəsi Hemostazın müayinəsi EKQ ExoKQ
Angiopulmonoqrafiya Alveolitlər Ağ ciyərlərin rentgen müayinəsi və/və ya KT Ağ ciyərlərin ventilyasiya və diffuz funksiyalarının müayinəsi Qanda qazların və turşu-qələvi müvazinətinin müayinəsi Ağ ciyərlərin biopsiyası MÜALİCƏ Müalicənin ümumi prinsipləri ► Adekvat hidratasiya təmin edilməlidir ► Ağrını və yüksək hərarəti azaltmaq üçün adekvat analgeziya tədbirləri aparılmalıdır ► Öskürək supressorlarından istifadə adətən tövsiyə olunmur. ► Həcmi çox olan plevral ekssudat (lateral dekubitusda) drenaj olunmalıdır. ► Empiyema olarsa, drenaj olunmalıdır ► Hipoksemiya hallarında oksigenlə müalicə tövsiyə olunur Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 17 Antibakterial terapiya Əksər hallarda törədicinin verifikasiyasının aparılması mümkün olmur. Bu səbəbdən pnevmoniyanın fiziki əlamətləri və döş qəfəsinin rentgen müayinəsində yeni infiltratlar aşkar olunduğu halda empirik terapiya aparılmalıdır. XKP-ın ambulator müalicəsində empirik antibiotik terapiya S.pneumoniae və M. Pneumoniae, C. pneumoniae kimi hüceyrədaxili patogenlərə təsir etməlidir. Antibakterial preparatlar parenteral yolla ağır gedişli pnevmoniya zamanı və ya xəstəliyin gedişini ağırlaşdıra bilən risk faktorları (şəkərli diabet, ürək və ya böyrək çatışmazlığı, yaşın çox olması və s.) olduğu halda təyin edilir. Klinik vəziyyətlər və ehtimal olunan törədicilər Klinik vəziyyətlər Ehtimal olunan törədicilər Yaşın 25-dən aşağı olması Mikoplazma, xlamidiya, pnevmokokk Yaşın 60-dan yuxarı olması Pnevmokokk, hemofilus ACXOX
Hemofilus influenza, Pseudomonas aerugenosa, moraksella, pnevmokokk, Legionella, Chlamidophylla pneumaniae Qrip epidemiyası Qrip virusu,
mikoplazma, vərəm MB Ailədə qrip halları Virus, mikoplazma, xlamidiya Alkoqolizm Klebsiella, pnevmokokk, vərəm MB Narkomaniya Stafilokokk, pnevmosistlər, vərəm MB
İİÇ-infeksiyası Pnevmosistlər, vərəm MB, Qram (-) çöplər
Aspirasiya, torakoabdominal müdaxilə Qram (-) çöplər, anaeroblar Koma, yataq yaraları, kəllə-beyin travmaları Qram (-) çöplər, stafilokokklar
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 18 Uzun müddətli: hospitalizasiya, süni tənəffüsün verilməsi, kimyəvi terapiya Qram (-) çöplər (o cümlədən göy irin çöpü), rezistent stafilokokklar, göbələklər Ağ ciyər absesi Oral anaeroblar, atipik mikobakteriayalar, vərəm mikobakteriayaları, göbələk mənşəli pnevmoniya, anaeroblar, metisillin rezistent stafillokokklar Quşlarla kontaktın olması Chlamidophila psittaci, Avian influenza 2 həftədən çox davam edən spastik və qusma ilə nəticələnən öskürək Bordetella pertussis
Əvvəl sağlam olmuş və Streptococcus pneumoniae qarşı rezistentlik (SPR) riski olmayan pasiyentlər ► Makrolidlər (azitromisin, klaritromisin) (A) və ya ► Beta-laktamlar (amoksisillin 0.5-1q 3 dəfə/sutkada) Yanaşı xəstəlikləri olan pasiyentlər (ürək, ağ ciyər, qara ciyər və ya böyrəyin xroniki xəstəlikləri; şəkərli diabet, alkoqolizm, bəd xassəli şişlər, aspleniya, immun sisteminin zəifləməsi və ya immunsupressiv dərmanladan istifadə, son 3 ay ərzində AB preparatlardan istifadə) və ya SPR infeksiyasının digər risk amili
► Beta-laktamlar + makrolidlər (A) [amoksisilinə yüksək dozada (1 q gündə 3 dəfə) və ya amoksisillin klavulanata (2 q gündə 2 dəfə) üstünlük verilir, alternativ preparatlar: seftriakson, sefpodoksim və sefuroksim 500 mq gündə 2 dəfə] və ya
► Respirator ftorxinolonlar [moksifloksasin, gemifloksasin və ya levofloksasin (750 mq)] (A)
► Beta-laktamlar + makrolidlər (A) (üstünlük verilən beta- laktamlar – sefotaksim, seftriakson və amoksisillin klavulanat; Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19 ertapenem – bəzi hallarda). Penisillinə qarşı allergiyası olan pasiyentlərdə respirator ftorxinolonlar istifadə olunmalıdır. və ya
► Respirator ftorxinolonlar (A) İntensiv terapiya şöbəsində müalicə ► Beta-laktamlar (sefotaksim, seftriakson və ampisillin-sulbaktam) + azitromisin (C) və ya ftorxinolonlar (A). Penisilinə qarşı allergiyası olanlara respirator ftorxinolonlar və aztreonam tövsiyə olunur.
antipsevdomonal beta-laktamlardan istifadə etmək tövsiyə olunur: ► (Piperasillin-tazobaktam, sefepim, imipenem və ya meropenem+SEFTAZİDİM) + siprofloksasin və ya levofloksasin (750 mq) və ya ►
və ya ► Yuxarıda göstərilmiş beta-laktamlar + aminoqlikozidlər və antipnevmokokk ftorxinolonlar. Penisillinə qarşı allergiyası olanlarda beta-laktamları aztreonamla əvəz etmək olar (C). Xəstəxanadan kənar yoluxmuş metisillin-rezistentli
► Vankomisin və lizenolid əlavə edilir (C). Epidemioloji vəziyyətdən asılı olan müalicə Həkim mövcud epidemioloji vəziyyətdən və risk amillərindən xəbərdar olmalı və ehtiyac olduqda spesifik və alternativ antibiotikləri əlavə etməlidir. Patogen müəyyən olunduğu halda müalicə Pnevmoniyanın etiologiyası etibarlı mikrobioloji metodlarla müəyyən olunduğu halda antibakterial müalicə etioloji faktora uyğun seçilməlidir. (D) A tipli qrip zamanı oseltamivir və zanamivirlə erkən (ilk 48 saat ərzində) müalicə tövsiyə olunur. (A) Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20 Daha gec müddətdə (48 saatdan çox) oseltamivir və zanamivirlə müalicə tövsiyə olunmur, lakin xəstəxanada virusun yayılması və qrip virusunun törətdiyi pnevmoniyanın əlamətlərini azaltmaq məqsədilə istifadə oluna bilər.
Xəstəxanadan kənar pnevmoniyası olan pasiyent minimum 5 gün ərzində müalicə almalı (A), 48-72 saat ərzində afebril olmalı və müalicəni dayandırmazdan əvvəl xəstədə 1-dən çox XKP ilə əlaqəli klinik qeyri-stabillik əlaməti olmamalıdır (B). İlkin terapiya aşkar olunan patogenə qarşı aktiv olmadıqda, yaxud xəstəlik meningit və ya endokardit kimi ekstrapulmonar patologiya ilə fəsadlaşdığı halda müalicə daha uzun müddət davam edə bilər (D).
► Hərarət ≤37.8°C ► ÜDS ≤ 100/dəq ► TS ≤ 24/dəq ► Sistolik arterial təzyiq ≥ 90 mm.c.s. ► Sat O 2
≥ 90% və ya pO 2 ≥60 mm. c.s. otaq havasında ► Xəstənin preparatları daxilə qəbul edə bilməsi ► Normal psixi status Müalicə uğursuz olduğu halda tədbirlər Müəyyən olunması: ► Hemodinamik dəyişikliklər vardır, və ya ► Antibakerial terapiyanın başlanmasından 72 saat sonra klinik vəziyyət pisləşir, və ya
► Antibakterail terapiya bitdikdən sonra yaxşılaşma yoxdur.
Aşağıdakıları nəzərdən keçirin: ► Xəstə ilə əlaqəli faktorlar 9 Qeyri-infeksion ağ ciyər patologiyası 9 İmmunsupressiv vəziyyət ► Mikroorqanizmlə əlaqəli faktorlar: Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21 9 Antibiotikə qarşı rezistentlik 9 Qeyri-bakterial səbəb faktoru Viruslar Mikobakteriya Göbələklər ► Dərman preparatı ilə əlaqəli faktorlar: 9 Qəbul qaydasına riayət olunmaması 9 Absorbsiyanın pozulması 9 Dərmanların qarşılıqlı təsiri 9 Dərman qəbulu nəticəsində əmələ gəlmiş qızdırma
► Ağır gedişli pnevmoniyalar. Xallar CURB-65 və ya CRB-65 cədvəlləri üzrə hesablana bilər [huşun pozulması, qanda sidik cövhəri azotunun artması ≥19 mq/dL, tənəffüs sayının yüksək olması
≥30, qan təzyiqinin enməsi (sistolik AT<90, diastolik AT ≤60mm.c.s.), yaşın 65 və daha yuxarı olması] (A) (Əlavə 3 – CURB-65 meyarları) ► 3 gün ərzində aparılan ambulator müalicənin təsirsiz olması (bədən hərarətinin yüksək qalması və düşməyə tendensiyanın olmaması, intoksikasiya əlamətləri) ► Pis sosial mühit və tənha xəstələr ► Ağ ciyərin bir neçə seqmentinin zədələnməsi və ya ikitərəfli zədələnmə ► Abses əlamətlərinin olması (pis iyli irinli bəlğəm, qan hayxırma, ağ ciyərin zədələnmiş sahəsinin destruksiyası) ► Ehtimal olunan aspirasiya ► Plevral ekssudatın olması ► Anemiya (Hb <90 q/l) ► Leykopeniya və ya leykositoz ( <4x10 9 /l və ya 16x10 9 /l)
► Yanaşı gedən əlilləşdirən xəstəliklər (ACXOX, hipertoniya xəstəliyinin kəskinləşməsi, DUÇ, şəkərli diabet, xroniki qaraciyər və böyrək çatışmazlığı, alkoqolizm, narkomaniya, QİÇS daxil olmaqla immundefisitli vəziyyətlər) ► Təcili rentgenoloji müayinənin aparılmasının mümkün olmaması Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22 İNTENSİV TERAPİYA BLOKUNDA MÜALİCƏYƏ GÖSTƏRİŞLƏR ► Vazopressorlarla müalicəyə ehtiyacı olan septik şok vəziyyətində olan pasiyentlər və intubasiya və mexaniki ventilyasiyaya ehtiyacı olan kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan pasiyentlər (B) ► Ağır pnevmoniyanın 3 “kiçik meyarları” olan pasiyentlər (C) Ağır XKP-nin meyarları Kiçik meyarlar * 9 Tənəffüs sayı **
≥ 30 9 PaO
2 /FiO
2 nisbəti
**
≤ 250 (nəfəsalmada oksigenin fraksiyası) 9 Bir neçə payın zədələnməsi 9 Huşun pozulması / dezorientasiya 9 Qanda sidik cövhəri azotunun artması ≥20mq/dL 9 Leykopeniya *** (
3 )
Trombositopeniya ( <100 000 mm 3 ) 9 Hipotermiya 9 Hipotenziya (maye bərpasını tələb edən) Böyük meyarlar 9 İnvaziv mexaniki ventilyasiya 9 Vazopressorlarla müalicəyə ehtiyac olan septik şok vəziyyəti
* digər meyarlar da nəzərdə saxlanılmalıdır: hipoqlikemiya (ŞD olmayan xəstələrdə), kəskin alkoqolizm, hiponatriemiya, səbəbi aydın olmayan metabolik asidoz və ya laktatların səviyyəsinin artması, sirroz, dalağın olmaması **
geyri-invaziv ventilyasiyaya göstəriş ola bilər ***
infeksiyanın nəticəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23 PNEVMONİYANIN FƏSADLARI ► Kəskin damar çatışmazlığı ► Kəskin ürək çatışmazlığı ► Septik şok ► Pnevmoniyanın uzun müddət davam etməsi (4 həftədən çox) ► Absesin əmələ gəlməsi ► Ekssudativ plevrit NƏZARƏT Hospitalizasiyaya göstərişi olmayan, ağır pnevmoniyası olmayan pasiyentin ambulator şəraitdə aparılması:
gəliş 3-cü gəliş 4-cü gəliş Müraciət olunduqda diaqnozun qoyulması (klinik), xəstəliyin ağırlığının müəyyən olunması, ambulator müalicəyə göstərişlərin təyin olunması AB ilə terapiyanın başlanmasından 3-4 gün sonra: müalicənin klinik effektivliyinin təyin olunması. Rentgenoloji müayinənin və qan analizinin qiymətləndirilməsi 7-10 gün AB ilə terapiyadan sonra müalicəni dayandırmaq qərarı
verilməsi üçün
14-16-cı gün (əmək qabiliyyə- tinin
qiymətlən dirilməsi) PROFİLAKTİKA ► Aktiv və passiv siqaret çəkmənin dayandırılması (C) ► Gigiyenik prosedurlara əməl etməklə (əllərin yuyulması, maskadan istifadə) ambulator müəssisələrdə virus infeksiyalarının yayılmasının qarşısının alınması (D) ► Yüksək riskli pasiyentlərdə qrip əleyhinə vaksinasiyanın aparılması (A) ► Yüksək riskli pasiyentlərdə pnevmokok infeksiyası əleyhinə vaksinasiyanın aparılması tövsiyə olunur (B) ► Reabilitasiya və qidalanma proqramlarının həyata keçirilməsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №1 Ağ ciyər vərəminin pnevmoniya ilə diferensial diaqnostikası ALQORİTMİ
Anamnez Klinik müayinə Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası Yaxmanın mikroskopiyası vasitəsilə 3 ardıcıl gün ərzində 3 bəlğəm nümunəsinin yoxlanması (boyama Sil-Nilson üsulu ilə aparılır) Müsbət nəticə Mənfi nəticə Vərəm əleyhinə müəssisədə müalicənin aparılması Antibakterial terapiya 2 həftədən sonra Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasını təkrarlamaq Yaxmanın mikroskopiyası vasitəsilə 3 ardıcıl gün ərzində 3 bəlğəm nümunəsinin yoxlanmasını təkrarlamaq (boyama Sil-Nilson üsulu ilə aparılır) 24
Pnevmoniyanın müalicəsinin davam etdirilməsi Biopsiya ilə bronxoskopiyanın aparılması Sitoloji müayinə Vərəm mikobakteriyasına görə bioptatın boyanması Mənfi nəticə Müsbət nəticə Vərəm əleyhinə müəssisədə müalicənin aparılması Mənfi nəticə Müsbət nəticə Vərəm əleyhinə müəssisədə müalicənin aparılması Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №2 Pnevmoniyalı xəstəyə yanaşma Pnevmoniya ehtimalı olan xəstə Döş qəfəsinin rentgen Klinik müayinə Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası Yaxmanın mikroskopiyası vasitəsilə 3 ardıcıl gün ərzində 3 bəlğəm nümunəsinin yoxlanması (boyama Sil- Nilson üsulu ilə aparılır) Hospitalizasiya haqqında qərarın verilməsi
25
AB ilə empirik müalicə Xəstəxanada müalicə Evdə müalicə Bəlğəmin müayinəsi (öskürək zamanı bəlğəm ifraz olunursa) Bəlğəm əldə olunmadı Bəlğəmin Qram üsulu ilə boyanması Törədicinin müəyyən
olunması üçün testin aparılması Müəyyən olunmuş
törədicinin AB ilə müalicəsi AB ilə empirik müalicə
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 26 ƏLAVƏ №3 Xəstəxanadan kənar pnevmoniya üçün CURB-65 və CRB-65 xallarının hesablanması Klinik faktor Xallar Huşun pozulması 1 Qanda sidik cövhəri azotunun artması >19 mq/dL 1 Tənəffüs tezliyinin yüksək olması ( ≥30), 1 Qan təzyiqinin enməsi Sistolik AT <90 mm.c.s. Diastolik AT ≤60 mm.c.s. 1 Yaşın 65 və daha yuxarı olması 1 Ümumi xalların sayı: CURB-65 xallarının sayı Tövsiyələr 0 1 Aşağı risk, müalicə evdə aparıla bilər
2 Qısa müddətli hospitalizasiya və ya ciddi həkim nəzarəti altında ambulator müalicə 3 4 və ya 5 Ağır pnevmoniya; pasiyent xəstəxanaya yerləşdirilməli, intensiv müalicə blokuna yerləşdirilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27 CRB-65 xallarının sayı Tövsiyələr 0 1 Ölüm riski aşağıdır, adətən hospitalizasiyaya ehtiyac olmur 2 Ölüm riski artır, hospitalizasiyanı nəzərdən keçirin 3 və ya 4 Yüksək ölüm riski, təcili hospitalizasiya aparılmalıdır CURB-65 – huşun pozulması, qanda sidik cövhərinin azotu, tənəffüs tezliyi, qan təzyiqi, yaşın 65 və daha yuxarı olması
CRB-65 – huşun pozulması, tənəffüs tezliyi, qan təzyiqi, yaşın 65 və daha yuxarı olması CURB-65 – Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28 Ədəbiyyat: 1.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72. 2.
Empiric Therapy of Community-Acquired Pneumonia: Guidelines for the Perplexed? Burke A. Cunha Chest 2004;125;1913-1919 DOI 10.1378/chest.125.5.1913 3.
Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia: Adults. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia 2008 Update. Administered by the Alberta Medical Association 4. Внебольничные пневмонии. Ассосиация врачей общей практики. Москва, Медиасфера, 2004 5.
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с английского/ под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. – 2-е издание, испр. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. – 1248с.:ил Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz. Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96 Tel: 431-60-88 Faks: 430-52-85 Email: office@isim.az Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 5,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
|