Ba ağrili hastada tani ve tetkikler



Yüklə 78,25 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix09.03.2017
ölçüsü78,25 Kb.
#10866

 

 



 

 

BA AĞRILI HASTADA TANI VE TETKİKLER 

 

Başağrısı  ile  başvuran  hastaların  tanısında  esası  hastanın  hikayesi  oluşturmaktadır. 



Hastalara  yeterli  zaman  ayırıp,  yakınmalarının  doğru  değerlendirilerek,  tanı  yanlışlıkları  ve 

gereksiz  tetkiklerden  kaçınmak  mümkündür.  Başağrılı  hasta  değerlendirilirken  ilk  basamak, 

başağrısının primer veya sekonder olup olmadığının ayırımıdır.  

Başağrılarının  sınıflandırılması:  Uluslararası  Başağrısı  Derneği  tarafından  2004  yılında 

yayınlanan başağrıları sınıflaması ana başlıklar olarak aşağıda verilmiştir: 



A.  Primer başağrıları 

1.  Migren 

2.  Gerilim-tipi başağrısı 

3.  Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik başağrıları 

4.  Diğer primer başağrıları 

B.  Sekonder başağrıları 

5.  Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrıları 

6.  Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan başağrısı  

7.  Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan başağrısı  

8.  Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan başağrısı  

9.  Enfeksiyona bağlanan başağrısı (sinir sistemi veya sistemik) 

10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan başağrısı 

11. Kraniyum,  boyun,  gözler,  kulaklar,  burun,  sinüsler,  dişler,  ağız  ya  da  diğer 

yüz veya kraniyal yapılara bağlanan başağrısı ya da yüz ağrısı 

12. Psikiyatrik bozukluklara bağlanan başağrısı 



C.  Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer başağrıları 

13. Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının nedenleri 

14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, merkezi veya primer yüz ağrısı 

 

Primer  başağrıları,  merkez  sinir  sisteminin  veya  diğer  sistemlerin  hastalıkları  ile  ilişkili 

olmaksızın,  ortaya  çıkan  başağrılarıdır.  Başağrılı  hastaların  yaklaşık  %  90’ının  üzerindeki 

kısmını primer başağrıları oluşturmaktadırlar.

  

 

Sekonder  başağrıları,  sinir  sistemini  veya  diğer  sistemleri  tutan  hastalıklarla  ilişkili  olarak 

ortaya  çıkan  başağrılarıdır.  Sekonder  başağrılarının  kendine  özgü  bir  tipi  yoktur,  her  türlü 

primer başağrısını taklit edebilirler.  



 

 



Sekonder başağrılarında; 

•  Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır   

Başağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay 

(bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır veya geçer.Beyin tümörü 

gibi progressif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye rağmen 3 ay içinde  geçmeyebilir

 

 

Hikayede sekonder başağrısını düşündüren özellikler: 

•  Başağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması 

•  Son  6  ay  içinde  başlamış  olması  veya  karakter,  sıklık  ve  şiddet  gibi  özelliklerinde 

değişiklik göstermesi 

•  Günler içinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanıt vermemesi 

•  Yeni başlayan başağrısının akut ve şiddetli özellikte olması 

•  Kişinin yaşamındaki “en şiddetli ağrı” olarak tanımlanması 

•  Hamilelik döneminde veya doğum sonrası ortaya çıkması 

•  Fiziksel aktivite, ıkınma veya öksürmekle artması 

•  Vücut ve baş pozisyonu ile ilişkili olması 

•  Başlangıç yaşı ve klinik özelliklerin tanımlanan başağrısı için tipik olmaması 

•  İlerleyici ve tedavi edilemeyen kusmanın olması 

 

Hastanın muayenesinde:  

•  Ateş, ense sertliği  

•  Epileptik nöbetlerin varlığı 

•  Fokal nörolojik bulgu 

•  Bilinç bozuklukları veya senkop 

•  Göz dibi bulguları (papilödem, subhyaloid hemoraji) 

•  Halsizlik, kilo kaybı ve sistemik bir hastalığın varlığı 

•  Uyku  bozukluğuna  neden  olan  bir  hastalığın  olduğu  durumlarda  sekonder  başağrısı 

düşünülmelidir. 

 

Primer veya sekonder başağrıları değerlendirilirken:  



 

1.  Ağrının  sürekli  veya  tekrarlayıcı  oluşu  göz  önüne  alındığında  düşünülebilecek 

tanılar: 

A.  Sürekli başağrıları (Kronik günlük başağrısı) 

•  Kronik migren 

•  Kronik gerilim-tipi başağrısı 


 

 



•  Yeni ortaya çıkmış kalıcı günlük başağrısı 

•  Hemikraniya kontünya 



B.  Tekrarlayıcı başağrıları  

a.  Ağrı atakları saatler-günler sürenler 

•  Migren ( 4 saat [çocuklarda alt sınır:1saat] - 3 gün)         

•  Episodik gerilim-tipi başağrısı 

 

 



(30 dak -  7 gün)      

•  Primer gök gürültüsü (patlayıcı tip) başağrısı 

(1 saat- 10 gün)  

a.   Ağrı atakları dakikalar-saatler sürenler 

•  Küme başağrısı                           

( 15 dak-180 dak)      

• 

Hipnik başağrısı                         



 (>15 dak)

 

                             



 

b.  Ağrı atakları saniyeler-dakikalar sürenler  

•  Paroksismal hemikranya (1-30 dak) 

•  Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili 

nevraljiye benzer başağrısı (5-240 sn) 

•  Primer saplanma başağrısı (1- 3 sn )           

•  Kraniyal nevraljiler (trigeminal nevralji) 

(1sn’den kısa-2 dak)

•  Primer  öksürük  başağrısı  (1sn-30 

dak) 

 

2.  Otonom belirtilerin eşlik ettiği primer başağrıları:   



Başağrısı  ile  birlikte  göz  yaşarması,  gözde  kızarma,  yüzde  terleme  renk  değişikliği,  göz 

kapaklarında şişme, miyozis, pitozis, burun tıkanıklığı ve akıntısı gibi otonom belirtilerden biri 

veya bir kaçı varsa aşağıdaki tanılar düşünülmelidir.  

•  Küme başağrısı ve diğer trigemino-otonomik başağrıları 

•  Hemikraniya kontünya 

 

3.  İleri yaşlarda görülebilen başağrıları:  

İleri  yaşlarda  başlayan  başağrıları,  primer  olabilirse  de,  sekonder  olma  ihtimalinin 

yüksek olması açısından dikkatle ele alınmalıdır. 



 

a.  Primer başağrıları: 

•  Hemikraniya kontünya (ort. 50 yaş) 

•  Hipnik başağrısı          (ort. 60 yaş) 

•  Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer başağrısı (ort. 50 yaş)   

•  Primer öksürük başağrısı  (genellikle 40 yaş sonrası) 

•  Migren,  %2 kadar hastada 65 yaşından sonra ortaya çıkabilir. 

•  Gerilim başağrısı, % 10 kadar hastada 50 yaşından sonra görülebilir 


 

 



 

b.  Sekonder başağrıları: 

•  Temporal arterit 

•  Vasküler nedenlere bağlı  

•  Kafa içi basınç artış sendromu 

•  İlaçlara bağlı başağrıları 

 

Primer başağrıları ve klinik özellikleri

                                   

1.  Migren: 

1.1 Aurasız migren  

1.2 Auralı migren  

1.3 Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk  çağı periyodik sendromları 

1.4 Retinal migren  

1.5 Migren komplikasyonları  

•  Migren başağrısı ataklar halinde ortaya çıkar. Erişkinlerde 4-72 saat sürebilir 

•  Genellikle  başın  bir  yarısında  lokalizedir,  ancak  bilateral  de  olabilir.  Ağrı  enseden  veya 

göz çevresinden başlayarak yayılır. Sıklıkla zonklayıcı özelliktedir.  

•  Orta  veya  şiddetli  derecede  olabilir  ve  fiziksel  aktiviteler  ağrının  şiddetini  arttırır.  Kişinin 

günlük aktivitelerini sürdürmesini kısıtlar veya engeller. 

•  Bulantı ve/veya kusma olur. Işık, ses ve kokudan rahatsızlık ağrıya eşlik eder  

•  Migren  başağrılarının  %  80-85’ini  aurasız  ve    %  10-15’ini  auralı  migren  oluşturur.  Aura, 

başağrısı  ataklarında  ağrı  döneminden  önce  (nadiren  ağrı  dönemi  sırasında  veya 

sonrasında), dakikalar içinde yavaş olarak gelişen (5-20 dak) ve 60 dakikadan kısa süre 

içinde kaybolan geçici fokal nörolojik semptomlardır.  

•  Aura semptomları, görsel, duysal, motor, lisan ve beyinsapı bozukluklarını içerir.  

•  Migren  atağından,  ağrı  öncesi  (prodrom)  veya  sonrası  (postdrom)  dönemde  bazı 

davranış ve ruhsal durum değişiklikleri olabilir. 

•  Aurasız  ve  auralı  migren  dışında,  sıklıkla  migren  öncülü  olan  çocukluk  çağı  periyodik 

sendromları,  retinal  migren  ve  migren  komplikasyonları  (kronik  migren-15  gün/ay 

üzerinde  atak,  migren  statusu-72  saatten  uzun  süren  ağrı)  gibi  daha  seyrek  görülen 

migren tipleri de vardır. 

 

2.  Gerilim-tipi başağrısı 

Gerilim-tipi başağrısının genel özellikleri:  

•  Toplumda en sık görülen başağrısı tipidir.  



 

 



•  Ağrı  genellikle  yaygın  iki  taraflı  oksipital  veya  frontal  bölgede  belirli,  bazen  çember  gibi 

başı sarar özelliktedir. 

•  Künt, sıkıştırıcı tarzdadır, hafif veya orta şiddette olabilir 

•  Fiziksel ve günlük aktiviteyi engellemez 

•  Bulantı ve kusma gibi ağrıya eşlik eden bulgular genellikle yoktur. 

•  Fotofobi veya fonofobi gibi semptomlardan biri eşlik edebilir.         

o

  Seyrek episodik (ayda 1 günden az),  



o

  Sık episodik (ayda 15 günden az, 30 dak- 7 gün süren ataklar)   

o

  Kronik  (ayda  15  gün  veya  daha  fazla  süreklilik  gösteren,  saatler  süren 



veya devamlı olan) gerilim-tipi başağrısı olmak üzere 3 tipi vardır.  

 

3. Küme başağrısı ve diğer trigemino-otonomik başağrıları 

•  Küme  başağrısı  (episodik  ve  kronik  küme  başağrısı),  Paroksismal  hemikraniya, 

Konjunktival  kanlanma  ve  yaşarmalı  kısa  süreli  tek  yanlı  nevraljiform  başağrısı 

atakları (SUNCT) olmak 3 tiptir. 

 

2.1

 Küme başağrısı 

•  Toplumda görülme sıklığı yaklaşık % 0,4 tür. Erkeklerde daha sıktır.  

•  Haftalar  veya  aylar  süren  ağrılı  dönemleri  aylar  veya  yıllar  süren  ağrısız  dönemler 

izler. Küme başağrısının (%85 kadarı) episodik ve bir aydan fazla ağrısız dönemlerin 

olmadığı (%15) kronik form olmak üzere iki tipi vardır. Bu iki form birbirine dönüşüm 

gösterebilir. 

•  Günde 1-8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran bir ağrıdır. 

•  Aynı küme döneminde her zaman ve diğer küme dönemlerinde de çoğu zaman aynı 

göz çevresinde / orbital, supraorbital ve/veya temporal bölgede ağrı lokalize olur.  

•  Ağrı çok şiddetli, batar, oyulur özelliktedir. Ortalama 1 saat (15-180 dak) sürer. 

• 

İpsilateral  otonomik  bulgular  (ipsilateral  konjunktival  kanlanma  ve/veya  göz 



yaşarması,  gözde batma - iğnelenme hissi, nasal konjesyon ve/veya burun akıntısı,  

göz kapağı ödemi,  alın ve yüzde terleme,  miyozis ve/veya pitozis eşlik eder. 

 

 

2.2 Paroksismal hemikraniya 



•  Ağrı  süreleri  küme  başağrısına  göre  kısa  süreli  (2-30  dak)  ve  günde  5  veya  daha 

fazla 30-40/gün olabilir.  

•  Ağrının  özellikleri,  eşlik  eden  belirtiler  ve  bulgular  küme  başağrısı  ile  benzer 

özelliktedir.  



 

 



•  Kadınlarda daha sıktır 

•  İndometasin tedavisine çok iyi yanıt verirler.  

•  bir aydan fazla süren ağrısız dönemlerin olmadığı kronik formu da vardır. 

 

2.3 Konjunktival kızarıklık, yaşarma, kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları 



(SUNCT – Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival 

injection and Tearing) 

•  Trigemino-otonomik  başağrılarından  çok  daha  kısa  süreli  ve  daha  sık,  tek  yanlı  ağrı 

atakları ile belirlenir. 

• 

Aynı  taraftaki  gözde  çok  sıklıkla  belirgin  göz  yaşarması  ve  kızarıklıkla  birlikte 



batma/iğnelenme eşlik eder.

 

•  Küme ve diğer otonom sefaljilerin ayırıcı tanısı tablo 1 de özetlenmiştir. 

 

                                    Tablo 1.  Küme ve diğer otonom başağrıları 

 

Özellikler 



Küme  

Paroksismal 

hemikraniya 

SUNCT 

Süre 

15–180 dk  

2–30 dk 

5–240 sn 



Otonomik 

disfonksiyon 

Evet 


Evet 

Evet 


Ağrı niteliği  

Keskin 


Batıcı 

Batıcı  


iddeti 

iddetli 


iddetli 

iddetli 


Sıklık 

1-8/gün 


>5/gün 

3–200/gün 



Taraf 

Unilateral 

Unilateral 

Unilateral 



İndometasine 

yanıt 

Genelde 


yoktur 

Her zaman 

Her zaman 

 

3.  Seyrek görülen diğer primer başağrıları: 

•  Bu bölümde yer alan primer başağrılarının semptomatik nedeni de olabileceği için gerekli 

görüntüleme ve diğer uygun testler ile değerlendirilmelidir. 

3.1 Primer saplanma başağrısı:  

•  Sıklıkla migren ve küme başağrısı olan kişilerde bildirilmektedir 

•  Anlık batma-saplanma şeklinde gün içinde tek veya birden fazla ağrılar olur 

•  Sıklıkla  trigeminal  sinirin  ilk  dalı  dağılımında  (orbita,  temporal  ve  pariyetal)  bölgelerde 

görülür.  


 

 



3.2 Primer öksürük başağrısı:  

•  Öksürme veya ıkınma ile ilişkili olarak ortaya çıkar.  

•  Aniden başlar ve saniyeler içinde geçebilir veya 30 dak.’ya kadar uzayabilir. 

•  Genellikle iki yanlıdır ve çoğunlukla 40 yaş üstü kişileri etkiler.  

•  Özellikle  40  yaşından  önce  ve  uzun  süreli  ağrıların  varlığında  arka  çukur  veya  kraniyo-

vertebral birleşme patolojisi araştırılmalıdır. 



3.3 Primer egzersiz başağrısı

•  Yalnızca fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkar  

•  Zonklayıcı özellikte, genellikle dakikalarla sınırlıdır (5 dak-48 saat)  

•  Sıcak ortam ve yüksek yerlerde daha belirgin özellik kazanır. 

•  İlk  kez  ortaya  çıktığında  subaraknoid  kanama  ve  arteriyel  disseksiyonun  dışlanması 

gereklidir. 

 

 

3.4 Primer cinsel eylemle ilişkili başağrısı (pre-orgazmik ve orgazmik) :  



•  Cinsel  ilişki  ile  ortaya  çıkan  şiddeti  giderek  artan  (preorgasmik  başağrısı)  veya  orgazm 

sırasında ani gelişen şiddetli patlayıcı özellikte (orgasmik başağrısı)



 

başağrısıdır.  

•  Ağrı başta dolgunluk şeklindedir. Genellikle 1 dakika ile 3 saat arası sürer 

•  İlk kez  olduğunda  subaraknoid kanama  ve  arteriyel  disseksiyon  gibi  durumları  dışlamak 

gerekir 

 

3.5 Hipnik başağrısı: (uyku başağrısı) 

•  Yalnızca uykuda ortaya çıkar ve hastayı uyandırır. 50 yaşından sonra ortaya çıkar. 

•  Yaygın  veya  tek  taraflı,  hafif  veya  orta  şiddetli,  künt  ve  bir  saatten  kısa  sürelidir  (15-60 

dak)   

•  Ayda 15 kez veya daha fazla sıklıktadır.  



•  Otonomik semptomlar eşlik etmez 

•  Serebral organik patolojiler dışlanmalıdır 

 

3.6 Primer gökgürültüsü veya patlayıcı tip başağrısı

•  Akut, şiddetli ağrı bir dakikadan kısa sürede en şiddetli seviyeye ulaşır ve 1 saat-10 gün 

sürebilir. Genellikle tekrarlayıcı değildir, ancak ilk hafta içinde tekrarlama olabilir. 

•  Primer  gök  gürültüsü  başağrısı  tanısı  ancak  diğer  organik  nedenler  dışlandığında 

konulur. 

 

3.7 Hemikraniya kontünya (Süregen yarım başağrısı):  



 

 



•  Sıklıkla  50  yaş  sonrasında  başlayan,  başın  bir  yarısına  lokalize  ve  taraf  değiştirmeyen, 

orta  şiddetli  ancak  şiddetlenmeler  gösterebilen,  ağrısız  dönem  olmaksızın  olan  sürekli 

başağrısıdır.  

•  Ağrı ile aynı tarafta otonomik belirtiler olabilir.  

•  İndometazin tedavisine iyi yanıt verir. 

 

Madde kullanımı ve kesilmesine bağlı başağrısı  

•  Başağrısı nedeniyle düzenli şekilde 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 10 günden 

fazla ergotamin, triptan, opioidler ve kombine ilaçların, ayda 15 gün

 

ya da daha fazla basit 



analjeziklerin kullanılması kronik günlük başağrısına yol açabilir.  

•  Hastaların  bu  konuda  mutlaka  uyarılmaları  ve  başağrılarının  profilaktik  tedavi  ile  kontrol 

altına alınarak ağrı kesici kullanma sıklığının azaltılması gerekir.  

 

Trigeminal nevralji (tic douloureux) 

•  Ağrı,  batıcı,  vurucu  ya  da  elektrik  çarpması  gibi  ve  çok  şiddetlidir.  Saniyeler  ile  2 

dakika arasında sürer.  

•  Genellikle tek taraflı ve 5. sinirin üç dalından özellikle 2. ve 3. dal dağılımındadır. 

•  Yüzde ve çenede uyarıların ağrıyı ortaya çıkardığı tetikleyici noktalar bulunmaktadır. 

Uyarıcılar,  konuşma,  çiğneme,  yüz  yıkama,  diş  fırçalama,  traş  olma,  yüz  hareketleri 

ve soğuk hava olabilir.  

•  Yaklaşık % 50’sinde en az 6 ay içerisinde spontan düzelme gözlenir.  

 

Ayırıcı  tanı:  Başağrısı  ile  gelen  hastada;  verilen  bilgilerle,  ayırıcı  tanıda  düşünülmesi 

gereken hastalıklar aşağıda özet olarak verilmiştir: 

•  Akut,  şiddetli,  kısa  sürede  yerleşmiş,  kişinin  yaşamındaki  en  şiddetli  ağrı  olarak 



tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan başağrılarında

o

   subaraknoid kanama, anevrizma, AVM, kitle içine kanama 



•  Baş-boyun travması ile ilişkili başağrılarında

o

   kafa içi hematomlar ve boyun damarlarında disseksiyon 



•  Sıklık ve şiddeti giderek artan başağrısında:  

o

  intrakraniyal basınç artışı, intrakraniyal tümör, kronik subdural hematom veya ilaç 



aşırı kullanımı başağrısı 

•  Öksürme-ıkınma gibi durumlarla ilişkili başağrısı:  

o

  kafa içi basınç artışı ve kraniyo-vertebral birleşme anomalileri 



•  Yatar pozisyonda artan başağrısı:  

o

  kafa içi basınç artışı  



 

 



•  Ayağa kalkınca / doğrulmakla gelişen-artan başağrısı:  

o

  kafa içi basınç düşüklüğü 



•  50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti,  

o

  sistemik belirtilerin varlığı ve sedimantasyon yüksekliği: temporal arterit 



•  İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları

o

  menenjit, intrakraniyal veya sistemik enfeksiyonlar, beyin absesi veya kafa içi yer 



kaplayıcı kitle 

 

Tetkikler 

•  Primer başağrılarında biyokimya, görüntüleme tetkiklerinin ve EEG incelemesinin tanısal 

değeri  yoktur.  Nörogörüntüleme  ve  diğer  tetkikler,  sekonder  başağrılarını  düşündüren 

durumların  (başağrısı  özellikleri,  anormal  fizik  ve  nörolojik  muayene)  varlığında 

istenmelidir.  

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

Tablo 2. Başağrılı hastada  klinik tablo ve istenmesi uygun tetkikler  

 

Klinik   

Tetkikler 

Subaraknoid Kanama                          

LP, BT, serebral anjiyo (DSA)     

İskemik Beyin Damar Hastalıkları          

BT, MRG,  MR venografi 

İntraparenkimal Kanama                          

BT, MRG 

Subdural/ Epidural Kanama                      

BT, MRG 

Servikal Arter Disseksiyonu                        

Doppler, MRG, serebral anjiyografi (DSA)     

Temporal Arterit                                            

Sedimantasyon, CRP, temporal arter biyopsisi 

MSS Enfeksiyonları   

LP,  EEG, kan ve BOS mikrobiyolojik tetkikleri 

Sinüzit 


Waters grafisi, derin sinüsler için BT 

   BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT: Bilgisayarlı tomografi, CRP: C-Reaktif protein,   

 

       


 

 

10 



   EEG: Elektro-ensefalografi, LP: Lomber ponksiyon, MRG: Manyetik rezonans görüntülemesi 

               

DSA: digital substraksiyon anjiyografi           

 

 



       Başağrısı tanı ve tetkik rehberi Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu 

adına 


 

      Dr.  Tülay  Kansu  ,  Dr.Baki  Göksan  ,  Dr.Sabahattin  Saip,  Dr.Nevzat  Uzuner, 



Dr.Babür  Dora,  Dr.  Ali  Kemal  Erdemoğlu  tarafından  hazırlanmış  ve  aşağıda 

isimleri  sunulan  başağrısı  çalışma  grubu  üyelerinin  katkısıyla  sonuçlandırılmıştır; 

(Turgay  Dalkara,  Yakup  Sarıca  Ali  Akyol,  Ayşe  Altıntaş  ,  Hayrünnisa  Bolay  ,  Babür 

Dora  ,    Mustafa  Ertaş  ,  Egemen  İdiman  ,  Fethi  İdiman  ,Levent  İnan  ,Ceyla  İrkeç, 

Münife  Neyal  ,Atilla  Oğuzhanoğlu  ,Taner  Özbenli,  Mehmet  Özmenoğlu  ,  Deniz 

Selçuki , Hadiye  irin, Okay Vural, Neşe Çelebisoy, Yahya Çelik , Başak Karakurum)

 

 

 



 

 

 



 

 


Yüklə 78,25 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə