Chyby a omyly p ř i dávkování antibiotik v intenzivní pé č i



Yüklə 136,6 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix18.04.2017
ölçüsü136,6 Kb.
#14473

Chyby a omyly p

ř

i dávkování

antibiotik v intenzivní pé

č

i

Chytra I.

ARK FN Plze

ň

Chyby a omyly p

ř

i dávkování antibiotik v intenzivní pé

č

i

• P



ř

í

č

iny

• Farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti 



antibiotik

- charakteristika jednotlivých skupin antibiotik

• Patofyziologické zm



ě

ny u kriticky nemocných 

- zm

ě

ny distribu

č

ního objemu - Vd

- zm

ě

ny polo

č

asu eliminace antibiotik – T

1/2

• Kazuistiky – analýza chyb - doporu



č

ení

P

ř

í

č

iny chybného dávkování antibiotik v intenzivní pé

č

i

• Neznalost farmakokinetických a farmakodynamických 



vlastností aplikovaných antibiotik

• Nerespektování patofyziologických zm



ě

n u kriticky 

nemocných

• Podcen



ě

ní vlivu dávky antibiotika ve vztahu k 

citlivosti patogenu

Citlivost patogenu „in vitro“ je pouze jedním z faktor

ů

rozhodujících o úsp

ě

šnosti lé

č

by.

Rozdíly mezi stanovením MIC „in vitro“ a „in vivo“

In vitro

• stálá koncentrace

• fyziologické pH a optimální

podmínky k r

ů

stu

• medium bez protein



ů

• není p



ř

ítomen imunitní

systém

• konstantní inokulum (



č

asto 

nízké)

In vivo



variabilní koncentrace

• variabilní podmínky

• albumin, proteiny

• leukocyty, makrofágy

• variabilní inokulum



R

ů

zné t

ř

ídy antibiotik mají

odlišnou charakteristiku 

antibakteriálního ú

č

inku.

Distribu

č

ní objem

(

Vd

) a 

clearance

(

CL



antibiotika je 

ovlivn

ě

n hydrofilní a lipofilní charakteristikou molekul 

Hydrofilní antibiotika

Malý distribu

č

ní objem (Vd)

Eliminace ledvinami

Malý pr

ů

nik intracelulárn

ě

Zm

ě

ny p

ř

i sepsi

↑↑↑↑


Vd 

CL 

↑↑↑↑


nebo 

↓↓↓↓


podle stavu renálních funkcí

beta-laktámy 

aminoglykosidy 

glykopeptidy

colistin

Lipofilní antibiotika

Velký distribu

č

ní objem (Vd)

Eliminace játry

Dobrý pr

ů

nik do bun

ě

k

Zm

ě

ny p

ř

i sepsi

Vd – v

ě

tšinou beze zm

ě

n

CL 

↑↑↑↑


nebo 

↓↓↓↓


podle stavu jaterních funkcí

fluorochinolony, makrolidy, 

linkosamidy, linezolid, 

tetracykliny, chloramfenikol, 

rifampicin

Zm

ě

ny distribu

č

ního objemu (Vd) u kriticky nemocných

Tekutinová resuscitace, redistribuce perfuze, poškození

endotelu, kapilární únik - p

ř

esun tekutiny do 

intersticia 





zv



ě

tšení Vd





pokles plasmatické koncentrace



hydrofilních antibiotik 

Další faktory spojené s expanzí Vd :

– UPV 

– hypalbuminemie

– mimot

ě

lní ob

ě

h

– drenáže

– popáleniny

Zm

ě

ny distribu

č

ního objemu (Vd) u kriticky nemocných

Zm

ě

ny distribu

č

ního objemu (Vd) u kriticky nemocných

Pokles plasmatické koncentrace antibiotika:

– snížení efektivity lé

č

by

– riziko vzniku rezistence !!!

Riziko vzniku rezistence 

Pseudomonas aeruginosa

v závislosti na 

koncentraci meropenemu

Tam VH, Antimicrob Agents    

Chemother, 2005, 4920-7. 

Zm

ě

ny distribu

č

ního objemu (Vd) u kriticky nemocných

Lipofilní

antibiotika





velký Vd - pronikají do 



tukové tkán

ě

a membránami bun

ě





zv



ě

tšení Vd únikem do t

ř

etího prostoru není

spojeno s významným poklesem plasmatické

koncentrace

Zm

ě

ny polo

č

asu eliminace (T

1/2

)

T

1/2

- závisí na clearance antibiotika (CL) 

a distribu

č

ním objemu (Vd)

T

1/2

= 0,693 x Vd / CL

Zvýšení CL vede ke zkrácení T

1/2

, zatímco zv

ě

tšení

Vd vede k prodloužení T

1/2

.

Zm

ě

ny polo

č

asu eliminace (T

1/2

) u kriticky nemocných

Clearance

– v iniciálním stadiu ovlivn

ě

na glomerulární

hyperfiltrací

(tekutinová resuscitace + vasopresory a inotropika 





- zvýšení srde



č

ního výdeje a perfuze ledvin)





zvýšení eliminace hydrofilních antibiotik 







riziko poddávkování

Dávkování hydrofilních antibiotik podle kreatininové clearance 

Odhad CL – výpo

č

tem CL podle Cocrofta-Gaulta nebo podle 

MDRD 

(The Modification of Diet in Renal Disease)

m

ů

že   

být nep

ř

esné

Hoste, Nephrol Dial Transplant, 2005

– 2-hodinová CL - adekvátní parametr ? 

Herrera-Gutiérrez, Intensive Care Med. 2007

Zm

ě

ny polo

č

asu eliminace (T

1/2

) u kriticky nemocných

Hypalbuminémie

- m

ů

že významn

ě

ovlivnit Vd a CL u 

antibiotik s vysokou vazbou na bílkoviny 

Ceftriaxon

- za normálních podmínek z 95% vázán na 

albumin. 

P

ř

i hypalbuminémii m

ů

že být 

CL

zvýšena až o 

100%



Vd 

zv

ě

tšen o 

90%.

Oxacilin a teicoplanin

Zm

ě

ny polo

č

asu eliminace (T

1/2

) u kriticky nemocných

Progrese sepse 





rozvoj orgánové dysfunkce



šokový stav, deprese myokardu s poklesem perfuze, 

RTG kontrastní látky, nefrotoxické léky 





rozvoj jaterní a 



ledvinné dysfunkce 





pokles clearance 







zvýšení koncentrace antibiotik a jejich metabolit

ů





toxický ú



č

inek antibiotik

Zm

ě

ny polo

č

asu eliminace (T

1/2

) u kriticky nemocných

Potenciáln

ě

nefrotoxická antibiotika 

(vankomycin, 

aminoglykosidy)

jsou obvykle redukována.

Beta-laktámová ATB – redukce mén

ě č

astá – p

ř

edávkování

cefalosporin

ů

je spojeno s neurotoxickými ú

č

inky 

p

ř

i koncentracích

> 30 mg/l



zmatenost, t

ř

es, afázie

> 70 mg/l

-

nekonvulzívní status epilepticus, myoklonus, 

-

v

ě

tšinou kompletní úprava stavu

P

ř

i renálním selhání - užití mimot

ě

lních elimina

č

ních metod, 

- dávkování antibiotik upravit dle doporu

č

ení. 

Pea F, Clin. Pharmacokinet., 2007, 46, p. 997-1038

Kasuistika 1

80-letý nemocný havaroval jako 

ř

idi

č

osobního automobilu

Polytrauma



Zlomenina stropu orbity



Zlomenina nosních kostí



Zlomenina horní



č

elisti



Ot



ř

es mozku 



Kontuze hrudníku s kontuzí pravé plíce



Mnoho

č

etné zlomeniny žeber vpravo - 1.- 8., vlevo 4. a 5.



Zlomenina bérce vlevo



Zlomenina patní kosti 



Otev



ř

ená rána nad pravým obo

č

ím



Otev



ř

ená rána pravého záp

ě

stí a ruky



Mnoho



č

etné otev

ř

ené rány bérce vpravo



Otev



ř

ená rána pravé nohy pod kotníkem

Kasuistika 1

UPV, komplexní lé

č

ba traumatického šoku 

Vzhledem k ob

ě

hové nestabilit

ě

nebyla akutn

ě

provedena 

chirurgická stabilizace zlomenin.

1. Den

Gentamicin  240mg i.v. (3,4 mg/kg) 1 x za 24 hodin

K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. 

urea 7,6 mmo/l, kreatinin 99 µmol/l, MDRD >1, myoglobin > 6000µg/l

Bilance tekutin:  p

ř

íjem – 4700ml, výdej  - 2470ml

Kasuistika 1

2. den

Gentamicin 240 mg i.v. 1 x za 24 hodin

K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. 

hladina gentamicinu v séru p

ř

ed podáním -

0,5 mg/l

po aplikaci –

6,5 mg/l

urea 6,2 mmo/l,  kreatinin 90 

µ

mol/l, MDRD >1,

myoglobin – 3470 

µ

g/l, TT – 37,5-38,2 st. C

Bilance tekutin:   p

ř

íjem – 6500ml, výdej - 5470ml

Kasuistika 1

3. den

Provedeny osteosyntézy zlomenin  

Gentamicin v dávce 240 mg i.v. 1 x za 24 hodin

K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. 

hladina gentamicinu v séru p

ř

ed podáním -

0,7mg/l

po aplikaci –

7,1 mg/l

urea 7,5 mmol/l,  kreatinin 83 

µ

mol/l, MDRD >1,

myoglobin – 1240 

µ

g/l, TT – 37,0-38,3 st. C

Bilance tekutin:   p

ř

íjem – 5500ml, výdej - 5470ml

Kasuistika 1

4. den

Gentamicin  240 mg i.v. 1 x za 24 hodin

K-PNC 5 mil. j. a 3 hod. 

hladina gentamicinu v séru p

ř

ed podáním –

1,1 mg/l

po aplikaci –

7,8 mg/l

urea 7,5 mmo/l,  kreatinin 83 

µ

mol/l, MDRD >1,

myoglobin – 145 

µ

g/l, TT – 37,5-37,9 st. C

Bilance tekutin:   p

ř

íjem – 4500ml, výdej - 5470ml

Kasuistika 1

5. den

ATB ex

6.-7. den

Bez antibiotické lé

č

by, rozvoj febrilního stavu

8. den

Febrilie 38,9 st. C, hnisavý tracheální sekret, progrese 

infiltrátu na RTG snímku plic, v BAL nález

Pseudomonas  aeruginosa

rezistentní na gentamicin

indikováno podání

ceftazidimu

Kasuistika 1

Chyby

:

• Nedostate



č

né dávkování gentamicinu -

glomerulární

hyperfiltrace p

ř

i vysokém obratu tekutin pro vysokou 

hladinu myoglobinu 

– obvyklá dávka gentamicinu v 

této situaci –

320-400 mg 1x denn

ě

• Zbyte



č

n

ě

dlouhá profylaktická aplikace antibiotik – 4 dny, 

Dostate

č

ná délka – 24- (48) hodin.

• Selhání hygienicko-epidemiologického režimu ? 



Vzhledem k epidemiologické situaci 

nepravd

ě

podobné

Kasuistika 2

44-letý muž se p

ř

i jízd

ě

na 

č

ty

ř

kolce v terénu p

ř

evrátil a 

byl 

č

ty

ř

kolkou zavalen.

Polytrauma



Traumatický pneumohemotorax bilat., vpravo tenzní, 



pneumomediastinum



Kontuze hrudníku a plic oboustrann



ě

s pneumatokelami



Mnoho



č

etné zlomeniny žeber oboustrann

ě



Kontuze srdce



Kontuze a lacerace jater



Kontuze sleziny



Kontuze a prokrvácení pravé nadledviny



Pneumoperitoneum 





Cirkulární podkožní emfyzém na krku, hrudníku a b

ř

iše

Kasuistika 2

Kasuistika 2

Komplexní intenzivní pé

č

e:

UPV, opakované drenáže obou hemithorax

ů



perkutánní dilata

č

ní tracheostomie

1.- 5. den

Bez antibiotické lé

č

by

6. den

Bolesti v krku, febrilní stav, elevace zán

ě

tlivých parametr

ů

-

kultiva

č

ní nález zlatého stafylokoka a beta-

hemolytického streptokoka z krku 

K-PNC + Oxacilin

- 6.-11.den  (6 dní)

11.- 14. den

Bez antibiotické lé

č

by

Kasuistika 2

Kasuistika 2

14. den 

Febrilní stav se vzestupem zán

ě

tlivých parametr

ů



kultiva

č

ní nález z BAL 

Klebsiella pneumonie,

MIC - 0,75mg/l 

- citlivost meropenem

Zahájena lé

č

ba meropenem v dávce 0,5 g a 6 hod



17. den

Hladiny meropenemu – p

ř

ed podáním 

0,4 mg/l



po podání

2,3 mg/l

Kasuistika 2

17. den

Pom

ě

r plasmatické koncentrace meropenemu a MIC 

(Cmer/MIC - 0,53 p

ř

ed  a  3,1 po aplikaci)

hodnocen 

jako nedostate

č



Dávkování meropenemu upraveno:

– 1g na 30 minut s následnou 

kontinuální

aplikací 1g na 6 hodin

Kontrolní plasmatická hladina -

5,8 mg /l  (Cmer/MIC - 7,7)

20. den

Po 7 denní lé

č

b

ě

dosaženo eradikace 

Klebsiella pneumoniae

Kasuistika 2

Chyby:

Nedostate

č

né dávkování meropenemu u relativn

ě

stabilního 

nemocného p

ř

i pom

ě

rn

ě

vysoké MIC.

Dle literárních doporu

č

ení i našich zkušeností je bezpe

č



dávka meropenemu  4 x 1 g denn

ě

kontinuáln

ě

nebo 

intermitentn

ě

formou 3-hodinových infuzí.

Lorente L, et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-

associated pneumonia due to gram-negative bacilli.,)- Ann Pharmacother. 2006,219-23. 

Chytra, Stepan M, Pelnar P, et al. Clinical efficacy of continuous versus intermittent

administration of meropenem. Intensive Care Med, 2006, 32, (Suppl. 1),p 9. 

Chytra, Stepan M, Kasal E, et al. Continuous meropenem administration in dose of 1g 

per 6 hours provides reliable serum meropenem concentrations in relation to MICs of 

pathogens.  Intensive Care Med, 2007, 33, (Suppl. 2), p 168. 

Doporu

č

ení I.

P

ř

ed podáním antibiotika písemn

ě

dokumentovat jeho 

indikaci.

P

ř

i volb

ě

antibiotika krom

ě

citlivosti hodnotit na podklad

ě

farmakokinetických vlastností též schopnost pr

ů

niku

antibiotika do cílové tkán

ě

.

!!! 

Velikost startovací dávky antibiotika 

(loading dose)

není

ovlivn

ě

na stavem orgánových funkcí

!!!

Doporu

č

ení II.

Denn

ě

hodnotit adekvátnost antibiotické lé

č

by z hlediska:

- bakteriálních nález

ů

- klinického stavu pacienta

- stavu orgánových funkcí

- expanze nebo restrikce distribu

č

ního objemu 

- zkrácení nebo prodloužení elimina

č

ního polo

č

asu

P

ř

i zm

ě

nách orgánových funkcí a klinického stavu 

monitorovat plasmatickou hladinu antibiotika

kdykoliv je to možné.

Yüklə 136,6 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin