Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə11/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   31

Prof. Dr. Cüneyt Köksoy
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Abdominal Damar 
Yaralanmaları
Notlar
Karındaki arter ve venlere yönelik yaralanmaların tanı ve tedavisi her zaman zordur. Yaralanmalar temel olarak
künt ve penetran yaralanmanlar şeklinde olur. Penetran yaralanmalar bütün damarları benzer oranlarda etkile-
mekle beraber, künt yaralanmalarda renal damarlar ve vena kava inferiyor daha sık etkilenir.  Yaralanmalara bağlı
olarak organlar, mezenter hasarlanıp kanamaya yol açsa da, genellikle intra ya da ekstra peritoneal damar yara-
lanmaları daha büyük önem taşır. Genel olarak  künt ve delici-kesici karın travması geçiren hastalarda majör ab-
dominal damar yaralanması insidansı %5-10 iken, ateşli  silah yaralanmalarında ise %20-25 dir. 
6
Epidemiyoloji
Askeri  çatışmalar  sırasında  oluşan  vasküler  yara-
lanmaların içerisinde abdominal vasküler yaralanma-
lara az rastlanıldığı bilinmektedir. Örneğin, DeBakey
ve Simeone’nin klasik makalesinde II.Dünya Savaşı sı-
rasında  2471  arter  yaralanmaları  içinde  abdominal
vasküler  yaralanma  49  (%2)  hastada  bildirilmiştir.
1
Kore savaşında bu oran %2.
3,2 
Vietnam savaşında ise
%2.9 dur.
3
Irak ve Afganistan’daki çatışmalarda oluşan
vasküler yaralanmalar içinde major abdominal ve prok-
simal vasküler yaralanma oranı %1.6 dır.
4,5
Buna karşın
sivil yaralanmalarda abdominal damar yaralanma ola-
sılığı  daha  yüksek  olup,  tüm  damar  yaralanmaların
içinde  abdominal  vasküler  yaralanma  oranı  %30  lar
civarındadır.
6
Günümüzde  çatışmaların  meskün  ma-
hallere kayması, çatışmalarda hem askeri hem de sivil
halkın  birlikte  yaralanma  olasılığı  artırmıştır.  Askeri
personelin genelde gövdeyi koruyucu kıyafet kullan-
maları,  buna  karşın  ve  sivil  halkın  koruyucu  kıyafet
kullanamıyor olmaları nedeni ile çatışmalarda askeri
personelin abdominal damar yaralanma olasılığı düşük
olmasına karşın, sivil halkın daha yüksektir.
69

Fizyopatoloji
Günümüzde vasküler yaralanmalar gerek sivil hayat,
gerekse askeri ortamda özel bir yer tutmaktadır. Gü-
nümüz askeri çatışmalarında vasküler yaralanma oranı
önceki savaşlara göre 5 kat fazladır.
4,5
Penetran yara-
lanmalarda delici, kesici aletler, ateşli silahlara ait mer-
miler ya da patlamalar sonrasında şarapnel dahil vü-
cuta  giren  her  hangi  bir  cisim  olabilir.  Künt
yaralanmalar  sivil  hayatta  sık  karşılaşılan  yaralanma
şekli olmakla beraber, askeri çatışmaların değişen or-
tamında da patlayıcılara bağlı yaralanmalar doğrudan
ateşli silah yaralanmalarının önüne geçmiştir. Irak ve
Afganistan’daki çatışmalarda oluşan vasküler yaralan-
maların  nedenleri  arasında  patlayıcılar  %73  ve  ateşli
silahlar ise %27 sini oluşturmaktadır.
4,5
Savaşın yapıl-
dığı yere göre de etkenler farklı olabilmektedir. Örneğin
Irak’ta patlayıcılara bağlı vasküler yaralanma oranı Af-
ganistan’da olduğundan fazladır.
5
Damar yaralanmaları
temel olarak kanama ve iskemi ile sonuçlanır. Özellikle
kanamalar akut dönemde önemli mortalite nedenidir.
Kanamaya  bağlı  ölümler,  travmaya  bağlı  ölümlerin
yaklaşık %30’undan, savaş ortamlarında ise %50’sinden
sorumludur.
7
Künt travma:
Künt yararlanmalar araç içi trafik kazaları, yayaya
araç  çarpması,  yüksekten  düşme,  patlayıcıların  blast
etkisine  ya da kemik kırıklarının damarlara zarar ver-
mesi şeklinde olabilmektedir. İki şekilde damarda ya-
ralanma olur. Bunlardan ilki büyük damarlardan küçük
dalların kopmasıdır. Bu genel bir örnek intestinal dal-
ların mezenterik artere bağlandıkları yerden kopma-
sıdır. İkinci tip yaralanma şekli ise tromboz ile sonuç-
lanacak şekilde intimal yırtık olması  ya da damarın
tamamen  kopup  pseudoanevrizmaya  yol  açmasıdır.
Her iki durumda renal arter için sıklıkla görülebilir. 
Karında ezilme yaralanmaları, emniyet kemeri ya
da omurganın arkadan darbe alarak, aynı zamanda iki
farklı tipte damar yaralanmasına neden olabilir. Em-
niyet kemeri mezenterik arterde, aortada veya iliak ar-
terde intimal hasar sonucu tromboz gelişebilir. Omur-
gaya  ya da karına yönelik doğrudan darbeler damarın
kopmasına  ya da kısmen yırtılmasına ve sonuçta da
masif  intraabdominal  kanamaya  ya  da  pseudoanev-
rizma gelişimine yol açar. 
Penetran travma:
Penetran  yaralanmalar,  ekstremite  yaralanmaları
gibi karın damarlarında da benzer yaralanmalar oluş-
tururlar.  Penetran  yaralanmalar  sonucunda  cisimler
genelde damarlara temas ederek yaralarken, özellikle
yüksek hızlı piyade silahlarının mermilerinin vücuda
girdikten sonra oluşturdukları balistik etkileri doğru-
dan  temas  bile  olmadan  çevredeki  damarları  yarala-
yabilirler. Penetran yaralanmalarla intimal flep ve ikin-
cil  tromboz,  serbest  kanama  veya  pulzatil  hematom,
lateral duvar defektleri aktif kanamalara  ya da nadiren
arteriyovenöz fistüllere yol açabilirler. Kardiyak kate-
terizasyon, anjiyografi, omurga ameliyatları  ya da la-
paroskopi sırasında iyatrojenik yaralanmalarda intra-
abdominal damar yaralanmasına neden olabilirler.
Anatomi
Damar yaralanmalarında özellikle retroperiton bü-
yük önem taşımaktadır. Gelişen görüntüleme yöntem-
leri sayesinde retroperitonda kanamalar ameliyat ön-
cesi  belirlenebilmektedir.  Bu  açıdan  retroperitondaki
kanama  ya da hematomlar yaralanan damar ile ilgili
fikir verebilir. Bu nedenle retroperiton bölgelere (zon)
ayrılmıştır. (Şekil 1.)
Bölge 1. Orta retroperiton: 
Supramezokolik: Suprarenal abdominal aorta, çöl-
yak  trunkus,  proksimal  superiyor  mezenterik  arter,
proksimal renal arter ve superior mezenterik ven (sup-
ramesocolic veya retromesocolic)
Inframezokolik  alan:  İnfrarenal  abdominal  aorta,
infrahepatik inferior vena kava
Bölge 2: Üst yanal retroperiton
Renal arter, renal ven
Bölge 3: Pelvik retroperiton
Iliak arter, iliak ven
Portal-retrohepatik alan
Portal ven, hepatik arter, retrohepatic vena kava
Tanı
Abdominal  vasküler  yaralanma  serbest  intraperi-
toneal  kanama,  intraperitoneal  veya  retroperitoneal
hematom veya ilgili damarın trombozu şeklinde ortaya
çıkabilir, Semptomlar değişken olabilir. Örneğin, me-
zenterik damarların künt travma ile kopması serbest
intraperitoneal kanamaya ve hipovolemik şoka neden
olabilir.. Tersine, renal arter travmasına bağlı tromboz
olduğunda, hasta hemodinamik olarak stabildir ancak
üst karın ve yan ağrısı şikayeti ve %70-80 olguda he-
70
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

matüri olur. Superiyor mezenter arter trombozu şid-
detli karın ağrısına neden olurken, infrarenal abdomi-
nal aort trombozu akut ekstremite iskemisi belirti ile
birliktedir. 
Penetran  yaralanmalarda  ise  mermi  ya  da  delici
cismin yönelim hattında yer alan damar ve dokularda
yaralanma  olur.  Örneğin  karın  orta  hattan  giren  bir
mermi  aorta    ya  da  vena  kava  inferiyoru  yaralamış
olabilir. Ancak  yüksek  hızlı  piyade  silahlarında  mer-
minin  blast  etkisinden  ötürü  mermi  hattı  dışındaki
damarlarda da intimal hasar gelişebilir.
Fizik muayene bulguları, hematom veya aktif ka-
nama olup olmadığını bağlıdır. Retroperiton, mezenter
tabanı,,  hepatoduodenal  ligaman,  ve  özellikle  karın
venlerinde hematom olan hastalar, hipotansif olabilir
ancak sıvıların infüzyonuna hızlı bir şekilde cevap ve-
rirler. Buna karşın, serbest intraperitoneal kanama olan
hastalarda sıklıkla sert bir karın ve ciddi hipotansiyon
olacaktır. Bu nedenle ilk gelişte hipotansiyon önemlidir.
Hipotansiyon olan hastalarda çoklu damar yaralanma
olasılığı yüksek, tek başına ven yaralanma olasılığı dü-
şük, baz açığı yüksek, tedavide kan ihtiyacı yüksek ve
sonuçta da mortalite daha yüksektir. Abdominal vas-
küler yaralanma olan hastalarda dikkat edilmesi gere-
ken bir diğer önemli fiziksel bulgu, ise ipsilateral com-
mon  veya  eksternal  iliak  arter  transeksiyonu  veya
trombozuna bağlı olarak tek taraa alt ekstremite fe-
moral arter nabız kaybının olmayışıdır. Bu tür hasta-
larda transpelvik ateşli silah yaralanma ile beraber fe-
moral arter nabzının alınmaması ipsilateral iliak arter
yaralanması, için patognomonik bir belirtidir.
Major travma geçiren hastalarda abdominal yara-
lanma şüphesi kuvvetli olduğunda daha yaşamsal olan
diğer  sistemlerde  yaralanma  olup  olmadığının  belir-
lenmesi  önemlidir  (Tablo1).  Bu  nedenle  hem  stabil
hem de stabil olmayan hastalarda acil şartlarda gere-
ğinde cerrah tarafından yapılabilen ultrasonografi ile
kardiyak tamponat ve hemotoraks hızlı bir şekilde ayrıt
edilebilir. Stabil hastalarda mermi giriş ve varsa çıkış
delikleri  işaretlenerek  çekilen  direk  grafilerle  mermi
hattı  belirlenerek  olası  yaralanan  organlar  ve  kalan
mermiler belirlenebilir. 
Öte yandan doğrudan böbrek bölgesine yönelik ya-
ralanma ile beraber hematüri olmadıkça rutin intra-
venöz pyelografi (IVP) gerekmez. Künt karın travması
geçiren hastalarda hematüri, orta derecede hipotansi-
yon,  peritonit,  varlığında  preoperatif  tek-çekim  IVP
hala sağlam bir böbrek varlığını belgelemek için yararlı
olacaktır. IVP de böbrek boya ekstravazasyonu yok ise,
cerrah yapacağı laparotomide perirenal hematom aç-
mak zorunda kalmaz. IVP de böbreklerin görüntüle-
nememesi, renal arter trombozu anlamına gelir ve geç-
mişte stabil hastalarda arteriyografi gerektirirdi. Ancak
künt  travmalı  hastalarda  İ.V.  kontrastlı  çekilen  bilgi-
sayarlı tomografi (BT) bir çok organ yaralanmasının
yanında  renal  arter  trombozunu  belirleyebildiği  için
arteriyografi günümüzde gerekmemektedir. Bu sebeple
künt travma geçirmiş ve hematürisi olan stabil hasta-
larda başka incelemeler yerine acil BT çekilmelidir.
8
Penetran yaralanmalarda ise preoperatif abdominal
aortografi intra-abdominal vasküler yaralanma belge-
lemek için yapılmamalıdır. Bu gibi durumlardaki has-
talarda çoğu kez angiografiyi bekleyecek kadar stabil
olmayabilirler. Künt travma olan hastalarda ise aorto-
grafi kırıklarla ilişkili derin pelvik arteriyel kanamayı
teşhis ve tedavi için ve daha önce bahsedilen infrarenal
aorta, iliyak arter veya renal arterde intimal yırtık so-
nucu gelişebilen tromboz teşhis etmek için kullanılır.
8
71
Tablo1. Damar yaralanmasının olası olduğu karın travmalarında yaklaşım.
Mümkün
olduğunca künt
travma sonrası
hastalara
ultrasonografi
(USG) yapılmalıdır.
Bilgisayarlı tmografi
(BT), Tanısal
peritoneal lavaj (PL)
Abdominal Damar Yaralanmaları

İlk aşama yaklaşım ve tedavi
Hastane öncesi resusitasyon:
Künt veya penetran abdominal vasküler yaralanma
olan hastalarda olay yerinde resüsitasyon mümkün ol-
duğunca entübasyon veya krikotiroidotomi ve tansiyon
pnömotoraks  dekompresyonu  gibi  temel  hava  yolu
manevraları ile sınırlı olmalıdır. Kristaloid solüsyon-
ların verilmesi için damaryolu yerleştirilmesi hastanın
nakli sırasında yolda yapılmalıdır.
7
Kan basıncı normal
seviyelere ulaştırılması intrakraniyal künt yaralanmalar
ve olası abdominal vasküler yaralanma olan hastalarda
nörolojik iyileşme için kritik öneme sahiptir. Buna kar-
şılık, penetran karın damar yaralanmaları olan hasta-
ların  hastane  öncesi  dönemlerinde  kristaloid  solüs-
yonlarla  agresif  sıvı  replasmanı  ile  gecikmiş
resüsitasyonu  destekleyecek  hiçbir  tutarlı  kanıt  yok-
tur.
Acil serviste resusitasyon:
Acil serviste, resüsitasyonun derecesi büyük ölçüde
hastanın vardığındaki durumuna bağlıdır. Ateşli silah
yaralanması  geçirmiş  agonal  hastada  karında  rijidite
durumunda,  özellikle  ameliyathaneden  uzak  bir  acil
serviste  acil  torakotomi  ile  desendan  torasik  aortaya
kros-klemp serebral ve koroner arter akışını korumak
için gerekli olabilir. Acil torakotomi ve kros-klemp ba-
zen beyin ve kalpteki geri dönüşümsüz iskemik deği-
şiklikleri önlemenin ve laparatomi yapılıncaya kadar
intraabdominal  kanama  kontrolünü  sağlamanın  tek
yolu.olabilir. Ancak bu işleme rağmen sağ kalım çok
düşüktür.
8,9
Künt karın travması olan bir hastada hipotansiyon,
veya penetran abdominal travma ile gelen bir hastada
hipotansiyon veya peritonit varsa acil serviste harca-
nacak süre en az düzeyde olmalıdır. Bu süre zarfında
varsa bir kimlik bileziği takılır, havayolu sağlama alınır,
gerekirse  toraks  tüpü  yerleştirilir,  intravenöz  kateter
yerleştirilirken  kan  bankasına  da  gönderilecek  olan
kan örnekleri alınır. Altyapı var ise 8 ya da 10F kate-
terlerin  periferik  venlere  bile  yerleştirilmesi  büyük
miktarlarda sıvı ve kanın hızla verilmesine imkan sağ-
lar.  Kan  grup  analizi  ve  cross-match  için  zaman  yok
ise evrensel donör tipi O-negatif kan verilebilir. Acilde
dikkate  alınması  gereken  bir  diğer  konu  ise  hipoter-
midir.  Resüsitasyon  sırasında  hipotermiyi  azaltacak
başlıca  tedbirler  şunlardır:  ısıtılmış  bir  resüsitasyon
odası, ısıtılmış kristaloid solüsyonlar (37 to 40°C), kul-
lanılan tüm sıvı ve kanın ısıtıcı cihazlarlardan geçiril-
mesi, ısıtılmış battaniye veya ısıtma üniteleri ile hasta-
nın gövde ve ekstremitelerin örtülmesi.
Ameliyata hazırlık
Ameliyathanede boyama ve kesiler:
Ameliyathane,  çene  ve  diz  arasındaki  tüm  gövde
her zamanki gibi boyanır ve örtülür. Cerrah kesi yap-
madan önce, aşağıdaki öğeleri mevcut olduğunu kont-
rol eder. Bunlar; kan transfüzyonu ve sıvı replasmanı
için gerekli ekipman, çalışan en az bir veya daha fazla
aspiratör,  torakotomi  seti,  damar  seti,  tampon,  kom-
presler  ve  damar  için  uygun  sütürlerdir.  Daha  önce
acil serviste hipotermi önlenmesi için açıklanan ma-
nevralar ameliyathane içinde geçerlidir. Ayrıca nazo-
gastrik  ya da toraks tüplerinden de ısıtılmış sıvılarla
irrigasyon yapılabilir.
Hasar kontrol cerrahisi, 
Travmaya bağlı hipovolemik şoktaki yaralıların re-
süsitasyonunda önemli konulardan biridir. Çoğu kez
hastayı öldüren neden kanama olduğu için ilk iş ka-
namanın durdurulmasıdır. Ancak kanama ve diğer ya-
ralanmalar nedeni ile hastanın hemodinamik ve me-
tabolik rezervleri tükenmekte olduğu için, bu hastaların
damarlarla  ya  da  diğer  organlarla  ilgili  uzun  süreli
ameliyatları kaldırma olasılıkları düşüktür. Bu sebeple
hasar kontrol cerrahisi ile hastayı öldürecek olan ka-
namanın durdururduktan sonra resüsitasyonunun sağ-
lanıp kalıcı onarımların daha sonra yapılması amaçla-
nır. Çeşitli yaklaşım aşamaları vardır:
Aşama 1:
Başlangıç aşamasında kanamanın bir an
önce durdurulması için uygulanan teknikleri içerir.
Aşama 2:
Kanamayı durdurmak, vücut ısısının ye-
niden normale yükseltilmesi için zaman kazanmak ve
yaralının resüsitasyonu için gerekli uygulamaların ya-
pıldığı yoğun bakım dönemidir.
Aşama 3:
Yaralının hemodinamik ve metabolik sta-
bilizasyonunun mümkün
olan en kısa zamanda sağlanmasından sonra has-
tanın yeniden ameliyat alınarak kalan onarımların ger-
çekleştirildiği uygulamadır.
Hasar kontrol cerrahisi temelde rüptüre olmuş ka-
raciğer ve dalak gibi parankimal organlara “packing”
uygulamayı, kanama odağını tespit etmeyi ve kanama
kontrolünü sağlamayı amaçlar.
72
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

Genel İlkeler
Vardıklarında hastanın kan basıncı, 70 mm Hg dan
az ise ameliyathane torakotomi ile torasik aorta kros-
klemp ile bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Yukarda
açıklandığı gibi bu manevranın hipovolemik hastada
serebral ve koroner arter kan akımını devam etmesini
sağlaması ve karın açılıp tamponat ortadan kaldırıldı-
ğında ani kardiyak aresti önleyebilmesi gibi avantajları
vardır.
8
Ne  yazık  ki,  intra-abdominal  vasküler  yara-
lanmalarda geri akımla da kanama devam ettiği için
hemostaza  etkisi  sınırlıdır.  Torasik  aorta  kros-klemp
yapıldığı da şokta bir değişiklik olmadığı taktirde has-
tanın sağ kalma şansının olmadığı varsayılmaktadır. 
Orta hat abdominal kesi yapılır, ve tüm pıhtılar ve
serbest kan elle veya aspiratör ile temizlenir. Hematom
ve kanama alanları hızla değerlendirilir. Proksimal su-
periyor mezenterik arterin kopmuş olduğu hastalarda
mezenterde hematomla birlikte iskemik barsak görü-
lebilir. 
Aktif kanama varlığında başka herhangi bir intrao-
peratif  manevralar  yapılmadan  önce  mümkün  oldu-
ğunca çabuk kontrol altına alınır. Solid organdan olan
kanamalar kompres  ya da baskı ile kontrol altına alı-
nırken (packing), intra-abdominal damarlardaki aktif
kanamayı  durdurmada  standart  teknikler  kullanılır.
Kanayan damara parmakla  ya da kompresle basmak,
yırtılmış bir damarı elle sıkıştırmak (iliak arterle) veya
kanayan büyük bir damarın klasik yöntemle proksimal
ve  distalden  kontrolü  gibi  uygun  olan  yöntemlerden
biri    ya  da  birkaçı  kullanılarak  kanama  durdurulur.
Benzer şekilde, inferiyor vena kava superiyor mezen-
terik ven, renal ven, iliak venler gibi büyük venlerden
olan kanama kontrolü için parmakla, kompres ile  ya
da ucu tamponlu penslerle baskı, parmaklarla sıkıştır-
mak  ya da damar penslerinin damarı tam  ya da kıs-
men kapayacak şekilde konulması gibi bir çok yöntem
uygulanabilir.  Kanama  kontrolü  sağlandıktan  sonra
karın ılık izotonik sodyum klorür solüsyonu ile yıkanır.
Yaralanmış olan damarın onarımı usulüne uygun bir
şekilde gerçekleştirilir ve mümkün olduğunca damarın
üzerine bir yumuşak doku (omentum) getirilerek ka-
patılır. Bundan sonraki aşamada eşlik eden organ ya-
ralanmalarının tamirine yönelinir. Eğer, laparatomide
retroperitoneal hematom varsa, önce gastrointestinal
onarım tamamlanır, karın yıkanıp eldiven değişilir ve
sonra retroperiton açılarak damar yaralanması onarılır.
Abdominal  vasküler  yaralanma  ile  ilişkili  hematom
veya  kanama  genellikle  orta  hat  retroperiton  (Bölge
1), üst lateral retroperiton (Bölge 2,) pelvik retroperiton
(Bölge  3),  veya  sağ  üst  kadranda  portal  retrohepatik
alanda olur. 
Retroperitoneal Bölge 1
yaralanmalarının tedavisi:
Subramezokolik alan
Eksplorasyon ve damar kontrolü:
Orta hat bölge 1 retroperiton transvers mezokolon
tarafından  enine  inframezokolik  ve  supramezokolik
olarak iki bölgeye ayrılmıştır.
8
Orta hat supramezokolik
alanda  bir  hematom  veya  kanama  varsa,  suprarenal
aorta, çölyak trunkus, proksimal superiyor mezenterik
arter  veya  proksimal  renal  arter  yaralanmasından
şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda, diyafram hia-
tusu hizasından aortayı kontrol elde etmek için çeşitli
teknikler vardır. Bu bölgede hematom olduğunda cer-
rahın, genellikle, kolon, böbrek, dalak, pankreas kuyruk
dahil olmak üzere tüm sol taraflı intra-abdominal or-
ganlar mediyale devirmek için (sol taraflı medial viseral
rotasyon) zamanı vardır (Şekil 1). Bu tekniğin avantajı,
diyaframdan aortik bifurkasyona kadar tüm abdominal
aortanın  değerlendirilmesini  sağlamasıdır.  Dezavan-
tajları ise işlemin zaman alması, dalağın, sol böbreğin
73
Abdominal Damar Yaralanmaları
Şekil 1. Retroperitoneal kanama ve hematom bölgelerinin
sınıflandırılması

ve sol renal arterin yaralanma olasılığıdır. Ancak yinede
bu manevra aortayı en iyi şekilde ortaya koyabilen ve
gereğinde desendan aorta ya da giriş sağlayabilen bir
yaklaşımdır. Eğer bu kesi ile desendan aortaya ulaşmak
gerekir ise diyafram sol krusu saat 2 hizasından kesi-
lebilir. Distal desendan aorta veya abdominal aorta bu
yolla  ortaya  çıkartıldığında,  supraçölyak  aort  klemp
zorluk çekmeden uygulanabilir. Eğer bu alandan aktif
kanama geliyor ise, cerrah elle veya bir aort sıkıştırma
cihazı ile aortayı kontrol altına almaya çalışabilir. Ro-
tasyon yapmadan bir diğer teknik ise küçük omentu-
mun hemen elle açılıp, midenin aşağı, özefagusun sola
çekilerek aorta hiatusunun diseke edilip, supra çölyak
aortaya  ulaşılmasıdır.  Bu  daha  kısa  sürede  aortanın
kontrol altına alınmasını sağlar. Hangi şekilde olursa
olsun aorta klemp süresi olabildiğince minimum tu-
tulmalıdır.  Supraçölyak  aorta  klempe  edildiğinde  bu
bölgedeki aortanın onarımında çölyak trunkus engel
teşkil ediyor ise kesilip bağlanabilir. Aorta onarımı ya-
pıldığında  zaman  var  ise  trunkus  onarılabilir. Ancak
onarılmasa bile olası safra kesesi iskemisinden dolayı
o sırada  ya da hasar kontrol cerrahisi sonrasında ko-
lesistektomi yapılabilir. Supraçölyak aortada olan küçük
yaralanmalarda  lateral  aoartorafi  yöntemi  ile  3/0    ya
da 4/0 polipropilen dikişlerle primer onarım yapılabilir
Birkaç  delik  birlikte  ise  birleştirilerek  dikilebilir.  Ko-
nulan dikişlerle aorta daraltılmış  ya da aortada primer
dikişlerle  onarılamayacak  genişlikte  defekt  varsa  bir
polytetrafluoroethylene (PTFE) gre parçası ile yama
yapılabilir. Bir diğer alternatif ise yaralanmış olan seg-
mentin  eksizyonu  ve  primer  uç-uç  anastomozudur.
Ancak aortanın nispeten hareketliliğinin kısıtlı olma-
sından ötürü geniş rezeksiyonlarda uç-uç anastomoz
mümkün olmayabilir. Böyle durumlarda ve aortadaki
hasarın geniş olduğu yaralanmalarda araya bir sentetik
damar grei yerleştirilebilir. Bu işlem hayat kurtarıcı
olmakla  beraber,  acil  şartlarda  ve  aorta  yaralanması
nedeni ile hastanın rezervlerinin önemli oranda azal-
mış olduğu durumlarda zor ve mortalitesi yüksek olan
bir girişimdir. Öte yandan bu bölgedeki aorta yaralan-
maları  çoğu  kez  gastrointestinal  yaralanmalarla  bir-
liktedir ve grete kontaminasyon ve sonrası gre en-
feksiyonu  riski  vardır.  Gastrointestinal  yaralanma
varlığında bu bölüm kompreslerle kapatılıp, aorta çev-
resi  yıkandıktan  ve  ekip  eldivenlerini  değiştirdikten
sonra aorta  ya da vasküler onarım gerçekleştirilir.Önce
distal aorta klempi, sonrada proksimal klemp çok yavaş
bir şekilde (1-2 dk içinde) açılırken, anestezi ekibi hızlı
sıvı  replasmanına  devam  eder.  Hemodinamik  olarak
güvenli bir kan basıncına ulaşıldığında klemp tamamen
kaldırılır. Daha sonra tekrar antibiyotikli solüsyonlarla
yıkama yapılıp, canlı bir doku örneğin bir omentum
parçası aortanın ve grein üzerine sarılarak tespit edilip
retroperiton kapatılır. Ne yazık ki suprarenal abdominal
aorta penetran yaralanması olan hastaların ancak 1/3
ü  hayatta  kalabilmektedir.  Sağkalım  oranı  infrarenal
aorta yaralanmalarına göre daha düşüktür.
Suprarenal  aortanın  künt  yaralanması  nadirdir.
Künt travma ile en yaygın yaralanma bölgesi inferior
mezenterik arter ile aortik bifurkasyon arasındaki alan-
dır. Bu yaralanmalarda en sık karşılaşılan belirtiler alt
ekstremite iskemisi belirtileri (femoral nabızların ol-
mayışı, bacaklarda uyuşukluk, güçsüzlük, paralizi ) ve
abdominal hassasiyettir.
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə