Current approaches in the diagnosis and treatment of
Yüklə 287,16 Kb. Pdf görüntüsü
|
| ANDROLOJİ/Andrology Türk Üroloji Dergisi: 31 (1): 57-63, 2005 57 DERLEME/Review: VARİKOSELİN TANI VE TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR CURRENT APPROACHES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VARICOCELE Selahittin ÇAYAN*, Ateş KADIOĞLU** * Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, MERSİN ** İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İSTANBUL
ABSTRACT Introduction: Varicocele is the most commonly seen and correctable cause of male infertility. This review presents recent updates in the diagnosis and treatment of varicocele in light of current studies in the literature based on the varicocele guideline of the Turkish Society of Andrology. Physical examination is the most valuable in the diagnosis of varicocele, and imaging studies are not indicated for the standard evaluation. The best treatment modality for varicocele repair should include elimination of the varicocele with lower complication rates including hydrocele, recurrence and testicular atrophy, and higher improvement in semen parameters and resulting in higher pregnancy rates. Therefore, microsurgical varicocele repair should be preferred as an ideal technique in the treatment of varicocele. Key words: Varicocele, infertility, treatment, microsurgical varicocelectomy
Varikosel, erkek infertilitesinin en sık rastlanan ve düzeltilebilir sebeplerindendir. Bu derlemede “Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu” temel alınarak literatürdeki güncel çalışmalar eşliğinde varikosel tanı ve tedavisinde güncel yaklaşımlar irdelenmiştir. Varikoselin tanısında fizik muayene en değerli yöntemdir ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde; varikosel nüksü, arter yaralanması ve ameliyat sonrası hidrosel oluşumu gibi komplikasyon oranları en düşük ve ameliyat sonrası sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalıdır. Mikroskobik varikoselektomi bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntem olarak tercih edilmelidir.
Varikosel, erişkin erkek popülasyonun %15- 22’sinde görülmesine rağmen, infertilite araştır- ması nedeniyle başvuranların ortalama %30-40’- ında saptanan ve erkek infertilitesinin en sık rast- lanan patolojisidir 1 . Varikosel, ilerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerileme- ye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir. Varikoselin fertilite üzerine etkileri se- men anomalileri (sperm sayısı, motilite ve mor- folojide bozulma), testiküler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonunda azalmayla ilişkili- dir 2
Bu derlemede “Türk Androloji Derneği Va- rikosel Kılavuzu” 3 temel alınarak literatürdeki güncel çalışmalar eşliğinde varikosel tedavisinde güncel yaklaşımlar irdelenmiştir. TANI ve DEĞERLENDİRME Varikoselli infertil bir erkeğin rutin standart değerlendirmesi tıbbi ve üreme öyküsünü içeren dikkatli bir anamnez, fizik muayene ve en az 2 semen analizini içermelidir. İki semen analizi arasındaki süre 7 günden az ve 3 haftadan uzun sürede olmamalıdır. Daha sonra saptanan patolo- jilere göre ileri değerlendirme gerekli olabilir. Varikoselin tanısında fizik muayene, Doppler steteskopu, termografi, skrotal ultrasonografi, renkli Doppler ultrasonografi, sintigrafi ve veno- grafi gibi yöntemler uygulanmasına rağmen, fi- zik muayene en değerli yöntemdir 3,4
. Güncel gö- rüş varikoselin tanısında fizik muayenenin yeterli olduğu ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek olmadığı şeklindedir 3 . Ancak, fizik muaye- neyi güçleştiren durumların varlığında renkli Doppler ultrasonografi gerekli olabilir.
Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik testlere gerek yoktur. Özellikle sperm sayısı 10 milyon/ml’den daha az saptanan olgu- larda, cinsel fonksiyonlarda bozukluk veya en- dokrinopatiyi düşündürecek klinik bulguların varlığında; varikosel tedavisine yanıtı göstermesi
ÇAYAN S., KADIOĞLU A. 58
açısından serum folikül uyarıcı hormon (FSH) ve testosteron düzeyi yararlı olabilir 3,4 . Sperm sayısı 5-10 milyon/ml’den az olan varikoselli olgular potansiyel genetik bozukluklar açısından bilgi- lendirilerek karyotip ve Y kromozomu analizi uygulanmalıdır. Genetik bozukluğa sahip erkek- lerde saptanan varikosel muhtemelen rastlantısal bir bulgudur ve bu olgularda tedavi fertiliteyi dü- zeltmeyecektir 5 .
Fizik muayenede tespit edilememiş, ancak radyolojik yöntemlerle tanı konulmuş varikosele “subklinik varikosel” denir. Subklinik varikose- lin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranları üzerindeki etkisi kesin olarak is- patlanmış değildir. Bugünkü veriler subklinik va- rikoselin tedavi edilmemesi gerektiği yönünde- dir 3
randomize ve kontrollü geniş hasta serilerine ih- tiyaç vardır. Bu nedenle subklinik varikosel tanı- sı konulan olgular tedavi edilmeden önce sperm değerlerinde ve gebelik şanslarında herhangi bir düzelme olamayabileceği, hatta ameliyat sonrası semen parametrelerinin olumsuz etkilenebileceği konusunda uyarılmalıdırlar 3 . TEDAVİ ENDİKASYONLARI İnfertilite: Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açıklayacak başka bir hastalık olma- dığından ve eşin normal fertilite potansiyeline sa- hip olduğundan emin olunmalıdır. Çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftin erkek partnerinde variko- sel saptandığında tedavi aşağıda belirtilen du- rumların varlığında düşünülmelidir 5,6
:
1) Varikoselin palpabl olması, 2) Çiftin bilinen infertilitesinin bulunması,
3) Kadın partnerin fertilitesinin normal ol- ması veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertilite nedeninin bulunması,
4) Erkek partnerin bir veya daha fazla anor- mal semen parametreleri (sperm sayı, motilite veya morfolojide bozulma) veya sperm fonksi- yon testlerine sahip olması.
Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlığında endike değildir. Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip an- cak çocuk sahibi olmayı düşünmeyen erişkin er- keklere de tedavi önerilmelidir. Normal semen analizine sahip varikoselli erişkin erkekler yıllık semen analizleri ile izlenmelidir.
Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekon- der infertilitesi olan erkeklerde önemle vurgulan- mıştır. Sekonder infertil erkeklerde %69-81 ora- nında varikosel saptanması, varikoselin progresif bir lezyon olduğunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin kaybıyla sonuçlanabileceğini desteklemektedir 5,6 .
Varikoseli saptanan sekonder infertil olgularda varikosel tedavisi önerilmeli- dir. 3
Semptomatik varikosel: Varikosele sekon- der skrotal ağrı ve rahatsızlık olguların %2-10’- unda görülür 6 . Hastayı rahatsız eden ağrı varlı- ğında varikosel tedavisi sıklıkla önerilmesine rağmen, bununla ilgili sınırlı sayıda çalışma var- dır. Bu olgularda ağrı nedeniyle yapılacak vari- koselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler (skrotal elevasyon, antiinflamatuvar ve analjezik ilaç kullanımı) denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda varikoselektomi düşünülmelidir. Ağrının skrotal ve inguinal ağrıya sebep olabilecek diğer neden- lerle ayırıcı tanısının yapılması oldukça önemli- dir. Eğer bu kriterlere uyulursa başarılı sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir 7 . Aksi halde varikose- lektomi istenen sonucu sağlamayabilir. VARİKOSEL TEDAVİSİ Varikoselin açık cerrahi (yüksek retroperito- neal, inguinal, subinguinal ve skrotal), laparosko- pik ve radyolojik (skleroterapi veya embolizas- yon) yöntemlerle tedavisi bulunmakla beraber, tedavide altın standart açık cerrahidir 3,8 . Variko- selektomide amaç, tüm internal spermatik ven dalları ve eksternal spermatik ven dallarını bağla- mak; vaz deferens ve damarlarını koruyarak bu yolla testiküler venöz drenajı sağlamak ve sper- matik kordona ait lenf damarlarını ve arteri koru- maktır. Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde; varikosel nüksü, arter yaralanması ve ameliyat sonrası hidrosel oluşumu gibi kompli- kasyon oranları en düşük ve ameliyat sonrası sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik o- ranları diğer yöntemlerden daha yüksek olmalı- dır.
Laparoskopik yaklaşım, varikosel tedavisin- de uygulanan bir yöntem olmasına rağmen, özel- likle eksternal spermatik venin görüntüleneme- VARİKOSELİN TANI VE TEDAVİSİ (The Diagnosis and Treatment of Varicocele)
59 mesi ve bunun sonucu bağlanamaması, intestinal ve majör damar yaralanmaları gibi intraabdomi- nal komplikasyon riski taşımaktadır 8 . Bu komp- likasyonlar nadir de olsa ciddi olabilmekte ve hatta laparotomi gerekliliği dahi ortaya çıkabil- mektedir. Maliyet yüksekliği de varikoselin lapa- roskopik yöntemle tedavisinin diğer bir dezavan- tajıdır.
İnternal spermatik venin radyolojik olarak oklüzyon-embolizasyonu (balon veya koil ile) veya skleroterapi varikoselin tedavisinde bir di- ğer alternatiftir. Perkütan embolizasyonun avan- tajları daha az ağrıya ve ameliyat sonrası dönem- de daha erken iyileşmeye neden olmasıdır. An- cak oldukça deneyimli olmayı gerektiren bir yön- temdir ve tedaviyi uygulayan hekimin tecrübesi- ne bağlı olarak tedavi sonuçları değişebilmekte- dir. Girişimlerin %75-90’ında venografik olarak başarıyla internal spermatik vene balon veya koil yerleştirilebilmesine rağmen, bazı olgularda tek- nik nedenlere bağlı olarak internal spermatik ve- ne girişim sağlanamamaktadır. Bu nedenle rad- yolojik oklüzyon denenen hastaların bir kısmında sonuç olarak cerrahi tedavi gerekmektedir. Vas- küler perforasyon, koil veya balon migrasyonu, pampiniform pleksusun trombozu ve kontrast alerjisi rastlanılan komplikasyonlar arasındadır. Radyasyona maruz kalmak diğer bir dezavantajı- dır. Radyolojik tedavi yönteminin, günümüzde çoğunlukla cerrahi tedavi sonrası nükslerde bir alternatif olabileceği kabul edilmektedir 3,4,8 .
Varikosel tedavisi sonrası nüks nedenlerin- den biri olarak eksternal spermatik ven yoluyla şant oluşumu sorumlu tutulmaktadır 9 . Varikose- lektomi yöntemlerinden ekstraperitoneal veya la- paroskopik yolla eksternal spermatik vene ulaşı- lamayacağı için düşük ligasyon (inguinal/subin- guinal) yöntemleri tercih edilmelidir. Mikroskop veya optik büyüteç kullanılmadan yapılan kon- vansiyonel varikoselektomide, küçük internal spermatik ven dallarının görülememesi nedeniyle bağlanamaması varikosel tedavisinde en önemli nüks nedenidir 10 . Bu amaçları gerçekleştirmede ideale en yakın cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanılarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir 3,8
. Optik büyüteç olarak mik- roskop ve loop kullanılmakta ise de ideal variko- selektomi şartlarını sağlamada mikroskobun loop’a göre daha avantajlı olduğu konusunda gö- rüş birliği bulunmaktadır. 3 Özellikle daha distal- de daha fazla ven ligasyonu, daha fazla ve küçük çapta arter dalı nedeniyle daha yüksek arter yara- lanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla dene- yim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavan- tajıdır 11
ha az ve geniş çapta artere rastlanması nedeniyle daha düşük arter yaralanma riski ve mikrocerra- hiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yön- temin avantajlarıdır. Bu yöntemle olguların yak- laşık %50’sinde ameliyat sonrası total motil sperm sayısında %50’den fazla artış ve olguların %36-43’ünde gebelik sağlanmıştır 10,12
. Başarısız veya nüks varikosel tedavisinde de mikroskobik varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde anlamlı iyileşme ve olguların %23’ünde spontan gebeliğe ulaşılmıştır 13 . Nüks varikosel tedavinde mikroskobik yöntem kullanılarak nükse rastlan- mamıştır. Bu yöntemin diğer yöntemlere göre daha etkin olduğunu göstermede daha fazla pros- pektif randomize çalışmalara gereksinim vardır. VARİKOSELEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Uygulanan yöntem ve uygulayan kişiye gö- re değişkenlik göstermekle birlikte varikosel te- davisinin önemli komplikasyonları hidrosel, tes- tis atrofisi ve nükstür. Varikosel tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatılmalıdır. Testiküler lenfa- tiklerin bağlanmasına sekonder oluşan hidrosel varikoselektominin en sık rastlanılan komplikas- yonudur. Görülme sıklığı %3-33 arasında değiş- mekle birlikte ortalama %7-9 civarındadır 14 .
rosel oluşumunu ciddi şekilde azaltmaktadır.
Değişik cerrahi yaklaşımlarla varikoselekto- mi sonrası nüks %0-45 olarak bildirilmektedir. Venografik çalışmalar, rekürren varikosellerin periarteriyal, paralel inguinal, midretroperitoneal, gubernakuler ve nadiren transskrotal kollateral venlere bağlı oluştuğunu göstermektedir 8 . Mik- roskop veya optik büyütecin kullanılması, ileride dilate olup nükse neden olabilecek küçük çaplı internal spermatik venlerin saptanmasına olanak sağlar. Çıplak gözle varikoselektomi uygulanan yöntemlerde varikosel nüksü %15 civarındayken, mikroskop veya optik büyütecin kullanıldığı va- rikoselektomi serilerinde nüks yaklaşık %1 civa- rında bildirilmektedir 3,8 .
ÇAYAN S., KADIOĞLU A. 60
Testis atrofisi ve/veya spermatogenezde bo- zulma riskine yol açabilen testiküler arter yara- lanması veya ligasyonu, varikoselektominin na- dir görülen komplikasyonlarındandır. Ancak, in- sanlarda, arter ligasyonu sonrası atrofi, kremaste- rik ve vazal arterlerin varlığı nedeniyle daha az gelişmektedir 14 . VARİKOSELEKTOMİ SONUÇLARI Varikoselektominin semen kalitesi ve gebe- lik oranlarında iyileşme sağladığı yönünde artan sayıda çalışmaların bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize, prospektif kontrollü çalışmalara gereksinim vardır 3,8 .
Dünya Sağlık Örgütü’nün desteği ile yapı- lan Madgar ve arkadaşlarının çalışmasında, 45 çiftte gebelik oranları varikoselektomi grubunda (%60), tedavisiz izlenen hastalara (%10) göre 6 kat daha fazla olarak saptanmıştır 15 . Bu çalışma- da retroperitoneal, yüksek ligasyon tekniği kulla- nılmasına rağmen bu sonuçlar alınmıştır. Bunu destekler şekilde, en geniş randomize, prospektif kontrollü çalışmalardan biri olan Hargreave ve arkadaşlarının 135 olguluk serisinde, varikose- lektomi sonrası ciddi yarar elde edildiği bildiril- miş ve gebelik oranı varikoselektomi grubunda %35, tedavi edilmeyen grupta ise %17 olarak saptanmıştır 16 .
Varikoselektomi sonrası semen kalitesinde artma ve gebelik oranları ile ilgili güncel çalış- malar inguinal veya subinguinal yöntemlerin kul- lanıldığı serilerden gelmektedir. Çayan ve arka- daşları, 540 hastaya mikroskobik varikoselekto- minin yapıldığı bir çalışmada, varikoselektomiye pozitif yanıtı (total motil spermde %50’den fazla artma) %50 hastada saptamışlar ve spontan gebe- lik oranını ortalama 7 aylık sürede %36.6 olarak bildirmişlerdir 12 . Ameliyat sonrası ulaşılan gebe- likler 3-11. aylar arasında (ortalama 7 ay) artış gösterir. Goldstein ve arkadaşları, mikroskobik varikoselektomi sonrası gebelik oranlarını, kadın faktörü ayrıldığında, 1 yıl sonra %43, 2 yıl sonra %69 olarak bildirmişlerdir 17 . Nüks oranı %1 ola- rak saptanmış, hiçbir olguda hidrosel veya testi- küler atrofi gelişmemiştir.
ve üstü kadın partnerlerin %35’inde spontan ge- belik sağlanırken tedavi edilmeyen grupta %25 oranında spontan gebelik sağlanmıştır 18 . İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlı olmasa da mikroskobik varikoselektomi uygulanan grupta %10 daha fazla spontan gebeliğe ulaşılmıştır. Bu bulgular fertilite potansiyeline sahip başka pato- loji saptanmayan ileri yaş kadın partnere sahip infertil erkeklerde de mikroskobik varikoselekto- mi ile başarılı sonuçlar alınabileceği yönündedir.
Varikoselli azoospermik olgularda yapılan çalışmaların sonuçları varikoselektominin yararlı etki sağladığı yönündedir 19,20 . Varikoselektomi sonrası olguların %21-69’unda ejakülatta motil sperm saptanmış ve olguların %0-21.4’ü spontan gebeliğe ulaşmıştır. Ancak bu olgularda, variko- selektomiye olumlu yanıtın daha az olabileceği konusunda çiftler bilgilendirilmelidir 21 . Genel olarak varikoselektomi, hastaların % 50-80’inde semen parametrelerinde iyileşmeye yol açmaktadır ve gebelik oranları %20-69 ara- sında değişmektedir 3,8,10,12 .
Varikosel tedavisi sonrası olgular belli ara- lıklarla düzenli olarak izlenmelidir. Semen ana- lizleri tedavi sonrasında en az 1 yıl süreyle veya gebelik sağlanıncaya kadar 3 ayda bir tekrarlan- malıdır. Bununla birlikte, varikoselektomi sonra- sı izlem süresini belirlemede kadının yaşı ve over rezervi de dikkate alınmalıdır 3 . Anatomik olarak varikoseli başarı ile tedavi edilmiş ancak inferti- litesi devam eden çiftlerde toplam motil sperm sayısına göre intrauterin inseminasyon (IUI) ve- ya in vitro fertilizasyon (IVF)/intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) gibi üremeye yardımcı tedavi yöntemleri (ÜYTY) düşünülmelidir.
Varikosel tedavisinin sonuçlarını öngörme- de literatürde pek çok klinik parametreler değer- lendirilmiş, fakat bunların hiçbiri multivariate analiz desteğinde uygulanarak kesin kabul gör- müş değildir. Başarı olgudan olguya değişmekle birlikte aşağıdaki bulgulara sahip olgular variko- sel tedavisinden daha çok yararlanmaktadır 5,6,22- 25
- İleri derecede varikosel
- Normal/normale yakın testis volümleri - Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B VARİKOSELİN TANI VE TEDAVİSİ (The Diagnosis and Treatment of Varicocele)
61 - Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon
- Normal genetik testler - Kısa infertilite süresi
- Moleküler bozukluk saptanmaması VARİKOSEL TEDAVİSİNİN ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ YÖNTEMLERİNE ETKİSİ İnfertil erkeklerde varikosel tedavisinin ÜYTY’ne olumlu etkisi 3 şekilde olmaktadır 12,26,
27 :
1. Varikosel tedavisiyle ÜYTY’ne gereksi- nimi azaltmak,
2. Varikosel tedavisiyle spontan gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere göre iyileşme ile IVF/ ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düşük maliyetli ÜYTY’ne geçişi sağlamak,
3. Spontan gebelik sağlanamayan olgularda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisin- deki iyileşme ile ÜYTY’nin başarısını artırmak.
spontan gebelik oranlarının bilinmesi, infertil çiftlere varikosel cerrahisi veya ÜYTY’ni direkt olarak kullanma kararı açısından yararlı olabilir. Genel olarak varikoselektomi sonrası olguların en az üçte birinde spontan gebelik sağlanırken; bu oran ameliyat öncesi toplam motil sperm sayı- sındaki artış ile doğru orantılı olarak artar 12 . Ameliyat öncesi IVF/ICSI adayı olguların en az üçte biri daha az invaziv bir ÜYTY olan IUI ve- ya spontan gebelik şansına sahip olurlar. Yine ameliyat öncesi IUI adayı olguların en az üçte bi- ri ameliyat sonrası spontan gebelik şansını yaka- larlar.
Varikoselli olgularda varikosel tedavisi ön- cesi uygulanan ÜYTY’de gebelik başarı şansı normal popülasyona göre anlamlı oranda azal- maktadır. Daitch ve arkadaşlarının deneyiminde, varikoselli olgularda IUI ile gebelik ve canlı do- ğum oranları sırasıyla %6.3 ve %1.6 iken; vari- kosel tedavisi uygulanan çiftlerde bu oranlar sıra- sıyla %11.8 ve %11.8 olarak bildirilmektedir 27 . Bu bulgular varikoselli olgularda varikosel teda- visinin IUI başarı oranını yaklaşık 2 kat oranında artırdığını ortaya koymaktadır. Ayrıca varikoselli olgularda direkt IVF/ICSI yerine önce varikosel cerrahisi uygulanması hem maliyeti düşürmekte hem de ÜYTY gereksinimi olmadan spontan ge- belik sağlayabilmektedir 18,28,29
. Ülkemizde fiyat analizini ortaya koyan bir çalışma mevcut olma- masına rağmen, varikoselli olgularda varikosel tedavisi ile sağlanabilecek olası canlı doğum ma- liyetinin IVF/ICSI ile sağlanacak canlı doğum maliyetinden daha düşük olduğu konusunda fikir birliği vardır. 3
ADELOSAN VARİKOSEL Erişkin erkeklerde subfertiliteye neden ola- bilen varikosel, adelosan yaş grubunda da sık rastlanan bir hastalıktır 30 . Adelosanlarda variko- sel tedavisinin amacı fertiliteyi korumaktır. Bu nedenle ideal varikoselektomi yöntemi erişkin olgularda da testis fonksiyonunu optimal koru- malı, varikoseli tedavi etmeli ve komplikasyonla- rı en az düzeyde olmalıdır 31-33
. Uygulanan yönte- me göre cerrahi sonrası nüks oranları %0-16.6 arasında değişmekle beraber, adelosanlarda vari- koselektomi sonrası görülen sık problem %1-32 oranları arasında görülen ameliyat sonrası hidro- seldir
31-33 .
Çocuk ve adelosan varikosel cerrahisinde de ameliyat sonrası nüks, arter yaralanması ve hid- rosel oluşumu gibi komplikasyon oranlarını azaltmak için bir optik büyüteç kullanılmalıdır. Optik büyüteç kullanımına göre adelosanlarda varikoselektomi
yöntemlerinin karşılaştırıldığı büyük bir seride mikroskobik varikoselektomi sonrası nüks ve hidrosel saptanmazken, loop bü- yütme ile sırasıyla %4 nüks ve hidrosel ve çıplak gözle varikoselektomi uygulanan olguların % 11.5’inde nüks ve %7.7’sinde hidrosel saptan- dı 34 . Optik büyüteç olarak mikroskop kullanımı ameliyat sonrası komplikasyon oranlarını en az düzeye indirmektedir. 32,34,35
.
1-
cele. In: Infertility in the male (Lipshultz LI, Ho- wards SS). St. Louis: Mosby Year Book, p. 336- 359, 1997. 2-
World Health Organization: The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 57: 1289-1293, 1992. 3-
B: Türk Androloji Derneği Varikosel kılavuzu. ÇAYAN S., KADIOĞLU A. 62
Türk Androloji Derneği yayını, İstanbul, sayfa 1- 15, 2004. 4-
Best practice policy: Report on Varicocele and infertility. American Urological Association Inc, Baltimore, MD, USA. 2001. 5-
Çayan S, Lee D, Black LD, et al: Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility. Urology 57: 530-535, 2001. 6-
davi endikasyonları. “Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi” (Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B ve ark). Türk Androloji Der- neği yayını, İstanbul, sayfa 458-462, 2004. 7-
Effect of microsurgical subinguinal varicocele li- gation to treat pain. Urology 55: 107-108, 2000. 8-
tedavisi. “Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi” (Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B ve ark). Türk Androloji Derneği yayı- nı, İstanbul, sayfa 463-472, 2004. 9-
nal spermatic venography necessary in determi- ning recurrence varicocele after varicocele surge- ry. Eur Urol 40: 404-408, 2001. 10-
Çayan S, Kadıoğlu TC, Tefekli A, Kadıoğlu A, Tellaloğlu S: Comparison of results and compli- cations of high ligation surgery and microsurgi- cal high inguinal varicocelectomy in the treat- ment of varicocele. Urology 55(5): 750-4, 2000. 11-
terization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology 64: 561-564, 2004. 12-
cocelectomy significantly change the way coup- les use assisted reproductive technologies? J Urol 167(4): 1749-1752, 2002. 13-
Grober ED, Chan PTK, Zini A, Goldstein M: Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 82: 718-722, 2004. 14-
Albayrak S: Varikoselektomide postoperatif iz- lem ve cerrahi sonrası yaklaşım. “Erkek Repro- düktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi” (Editör- ler: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B ve ark). Türk Androloji Derneği yayını, İstanbul, sayfa 473-479, 2004. 15-
Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 63(1): 120-124, 1995. 16-
Hargreave T, Ghosh C: Varicocele: Does treat- ment promote male fertility? Urologe A 37(3): 258-264, 1998. 17-
Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with de- livery of testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 148: 1808-1811, 1992. 18-
rosurgical varicocelectomy for infertile couples with advanced female age: Natural history in the era of ART. J Androl 25: 934-943, 2004. 19-
Kadıoğlu A, Tefekli A, Çayan S, et al: Micro- surgical inguinal varicocele repair in azoosper- mic men. Urology 57: 328-333, 2001. 20-
Çakan M, Altuğ U: Induction of spermatogene- sis by inguinal varicocele repair in azoospermic men. Arch Androl 50(3): 145-150, 2004. 21-
Schlegel PN, Kaufmann J: Role of varicocelec- tomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 81: 1585-1588, 2004. 22-
Fretz PC, Sandlow JI: Varicocele: Current con- cepts in pathophysiology, diagnosis, and treat- ment. Urol Clin North Am 29(4): 921-937, 2002. 23-
Çayan S, Kadıoğlu A, Orhan İ, et al: The ef- fect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with vari- cocele. BJU Int 84(9): 1046-1049, 1999. 24-
Zorba Ü, Akman T, Erdemir F, et al: Pregnan- cy rate is significantly negatively correlated with the duration of infertility after varicocelectomy. J Urol 171 (4): 513, 2004. 25-
subinguinal varicocelectomy on Kruger morpho- logy and semen parameters. J Urol 168: 1071-4, 2002. 26-
Kamal KM, Jarvi KJ, Zini A: Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproduc- tive technology: Influence of initial semen quail- ty on pregnancy rates. Fertil Steril 75: 1013-6, 2001. 27-
Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB, et al: Varicocelectomy improves intrauterine inse- mination success rates in men with varicocele. J Urol 165: 1510-1513, 2001. 28-
Marmar JL, Corson SL, Batzer FR, Gocial B: Insemination data on men with varicoceles. Fertil Steril 57: 1084-1090, 1992. 29-
Penson DF, Paltiel AD, Krumholz HM, Palter S: The cost-effectiveness of treatment for varico- cele related infertility. J Urol 168: 2490-4, 2002. 30-
lence of varicocele and varicocele-related testi- cular atrophy in Turkish children and adoles- cents. BJU Int 86: 490-493, 2000. 31-
Çayan S, Akbay E, Bozlu M, et al: Diagnosis of pediatric varicoceles by physical examination and ultrasonography and measurement of the tes- ticular volume using the prader orchidometer VARİKOSELİN TANI VE TEDAVİSİ (The Diagnosis and Treatment of Varicocele)
63 versus ultrasonography. Urol Int 69: 293-296, 2002.
32-
Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi” (Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B ve ark). Türk Androloji Derneği yayını, İstanbul, sayfa 480-487, 2004. 33-
of varicocele repair on testicular volume in child- ren and adolescents with varicocele. J Urol 168: 731-734, 2002. 34-
Çayan S, Acar D, Bozlu M, et al: Adolescent varicocele repair: Experience of 84 cases at a single university hospital. J Urol 171 (4): 423, 2004.
35-
varicoceles in children: Results with microsurgi- cal varicocelectomy. BJU Int 95: 399-402, 2005. Kataloq: sayilar sayilar -> Yazışma adresi sayilar -> 9 Derleme hellp sendromunda Acil Yaklafl›m Emergency Approach in hellp syndrome 1 sayilar -> Börekçi B, Bebek Z, ‹ngeç M, Kadanal› S, Effects of Postpartum Corticosteroids in Patients with hellp syndrome sayilar -> Kernikterus: Akuta mr görüntüleme bulguları sayilar -> Bu çal›flmada 1997-2002 y›llar› aras›nda kolesteatomlu kronik sayilar -> Hepatorenal sendrom sayilar -> Manyetýk rezonans göRÜNTÜlemede servýkal ve lomber lordoz deðerlendýRÝlmelý MÝ? Should Cervical and Lumbar Lordosis be Evaluated on mr imaging? sayilar -> Prion Hastalıkları Terapötik Yaklaşımları Therapeutic Approaches for Prion Diseases sayilar -> Strongyloides stercoralis Yüklə 287,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|