Cumhuriyet Üniversitesi t p Fakültesi



Yüklə 117,61 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix21.04.2017
ölçüsü117,61 Kb.
#14932

 

Cumhuriyet Üniversitesi 

T p Fakültesi 

Epidural  ve  Spinal  Yoldan  Uygulanan  Morfinin   ntraoperatif  Sevofluran  Tüketimine 



Etkileri  

 

The Effects of Epidural and Spinal Used Morphine On  ntraoperative Sevoflurane Consumption 



 

clal Özdemir KOL *,  Kenan KAYGUSUZ *, Sinan GÜRSOY **,Cevdet DÜGER ***,  

hsan BA*C VAN ****, Caner M MARO*LU***** 

 

 



ÖZET 

nhalasyon 

anestezikleri 

doza 


ba0l1 

olarak 


kardiyovasküler depresyon, beyin kan ak1m1nda art13, renal ve 

hepatik kan ak1m1nda azalma gibi istenmeyen etkilere yol açar. 

Bu çal13mada alt bat1n cerrahilerinde anestezi indüksiyonundan 

önce  epidural  ve  spinal  yoldan  uygulanan  morfinin  sevofluran 

gereksinimi üzerine etkileri ara3t1r1lm13t1r. 

Çal13ma,  etik  kurul  izni  ve  hastalar1n  onay1  al1nd1ktan 

sonra,  alt  bat1n  cerrahisi  geçirecek  60  hasta  üzerinde  yap1ld1.  

Hastalar rastgele 3 e3it gruba ayr1ld1. Aneztezi indüksiyonundan 

önce epidural gruptaki hastalara (n=20); epidural alana 3 mg 

morfin  ve  intratekal  alana  salin  verildi.  Spinal  gruptaki 

hastalara (n=20); epidural alana salin, intratekal alana 0.3 mg 

morfin  verildi.  Kontrol  grubundaki  hastalara  (n=20);  hem 

epidural  hem  de  intratekal  alana  salin  uyguland1.  Hastalar1n 

bazal,  entübasyon  sonras1  ve  peroperatif  15  dakikada  bir 

hemodinamik 

parametreleri, 

end 

tidal 


sevofluran 

konsantrasyonlar1 ve yan etkiler kaydedildi.  

Demografik 

özellikler, 

operasyon 

süreleri 

ve 

hemodinamik  parametreler  aç1s1ndan  gruplar  aras1nda  fark 



yoktu (p>0.05). End tidal sevofluran spinal ve epidural  grupta 

kontrol  grubuna  göre  daha  dü3üktü  (p<0.05).  ntraoperatif 

dönemde  end  tidal  sevofluran  konsantrasyonlar1  aç1s1ndan 

spinal  ve  epidural  grup  aras1nda  anlaml1  bir  fark  saptanmad1 

(p>0.05).  Hiçbir  grupta  tedavi  gerektirecek  hipotansiyon 

görülmedi.  Spinal  ve  epidural  morfin  benzer  idrar 

retansiyonuna  neden  olurken,  ka31nt1  epidural  grupta  daha 

fazla idi (p<0.05).  

Sonuç  olarak;  epidural  yoldan  uygulanan  3  mg  ve 

intratekal  yoldan  uygulanan  0.3  mg  morfinin  intraoperatif 

dönemde  kullan1lan  sevofluran  gereksinimini  azaltt101,  ancak 

spinal  ve  epidural  yoldan  uygulanan  morfinin  birbirine 

üstünlü0ü olmad101 kanaatine var1ld1. 

Anahtar  Kelimeler:  Morfin,  epidural,  spinal,  genel 

anestezi, sevofluran gereksinimi 

 

SUMMARY 



Inhalation  anesthetics  cause  dose  dependent  effects 

like  cardiovascular  depression,  increasing  of  cerebral  blood 

flow, decreasing of renal and hepatic blood flow. In this study 

the  effects  of  morphine  that  was  used  through  epidural  and 

spinal  way  at  lower  abdominal  surgeries  before  anesthesia 

induction, on sevoflurane consumption was investigated. 

The  study  was  performed  on  sixty  patients  that  were 

scheduled  to  lower  abdominal  surgery,  after  the  approval  of 

ethical  committee  and  patients.  Patients  were  divided  into 

three equal groups randomly. Before the anesthesia induction 

the epidural group patients (n=20) were given 3 mg morphine 

to epidural space and saline to intrathecal space; spinal group 

patients  (n=20)  were  given  saline  to  epidural  space  and  0.3 

mg  morphine  to  intrathecal  space;  control  group  patients 

(n=20)  were  given  saline  to  epidural  space  and  intrathecal 

space.  The  hemodynamic  parameters,  end-tidal  sevoflurane 

concentrations  at  basal,  after  intubation  and  peroperative 

intervals of 15 minutes time, and side effects were recorded.  

There  was  no  difference  between  groups  regarding 

demographic  data,  operation  times  and  hemodynamic 

parameters  (p>0.05).  The  end-tidal  sevoflurane  was  lower  at 

spinal and epidural groups than control group (p>0.05). There 

was  no  significant  difference  between  spinal  and  epidural 

groups  regarding    end-tidal  sevoflurane  concentrations 

(p>0.05).  There  was  no  hypotension  that  needed  therapy  at 

any groups. Spinal and epidural morphine caused similar ratios 

of urinary retention, but itching was more frequent at epidural 

group (p<0.05). 

Finally; it was suggested that 3 mg epidural morphine 

and  0.3  mg  spinal  morphine  decreased  intraoperative 

sevoflurane  requirement,  but  there  was  no  predominance  of 

spinal and epidural morphine to another. 

Key  words:  Morphine,  epidural,  spinal,  general 

anesthesia, sevoflurane requirement. 

 



C. Ü. T p Fakültesi Dergisi 29 (1): 7 - 12, 2007 



 

 

                                                 



*  

Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas 

**  

Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. – Sivas 



*** 

Ar3 Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. – Sivas 

****  

Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Farmakoloji A.D. - Sivas 



***** 

 Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas 



Epidural ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin  ntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri  

 

 



 

8

 



G R 5  

nhalasyon  anestezikleri  doza  ba0l1  olarak 

kardiyovasküler  depresyon,  beyin  kan  ak1m1nda  art13, 

renal  ve  hepatik  kan  ak1m1nda  azalma  gibi  istenmeyen 

etkilere  yol  açar  (1,  2).  ntravenöz  yoldan  preemptif 

uygulanan  ketamin,  benzodiazepinler,  alfa–2  agonistler 

ve  opioidlerin  inhalasyon  anestezik  gereksinimini 

azaltt101  gösterilmi3tir  (1,  3).  ntratekal  ve  epidural 

anestezi  ile  genel  anestezinin  kombine  uygulamalar1 

intraoperatif  volatil  anestezik  miktar1n1  azaltt101  çe3itli 

çal13malarda  bildirilmektedir  (4-6).  Bununla  beraber 

epidural  bupivakaine  ilave  edilen  morfinin  sevofluran 

gereksinimine  bir  etkisinin  olmad101n1  bildiren  rapor  da 

vard1r (7). 

Epidural  ve  spinal  yoldan  kullan1lan  lokal 

anestezikler  genel  anestezik  gereksinimini  azaltmas1na 

ra0men  sempatik  denervasyon  yoluyla  bir  tak1m  yan 

etkilere  yol  açabilmektedir.  Bu  istenmeyen  etkilerin 

genel  anestezi  alt1ndaki  hastalarda  denervasyona  ba0l1 

olup olmad101n1 anlamak zordur. Ayr1ca uygulanan lokal 

anestezik ajan1n postoperatif dönemdeki analjezik etkisi 

de k1sa olacakt1r. Halbuki intratekal veya epidural yoldan 

uygulanan  opioidler  sempatik  denervasyona  neden 

olmad101 gibi postoperatif dönemde çok daha uzun süre 

analjezik etki olu3turabilmektedir (1). 

ntratekal  ve  epidural  yoldan  verilen  opioidler 

medulla 

spinalis 

arka 

boynuzundaki 



opioid 

reseptörlerine 

ba0lanarak, 

non-opioid 

inhibitör 

transmitter  sal1n1m1na  neden  olarak  ve  sistemik  olarak 

absorbe  olduktan  sonra  inen  inhibitör  yollar1  aktive 

ederek  etkili  olmaktad1r  (1).  Anestezi  prati0inde  en  s1k 

kullan1lan opioidlerden biri olan morfin hidrofilik oldu0u 

için  intratekal  ve  epidural  kullan1mlar1nda  uzun  süreli 

analjezi  sa0lamaktad1r.  Alt  lumbal  düzeyden  bile 

uygulanmas1  üst  bat1n  ameliyatlar1ndan  sonra  analjezi 

sa0lamaktad1r  (8).  Spinal  ve  epidural  opioid  analjezisi 

sempatik  veya  motor  blok  olu3turmad101ndan  özellikle 

yüksek  riskli  hastalarla,  pulmoner  veya  kardiovasküler 

i3levleri  azalm13,  ileri  derecede  obez  veya  ya3l1 

hastalarda önemli avantajlar sa0lar.  

Bu  çal13mada  alt  bat1n  cerrahilerinde  anestezi 

indüksiyonundan  önce  epidural  ve  spinal  yoldan 

uygulanan  morfinin  sevofluran  gereksinimi  üzerine 

etkilerini ara3t1rmay1 amaçlad1k. 

 

 



 

GEREÇ VE YÖNTEM 

Çal13ma etik kurul onay1 al1nd1ktan sonra alt bat1n 

cerrahisi  geçirecek  ASA  I-III  grubundan  60  hasta 

üzerinde  prospektif,  randomize  ve  çift-kör  olarak 

gerçekle3tirildi.  Operasyondan  bir  gün  öncesinden 

ziyaret  edilen hastalara çal13ma hakk1nda bilgi verilerek 

onaylar1  al1nd1.  3lemi  kabul  etmeyen,  kanama  diyatezi 

bulunan,  koopere  olamayan,  mental  ve  psikiyatrik 

bozuklu0u  olan,  vertebral  kolon  anatomisi  bozuk  olan, 

kullan1lacak  ilaçlara  allerjisi  olan,  hepatik  ve  renal 

yetmezli0i  olan,  alkol  ba01ml1s1  olan  ve  son  24  saat 

içerisinde  opioid  kullanan  hastalar  çal13ma  kapsam1na 

al1nmad1.  

Operasyon öncesinde gece 24

00

 den itibaren tüm 



hastalar1n  oral  al1mlar1  kesildi,  sedasyon  amac1yla  oral 

yoldan  10  mg  diazepam  uyguland1.  2  ml  kg

-1

  saat


-1

 

h1z1nda  kristaloid  ( so-M)  infüzyonuna  ba3land1. 



Hastalara  operasyon  sabah1  sedasyon  uygulanmad1. 

Hastalar  zarf  çekme  yöntemiyle  rasgele  3  e3it  gruba 

ayr1ld1.  Hastalar  operasyon  odas1na  al1nd1ktan  sonra 

monitorize  edildi  ve  standart  olarak  7  ml  kg

-1

  Laktatl1 



Ringer infüzyonu yap1ld1.  

Bütün  hastalara  anestezi  indüksiyonundan  önce 

%2’lik  1  ml  Prilokain  ile  cilt,  cilt  alt1  infiltrasyonu 

yap1ld1ktan  sonra  kombine  spinal-epidural  sistemde 

(Abbott,  M146,  USA)  bulunan  17  G  Tuohy  i0ne  ile 

direnç  kayb1  yöntemi  kullan1larak  epidural  aral1k 

tan1mland1.  0nenin  epidural  alanda  oldu0u  test 

edildikten  sonra;  spinal  grubuna  (n=20);  27  G  spinal 

i0ne  tuohy  i0nenin  içinden  geçirilerek  intratekal  aral10a 

0,3 mg morfin (1 ml) uyguland1. Daha sonra spinal i0ne 

geri  çekilerek  tuohy  i0ne  içinden  sefale  do0ru  3  cm 

olacak  3ekilde  20  G  epidural  kateter  yerle3tirildi. 

Kateterden  5  ml  %09  NaCl  epidural  aral10a  uyguland1. 

Epidural grubuna (n=20) 27 G spinal i0ne tuohy i0nenin 

içinden  geçirilerek  intratekal  aral10a  1  ml  %  09  NaCl 

uyguland1.  Daha  sonra  spinal  i0ne  geri  çekilerek  tuohy 

i0ne  içinden  sefale  do0ru  3  cm  olacak  3ekilde  20  G 

epidural kateter yerle3tirildi. Kateterden 3 mg (5 ml’de) 

morfin  epidural  alana  uyguland1.  Kontrol  grubuna 

(n=20)  27  G  spinal  i0ne  tuohy  i0nenin  içinden 

geçirilerek  intratekal  aral10a  1  ml  %09  NaCl  uyguland1. 

Daha sonra spinal i0ne geri çekilerek tuohy i0ne içinden 

sefale do0ru 3 cm olacak 3ekilde 20 G epidural kateter 

yerle3tirildi. Kateterden 5 ml % 09 NaCl epidural aral10a 

uyguland1.  Uygulamalar1n  hepsi  anestezi  indüksiyondan 


Kol ve ark. 

 

 



30 dk önce gerçekle3tirildi. Yerle3tirilen kateterler  daha 

sonra postoperatif analjezi için kullan1ld1. 

Standart olarak anestezi indüksiyonunda 4-7 mg 

kg

-1

  tiyopental  sodyum,  kas  gev3emesi  0,1  mg  kg



-1

 

vekuronyum ile sa0land1. Anestezi idamesinde ise % 1- 



3 sevofluran ve oksijen içinde % 50 N

2

O kullan1ld1.  End 



tidal CO

(EtCO



2

) 35-45 mmHg aras1nda tutuldu.  Bütün 

hastalar  blanket  s1cakl101  37 

0

C’ye  ayarlanarak  alttan 



1s1t1ld1.  Hiçbir  hastaya  1s1t1lmam13  kan  veya  plazma 

verilmedi.  Bir  üniteden  daha  fazla  kanamas1  olan 

hastalar1n çal13ma kapsam1 d131na ç1kar1lmalar1 planland1. 

ntraoperatif  dönemde  kalp  at1m  h1z1  40  at1m/dk’n1n 

alt1na  dü3tü0ünde  bradikardi,  sistolik  arter  bas1nc1 

preoperatif  de0erlere  göre  %  30  azald101nda 

hipotansiyon  olarak  kabul  edildi.  Bradikardi  0.5  mg 

atropin,  hipotansiyon  ise  V  s1v1  infüzyonu  ile  yeterli 

olmaz ise 10 mg efedrin ile tedavi edilmesi planland1. 

Genel  anestezi  uygulamalar1  ve  verilerin 

kaydedilmesi  hastalar1n  hangi  grupta  yer  ald101n1 

bilmeyen bir anestezist taraf1ndan gerçekle3tirildi. Bütün 

hastalar1n  bazal,  entübasyon  sonras1,  cerrahi  insizyon 

sonras1  ve  daha  sonra  peroperatif  dönemde  15  dakika 

aral1klarla  sistolik  (SAB),  diyastolik  (DAB)  ve  ortalama 

arter  bas1nc1  (OAB),  kalp  at1m  h1z1  (KAH)  ve  SpO

de0erleri  kaydedildi.  Entübasyon  sonras1,  cerrahi 



insizyon  sonras1  ve  peroperatif  dönemde  15  dakika 

aral1klarla  end  tidal  sevofluran  konsantrasyonlar1 

kaydedildi. Anestezi derinli0i sevofluran konsantrasyonu 

azalt1larak  ya  da  artt1r1larak  ayarland1.  ntraoperatif 

dönemde  opioid  veya  ba3ka  bir  anestezik  ajan 

kullan1lmad1.  EtCO

2

  ve  sevofluran  konsantrasyonlar1 



kalibre edilmi3 monitör (Criticare, poet plus 8100, USA) 

ile  ölçüldü.  Ayr1ca  çal13ma  s1ras1nda  geli3en  yan  etkiler 

kaydedildi.  

Çal13man1n  istatistiksel  de0erlendirmesinde  Ki-

kare, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi kullan1ld1. 

Veriler  ortalama  ±  standart  sapma  3eklinde  verildi. 

P<0.05  oldu0unda  istatistiksel  olarak  anlaml1  kabul 

edildi. 


 

BULGULAR 

Gruplar  aras1nda  ya3,  cinsiyet,  boy,  a01rl1k  ve 

operasyon süreleri aç1s1ndan fark yoktu (p>0.05) (Tablo 

1). SAB, DAB, OAB, KAH, ve SpO

2

 de0erlerinde gruplar 



aras1nda  farkl1l1k  yoktu  (p>0.05)  (Tablo  2-5).  End  tidal 

sevofluran 

konsantrasyonlar1 

insizyon 

sonras1, 

peroperatif  15.,  30.,  45.,  60.,  75.  ve  90.  dakikalarda  

spinal  ve  epidural  grupta  kontrol  grubuna  göre  daha 

dü3üktü  (p<0.05).  ntraoperatif  dönemde  end  tidal 

sevofluran  konsantrasyonlar1  aç1s1ndan  spinal  ve 

epidural  grup  aras1nda  anlaml1  bir  fark  saptanmad1 

(p>0.05)  (Tablo  6).  Hiçbir  grupta  tedavi  gerektirecek 

hipotansiyona rastlanmad1. Ancak postoperatif dönemde 

spinal  gruptaki  hastalar1n  %  15’inde,  epidural  gruptaki 

hastalar1n  %  40’1nda  ka31nt1  tespit  edilirken,  kontrol 

grubunda  hiçbir  hastada  ka31nt1  görülmedi.  drar 

retansiyonu  ise  spinal  grupta  hastalar1n  %  15’inde, 

epidural grupta hastalar1n %10’unda görüldü. 

 

Tablo 1.Gruplar1n demografik verileri (X±S



D

 



 

Kontrol 


grubu 

(n=20) 


Spinal 

grubu 


(n=20) 

Epidural 

grubu 

(n=20) 


Ya3 

41,7±11,6 

42,4±12,7 

46,6±11,1 

Boy 

160,8±5,8 



161,6±5,3 

159,4±3,0 

A01rl1k 

69,3±17,8 

67,9±2,1 

69,6±12,9 

Operasyon süresi  77,5±37,9 

85,9±22,1 

81,6±22,9 

Cinsiyet (K /E ) n   

 

 

 



 

Tablo 2. Gruplara göre sistolik kan bas1nc1 (X±S

D



 



 

Kontrol 


grubu 

(n=20) 


Spinal grubu 

(n=20) 


Epidural 

grubu 


(n=20) 

Bazal 


130,7±20,0 

130,5±17,0 

135,5±18,5 

Entübasyon 

Sonras1 

148,1±31,7 

139,6±25,7 

143,6±20,6 

nsizyon 

Sonras1 


121,1±18,9 

119,8±19,2 

123,8±18,2 

Perop. 15. dk  

124,6±17,2 

123,5±18,0 

124,7±20,0 

Perop. 30. dk  

120,1±18,5 

123,4±17,3 

124,8±21,3 

Perop. 45. dk 

122,7±16,0 

123,9±17,8 

125,2±16,3 

Perop. 60. dk  

117,1±11,3 

124,4±19,9 

128,7±13,9 

Perop. 75. dk  

124,6±15,3 

125,1±18,3 

124,8±11,0 

Perop. 90. dk  

121,7±20,5 

127,2±18,0 

124,4±17,5 

Perop. 105. dk   120,7±17,1 

123,3±13,6 

117,4±15,1 

 

 

 



 

 


Epidural ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin  ntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri  

 

 



 

10

Tablo 3. Gruplara göre diyastolik kan bas1nc1 (X±S



D

 



Kontrol 

grubu 


(n=20) 

Spinal grubu 

(n=20) 

Epidural 



grubu 

(n=20) 


Bazal 

73,6±13,4 

75,5±9,3 

76,4±12,7 

Entübasyon 

Sonras1 


83,0±21,7 

81,8±18,0 

79,5±16,2 

nsizyon 


Sonras1 

70,4±13,7 

69,7±12,7 

69,9±13,1 

Perop. 15. dk   71,8±12,4 

72,9±11,5 

72,3±13,2 

Perop. 30. dk   70,3±16,4 

69,4±12,3 

73,6±14,3 

Perop. 45. dk 

69,9±11,1 

71,7±12,4 

72,9±11,1 

Perop. 60. dk   71,2±12,5 

76,0±15,0 

74,1±11,9 

Perop. 75. dk   71,5±13,1 

72,2±11,2 

75,0±8,6 

Perop. 90. dk   74,6±12,9 

75,6±13,2 

76,7±11,5 

Perop. 105. dk   69,7±12,5 

72,1±10,2 

68,8±8,3 

 

Tablo 4. Gruplara göre ortalama kan bas1nc1 (X±S



D

 



Kontrol 

grubu 


(n=20) 

Spinal grubu 

(n=20) 

Epidural 



grubu 

(n=20) 


Bazal 

90,8±15,5 

94,9±11,3 

102,2±15,4 

Entübasyon 

Sonras1 


108,8±22,6 

104,4±17,4 

101,7±21,2 

nsizyon 


Sonras1 

91,7±15,0 

89,6±16,2 

91,4±13,0 

Perop.  15.dk   95,0±11,7 

93,4±13,3 

92,7±15,0 

Perop.  30.dk   87,5±17,7 

91,2±13,4 

94,0±15,8 

Perop. 45. dk 

92,7±12,6 

91,5±13,6 

92,7±12,6 

Perop. 60. dk   90,7±10,5 

93,8±15,4 

94,0±10,8 

Perop. 75. dk   91,7±13,2 

94,4±13,4 

94,4±7,9 

Perop. 90. dk   92,6±14,1 

94,0±16,4 

91,1±17,5 

Perop. 105. dk   88,0±15,9 

90,2±11,3 

88,2±12,3 

 

Tablo 5. Gruplara göre kalp at1m h1z1 (X±S



D

 



Kontrol 

grubu 


(n=20) 

Spinal grubu 

(n=20) 

Epidural 



grubu 

(n=20) 


Bazal 

86,2±9,2 

82,5±8,7 

89,4±14,7 

Entübasyon 

Sonras1 


92,7±13,2 

96,0±12,6 

94,6±16,1 

nsizyon 


Sonras1 

82,4±11,1 

85,9±12,5 

83,9±12,1 

Perop. 15.dk  

75,9±11,8 

77,9±12,4 

76,0±11,1 

Perop. 30.dk  

74,3±11,1 

75,4±12,7 

74,9±11,4 

Perop. 45.dk 

73,2±14,3 

76,0±11,4 

73,3±10,1 

Perop. 60.dk  

70,6±11,5 

75,6±12,4 

71,9±10,0 

Perop. 75.dk  

67,8±9,8 

70,0±10,8 

74,0±11,4 

Perop. 90.dk  

72,6±12,6 

72,8±11,7 

75,1±11,1 

Perop. 105 dk   72,0±16,5 

72,5±10,7 

78,8±10,1 

Tablo 6. Gruplara sevofluran tüketimi (%) (X±SD) 

 

Grup kontrol 



(n=20) 

Grup spinal 

(n=20) 

Grup 


epidural 

(n=20) 


Entübasyon 

Sonras1 


1,9 ± 02 

2,2±0,4 


2,1±0,3 

nsizyon Sonras1  2,2 ± 0,3

a

 

1,9±0,1 



1,8±0,1 

Perop.  15.dk  

2,0 ± 0,1

b

 



1,8±0,2 

1,9±0,2 


Perop.  30.dk  

2,1 ± 0,1

c

 

1,7±0,2 



1,7±0,2 

Perop.  45.dk 

2,1 ± 0,1

d

 



1,8±0,1 

1,8±0,1 


Perop.  60.dk  

2,0 ± 0,1

e

 

1,8±0,1 



1,8±0,1 

Perop.  75.dk  

2,0 ± 0,0

f

 



1,8±0,1 

1,8±0,1 


Perop.  90.dk  

2,1 ± 0,1

g

 

1,8±0,1 



1,9±0,1 

Perop.  105 dk  

2,1 ± 0,1 

1,9±0,1 


1,9±0,1 

a,b,c,d,e,f,g 

p<0.05; spinal ve epidural grubuna göre 

 

TARTI5MA 



Epidural 

anestezinin 

volatil 

anesteziklerin 

minimum  alveolar  konsantrasyon  (MAK)  de0erini 

dü3ürdü0ü  gösterilmi3tir  (4,  5).  Bu  etki  lokal 

anesteziklerin  motor  ve  sensoriyel  afferent  sinyallerin 

beyne  iletimini  engellemesine  ve  lokal  anesteziklerin 

sistemik  absorbsiyonuna  ba0l1d1r  (9).  Hodgson  ve 

arkada3lar1  (4)  lidokain  ile  yap1lan  epidural  anestezinin 

sevofluran1n  MAK  de0erini  yakla31k  %  50  dü3ürdü0ünü 

ve epidural lidokainin volatil anesteziklerin neden oldu0u 

yan  etkileri  azaltt101n1  bildirmi3lerdir.  Hodgson  ve 

arkada3lar1 BIS kullanarak yapt1klar1 bir ba3ka çal13mada 

epidural  lidokainin  sevofluran  gereksinimini  %  34 

dü3ürdü0ünü  bildirmi3tir.  Morley  ve  arkada3lar1  (9) 

abdominal  histerektomi  uygulanan  hastalarda  spektral 

edge  frekans  (SEF)  kullanarak  yapt1klar1  çal13malar1nda 

epidural bupivakain anestezisinin genel anestezik olarak 

kullan1lan  isofluran  ihtiyac1n1  %  21  azaltt101n1 

bildirmi3lerdir.  Lu  ve  arkada3lar1  da  (10)  epidural 

bupivakainin  desfuran  gereksinimini  %  42  azaltt101n1 

göstermi3lerdir.  Bununla  beraber  yap1lan  bir  çal13mada 

epidural  lidokainin  desfluran  gereksinimi  üzerine  bir 

etkisinin olmad101 bildirilmi3tir (11).  

Çal13mam1zda  anestezi  indüksiyonundan  önce 

spinal  yoldan  uygulanan  0.3  mg  morfinin  plaseboya 

göre  intraoperatif  dönemde  kullan1lan  sevofluran 

gereksinimini  azaltt101  tespit  edildi.  Benzer  olarak 

Drasner  ve  arkada3lar1  (12)  intratekal  uygulanan 

morfinin  halotan1n  MAK’1n1  dü3ürdü0ünü  göstermi3tir. 

Swenson  ve  arkada3lar1  da  (6)  alt  bat1n  cerrahilerde 

intratekal  sufentanilin  isofluran  gereksinimini  %28 

azaltt101n1  göstermi3lerdir.  Ancak  yap1lan  bir  çal13mada 



Kol ve ark. 

 

 



11 

intratekal  morfinin  halotan1n  MAK’1  üzerine  etkili 

olmad101 bildirilmi3tir (13). 

Yapt101m1z  çal13mada  3  mg  epidural  morfinin 

sevofluran  tüketimini  azaltt101  tespit  edilmi3tir. 

Çal13mam1z1n  sonuçlar1yla  benzer  olarak  Kashyap  ve 

arkada3lar1  (14)  epidural  yoldan  uygulanan  3  mg 

morfinin  isofluran1n  MAK’1n1  azalt101n1  göstermi3lerdir. 

Schwieger  ve  arkada3lar1  (15)  4  mg  epidural  morfinin 

halotan  tüketimini  %28  oran1nda  dü3ürdü0ünü 

bildirmi3lerdir.  Inagaki  ve  arkada3lar1  (16)  da  hem 

intravenöz  hem  de  epidural  buprenorfinin  halotan1n 

MAK  de0erini  azaltt101n1  göstermi3lerdir.  Ancak  Koo  ve 

arkada3lar1  (7)  epidural  yoldan  uygulanan  bupivakaine 

ilave  edilen  morfinin  yüksek  kalitede  postoperatif 

analjezi  sa0lamas1na  ra0men,  sevofluran  gereksinimini 

dü3ürmedi0ini  bildirmi3lerdir.  Çal13mam1zda  0.3  mg 

intratekal  morfin  ve  3  mg  epidural  morfinin  sevofluran 

tüketimini  benzer  oranlarda  dü3ürdü0ü  tespit  edildi. 

Literatürde volatil anestezik gereksinimi üzerine epidural 

ve  intratekal  opioidlerin  kar31la3t1r1ld101  herhangi  bir 

çal13maya rastlanmam13t1r.  

Volatil  anesteziklerin  MAK’1n1  dü3ürmek  için 

kullan1lan  epidural  lokal  anestezik  uygulamas1nda 

hipotansiyon  görülebilmektedir  (1).  Kan  bas1nc1 

dü3tü0ünde 

genelde 

volatil 


anestezik 

konsantrasyonunun 

azalt1lmas1na 

karar 


verilir. 

Hipotansiyon  genelde  anestezi  derinli0inin  artmas1na 

ba0l1 olmad101 için operasyon esnas1nda hat1rlama ya da 

uyanmaya  neden  olabilir  (9).  Koo  ve  arkada3lar1  (7) 

volatil  anesteziklerin  MAK’1  üzerine  epidural  bupivakain 

ve  bupivakain  +  morfini  kar31la3t1rd1klar1  çal13mada; 

bupivakain uygulanan hastalar1n % 74’ünde, bupivakain 

+  morfin  uygulanan  hastalar1n  %89’unda  efedrin 

gerektirecek  hipotansiyon  tespit  etmi3lerdir.  Bir  ba3ka 

çal13mada  epidural  lidokain  uygulanan  11  hastan1n 

2’sinde  tedavi  gerektirecek  hipotansiyon  gözlenmi3tir 

(5).  Lu  ve  arkada3lar1  da  (10)  epidural  lidokain 

uygulanan  15  hastan1n  2’sinde  hipotansiyon  tespit 

etmi3lerdir.  Çal13mam1zda  ne  spinal  grupta  ne  de 

epidural 

grupta 


hemodinamik 

instabiliteye 

rastlanmam13t1r. Bununla beraber postoperatif dönemde 

spinal  grubun  %  15’inde  ka31nt1  ve  idrar  retansiyonu, 

epidural  grubun  %  40’1nda  ka31nt1,  %  10’unda  idrar 

retansiyonu  görülmü3tür.  Ka31nt1n1n  epidural  grupta 

daha  fazla  görülmesinin  nedeni,  kullan1lan  morfin 

dozunun  daha  fazla  olmas1na  ba0l1  olabilir.  ntratekal 

morfinin halotan1n MAK’1 üzerine etkisinin ara3t1r1ld101 bir 

çal13mada  0.5  mg  intratekal  morfinin  3iddetli  ka31nt1ya 

yol  açt101  bildirilmi3tir  (17).  Bu  doz  bizim  çal13mam1zda 

kullan1landan  daha  fazlad1r.  Kashyap  ve  arkada3lar1  da 

(14)  epidural  morfin  uygulamas1nda  bir  hastada  ka31nt1 

görüldü0ünü, en yayg1n problemin ise idrar retansiyonu 

oldu0unu bildirmi3lerdir.  

Sonuç olarak; epidural yoldan uygulanan 3 mg ve 

intratekal  yoldan  uygulanan  0.3  mg  morfinin 

intraoperatif 

dönemde 

kullan1lan 

sevofluran 

gereksinimini  azaltt101,  ancak  spinal  ve  epidural  yoldan 

uygulanan  morfinin  birbirine  üstünlü0ü  olmad101 

görü3üne var1ld1. 

 

KAYNAKLAR 



1.  Kayhan Z. Klinik Anestezi, 2. bask1. Logos Yay1nc1l1k. 1997. 

2.  Eger EI II. Isoflurane: a review. Anesthesiology 1981; 55: 

559–576. 

3.  Quasha  AL,  Eger  EI  II,  Tinker  JH.  Determination  and 

applications of MAC. Anesthesiology 1980; 53: 315–334. 

4.  Hodgson  P,  Liu  S,  Gras  TW.  Does  epidural  anesthesia 

have  general  anesthetic  effects?  A  prospective, 

randomized,  double  blind,  placebo-controlled  trial. 

Anesthesiology 1999; 91: 1687–1692. 

5.  Hodgson  PS,  Liu  SS.  Epidural  lidocaine  decreases 

sevoflurane  requirements  for  adequate  depth  of 

anesthesia as measured by the bispectral index monitor. 

Anesthesiology

 2001; 94: 799–803. 

6.  Swenson  JD,  Hullander  RM,  Leivers  D.  Effect  of 

intrathecal  sufentanil  on  isoflurane  requirements  during 

lower abdominal surgery. J Clin Anesth  1995;7: 477–480. 

7.  Koo  M,  Sabate´  A,  Dalmau  A,  Camprubi  I.  Sevoflurane 

requirements  during  coloproctologic  surgery:  difference 

between  two  different  epidural  regimens.  J  Clin  Anesth 

2003; 15: 97–102. 

8.  Erdine S. A0r1.  stanbul, Nobel T1p Kitapevleri; 2000. 

9.  Morley AP, Derrick J, Seed PT, Tan PE, Chung DC, Short 

TG.  Isoflurane  dosage  for  equivalent    intraoperative 

electroencephalographic suppression in patients with and 

without epidural blockade. Anesth Analg 2002; 95: 1412–

1418. 

10.  Lu CH, Borel CO, Wu CT, Yeh CC, Jao SW, Chao PC, et al. 



Combined  general-epidural  anesthesia  decreases  the 

desflurane requirement for equivalent a-line ARX index in 

colorectal  surgery.  Acta  Anaesthesiol  Scand  2005;  49: 

1063–1067. 

11.  Hans  P,  Lecoq  JP,  Brichant  JF,  Dewandre  PY,  Lamy  M. 

Effect of epidural bupivacaine on the relationship between 

the bispectral index and end-expiratory concentrations of 

desflurane. Anaesthesia, 1999; 54: 899–908. 



Epidural ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin  ntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri  

 

 



 

12

12.  Drasner  K,  Bernards  CM,  Ozanne  GM.  Intrathecal 



morphine reduces the minimum alveolar concentration of 

halothane in humans. Anesthesiology 1988; 69: 310–312. 

13.  Licina MG, Schubert A, Tobin JE, Nicodemus HF, Spitzer L. 

Intrathecal  morphine  does  not  reduce  minimum  alveolar 

concentration of halothane in humans: results of a double 

study. Anesthesiology 1991;7 4: 660–663. 

14.  Kashyap  L,  Pawar  DK,  Kaul  HL,  Mohan  VK,  Dwivedi  SN. 

Effect  of  epidural  morphine  on  minimum  alveolar 

concentration  of  isoflurane  in  humans.  J  Postgrad  Med 

2003; 49: 211–213. 

15.  Schwieger  IM,  Klopfenstein  CE,  Forster  A.  Epidural 

morphine  reduces  halothane  MAC  in  humans.  Can  J 

Anesth 1992; 39: 911–914. 

16.  Inagaki  Y,  Kuzukawa  A.  Effects  of  epidural  and 

intravenous  buprenorphine  on  halothane  minimum 

alveolar  anesthetic  concentration  and  hemodynamic 

responses. Anesth Analg 1997; 84: 100-105. 

17.  Nishimi  Y,  Yonemura  E,  Miwa  Y,  Fukushima  K.  Effect  of 

intrathecal  administration  of  opioid  on  minimum  alveolar 

concentration and postoperative pain relief: a comparison 

of  morphine  and  buprenorphine.  Masui  1994;  43:  980–

987. 


 

 

Yaz Bma adresi   



Yard. Doç. Dr.  clal Özdemir Kol 

Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi,  

Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.  

58140 - Sivas 

E-mail:iclal@cumhuriyet.edu.tr 



 


Yüklə 117,61 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə