Centralni hipoventilacijski sindrom



Yüklə 445,21 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/6
tarix23.02.2017
ölçüsü445,21 Kb.
  1   2   3   4   5   6

www.ichsnetwork.eu 

 

 



Centralni hipoventilacijski sindrom 

Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje 

verzija 1.2 – studeni 2012. 

 

Ova knjižica ima za cilj pružiti pacijentima i njegovateljima osnovne informacije o tome kako liječnici dijagnosticiraju i liječe CHS, uključujući i njegov najčešći 



oblik kongenitalni centralni hipoventilacijski sindrom (CCHS). Također pruža informacije o tome kako živjeti s CHS. Dostupna je na www.ichsnetwork.eu   

Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – izdanje v1.2 studeni 2012. – stranica 

2

 

SADRŽAJ 



 

Br. poglavlja 

Naslov poglavlja   

 

 

 

Stranica  

 

 

Uvod i dijagnoza 

 

1

 



Predgovor 

2

 



Uvod u CHS 

3

 



Razumijevanje disanja 

4

 



Kliničke prezentacije CHS-a 

5

 



CCHS: pregled 

6

 



ROHHAD: pregled 

7

 



CHS i genetika 

 

  



 

Njega pacijenta 

 

8

 



CHS i ventilacijska potpora  

9

 



Traheostomijska ventilacija 

10

 



Ventilacija pomoću maske 

11

 



Elektrostimulacija dijafragme 

12

 



Prijelazi na druge vrste respiracijske potpore 

13

 



Kućni nadzor 

14

 



Usluge i praćenje 

15

 



Svakodnevni život  

16

 



Postati neovisan 

17

 



Anestezija, lijekovi i cijepljenje 

18

 



Hitna stanja: kako prepoznati i reagirati 

 

  



 

Druga pitanja 

 

19

 



CHS i mozak 

20

 



CHS i crijeva 

21

 



CHS i srce 

22

 



CHS i tumori  

23

 



Kratice i rječnik 

 

Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

3

 

1.

 

P

REDGOVOR

 

 

Centralni  hipoventilacijski  sindrom  (CHS)  je  rijetko  stanje  koje  je  prepoznato  u  ranim  1970-im. 



Većina zdravstvenih stručnjaka nikada neće naići na CHS, pa čak i liječnici koji brinu o pacijentima 

oboljelim  od  CHS-a  obično  će  imati  samo  jednog  ili  dva  pacijenta.  Kako  medicina  napreduje, 

vještine  pretraživanja  i  liječenja  postaju  sve  složenije  i  liječnicima  je  sve  teže  da  zadrže  korak  sa 

posebnim problemima i rijetkim stanjima. Kliničke mreže su razvijene tako da se manji broj ljekara 

posebno interesira za veći broj tih slučajeva.  

 

Kada  je  riječ  o  CHS-u,  liječnici  u  Francuskoj  su  osnovali  prvu  nacionalnu  mrežu,  a  zatim  počeli 



razvijati  veze  s  liječnicima  u  drugim  europskim  zemljama.  Europska  CHS  mreža  započela  je  rad  s 

malim  brojem  liječnika 2004.  godine,  a zatim  je  2009.  osigurala  financiranje  europskog  razvojnog 

projekta za razvoj CHS registra, potražila je usluge diljem EU, napravila kliničke smjernice, web stranicu i informacije za pacijente i njegovatelje. 

Ova knjižica predstavlja jedan od prvih rezultata te pan-europske suradnje i nadamo se da će poslužiti svojoj svrsi. Važno je da se liječnicima 

oda  priznanje  i  zato  su  njihova  imena  navedena  u  nastavku.  Zahvalni  smo  obiteljima  i  grupama  za  podršku  obiteljima  na  njihovim 

komentarima. 

 

Liječnici 

Isabella Ceccherini, Genova, Italija 

Agneta Markstrom, Stockholm, Švedska 

Raquel Porto, Madrid, Španjolska 

Helena Estevao, Coimbra, Portugal 

Marek Migdal, Warsaw, Poljska 

Moritz Rohrbach, Munich, Njemačka 

Matthias Frerick, Munich, Njemačka 

Francesco Morandi, Erba, Italija 

Martin Samuels, Stoke-on-Trent, UK 

Angeles Garcia, Madrid, Španjolska 

Giancarlo Ottonello, Genova, Italija 

Johannes Schoeber, Munich, Njemačka 

Barbara Gnidovec, Ljubljana, Slovenija 

Jochen Peters, Munich, Njemačka 

Irena Senecic, Zagreb, Hrvatska 

Miriam Katz-Salamon, Stockholm, Švedska 

Andreas Pfleger, Graz, Austrija 

Ha Trang, Paris, Francuska 

David Kilner, London, Ujedinjeno Kraljevstvo 

Raffaele Piumelli, Florence, Italija 

 

 



Grupe za podršku obiteljima 

Alessandro Carcano, A.I.S.I.C.C., Italija 

Philippe Imoucha, A.F.S.O., Francuska 

Linda Middleton, UK Grupa za podršku 

obitelji 

Mary Vanderlaan, CCHS obiteljska mreža, SAD 



Martin Samuels, UK partner EU-CHS mreže, travanj 2012. 

Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – izdanje v1.2 studeni 2012. – stranica 

4

 

2.



 

U

VOD

 

 

Centralni  hipoventilacijski  sindrom  (CHS)  je  skup  poremećaja  koji  uključuju  pod-disanje  zbog  problema  u 



načinu na koji mozak obrađuje i šalje poruke dijafragmi i mišićima prsnog koša zaduženim za disanje. Najčešći 

oblik  je  Kongenitalni  centralni  hipoventilacijski  sindrom  (CCHS)  koji  se  pojavljuje  u  prvom  mjesecu  života, 

obično nedugo nakon rođenja. Blaži oblici CHS-a mogu se pojaviti kasnije u djetinjstvu ili čak u odrasloj dobi 

(kasni  početak  CCHS-a  ili  LO-CCHS-a).  Tu  je  također  oblik  hipoventilacije  koji  je  povezan  s  hormonalnim 

problemima  koji  se  pojavljuju  sredinom  djetinjstva  i  ovo  stanje  se  naziva  brzi  nastup  pretilosti  s 

hipotalamičkim  i  autonomnim  poremećajem  (ROHHAD).  Svi  oblici  u  izvjesnoj  mjeri  uključuju  probleme  u 

drugim dijelovima autonomnog živčanog sustava u tijelu. 

Nije poznato koliko je ljudi oboljelo od CHS-a. Procijenjeno je da je učestalost negdje oko 1 pogođene bebe 

na  svakih  50.000  –  200.000  živorođenih  beba,  zbog  čega  se  ovo  stanje  smatra  rijetkim.  U  svakoj  većoj 

europskoj zemlji vjerojatno ima između 50 i 100 oboljelih osoba. U većini zemalja nema potpunih informacija 

o  tome  gdje  žive  djeca  i  odrasli  oboljeli  od  CHS-a,  iako  je  napravljen  pan-europski  CHS  registar  koji 

trenutačno postoji u Francuskoj. 

CHS se naziva Ondinina kletva, što je nesretni naziv koji je ovo stanje dobilo 1962. godine.  Ovaj naziv ovog 

stanja potiče iz njemačke legende u kojoj je nimfa Ondina bacila kletvu na svog nevjernog smrtnog supruga, 

uklanjanjem svih automatskih funkcija iz njegovog tijela zbog čega se on morao prisjećati da treba disati. Kad 

bi odlazio na spavanje, prestao bi disati. Međutim, većina ljudi s CHS-om ne prestaje potpuno s disanjem, ali 

ne diše dovoljno duboko. 

 


Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

5

 

3.

 

R

AZUMIJEVANJE DISANJA

 

Z

AŠTO JE DISANJE VAŽNO

Respiracija (ili disanje) je vitalni proces kojim se kisik isporučuje u krv, a ugljikov dioksid, otpadni produkt metabolizma, odstranjuje iz našeg 

tijela.  U plućima se kisik iz udahnutog zraka vezuje za crvene krvne stanice i prenosi krvotokom do svih stanica u tijelu.  Rad i opstanak stanica 

ovise  o  kontinuiranom  pružanju  biokemijske  energije  („goriva“)  kroz  proces  u  kojem  se  troše  šećer  (glukoza)  i  kisik,  a  proizvode  se  ugljikov 

dioksid i voda. Iako tijelo ima velike rezerve glukoze kako bi podnijelo epizode gladovanja, ne postoje zalihe kisika i ozljede tkiva mogu nastati u 

roku od nekoliko minuta kad disanje prestane. 



K

AKO DISANJE FUNKCIONIRA

Naš dišni sustav sastoji se od dišnih putova (nosa, grla, dušnika i bronhijalnog stabla), kostiju prsnog koša, dišnih mišića (dijafragme i mišića 

prsnog  koša)  i  dva  pluća.    Disanjem  upravlja  mozak  koji  dijafragmi  šalje  redovite  impulse  preko  kralježnične  moždine  i  perifernih  živaca. 

Kontrakcije dijafragme povećavaju i smanjuju zapreminu prsnog koša, čime se zrak ubacuje u pluća i izbacuje iz njih. Razmjena plina događa se 

dok su pluća puna i kisik prelazi iz zračnog prostora u krv, a ugljikov dioksid se kreće u suprotnom smjeru. 

K

AKO SE KONTROLIRA VENTILACIJA

Koncentraciju kisika i koncentraciju ugljikovog dioksida u krvi pažljivo prate posebni senzori živčanog tkiva, koji se uglavnom nalaze u mozgu. 

Normalni  tlak  kisika  u  arterijskoj  krvi  (PO

2

)  je  70-100  mm  Hg  (9,7-13,3  kPa),  a  zasićenje  kisikom  (SpO



2

),  koje  se  lakše  može  mjeriti  pulsnom 

oksimetrijom, je 95-100%.  Normalni tlak ugljikovog dioksida (pCO

2

) je 35-45 mm Hg.   



Količina zraka koja se udahne sa svakim udisajem zove se plimni volumen (PV).  Dišna stopa (DS) i plimni volumen određuju minutnu ventilaciju 

(MV).   


PV (ml) x DS (min

-1

)= MV (ml x min



-1

Kada  porastu  metabolički  zahtjevi,  a  time  i  potreba  za  unosom  kisika  i  eliminacijom  ugljikovog  dioksida,  primjerice  tijekom  vježbanja  ili 



groznice, dišni pogon će povećati stopu i dubinu disanja da bi prilagodio minutnu ventilaciju. 

K

AKO SE DISANJE MIJENJA S GODINAMA



Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

6

 

Mlada i rastući organizam ima veliku potrebu za energijom i kisikom.  Minutna ventilacija se prilagođava tim potrebama uglavnom kroz dišnu 



stopu, u rasponu od 40 udisaja u minuti u razdoblju nakon rođenja do stope od 12 – 18 udisaja u minuti u odrasloj dobi. Nasuprot tome, plimni 

volumen (oko 7 – 10 ml po kg tjelesne težine) ostaje relativno konstantan tijekom vremena.   



Š

TO JE HIPOVENTILACIJA

U  medicini,  hipo  znači  ispod,  a  ventilacija  znači  disanje.  Stoga  hipoventilacija  podrazumijeva  otežano  disanje.  To  se  događa  kada  je  disanje 

nedovoljno da bi se njime unijelo dovoljno kisika u pluća i izbacilo dovoljno ugljikovog dioksida. Stoga je razina kisika u krvi niska (hipoksemija), 

a razina ugljikovog dioksida u krvi raste (hiperkapnija ili hiperkarbija).  

Hipoventilacija može biti uzrokovana bolestima mišića, pluća, gornjih dišnih putova i mozga, pogotovo dubokih struktura mozga (takozvanoga 

moždanog debla). To uključuje depresivna stanja svijesti i centralni hipoventilacijski sindrom. Ovisno o smanjenju minutne ventilacije, arterijska 

zasićenost kisikom opada, a koncentracija ugljikovog dioksida raste. Lako postoje neki kompenzacijski mehanizmi za održavanje opskrbe tkiva 

kisikom u akutnim stanjima bolesti, čak i blagi stupnjevi kronične hipoventilacije mogu biti štetni za mozak, srce i pluća u razvoju. 



Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

7

 

4.

 

K

LINIČKA PREZENTACIJA 

CHS-

A

 

Š

TO JE CENTRALNA HIPOVENTILACIJA

Centralna  hipoventilacija  znači  da  je  hipoventilacija  nastala  uslijed  poremećaja  u  mozgu  koji  nije  u  stanju  poslati  poruku  za  pokretanje 

kontrakcije dijafragme te stoga pokretanje disanja.  

Oboljeli od CHS-a ne reagiraju na promjene razine kisika i ugljikovog dioksida u krvi. To je zato što senzori u krvnim žilama u vratu i mozgu ne 

šalju  poruke  moždanom  deblu  na  ispravan  način.  Moždano  deblo  ne  reagira  povećanjem  disanja  kada  je  to  potrebno.  Oboljela  osoba  ne 

prepoznaje, bilo svjesno ili nesvjesno, da joj je disanje neadekvatno. On ili ona tada plitko diše na niskoj dišnoj stopi i ne unosi dovoljno kisika i 

ne izbacuje dovoljno ugljikovog dioksida. 

Š

TO JE KONGENITALNI CENTRALNI HIPOVENTILACIJSKI SINDROM

Kongenitalni znači da ste rođeni sa ovom bolešću. Simptomi se javljaju odmah ili ubrzo nakon rođenja, ili je genetska abnormalnost prisutna ali 

se ne može pokazati nekoliko mjeseci ili godina zbog blažeg oblika oboljenja. Ako se simptomi pojave nakon prvog mjeseca života ili kasnije, 

bolest se ponekad naziva CCHS (LO-CCHS) sa odgođenim početkom.  

Ako je centralna hipoventilacija povezana s nedostatkom bilo kojeg drugog dijagnosticiranog poremećaja mozga, živaca, mišića ili metabolizma 

i nema drugog genetskog sindroma ili utvrđene posebne genetske mutacije (PHOX2B), to se zove centralni hipoventilacijski sindrom. 



P

OSTOJE LI I DRUGE VRSTE CENTRALNOG HIPOVENTILACIJSKOG SINDROMA

Hipoventilacija koja se pojavljuje kasnije u djetinjstvu, a povezana je s brzim dobivanjem tjelesne težine i hormonskim poremećajima, naziva se 

ROHHAD. 

K

AKO SE OČITUJE 

CHS? 

Hipoventilacija može se dogoditi samo tijekom dubokog sna dok je disanje u budnom stanju normalno. U drugim slučajevima, disanje potpuno 

prestaje tijekom spavanja s teškom hipoventilacijom tijekom budnosti. Načini na koji se to očituje su sljedeći: 

 



potreba za mehaničkom (potpomognutom) ventilacijom od rođenja 

 



epizode dobivanja plave, vrlo blijede ili sive boje 

Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

8

 



 



događaji očevidno opasni po život 

 



teške infekcije u prsnom košu 

 



mala tjelesna težina ili slabi rast 

 



usporeni razvoj 

 



otkazivanje srca 

 



napadaji (grčevi ili konvulzije) 

 

Kod djece također bismo razmotrili CHS ako imaju neku od prethodno navedenih pojava i nešto od sljedećeg: 



 

brz početak pretilosti 



 

poremećaje u ponašanju 



 

prekomjernu žeđ  



 

hormonske poremećaje 



 

CHS također treba uzeti u obzir kod djece i odraslih koji imaju: 

 

tešku apneu za vrijeme spavanja 



 

loše reakcije na anesteziju 



 

teške infekcije u prsnom košu koje iziskuju dugotrajnu ventilaciju 



 

Ponekad se dijagnoza postavlja nakon genetskog istraživanja obavljenog na rođaku osobe oboljele od CHS-a.     



K

AKO SE DIJAGNOSTICIRA HIPOVENTILACIJA

Hipoventilacija se dijagnosticira mjerenjem razine ugljikovog dioksida u krvi i dobivanjem nalaza mjerenja iznad 50 mmHg (milimetara žive) ili 

6,7 kPa (kilopaskala). To su mjerenja tlaka, a provode se ili uzimanjem uzorka krvi, korištenjem senzora na koži (transkutani ugljikov dioksid) ili 

iz izdaha (završni plimni ugljikov dioksid).  

Hipoventilacija je upadljivija i razina ugljikovog dioksida je najviša tijekom spavanja, a osobito tijekom faze sna u kojoj nema brzog pomicanja 

očiju  (non-REM faza  spavanja).  Uzimanje  uzorka krvi  može  biti netočno,  jer  pravljenje otvora  iglom  na  koži najčešće  izaziva  uzrujanost, budi 

dijete i povećava disanje. 


Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

9

 

Hipoventilacija se može dijagnosticirati različitim tehnikama: 



Oksimetrijsko snimanje spavanja. Time će biti otkriven pad razine kisika u krvi, ali neće biti otkriveni manje ozbiljni problemi poput stanki u 

disanju (apnea) bez pada razine kisika. Budući da stanka u disanju može biti normalna, najčešće će biti potrebne druge vrste snimanja. 

 

 

 



 

 

 



 

Kardiorespiracijsko snimanje spavanja. Ovim istraživanjem biće otkrivene stanke u disanju, ali ono ne daje informacije o kvaliteti sna. Može se 

dogoditi da pacijent nema stanke jer nije spavao dovoljno duboko da bi se poremećaj mogao očitovati. 



Polisomnografija: Ovo je najbolji način ispitivanja koji se može izvesti jer daje sve potrebne informacije za procjenu disanja tijekom spavanja.  

Diurnalna  (dnevna)  hipoventilacija  može  se  dijagnosticirati  praćenjem  razine  SpO2  i  CO2  tijekom  dana.  Otkrivanje  SpO2  <  95%  i  CO2  >  50 

mmHg (6,7 kPa) omogućuje dijagnosticiranje vigilne hipoventilacije. 

D

A LI OBOLJELI OD 

CHS-

A IMAJU I DRUGE SIMPTOME OSIM HIPOVENTILACIJE

CCHS  i  LO-CCHS  su  genetski  poremećaji  uzrokovani  mutacijama  gena 



PHOX2B

.  Ovaj 


gen

  je  važan  za  normalan  razvoj 

autonomnog  živčanog 

sustava


 koji kontrolira mnoge organe i mišiće u tijelu. Stoga mutacije gena 

PHOX2B

 mogu utjecati na mnoge funkcije tijela. 

Oko 20% oboljelih pati od nedostatka živaca u debelom crijevu (Hirschsprungova bolest). Drugi imaju poteškoće s hranjenjem uslijed refluksa 

kiseline, probavne smetnje i teškoće pri gutanju krutih tvari.  

Neki pacijenti s CHS-om su u opasnosti od razvoja tumora u živčanom tkivu (neuroblastoma), u nadbubrežne žlijezdama (iznad bubrega), vratu, 

prsima ili kralježničnoj moždini; to mogu biti kancerogene ili bezopasne izrasline. Oboljeli od CHS-a također imaju i druge simptome povezane s 

poremećajima autonomnog živčanog sustava, kao što su abnormalne reakcije zjenica na svjetlo, mjestimične epizode obilnog znojenja, žeđ i 

abnormalna regulacija krvnog tlaka, srčanog ritma i tjelesne temperature. 



 

Oksimetrija spavanja 



Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

10

 

5.

 

P

REGLED 

CCHS-

A

 

Š

TO JE 

CCHS? 

Kongenitalni centralni hipoventilacijski sindrom (CCHS; Ondinina kletva) predstavlja genetsko stanje koje uključuje autonomni živčani sustav, 

koji kontrolira automatske funkcije tijela, uključujući i disanje. Kongenitalni je jer se čini da se djeca rađaju s ovim stanjem, iako neka nemaju 

problema odmah nakon rođenja. Centralni je jer uključuje centralni živčani sustav, to jest mozak.  Dišni centri se nalaze u donjem dijelu mozga 

(moždano deblo), odmah iznad mjesta gdje kralježnična moždina ulazi u lubanju.  Hipoventilacija je najozbiljnija tijekom spavanja. 

Problemi  s  disanjem  mogu  se  pojaviti  i  za  vrijeme  budnosti,  premda  obično  u  blažem  stupnju.    Stoga,  poremećaj  disanja  varira  u  težini  od 

relativno blagog pod-disanja tijekom samo određenih dijelova sna i normalnog disanja tijekom budnosti, pa sve do potpunog prestanka disanja 

tijekom  spavanja  i  ozbiljnog  pod-disanja  tijekom  budnosti  -  to  se  naročito  može  pokazati  tijekom  hranjenja  (osobito  u  djetinjstvo)  ili 

koncentriranja. 

Š

TO IZAZIVA 

CCHS?

 

 

U posljednjih nekoliko godina, naučili smo da CCHS nastaje zbog problema s određenim genom koji utječe na način na koji se živčano tkivo u 

mozgu razvija rano u životu fetusa. 

 

Smatra se da će ovaj poremećaj u većini slučajeva nastati spontano u vrijeme formiranja novog embrija, što 



je stanje poznato kao spontana mutacija. U svim stanicama oboljelog djeteta postojaće abnormalni gen, dok će kod roditelja stanje obično biti 

nepromijenjeno.  Međutim,  znamo  da  u  5-10%  slučajeva  jedan  roditelj  može  biti  nositelj  genetskih  nepravilnosti.  Ovi  roditelji  mogu  imati  tu 

genetsku nepravilnost u svim svojim tjelesnim stanicama ili samo u nekim. To djelomično objašnjava zašto je kod nekih roditelja otkriveno da 

imaju hipoventilaciju nakon pozitivnog genetskog testiranja, dok je većina nema. 



Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 

11

 

 

 

Normal – 20 alanines = 

Normalno – 20 alanina

 

Expansion – 25 alanines = 



Proširenje – 25 alanina

 

Expansion – 29 alanines = 



Proširenje – 29 alanina 

 

 



Razlike u genu u normalnom stanju i sa CCHS-om 

Genetske  nepravilnosti  utječu  na  kontrolnu  regiju,  pod  nazivom  PHOX2B,  u  jednom  paru  gena  na  kromosomu  broj  4  (postoji  23  para 

kromosoma u svakoj stanici tijela). Gen PHOX2B je odgovoran za razvoj moždanog tkiva u ranom zametku, odnosno prije 8 tjedna trudnoće. U 

jednom  trenutku  gena,  postoji  niz  od  20  proteina,  pod  nazivom  alanin,  ali  pogođeni  gen  ima  negdje  između  25  i  33  alanina  –  to  se  zove 



ponavljano širenje polialanina. Ova nepravilnost nije pronađena kod osoba koje nisu pogođene. Zato je PHOX2B opisan kao gen koji definira 

bolest. Eksperimenti na miševima su pokazali da fetusi ne prežive trudnoću ako su pogođena oba gena.  

Kod djece kod koje mutacija gena PHOX2B nije pronađena, ponekad se javljaju drugi genetski nalazi u genu PHOX2B


Centralni hipoventilacijski sindrom – Knjižica sa informacijama za pacijente i njegovatelje – uredio EUCHS Consortium – 1. izdanje 2012. – stranica

 



Yüklə 445,21 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə