Kəskin böyrək çatışmazlığı - böyrək parenximasına müxtəlif faktorların (ekzogen, endogen) təsiri nəticəsində əmələ gələn vəziyyət olub, böyrəklərin ekskretor, sekretor, filtrasiya funksiyalarının kəskin pozulması ilə müşayiət olunur
Etiologiyası
Prerenal (hemodinamik) forma – böyrək qan
cərəyanının kəskin pozulması nəticəsində əmələ
gəlir.
Renal (parenximatoz) forma – böyrək
parenximasının zədələnməsi nəticəsində əmələ
gəlir.
Postrenal (obstruktiv) forma – sidiyin xaric
olmasının kəskin pozulması nəticəsində əmələ
gəlir.
Arenalforma– çox nadir forma olub, həyati göstərişə
görə hər iki böyrəyin və ya tək böyrəyin çıxarılması
nəticəsində əmələ gəlir.
Etiologiyası
Etiologiyası
Patogenezi
Sitokinlərin böyrəklərə zədələyici təsiri
Böyrək qan cərəyanı və yumaqcıq filtrasiyasının azalması, böyrəklərin işemiyası
Na və suyun distal kanalcıqlara gəlməsinin azalması
Kanalcıqların epitelinin apoptozu güclənməsi
Disseminə olunmuş damar daxili laxtalanma sindromu inkişaf etməsi
Böyrək kanalcıqları hüceyrələrində Ca-nin toplanması, onun ödemi və şişməsi
Pielorenal və pielovenoz reflüksün inkişaf etməsi
Kanalcıqlarda hidrostatik təzyiqin artması
İnterstisiyanın ödemi
Yumaqcıqlarda və kanalcıqlarda qan cərəyanının pozulması
Kanalcıq reabsorbsiyası isə pozulmuş vəziyyətdə qalır
Hüceyrədən kənar dehidratasiya və hüceyrə dehidratasiyası əlamətləri qeyd olunur
Hipokaliemiya
Hipomaqniemiya
Hiponatriemiya müşahidə olunur
Klinikası
Böyrək funksiyasının bərpa olunması
dövrü
3-12 ay və daha çox davam edir
Bu dövrdə kreatinin və sidik cövhərinin qanda səviyyəsi normal olur
Müalicəsi
Əsas etioloji faktorların aradan qaldırılması
Travmatik şok zamanı - ağrısızlaşdırma, yaranın cərrahi işlənilməsi
Hemorragik şok zamanı - qan əvəzedici məhlulların köçürülrməsi
Nefrotoksik kəskin böyrək çatışmazlığında - mədə-bağırsağın
təmizlənməsi, bu yolla uremik toksinlərin orqanizmdən
çıxarılması
Renal mənşəli KBÇ-da - böyrək xəstəliklərinin müalicəsi
Sidik yollarının okklyuziyası fonunda əmələ gələn KBÇ – da -
təcili nefrostomiya
Massiv hemoliz zamanı - qan köçürülməsi
Sepsis fonunda baş vermiş KBÇ-da - intensiv antibakterial terapiya
Şok əleyhinə tədbirlər
Dövr edən qanın həcminin bərpa edilməsi
Poliqlükin - plazma əvəz edici preparatdır, tədricən damar divarından keçir, hemodinamik təsir göstərir, AT-ni tez yüksəldir.
Reopoliqlükin - dekstranın 10%-li məhluludur. Preparat mayenin toxumalardan qan dövranına keçməsinə şərait yaradır, dövr edən qanın həcmini artırır, mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırır.V/d damcı üsulu ilə istifadə edilir (400-1000 ml).
Şok zamanı dövr edən qanın həcmini bərpa etmək üçün - zülal preparatları - Yeni hazırlanmış plazmanın v/d. damcı üsulu ilə köçürülməsi
arteriyalarının daralmasına görə böyrək qan cərəyanı
pisləşə bilər.
Şok əleyhinə tədbirlər
Prednizolonun istifadə edilməsi
Qlükokortikoidlərin istifadəsi - autoimmun
proseslər fonunda əmələ gələn KBÇ-da məsləhət görülür.
Prednizolonu 3-5 mq/kq dozada istifadə etmək olar.
Qlükokortikoidləri həmçinin hemolitik mənşəli KBÇ-da da
tətbiq etmək olar.
Arterial hipotenziya ilə müşayiət olunan KBÇ-da da 60-90 mq prednizolondan v/dax. axınla istifadə etmək olar,
sonra isə saxlayıcı doza təyin edilir.
Şok əleyhinə tədbirlər
Xəstələrdə şok vəziyyəti 4-5 saatdan çox davam edərsə, böyrək toxumasında geri dönməz dəyişikliklər əmələ gəlir. Odur ki, şok zamanı tədbirlər təcili, qısa müddət ərzində aparılmalıdır.
Diuretiklərin istifadə edilməsi
Diuretiklər KBÇ-nın müalicəsində ilk saatlardan istifadə edilməlidir.
Furosemid Na və suyun geriyə sorulmasını blokada etməklə böyrək damarlarını genişləndirir, diurezi artırır.
KBÇ-da furosemid v/d. yeridilməklə 2 mq/kq (8 ampula-160 mq) dozadan başlanır, əgər 1 saat ərzində effekt olmazsa, təkrar preparatı 1 mq/kq dozaya (40 ampula-800 mq) qədər vena daxilinə vurmaq olar.
Furosemidin böyük dozalarının toksiki effekti əmələ gələ və böyrək çatışmazlığı proqressivləşə bilər.
artırmaqla suyun reabsorbsiyasını azaldır, yumaqcıq
filtrasiyasını, böyrək qan cərəyanını yaxşılaşdırır.
Əgər KBÇ olan xəstələrdə mannitolun istifadəsindən
sonra diurez artmırsa, onu sonra istifadə etmək lazım deyil,
çünki mannitolun artıq tətbiq edilməsi nəticəsində
hipervolemiya, ağciyərlərin və beynin ödemi əmələ gələ
bilər.
Mannitolun 10-20% məhlulunu 5%-li qlükoza məhlulunda həll etməklə vena daxilinə damcı üsulu ilə yaxud v/dax. Axınla yavaş-yavaş 1 q/kq dozada istifadə etmək olar.
Mannitolla bərabər vena daxilinə 200 mq furosemidin vurulması da məsləhətdir.
Antikoaqulyantların təyinatı
KBÇ-da antikoaqulyantların istifadəsi disseminə olunmuş damar daxili laxtalanma (DDDL) yaxud hemolitik-uremik sindrom zamanı göstəriş hesab olunur.
DDDL sindromunun hiperkoaqulyasiya dövründə heparin hər 6 saatdan bir 15-50 vah./kq dozada təyin edilir.
DDDL sindromunun 2-ci (hemorragik) fazasında təzə hazırlanmış plazma və proteolitikfermentlərin inhibitorları v/dax. vurulur.
Zülal metabolizminin azalması və orqanizmin energetik tələbatının təmin edilməsi
Pəhriz az zülallı olmalı (gün ərzində 20 qramdan artıq olmamaqla), əsasən karbohidrat və yağlardan təşkil olunmalıdır.
Zülal katabolizmini azaltmaq üçün anaboliklərdən-retabolil ə/dax. 1 ml-dən həftədə 1 dəfə, kişilərə testosteron propionat 100 ml/gün dozada ə/dax. istifadə edilir.
Zülal katabolizmini azaltmaq üçün həmçinin proteolitik fermentlərin inhibitorları: kontrikal, trasilol 30000-50000 TV v/dax. damcı üsulu ilə 250-300 ml 5%-li qlükoza məhlulunda gündə 1 dəfə 4-5 gün ərzində köçürülə bilər.
Mayenin optimal balansının təmin edilməsi
Xəstəliyin oliqoanurik mərhələsində çox maye köçürmək olmaz
Mayenin artıq miqdarda infuziyası hidremiyanı artıra, su zəhərlənməsi yarada bilər
Xəstədə diurez olmadıqda yaxud oliqouriya olduqda, gün ərzində 600-700 ml maye köçürülməsi məsləhət görülür
Xəstəyə mayeni daxilə də vermək olar
Eyni zamanda v/dax. 5-10 %-li qlükoza yaxud Ringer məhlulunu köçürmək olar. Qlükoza zülal katabolizmini azaldır, ketoasidozım qarşısını alır
Elektrolit pozğunluqlarının korreksiyası
Hiperkaliemiyanın korreksiyası üçün ilk növbədə K ilə zəngin qida məhsullarını istifadə etməmək lazımdır (kartof, meyvə şirələri, ərik, gavalı qurusu və s.).
Bu məqsədlə 200-300 ml 40%-li qlükoza məhlulunun 40 vahid insulinlə v/dax. vurulması məsləhətdir.
Ağır hiperkaliemiya zamanı 5%-li 10-20 ml NaCl yaxud laktat məhlullarını v/dax. istifadə etmək olar. Ancaq bu zaman ehtiyatlı olmaq lazımdır, çünki Na-un dozası çox olduqda ağciyərlərin ödemi əmələ gələ bilər.
Elektrolit pozğunluqlarının korreksiyası
Asidoz hiperkaliemiyanın əmələ gəlməsinə şərait yaradır. Odur ki, NaHCO3 məhlulunu v/dax. istifadə etmək olar.
Aparılan tədbirlər effektsiz olduqda hemodializ müalicəsi məsləhət görülür.
Hipokalsiemiyanın qarşısını almaq üçün isə v/dax. 10%-li kalsi qlükonatdan 20-40 ml v/dax. istifadə edilir.
Hiponatriemiya adətən hidremiya ilə əlaqədar olur. Bu zaman hüceyrələrdə K Na ilə əvəz edilir. Hiperkaliemiya, hidremiya aradan qaldırdıqda hiponatriemiya da normallaşır.
Ca qlükonatın 10%-li məhlulundan 50 ml-əqədər v/daxistifadə olunur.
Dezintoksikasiya edici müalicə
Dezintoksikasiya məqsədilə hemodez, qlükoza, ringer məhlullarından istifadə etmək olar, ancaq KBÇ olan xəstələrdə hiperhidratasiya olduğundan bu preparatların böyük dozalarda istifadəsi məhdudlaşdırılmalıdır
KBÇ-nin müalicəsində hemodializin tətbiqi ən effektiv üsullardan hesab edilir
Əgər xəstələrdə hemodializ müalicəsini aparmaq mümkün deyilsə, bu zaman hemofiltrasiya üsulundan istifadə etmək olar
Sonra isə NaCl-un izotonik məhlulu v/dax. yeridilir
NaCl, qlükozanın hipertonik məhlulları, kolloid məhlulların istifadəsi əks göstərişdir
Elektrolit balansı pozğunluğunun müalicəsi
KBÇ-nın poliuriya fazasında sidiklə çoxlu miqdarda elektrolitlər itirildiyindən hipokaliemiya, hiponatriemiya, hipoxloremiya, hipomaqniemiya yarana bilər.
Bu dövrdə qan zərdabında Ca-nin səviyyəsi normallaşır.
Hipokaliemiya və hiponatriemiyanı korreksiya etmək üçün müvafiq elektrolitlər təyin edilir.
Eyni zamanda tərkibi K ilə zəngin olan məhsulları da istifadə etmək olar (portağal, mandarin, süd, kartof, qara gavalı, banan və s.).
İnfeksion ağırlaşmaların müalicəsi
KBÇ zamanı infeksion ağırlaşmalar əmələ gələrsə, nefrotoksik olmayan (penisillin qrup antibiotikləri) və az nefrotoksik (sefalosporinlər) antibiotiklərdən istifadə etmək olar.
Antibiotiklərin təyin ediləcək dozaları böyrəklərin funksional vəziyyətindən asılı olaraq seçilməlidir.
Anemiyanın müalicəsi
Müalicə məqsədilə dəmir tərkibli preparatlar, eritropoetin istifadə edilməlidir.
Xroniki böyrək çatışmazlığı – tədricən əmələ gələn, getdikcə proqresivvləşən, nefronların funksiyasının və miqdarının azalması, böyrəklərin ekskretor və inkretor funksiyasının, turşu-qələvi, su-duz mübadiləsinin pozulması, uremik intoksikasiya ilə müşayiət olunan xəstəlikdir.
Etiologiyası
Xroniki qlomerulonefritlər
Xroniki pielonefrit
Diabetik qlomeruloskleroz
Böyrəklərin polikistozu
Böyrək daşı xəstəliyi
Birləşdirici toxumanın diffuz xəstəlikləri
Prostat vəzinin adenoması və xərçəngi
Böyrəklərin amiloidozu
Böyrəklərin kistası
Böyrəklərin vərəmi
Hipertoniya xəstəliyi
Böyrək və sidik çıxarıcı yolların anomaliyaları
Podaqra və s.
Patogenezi
Etioloji xəstəliklərin uzun müddət ərzində davam etməsi nəticəsində böyrəklərin parenximasında geri dönməz struktur dəyişikliklər baş verir
Nefronların miqdarı azalır, onlar atrofiyalaşır, büzüşürlər
Böyrəklərin kompensator imkanları tükənir
Böyrəklərin zədələnməsinin struktur dəyişikliyi ilə bərabər, XBÇ-nin terminal mərhələsində immunoloji dəyişikliklər də mühüm əhəmiyyət kəsb edir
Xəstəlik fonunda yumaqcıqların çox hissəsi boşalır, kanalcıqlar atrofiyalaşır
Böyrəklərin sidiyi konsentrasiya, həll etmək imkanları azalır
Bu dəyişikliklər nefronlar üzərinə osmotik yükün artması, eyni zamanda henle ilgəyinin zədələnməsi ilə əlaqədardır
Kanalcıqların sekretor funksiyası azalır, xəstəliyin terminal mərhələsində bu göstərici 0-a bərabər olur
Beləliklə, böyrəklərin sidik əmələ gətirmə, xaric etmə, qanyaratma və s. funksiyaları kobud şəkildə pozulur və XBÇ-nin simptomatologiyası əmələ gəlir
Təsnifatı
Xəstəliyin gedişində 2 mərhələ ayırd
edilir:
Konservativ mərhələ - yumaqcıq filtrasiyası 40 ml/dəq-dək enir
Terminal mərhələ - yumaqcıq filtrasiyası 15 ml/dəq-dək enir. Bu zaman qanın böyrəkdən kənar təmizlənmə üsulLARIndan (hemodializ, PERİTONEAL DİALİZ) yaxud böyrək transplantasiyası əməliyyatından istifadə olunur
Klinikası
Xəstələr ləng, apatik, yuxulu olurlar
Dəri quru, sifət şişkin olur
Əzələ zəifliyi (hipokaliemiya ilə əlaqədar olaraq), asidotik tənəffüs, əzab verici dəri qaşınması ( uremik toksinlərin dəridəki sinir uclarını qıcıqlandırması nəticəsində)
Bəzən əzələlərdə qıcolmalar, əzələ dartılmaları, gərilmələri (Ca-nin qan zərdabında səviyyəsinin azlması ilə əlaqədar)
Osteopoz, “ikincili podagra”, uremik plevrit, perikardit. Perikardın sürtünmə küyü - “uremikin ölüm zəngi”. Bu əlamətin olması xəstəliyin finalının yaxınlaşdığını göstərir
Ürəkbulanma, qusma, iştahasızlıq, ağızda quruluq, yanğı hissinin olması, hipotermiya, uremik artrit (sidik turşusunun artması ilə əlaqədar)
Böyrəklərin eritropoetin əmələ gətirmək fuksiyasının pozulması nəticəsində azotemik (ikincili, toksiki) anemiya
Preterminal mərhələyə qədər poliuriya, terminal fazada isə oliqoanuriya
Diaqnostikası
Qanın ümümi analizindəki dəyişikliklər:
Hb-nin azalması
Eritrositlərin azalması
Leykositoz
Trombositopeniya
EÇS-in artması
Diaqnostikası
Qanın biokimyəvi müayinəsi
Qan zərdabında kreatinin, sidik cövhərinin səviyyəsi artır
Ümumi zülalın miqdarı etioloji xəstəliklə əlaqədar olaraq dəyişə bilər
Xəstəliyin terminal mərhələsində hiperkaliemiya, preterminal mərhələsinə qədər hipokaliemiya müşahidə edilə bilər
Hipokalsiemiya, hipermaqniemiya, hiperfosfatemiya
Hiperurikemiya
Diaqnostikası
USM, kompüter tomoqrafiya, nüvə maqnit rezonansı üsullarının köməkliyi ilə böyrəklərin büzüşməsi, onlarda ola bilən struktur dəyişikliklər haqqında məlumatlar əldə etmək mümkündür.
Bağırsaqlar yaxşı təmizlənərsə - ümumirentgenoqrafiya vasitəsilə də böyrəklərin ölçülərinin kiçilməsini müəyyən etmək olar.
Diaqnostikası
Müalicəsi
Pəhriz
Qəbul edilən zülalların miqdarı məhdudlaşdırılmalıdır
Qidanın tərkibi əsasən karbohidrat və yağlardan ibarət olmalı, qida mikroelement və vitaminlərlə zəngin olmalıdır
Qəbul edilən fosfatların miqdarı azaldılmalıdır
NaCl, su və K-nin qəbuluna nəzarət edilməlidir
Müalicəsi
Bağırsaqların təmizlənməsi - NaHCO3 məhlullu imalələrdən istifadə edilir.
Xəstələrin müalicəsində eyni zamanda sorbit, ksiliti ( 50 qram sorbit verməklə stulu tezləşdirmək və bu yolla uremik intoksikasiyanı azaltmaq mümkündür) də tətbiq etmək olar.
Zəif soda məhlulu ilə mədənin yuyulması
Müalicəsi
XBÇ-nin başlanğıc mərhələsində anaboliklərdən ( retabolil ) istifadə etmək olar ( 1 ml-dən həftədə 1 dəfə, 3-4 həftə ərzində ).
Bitki mənşəli preparatlar ( xofitol, lespenefril ) da xəstəliyin başlanğıc mərhələlərində azotemiyanı azalda bilər.
Dezintoksikasiya məqsədilə isə 5%-li qlükoza , hemodez, 0,9%-li NaCl məhlulları v/dax. yeridilə bilər.
Müalicəsi
Xəstələrdə reninemiya ilə əlaqədar olaraq ciddi arterial hipertenziya olur.
Bu zaman AÇFİ, ARA, Ca ionlarının blokatorlarından, beta- adrenoblokatorlardan istifadə etmək olar.
AÇFİ və ARA-nın istifadəsi zamanı qan zərdabında K-nin və kreatininin səviyyəsinə nəzarət etmək lazımdır.
Müalicəsi
Qan zərdabında kreatininin səviyyəsi 200 mmol/l.-dən artıq olduqda- tiazid və tiazidə bənzər diuretiklərin (hidrochlortiazid, indapamid) istifadə edilməsi məsləhət görülmür, çünki onlar yumaqcıq filtrasiyasını pisləşdirməklə uremiyanı artıra bilərlər.
İlgər diuretikləri əsasən diuretik məqsədlə istifadə edilir ( furosemid, laziks, uregit).
XBÇ zamanı hipertonik kriz müşahidə edilərsə, peroral olaraq kaptopril, nifedipin və klofelindən istifadə edilməlidir. MgSO4-ün krizlərdə istifadəsi məsləhət görülmür, çünki bu qrup xəstələrdə hipermagniemiya olur.
Müalicəsi
Xroniki uremiyalı xəstələrdə eritropoetin çatışmazlığının müalicəsi üçün rekormondan
(rekombinat eritropoetin) istifadə edilir.
1 ampulada 1000 TV olur. Preparatın başlanğıc dozası 20 TV/kq-dan həfdədə 3 dəfə dəri altına təyin edilir, effekt olmadıqda hər ay 3 inyeksiya artırılır. Preparatın maksimal dozası 720 TV/kq/ həftə hesab edilir. Hemoqlobinin səviyyəsi artandan sonra saxlayıcı doza seçilir.
Müalicəsi
Kişilərdə eritropoezi gücləndirmək üçün androgenlərdən istifadə olunur.
Testosteron ə/dax. 400-600 mq 5%-li məhluldan həfdədə 1 dəfə, sustanon isə ə/dax. 100-150 mq 10%-li məhluldan həfdədə 3 dəfə vurulur.
Dəmir preparatlarını ( tablet şəklində ) da bu məqsədlə uzun müddət ərzində istifadə etmək olar.
Ağır formalı anemiyalarda (Hb 50 q/l-dən aşağı olduqda) qan köçürülməlidir.
Müalicəsi
XBÇ olan xəstələrdə uremik osteodistrofiya əmələ gəlir, yəni qanda kalsiumun miqdarı azalır, fosfor isə artır.
Bu məqsədlə Ca qlükonat 10%-dən 10-20 ml. v/dax. istifadə edilməlidir.
Hiperfosfatemiyanı azaltmaq üçün isə almageldən istifadə etmək olar.
Almagelin tərkibində olan alüminium hidroksid bağırsaqlarda fosforla həll edilməyən birləşmə əmələ gətirir və bağırsaqlardan xaric olur.
Müalicəsi
XBÇ zamanı infeksion ağırlaşmalar olarsa penisillin yaxud sefalosporin qrup antibiotiklərindən, xəstə onları qəbul edə bilmədikdə ( yanaşı təsirlərinə görə) makrolidlərdən istifadə olunmalıdır.
Aminoqlikozidlərin ( gentamisin, kanamisin, amikasin, streptomisin) istifadəsi məsləhət görülmür, çünki onların güclü nefrotoksik təsirləri vardır.
Tetrasiklinlər az nefrotoksikdirlər, ancaq onlar uremiyanı artırdığından istifadəsi məsləhət görülmür.
Nitrofuran birləşmələrinin və nalidiks turşusu preparatlarının yalnız XBÇ-nın kompensasiya və latent mərhələsində təyin edilməsi tövsiyyə olunur.
Müalicəsi
XBÇ-nın terminal mərhələsində xəstələrə konservativ müalicə kömək etmədikdə, permanent (fasiləsiz) hemodializ və böyrək transplantasiyası üsullarından istifadə edilməlidir.
Müalicəsi
Hemodializin aparılmasına göstərişlər:
Yumaqcıq filtrasiyası 5 ml/ dəq-dən az olduqda
Qan plazmasında sidik cövhərinin konsentrasiyası >35 mmol/l olduqda
Plazmada kreatinin səviyyəsi >1 mmol/l olduqda
Kalinin qan zərdabında konsentrasiyası >6 mmol/l olduqda
Xroniki hemodializdə olan xəstələr böyrək köçürülməsi əməliyyatına hazırlanmalıdırlar.
Böyrək transplantasiyasının 45-50 yaşdan yuxarı yaşı olan, şəkərli diabetli xəstələrə aparılması məqsədəuyğun deyildir, çünki bu zaman donor böyrəyinin uyğunlaşmamaq ehtimalı çox olur.
Transplantasiya zamanı donor böyrəyi HLA-antigen sistemi ilə seçilir.
Müalicəsi
Donor böyrəyini adətən eyni yumurta əkizlərindən, xəstənin valideynlərindən, bəzi hallarda HLA sistemi ilə uyğun gələn, avtomobil qəzasında ölmüş xəstələrdən götürürlər.
Statistik məlumatlara görə, hemodializ və böyrək transplantasiyası üsullarını tətbiq etməklə xəstələrin ömürlərini 10-20 ilə qədər artırmaq, xəstələrdə proqnozu və xəstələrin həyat keyfiyyətlərini yaxşılaşdırmaq mümkündür.