Cover sheet compliance with this document is mandatory



Yüklə 247,15 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix21.04.2017
ölçüsü247,15 Kb.

 

SESLHD PROCEDURE 

COVER SHEET 

 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 



This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. 

Procedure content cannot be duplicated. 

Feedback about this document can be sent to 

seslhd-executiveservices@health.nsw.gov.au

 

 



 

NAME OF DOCUMENT  

 

Anticoagulation with Intravenous Heparin Sodium 

Infusion 

TYPE OF DOCUMENT 

 

Procedure 



DOCUMENT NUMBER 

 

SESLHDPR/402 



DATE OF PUBLICATION  

 

July 2016 



RISK RATING 

 

Extreme – High Risk Medication 



LEVEL OF EVIDENCE  

 

NSQHS standard – 4 - Medication Safety 



REVIEW DATE 

 

July 2017 



FORMER REFERENCE(S) 

 

Facility Clinical Business Rules (anticoagulation with IV 

Heparin sodium infusion) 

EXECUTIVE SPONSOR or  

EXECUTIVE CLINICAL SPONSOR 

 

Director of Clinical Governance 



AUTHOR 

 

SESLHD IV Heparin Working Party 



POSITION RESPONSIBLE FOR THE 

DOCUMENT  

 

Cardiac Respiratory / Intensive Care Stream Manager 



KEY TERMS 

 

Heparin Intravenous 

Intravenous Heparin 

Heparin Infusion 



SUMMARY 

 

The procedure provides instructions on how to initiate, 

dose adjust and monitor a therapeutic heparin sodium 

infusion for optimal patient outcomes and safety. 



 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 2 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

1. 



POLICY STATEMENT 

 

Patients requiring therapeutic anticoagulation with intravenous heparin sodium  



(IV heparin) will be managed safely according to evidence based research. The treatment of 

patients requiring anticoagulation with IV heparin must be in accordance with the 

NSW 

Ministry of Health - PD2015_029 High-Risk Medicines Management Policy



NSW Ministry of 

Health PD2013_043 - Medication Handling in NSW Public Health Facilities

 

and one of the 



approved SESLHD IV heparin infusion protocols.  

 

IV Heparin infusion protocols in SESLHD are indication specific. The indications and approved 



IV heparin Infusion protocols in SESLHD are: 

 



NSTEMI

 Non ST Elevation Myocardial Infarction 

 



STEMI

 ST Elevation Myocardial Infarction 

(in conjunction with Thrombolysis



 

 



VTE / ATE / AF

 Venous Thromboembolism  / Arterial Thromboembolism / Atrial 

Fibrillation and other indications for therapeutic anticoagulation where a specific 

protocol does not exist such i.e. prosthetic heart valves 

 



Acute Stroke

 –only use protocol following consultation with the Attending Medical 

Neurologist (No bolus unless requested by Attending Neurologist) 

 

IV heparin infusion protocols: 



  include dosing calculated by measured body weight and 

1

 



  infusion rate adjustments according to Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) 

and clinical condition. 

 

Only nurses/ midwives, who have successfully completed the SESLHD Anticoagulation with 



Intravenous Heparin Sodium Infusion Learning Package and medical officers, can titrate a 

heparin infusion. 

 

2. 

BACKGROUND 

 

Anticoagulants including IV heparin are high risk medicines with a narrow therapeutic index. 



Over or under coagulation may result in significant adverse patient outcomes. 

2

 



3

 

 



The use of indication specific protocols, which include evidenced based instruction on heparin 

dose calculation, will ensure consistency of practice and protect against risks associated with 

over or under anticoagulation. 

 

3. 



AIM 

The therapeutic APTT range will be reached within optimal time and then be maintained while 

the patient requires continuation of IV heparin therapy.  

 

Therapeutic anticoagulation with IV heparin should only be commenced where the benefits 



clearly outweigh the risks of therapy. 

 

Centralised documentation related to IV heparin, on the SESLHD Intravenous Heparin 



Sodium chart, will improve management of IV heparin therapy. 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 3 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

4. 



DEFINITIONS 

 

Anticoagulant 

Any agent used to prevent the formation of blood clots including oral 

agents such as warfarin or a non-vitamin K oral antagonist 

anticoagulant (NOAC), and other medications which are injected into 

the vein or under the skin such as heparin  



APTT 

Activated Partial Thromboplastin Time 

Clotting time performed to monitor the anticoagulant effect of IV 

Heparin 


Clinician 

Refers to medical or nursing staff administering intravenous heparin 

to patients within a SESLHD facility 

HIT 

Heparin-Induced Thrombocytopenia is an uncommon but serious 

complication of heparin therapy. It is characterised by the 

development of thrombocytopenia typically after five to ten days of IV 

heparin therapy and the unexpected development of arterial and/or 

venous thromboembolism. The mortality of HIT is approximately 

30%. 

2  


Must 

Indicates a mandatory action required by a NSW Health policy 

directive, law or industrial instrument 

Premixed heparin 

sodium solution 

A manufactured preparation of heparin sodium ready for infusion 

without further dilution, with full labelling and expiry dating 

Should 

Indicates an action that should be followed unless there are sound 

reasons for taking a different course of action 

 

 



5. 

RESPONSIBILITIES 

 

 

5.1 

Medical Officers (MO) will: 

  include an IV Heparin overview/update during clinical handover (high risk medicine alert)  



  understand and implement the principles of safe use of IV heparin. This includes 

understanding the 

contraindications

precautions



, interactions with other medications and 

the patient’s clinical condition.  

  undertake a risk assessment approach to anticoagulation with IV heparin which includes 



patient specific factors such as age, contraindications,  renal function, bleeding risk, falls 

risk and other medications or disease factors. 

  specify the clinical indication and the name of the IV heparin infusion protocol to be used 



on the SESLHD Intravenous Heparin Sodium chart. 

  ensure mandatory baseline bloods are ordered and the results reviewed. 



  prescribe the initial infusion rate according to measured body weight as specified in the 

relevant protocol. 

  order ongoing APTT blood tests as per the relevant protocol. 



 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 4 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 



  check APTT blood results within one to two hours of collection and adjust infusion rate as 

per the relevant protocol in conjunction with the responsible Registered Nurse (RN)/ 

Registered Midwife (RM).  

  repeat platelet count every three days to check for development of HIT. 



2

 



  review the patient at least once every 24 hours for efficacy of treatment and/or adverse 

outcome i.e. abnormal bleeding or bruising or clot extension. See 

Management of 

Bleeding.

  



  escalate any adverse events occurring to patients receiving IV heparin  



  an Admitting Medical Officer (AMO), or Registrar acting on his/her behalf, may only 

deviate from the approved protocol if clinically appropriate. The reason for deviation and 

specific instructions for the administration of the altered regimen must be documented by 

the AMO in the patient’s health care record and explained to nursing and medical staff 

caring for the patient. 

 

5.2 

Registered Nurses (RN)/Registered Midwives (RM) will:  

  include an IV Heparin overview/update during clinical handover (high risk medicine alert)  



  understand and implement the principles of safe use of anticoagulants and IV heparin 

  ensure blood samples for APTT monitoring are collected within the time limit specified on 



the protocol. 

  check APTT results within one to two hours of collection and action any infusion 



adjustment in conjunction with the MO. 

  review the patient for abnormal bleeding or bruising or thrombosis extension. See   



Management of Bleeding.

  



  achieve competency in managing IV heparin before titrating an IV heparin infusion  

  escalate any adverse events occurring to patients receiving IV heparin. 



 

5.3 

Enrolled Nurses (ENs) will:  

  include an IV Heparin overview/update during clinical handover (high risk medicine alert)  



  understand and implement the principles of safe use of anticoagulants and IV heparin 

  ENs without a notation who have completed the board approved additional units of study 



required for administration of intravenous medication and who have completed the 

SESLHD Anticoagulation with Intravenous Heparin Sodium Infusion Learning Package can 

witness the checking of an IV heparin infusion.   

  refer to and adhere with the 



SESLHDPD/160 Medication: Administration by Enrolled 

Nurses


 –for the EN scope of practice. 

 

5.4 



Pharmacists will:  

  understand and implement the principles of safe use of anticoagulants and IV heparin. 



  clinically review IV heparin treatment and provide appropriate advice to the clinical team as 

required. 

  assist with appropriate patient education regarding anticoagulation. 



  report any adverse events occurring to patients receiving IV heparin. 

  perform ward/unit audits in relation to the storage of IV heparin. 



 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 5 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

5.5     SESLHD Facilities will: 

  ensure the prescription and administration of IV heparin is documented on the SESLHD 



Intravenous Heparin Sodium chart. 

  implement education and competency assessment of medical, nursing and pharmacy staff 



in relation to clinical use of IV heparin.  

  audit and review the clinical practice of IV heparin in their facility. 



  comply with the process to capture and review any adverse clinical outcome of IV heparin. 

  establish a clinical governance structure to ensure safe use of IV heparin in accordance 



with NSW PD 2012 003 High- Risk Medicines Management policy and Anticoagulation 

Policy Standard. 

 

 6.      PROCEDURE  

 

6.1     Verify Actual Body Weight 

  Body weight must be measured and recorded in kilograms. 



o

  Estimated body weight is only to be used in exceptional circumstances (i.e. 

unconscious, intubated patient). If an estimated weight is used, the patient must be 

weighed at the earliest opportunity. 

 

 

6.2     Order baseline tests  



  Full blood count (FBC), including haemoglobin and platelet count. 

  Activated Partial Thromboplastin time (APTT). 



  Prothrombin time / International Normalised Ratio (INR). 

  Prothrombin. 



  Renal function tests: urea, electrolytes and creatinine (and creatinine clearance 

calculated). 

  Liver function tests. 



2

 

 



6.3     Use the SESLHD Intravenous Heparin Sodium chart to:  

  Document the clinical indication for heparin infusion and prescribe the relevant IV heparin 



protocol  

  Record patient’s allergies, patient’s weight, baseline APTT and platelet count, and target 



APTT. 

  Prescribe and administer IV heparin bolus if required (not all patients will require a bolus) 



o

  No bolus for stroke patients unless requested by admitting Neurologist. 

o

  No bolus for neurosurgical patients unless requested by attending Neurosurgeon 



and with guidance from a Haematologist. (see 6.6 for information regarding bolus 

doses) 


  Prescribe infusion rate. 

  Record APTT results, action and infusion rate adjustments. 



  Record signatures as per double checking requirement for any heparin infusion rate 

adjustment. 

  Record / sign daily MO review. 



 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 6 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

 



6.4     Prescribe the relevant protocol 

  Prescribe the relevant protocol according to clinical indication. Tables for prescribing the 



initial bolus and infusion rates and subsequent adjustment according to APTT results are 

included in the appendix of this document for NSTEMI (Appendix 1), STEMI with 

thrombolysis (Appendix 2), AF/VTE/ATE (Appendix 3) and Acute Stroke (Appendix 4). 

  If a patient has two or more indications for anticoagulation with IV heparin (e.g. STEMI with 



thrombolysis and AF) the AMO must specify which protocol is to be used. The rationale 

should be documented in the patient’s Health Care Record. 

 

 6.5 

Review Concomitant Medications 

  The continued use of anti-platelet medications (e.g. aspirin, clopidogrel) should be 



reviewed and ceased when clinically appropriate to minimise bleeding risk. The decision to 

cease antiplatelet therapy is to be made by the patient’s AMO and must be documented in 

the patient’s health care record. 

2

 



o

  Anti-platelet medications should NOT be ceased in patients with acute coronary 

syndromes (NSTEMI & STEMI)

4, 5


 

  The commencement of intravenous heparin therapy in patients already anticoagulated with 



low molecular weight heparins, warfarin or other oral anticoagulant medications requires 

considerable caution. Guidance from a Haematology Consultant should be sought 

whenever changing to IV heparin  

  Bolus injection may cause bleeding in patients already therapeutically anticoagulated – 



seek Haematology advice when switching anticoagulant drugs  

 

 



6.6   

Prescribe and Administer IV Heparin Bolus 

  Refer to the indication specific protocol for instruction regarding bolus dose prescription. 



  Bolus injection may cause bleeding in patients already therapeutically anticoagulated – 

seek Haematology advice when switching anticoagulant drugs  

  Prescribe and administer IV heparin bolus if required (not all patients will require a bolus) 



o

  No bolus for stroke patients unless requested by admitting Neurologist. 

o

  No bolus for neurosurgical patients unless requested by attending Neurosurgeon 



and with guidance from a Haematologist. 

  Administer via a designated port, lumen or cannula 



  Flush with 5 to 10 mL Sodium Chloride 0.9% pre and post injection. 

 

6.7 

Prescribe and Administer IV Heparin Infusion  

  Prescribe initial IV heparin infusion rate in accordance with the relevant SESLHD protocol, 



patient’s clinical condition and weight. 

1

 



  Use a designated port, lumen or cannula for all heparin infusions.  

  Premixed Heparin Sodium 25,000 units in 250 mL Sodium Chloride 0.9% (100 units 



per mL) will be used throughout facilities in SESLHD unless contraindicated. 

  Use a volumetric infusion pump for all IV heparin infusions.  



 

 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 7 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

6.8     Monitoring APTT Levels and Infusion Rate Adjustments 

  Order and take blood sample for an APTT: 



o

  Six hours after the start of the IV heparin infusion 

o

  Six hours after every infusion rate adjustment. 



6

 

o



  When therapeutic range reached, check APTT every six hours until two consecutive 

results are within the therapeutic range 

o

  Then daily while results are within therapeutic range 



  Mark requests “urgent IV heparin” to ensure 60 minute turnaround time.  

  Check for the APTT result within one to two hours of APTT collection and record on 



SESLHD Intravenous Heparin Sodium chart. 

  Check APTT result with relevant protocol to determine if infusion rate adjustment is 



required.   

  Any rate adjustment must be in accordance with the relevant protocol, checked with and 



signed by a second clinician (an appropriately trained MO, RN/RM, EN or pharmacist) on 

the SESLHD Intravenous Heparin Sodium chart. Record the date and time of the infusion 

rate adjustment on the Intravenous Heparin Sodium chart. 

 

6.9      Monitor for possible Heparin Induced Thrombocytopenia 

  Check the platelet count prior to commencing IV heparin and then every three days while 



on therapy. 

2

 



  Consult the Haematology Consultant or Registrar if thrombocytopenia develops or the 

platelet count falls more than 20% of baseline. 

 

6.10    Patient Monitoring and Management of Bleeding 

  Monitor patient for bleeding or new or extending thrombosis. Vigilance and monitoring 



should be ongoing during the infusion and continue after therapy cessation. Include an 

inspection of cannulas, drains, surgical or wound sites  

  Minor bleeding (such as bruising, epistaxis, microscopic haematuria, gum bleeding) 



requires review of IV heparin dose, APTT results and risk factors for bleeding (concomitant 

anti-platelet therapy). 

  A retroperitoneal bleed should be considered in the absence of another identified cause of 



pain in the back, leg or abdomen. 

  If major bleeding is suspected immediately cease IV heparin infusion and escalate via the 



PACE system. 

2

 



  Collect blood for urgent FBC, APTT and Blood Group and Antibody Screen (“Group & 

Hold”). 

  Fresh frozen plasma and/or platelets may be indicated and can assist in reversing the 



heparin effect. 

  If reversal of heparin therapy with IV protamine sulphate is considered, consultation with 



the Haematologist must occur prior to use. 

7

 



  Any unexpected symptom or clinical event occurring in a patient receiving IV heparin 

should be considered an adverse event of heparin therapy. Medical review should be 

immediately requested. 

2

 

Return to prior section



 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 8 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

6.11     Advice for Ceasing and Recommencing IV Heparin  



 

6.11.1 Surgery 

  Patients on intravenous heparin undertaking surgery require a pre and post-operative plan 



for their anticoagulant therapy to be formulated and documented in the patient’s Health 

Care Record. This will generally require consultation with Haematology or Cardiology as 

appropriate. 

  Cease IV heparin 4 to 6 hours prior to surgery. 



  Generally patients with a very high risk of thromboembolism (i.e. prosthetic heart valves) 

should recommence infusion (without bolus) 6 to 8 hours postoperatively. 

  Generally patients not at very high risk of thromboembolism should recommence infusion 



after 24 to 48 hours postoperatively depending on surgical assessment. 

 

6.11.2 Procedures (e.g. insertion CVC, biopsy) 

  Cease infusion 4 to 6 hours prior to the procedure. 



  Recommence infusion (without bolus) 2 hours after procedure provided haemostasis is 

ensured. 

 

6.11.3 Lumbar Puncture  

 

Cease infusion ≥ 6 hours prior to procedure



  Recommence infusion (without bolus) > 2 hours after procedure provided no blood on 



needle. 

  If traumatic lumbar puncture anticoagulation may need to be delayed for up to 24 hours 



depending on the clinical context. 

 

6.11.4 Insertion or Removal of Spinal or Epidural Catheters 

  Generally the use of indwelling spinal or epidural catheters is contraindicated in patients 



receiving IV heparin. Therefore, 

o

  Cease IV heparin 



infusion ≥ 6 hours prior to procedure

o



  Recommence IV heparin infusion (without bolus) > 2 hours after removal of needle 

or catheter provided no bleeding is evident. 

o

  If blood is apparent upon insertion or removal of catheter, anticoagulation may need 



to be delayed for up to 24 hours depending on clinical context. 

 

6.12    Management of Patients who Fall while on IV Heparin Therapy 

  Patients on IV heparin who have had a fall, (witnessed or unwitnessed) require immediate 



medical review. 

  If there is evidence of head injury, immediately cease heparin infusion, discuss with the 



patient’s MO. 

  Arrange for urgent CAT scan.  



  Arrange for urgent FBC, APTT (and PT/INR if concurrent warfarin) and Group and Hold  

  See SESLHD Falls policy for information on the management of patients following a fall (p 



11) 

SESLHDPR/380 - Falls prevention and management for people admitted

 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 9 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

7. 



DOCUMENTATION 

  SESLHD Intravenous Heparin Sodium chart SES130.030. 



  Document in the health care record any actions not captured on the Intravenous Heparin 



Sodium chart i.e. signs and symptoms of bleeding, management (including appropriate 

escalation of concerns). 

  Report any patient adverse events related to IV heparin administration in the Incidence 



Information Management System (IIMS). 

 

8. 



AUDIT 

 

  Pre and post implementation chart audit.  



  Review IIMS pertaining to IV heparin. 

  Stock and storage of ward/unit heparin ampoules.   



 

9. 

REFERENCE DOCUMENTS 

 

1.  Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. 

The weight- based 

heparin  dosing  nomogram  compared  with  a  “standard  care”  nomogram.  A 

randomized controlled trial

. Annals of Internal Medicine 

1993; 119(9): 874 – 881. 

2. 


TGA eBS Product and Consumer Medicine Information Heparin Sodium

 

Product Information



-Australia version 6 pp1-7. Last Updated: 23 June 2015 

3.  Douketis JD, Foster GA, Crowther MA, et al. 

Clinical risk factors and timing

 

of recurrent VTE during the initial 3 months of anticoagulant therapy



. Arch 

Int Med 2000; 160(22): 3431-3436. 

4.  O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 

2013 ACCF/AHA Guideline for

 

the  Management  of  ST-Elevation  Myocardial  Infarction:  Executive  Summary:  A 



Report of the American College of Cardiology Foundation/American

 

Heart Association Task Force on Practice Guidelines



. Circulation December 

2012. 


5.  Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, et al. 

2012 ACCF/AHA

 

Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With



 

Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the

 

2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update): A Report of the American 



College  of  Cardiology  Foundation/American  Heart  Association  Task  Force  on 

Practice Guidelines

. Circulation 2012; 126 (7):875-910. 

6.  Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, & Samama MM. 2012. 

 Parenteral Anticoagulants : 

Antithrombotic  Evidence-Based  Clinical  Practice  Guidelines  9

th 

ed:  American 



College  of  Chest  Physicians  Therapy  and  Prevention  of  Thrombosis. 

Chest  2012; 

141; e 24S-e43S. 

 

   



 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 10 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

Related Documents 



 

National Safety and Quality Health Service Standard No. 4 “Medication Safety” 

National Safety and Quality Health Service Standards - Australian.

  

 



NSW Ministry of Health PD2015_029 High-Risk Medicines Management Policy 

 

NSW Ministry of Health PD2013_043 Medication Handling in NSW Public Health 



Facilities 

 

SESLHDPD/160 Medication: Administration by Enrolled Nurses 



 

 

10.  



ACKNOWLEDGEMENTS 

 

Prince of Wales Hospital and Community Health Services Anticoagulation with Intravenous 

Heparin Sodium Infusion Clinical Business rule, developed by Dr Tim Brighton Staff Specialist 

/ Haematologist, Haematology Department 

 

11. 

REVISION AND APPROVAL HISTORY 

 

Date 


Revision No. 

Author and Approval 

June 2015 

Document reviewed by Heparin Working Party 



September 

2015 


Endorsed by SESLHD Clinical and Quality Council 16/9/2015 

November 

2015 


Minor changes made in relation to enrolled nurses. Amendments 

approved by the IV Heparin working party out of session. 

May 2016 

Points 6.3, 6.5, 6.6 updated to provide additional guidance around IV 



bolus doses, in particular for stroke and neurosurgical pts and for 

therapeutically anticoagulated patients changing to IV Heparin. 

 

Protocol VTE / ATE / AF and other indications updated to include No 



bolus for neurosurgical patients unless requested by attending 

Neurosurgeon and with guidance from a Haematology consultant 

 

Protocol title for STEMI amended throughout document to STEMI (with 



Thrombolysis



 

June 2016 

Minor changes approved by Drug and Quality Use of Medicines 



Committee 

July 2016 

Minor changes endorsed by Executive Sponsor. Approved to publish. 



 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 11 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

APPENDICES 



 

 

1 – 4 SESLHD IV Heparin Protocols 

 



NSTEMI

 Non ST Elevation Myocardial Infarction 

 



STEMI

 ST Elevation Myocardial Infarction (with thrombolysis) 

 



VTE / ATE

 

/ AF

 - Venous Thromboembolism  / Arterial Thromboembolism / Atrial 

Fibrillation and other indications for therapeutic anticoagulation where a specific 

protocol does not exist such as prosthetic heart valves  

 



Acute Stroke

 – NB: only to be used in consultation with the Attending Medical 

Neurologist (No bolus unless requested by admitting Neurologist) 

 

     



CONTRAINDICATIONS TO ANTICOAGULATION WITH IV HEPARIN ² 

  Known hypersensitivity to heparin or pork products 



  History of heparin induced thrombocytopenia (HIT) 

  Severe thrombocytopenia or patient for whom suitable blood coagulation tests cannot 



be performed at appropriate intervals 

  Patients in an uncontrollable active bleeding state except when this condition is the 



result of disseminated intravascular coagulation  

 

 



           PRECAUTIONS TO ANTICOAGULATION WITH IV HEPARIN ² 

Heparin  Sodium  should  be  used  with  extreme  caution  in  conditions  where  there  is  an 

increased risk of haemorrhage such as: 

  Gastrointestinal: Gastric or duodenal ulcers; continuous tube drainage of the 



stomach or small intestine 

  Cardiovascular: Subacute bacterial endocarditis; severe hypertension 



  Surgical: During and immediately after (a) spinal tap or spinal/epidural anaesthesia; 

Or (b) major surgery, especially those involving the brain, eye or spinal cord 

  Neurological: recent intracerebral haemorrhage 



  Haematological: conditions associated with increased bleeding tendencies, e.g. 

haemophilia, thrombocytopenia, von Willebrand’s Disease, platelet dysfunction and 

some vascular purpuras 

  Other: Macroscopic Haematuria and patient conditions such as menstruation, liver 



disease with impaired haemostasis and renal disease should be taken into 

consideration when IV heparin is administered   

  Heparin Sodium increases the risk of localised haemorrhage during and following oral 



surgical (dental) procedures. Temporary IV heparin dosage reduction or withdrawal 

may therefore be advisable prior to oral surgery 

  Epidural catheter insertion/removal 



 

This list is not exhaustive, for further information please consult full product information or 

alternatively, consult Haematology Consultant/Registrar. 

 

         

       

Return to document content



 

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 12 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

APPENDIX 1 – NSTEMI 



5

 

 



IV Heparin Initiation Protocol: 

NSTEMI - Non-ST Elevation Myocardial Infarction

 

     

 

      



     

     

    

     

   

N

 S 

T

 E

 M



Initial Bolus Dosage: 60units/kg 

 



Only use Heparin Sodium 5,000 units in 5 mL ampoules 

 

Infusion: 25,000 units Heparin Sodium in 250 mL Sodium Chloride 0.9% (Use Premix Solution) 

(100 units per mL based on 15 units/kg/hr  MAX: 1,000 units/hr, rounded to nearest 1 mL per hour) 



WEIGHT 

(kg) 

BOLUS 

(units) 

Infusion rate 

(units per hour) 

Infusion Pump Rate 

(mL per hour) 

40 


2400 

600 


45 


2700 

675 


50 


3000 

750 


55 


3300 

825 


60 


3600 

900 


65 


3900 

975 


10 

70 


4200 

1000 


10 

75 


4500 

1000 


10 

80 


4800 

1000 


10 

Greater than 80 

5000 

1000 


10 

 

 



IV Heparin Adjustment Nomogram: 

NSTEMI- Non-ST Elevation Myocardial Infarction 

 

 

      

     

     

    

     

     

    

  

   

N

 S T

 E M

 I

 

APTT 

(seconds) 

Bolus 

Dose 

Stop 

Infusion 

IV Rate Change 

(mL/hr) 

Repeat APTT 

Less than 

45 

Nil 


No 

Increase rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


 

 

45-70 

 

 

Therapeutic Range 

No change from current rate 

Repeat at 6 Hours 

After 2 consecutive 

therapeutic APTTs, check 

APTT at 24 hours. 

Daily APTT while 

results are within therapeutic 

range. 

70.1 to 90 

Nil 


No 

Decrease rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


90.1 to 105 

Nil 


No 

Decrease rate by 

2 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


Greater than 

105 

Nil 


Stop for 90 minutes.  

MO to assess patient 

for bleeding 

Restart infusion 

after 90 minutes & 



reduce previous 

rate by 2 mL/hr 

6 hours after 

recommencing infusion 

Return to document content

 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 13 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

 



APPENDIX 2 – STEMI (in conjunction with Thrombolysis) 

4

 

 

 IV Heparin Initiation Protocol: STEMI - 

ST Elevation Myocardial Infarction with Thrombolysis 

 

 

 

      

     

     

    

    

S T

 E

 M

 I

  

    Initial Bolus Dosage: 60 units/kg. Maximum 4000 units. 

 



Only use Heparin Sodium 5000 units in 5 mL ampoules 

     

 

 



  

   


 

 

  



 

 

 



Infusion: 25,000 units Heparin Sodium in 250 mL Sodium Chloride 0.9% (Use Premix Solution) 

(100 units per mL based on 12 units/kg/hr  MAX:1,000 units/hr, rounded to nearest 1 mL per hour) 

 

WEIGHT 

(kg) 

BOLUS 

(units) 

Infusion rate 

(units per hour

Infusion Pump Rate 

(mL per hour) 

40 


2400 

480 


45 


2700 

540 


50 


3000 

600 


55 


3300 

660 


60 


3600 

720 


65 


3900 

780 


70 


4000 

840 


75 


4000 

900 


80 


4000 

960 


10 

Greater than 80 

4000 

1000 


10 

 

IV Heparin Adjustment Nomogram: 

STEMI (in conjunction with Thrombolysis)

 

- ST Elevation 

Myocardial Infarction

 

      

     

     

    

     

     

    

  

    

S T

 E M

 I

 

APTT 

(seconds) 

Bolus 

Dose 

Stop 

Infusion 

IV Rate Change 

(mL/hr) 

Repeat APTT 

Less than 

45 

Nil 


No 

Increase rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


45 to 70 

Therapeutic Range 

No change from current rate 

Repeat at 6 hours. 

After 2 consecutive 

therapeutic APTTs 

check at 24 hours. 

Daily APTT whilst 

results within 

therapeutic range. 

70.1 to 90 

Nil 


No 

Decrease rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


90.1 to 105 

Nil 


No 

Decrease rate by 

2 mL/hr from 

current rate 

 

 



6 hours 

Greater than 105 

Nil 


Stop for 90 

minutes; MO to 

assess pt for 

bleeding 



Restart infusion 

after 90 minutes & reduce 



previous rate by 2 mL/hr  

6 hours after 

recommencing infusion 


 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 14 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

Return to Document Content



 

 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 15 of 16 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

APPENDIX 3 - VTE/ATE/ AF and other indications 



1

 

  IV Heparin Initiation Protocol: 

VTE / ATE / AF and other indications 

 

 

   



  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

V T

 E /

 A

 T

 E 

/ A

F

 

  Initial Bolus Dosage: based on 80 units/kg rounded to nearest 500 units  

 



Only use Heparin Sodium 5000 units in 5 mL ampoules 

 



No bolus for stroke patients unless requested by Attending Neurologist  

 



No bolus for neurosurgical patients unless requested by attending Neurosurgeon with guidance from a 

Haematology consultant  

 

 

 



 

 

 



 

 

  



 

 

  Infusion: 25,000 units Heparin Sodium in 250 mL Sodium Chloride 0.9% (use Premix Solution) 

  (100 units per mL based on 18 units/kg/hr rounded to nearest 1 mL per hour) 

WEIGHT 

(kg) 

BOLUS 

(units) 

Infusion rate 

(units per hour) 

Infusion Pump Rate 

(mL per hour) 

40 


3000 

720 


45 


3500 

810 


50 


4000 

900 


55 


4500 

990 


10 

60 


5000 

1080 


11 

65 


5000 

1170 


12 

70 


5500 

1260 


13 

75 


6000 

1350 


14 

80 


6500 

1440 


14 

85 


7000 

1530 


15 

90 


7000 

1620 


16 

95 


7500 

1710 


17 

100 


8000 

1800 


18 

105 


8500 

1890 


19 

110 


9000 

1980 


20 

115 


9000 

2070 


21 

120 


9500 

2160 


22 

125 


10000 

2250 


23 

130 


10500 

2340 


23 

135 


11000 

2430 


24 

140 


11000 

2520 


25 

145 


11500 

2610 


26 

150 


12000 

2700 


27 

155 


12500 

2790 


28 

160 


13000 

2880 


29 

165 


13000 

2970 


30 

170 


13500 

3060 


31 

 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 16 of 17 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

 



IV Heparin Adjustment Nomogram: 

VTE / ATE / AF and other indications 

 

 

   

  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

  

  

  

  

  

  

VT

E /

 A

T

E /

 A

F

 

APTT 

(seconds) 

Bolus 

Dose 

Stop 

Infusion 

IV Rate Change 

(mL/hr) 

Repeat APTT 

Less than 

 

40 

5,000 units 

No 


Increase rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


40 to 44.9 

Nil 


No 

Increase rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 Hours 


45 to 90 

Therapeutic Range 

No change from current rate 

Repeat at 

6 Hours.  



After 

consecutive 

therapeutic 

APTTs 


check at 24 

hours.  


Daily APTT 

while 


results within 

therapeutic 

range. 

90.1 to 95 

Nil 


No 

 

Decrease rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


95.1 to 105 

Nil 


No 

 

Decrease rate by 

2 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


Greater than 

105 

Nil 


Stop for 

90 minutes. 

MO to assess 

patient for 

bleeding 

Restart infusion after 

90 minutes & reduce 



previous rate by 

2 mL/hr  

6 hours after 

recommencing 

infusion 

 

Return to Document Content



 

 

 



 

 

 



 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 17 of 17 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

APPENDIX 4: Acute Stroke - Only to be used in consultation with the Attending Neurologist 



IV Heparin Initiation Protocol:

  Acute Stroke 

ACUT

E

 S

T

RO

KE

 

Initial Dosage: Bolus dose NEVER used, unless requested by Attending Neurologist 

Infusion: 25,000 units Heparin Sodium in 250mL Sodium Chloride 0.9%  

(100 units per mL - based on 15 units/kg/hr, MAX:1000 units/hr, rounded to nearest 0.1 mL/hour



WEIGHT  

(kg) 

Infusion rate 

(units per hour) 

Infusion Pump Rate 

(mL per hour) 

40 


600 

45 


675 

6.7 

50 


750 

7.5 

55 


825 

8.2 

60 


900 

65 


975 

9.7 

70 


1,000 

10 

Greater than 70 

1,000 

10 

 

IV Heparin Adjustment Nomogram: 



Acute Stroke  

 

ACUT

E

 S

T

RO

KE

 

 

 

 

APTT 

(seconds) 

Stop Infusion 

IV Rate Change 

(mL/hr) 

Repeat APTT 

     Less than 

      40 

No 


Increase rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


40 to 44.9 

No 


Increase rate by 

0.5 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


45 to 60 

Therapeutic Range 

No change from current rate 

Repeat at 6 hours. 

After 2 consecutive 

therapeutic APTTs, 

check at 24 hours. 

Daily APTT while 

results are within 

therapeutic range 

60.1 to 65 

No 


Decrease rate by 

0.5 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


65.1 to 70 

No 


Decrease rate by 

1 mL/hr from 

current rate 

 

 



 

6 hours 


70.1 to 80 

No 


Decrease rate by 

2 mL/hr from 

current rate 

6 hours 


Greater than 

80 

Stop for 120 minutes. 

MO review 



Restart infusion 

after 2 hours & 



reduce previous 

rate by 2 mL/hr 

6 hours after 

recommencing 

infusion 



 

 

 

SESLHD PROCEDURE  

Anticoagulation with Intravenous Heparin 

Sodium Infusion 

SESLHDPR/ 402 

 

Revision 3 



Trim No. T15/8425 

Date: July 2016 

Page 18 of 17 

COMPLIANCE WITH THIS DOCUMENT IS MANDATORY 

This Procedure is intellectual property of South Eastern Sydney Local Health District. Procedure content cannot be duplicated. 

 

APPENDIX 5: Overview of Procedure – Anticoagulation with Intravenous Heparin Sodium 



Infusion 

 

Overview of Procedure – Anticoagulation with Intravenous Heparin Sodium Infusion 

Appendices  Approved Intravenous Heparin Administration Protocols in SESLHD are: 

 



NSTEMI

 Non ST Elevation Myocardial Infarction 

 



 

STEMI

 ST Elevation Myocardial Infarction 

(in conjunction with Thrombolysis) 

 

 



 

VTE / ATE / AF

 Venous Thromboembolism  / Arterial Thromboembolism / Atrial 

Fibrillation and other indications for therapeutic anticoagulation where a specific protocol 

does not exist such as for prosthetic heart valve 

 



 

Acute Stroke

 – use only in consultation with the Attending Medical Neurologist (No 

bolus unless requested by Attending Neurologist) 

Procedure 

Section 

 

6.1 

Verify Actual Body Weight (measured) 

6.2 

Order & take baseline tests 

6.3 

Use the SESLHD Intravenous Heparin Sodium Chart (SES130.030) to: prescribe the relevant 

protocol, Heparin bolus and infusionrecord APTT results, titration changes, confirm MO 24 hour order 

check, and record administration of infusions (double person check required) 



6.6 

Prescribe & Administer IV Heparin Bolus (only if required)  

No bolus for stroke patients unless requested by admitting Neurologist. 

No bolus for neurosurgical patients unless requested by attending Neurosurgeon with guidance 

from a Haematologist. 

Bolus injection may cause bleeding in patients already therapeutically anticoagulated – seek 

Haematology advice when switching anticoagulant drugs 

- according to the prescribed protocol and patient’s weight  

- administer via a designated port, lumen or cannula 

- flush with 5 to 10 mL Sodium Chloride 0.9% pre and post injections 

6.7 

Prescribe & Administer IV Heparin Infusion  

- via a designated port, lumen or cannula 

- use premixed Heparin Sodium 25,000 units in 250 mL Sodium Chloride 0.9% 

- prescribe initial infusion rate in accordance to the relevant protocol and patient’s weight 

- use a volumetric infusion pump 

6.8 

Order APTT tests (to be collected 6 hours after the start of the IV heparin infusion) 

6.8 

Collect blood for APTT 6 hours after the start of the IV heparin infusion and then 6 hours after every 

rate adjustment. When therapeutic range reached check APTT every 6 hours until 2 consecutive results 

are within the therapeutic range. Then daily while results are within therapeutic range. 

6.8 

Check for APTT results within 2 hours of taking sample 

6.8 

Review APTT result in conjunction with the nomogram  

- determine if a rate change is required 

- titrate infusion as per the nomogram 

NB high risk medications require a two person check of the APTT result and to titrate the infusion pump 

6.8 

Continue to order blood for APTT, check APTT and titrate infusion as per the nomogram until patient 

reaches therapeutic range 

6.9 

Monitor for possible Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) 

- ongoing  



6.9 

Monitor patient for Bleeding 

- inspect cannulas, drains, surgical or wound sites 

- check for bruising, epistaxis, microscopic haematuria (urinalysis), gum bleeding 

- escalate concerns 



 

 

 



                                            

 

 



 

 

Document Outline

  • Anticoagulant
  • Activated Partial Thromboplastin Time
  • APTT
  • Refers to medical or nursing staff administering intravenous heparin to patients within a SESLHD facility
  • Clinician
  • HIT
  • Indicates a mandatory action required by a NSW Health policy directive, law or industrial instrument
  • Must
  • A manufactured preparation of heparin sodium ready for infusion without further dilution, with full labelling and expiry dating
  • Premixed heparin sodium solution
  • Indicates an action that should be followed unless there are sound reasons for taking a different course of action
  • Should
  • 5.1 Medical Officers (MO) will:
  • 5.2 Registered Nurses (RN)/Registered Midwives (RM) will:
  • 5.3 Enrolled Nurses (ENs) will:
  • 5.4 Pharmacists will:
  • 6.      PROCEDURE
    • 6.4     Prescribe the relevant protocol
    • 6.6   Prescribe and Administer IV Heparin Bolus
    • 6.7 Prescribe and Administer IV Heparin Infusion
    • 6.8     Monitoring APTT Levels and Infusion Rate Adjustments
  • 7. DOCUMENTATION
  • 8. AUDIT
  • 9. REFERENCE DOCUMENTS
  • 10.  ACKNOWLEDGEMENTS
  • Prince of Wales Hospital and Community Health Services Anticoagulation with Intravenous Heparin Sodium Infusion Clinical Business rule, developed by Dr Tim Brighton Staff Specialist / Haematologist, Haematology Department
  • 11. REVISION AND APPROVAL HISTORY

Yüklə 247,15 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə