Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Ana, eksternal ve internal İliak venler



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə13/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   31

Ana, eksternal ve internal İliak venler:
Ana ve eksternal iliak ven yaralanmalarının müm-
kün olduğunca onarılmasına gayret edilmelidir. Ancak
gereğinde bağlanabilir ve özellikle genç hastalar bağ-
lanmayı tolere edebilmektedirler. Onarım  ya da ligas-
yon sonrası antikoagulan tedaviye devam edilmelidir.
İliak  ven  yaralanmaları  genellikle  diğer  organ  yara-
lanmaları ile birlikte olması sağ kalımı etkileyebilmek-
tedir. Ancak genel olarak sağ kalım %70-90 dır.
9
Porta hepatis yaralanmalarının 
tedavisi
Eksplorasyon
Sağ üst kadranda portal triadda kanama  ya da he-
matom varsa portal ven, hepatik arter ya da her ikiside
yaralanmış olabilir. Ayrıca, bu vasküler yaralanmalar,
koledok  yaralanması  ile  birlikte  olabilir.  Bu  bölgede
hematom  varsa,  proksimal  hepatoduodenal  ligaman
askıya  alınmalı  veya  hematom  girilmeden  önce  bir
vasküler klemp (Pringle manevrası) konulmalıdır. Ka-
nama varsa vasküler klemp konuluncaya kadar, kana-
yan  damarları  parmak  sıkıştırmak  yeterli  olacaktır.
Pringle manevrası kanayan damarların yanı sıra distal
koledokda klempe etmekle beraber, koledokta striktür
gelişme olasılığı düşüktür. Birçok hastada portal venin
kısa olması nedeni ile, porta hepatis klempinden sonra
distalde karaciğerin sağ kenarında bir klemp daha koy-
mak zor olabilir.
Porta hepatikse portal venin arkada olması bu vene
yaklaşımı zorlaştırır. Koledoğun sola, sistik kanalın yu-
karı ekartasyonu ile beraber yapılan Kocher manevrası
portal venin daha rahat değerlendirilmesini ve erişi-
mini sağlar. Pankreasın arkasında bir yaralanma oldu-
ğunda SMA yaralanmalarında olduğu gibi portal vene
ulaşmak için pankreas boynunun transeksiyonu gere-
80
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy
Şekil 7. İliak arter ve venle yakın komşuluk gösterirler. Sağda
ana iliak vene ulaşmak güç olduğunda internal iliak arterin
bağlanması yeterli görüş sağlamamış ise, geçici olarak sağ
ana iliak arter transekte edilebilir.

kir.  Ameliyatta  asistanlardan  biri  aşağıdaki  superior
mezenterik vene basarken cerrah yukarıda hepatoduo-
denal ligaman bir vasküler klemp koyup vasküler kont-
rol sağlanıp retropankreatik alanda ven keskin disek-
siyonlarla  serbestleştirilir.  Bu  manevrayı  kısıtlayan
gastroduodenal arter bağlanıp kesilerek daha rahat di-
seksiyon sağlanabilir. Ven arkada, pankreak önde ka-
lacak şekilde, cerrahın işaret parmakları yukardan ve
aşağıdan  ilerletilerek  ortada  birbirine  dokunur  hale
geldiğinde, pankreasa iki ezmez pens konularak pan-
kreas boynu kesilir. Pankreasın iki kenarı pensler ke-
narlara çekilerek portal ven daha iyi görünür hale ge-
tirilir  ve  portal  ven,  proksimal  superiyor  mezenterik
ven veya splenik venler görünür hale gelir.
Hepatik arter
Küçük kalibresi nedeniyle, hepatik arterin herhangi
bir bölümünün yaralanması nadirdir. Bu küçük damar
yaralandığında  da  primer  ya  da  lateral  arteriorafiler
genelde tromboz ile sonuçlanır. Eşlik eden yaygın ya-
ralanmalardan  ötürü  bu  damardan  olan  kanama    ya
da hematomlarda yaralı kısma gre konulması genel-
likle çok zordur. Gastroduodenal arterin orijinin ileri-
sinde bile olsa genç hastalarda hepatik arterin bağlan-
ması genelde tolere edilir. Gerçekten de, bu konumda
küçük  boyutu,  lateral  onarımlar  genellikle  zordur  ve
postoperatif dönemde damar tıkanıklığı olasılığı yük-
sektir.  Daha  önce  de  belirtildiği  gibi,  karaciğer  için
kapsamlı teminal arteriel akım nedeniyle, hepatik arter
ligasyonu gastroduodenal arter ötesinde uygulansa bile,
genç travma hastalarınca iyi tolere edilir. Sağ hepatik
arterin selektif ligasyonu kolesistektomi gerektirebilir.
Hepatik arter önemli bir arter olasına karşın travmalara
bağlı yaralanması sık değildir. Bu arterin yaralanması
sıklıkla başka organ ve doku yaralanmaları ile birlik-
tedir.  Ligasyon  uygulandığında  sağ  kalım  ortalama
%60 dır.
Portal ven
Yukarıda  da  belirtildiği  gibi,  portal  ven  herhangi
bir bölümünün yaralanmalarının tedavisi hepatik arter
yaralanmalarının  tedavisinden  zordur.  Teknikleri  çe-
şitlidir, ama 4-0 veya 5-0 polipropilen sütür ile lateral
venorafi tercih edilir. Nadiren kullanılan daha kapsamlı
manevralar uç-uca anastomoz, rezeksiyon ve gre yer-
leştirilmesi, splenik venin superior mezenterik ven ye-
rine  transpozisyonu,  uç-yan  portokaval  şant,  distal
portal  ven  veya  superior  mezenterik  venden  portal
vene venovenöz şantdır. Özünde, geniş bir yaralanma
varsa ve hasta hipotermik ve asidotik (hasar kontrolü
gerektirir) ise portal ven ligasyonu yapılmalıdır.Cerrah
daha  sonra  sekonder  geçici  periferik  hipovolemi
splanknik hipervolemi çevirmek için çok miktarlarda
sıvı  infüzyonuna  hazır  olmalıdır.Sağkalım  yönünden
portal venin ligasyonu ile portokaval şantlar arasında
belirgin bir fark yoktur. Portal ven yaralanmalarında
ortalama sağkalım %50 dir.
9
Ameliyatta Ek Yöntemler
Esasen,  büyük  bir  abdominal  vasküler  yaralanma
sonucunda aktif kanama ile ameliyathane gelen tüm
hastalara  büyük  miktarlarda  transfüzyonu  gerektire-
cektir.  Bu  durumda  çoğu  hastaya  5-10  eritrosit  süs-
pansiyonu  gerekir  ve  birçok  hastada  önem  taşıyacak
düzeyde koagülopati gelişir. Bu sorun, soğuk kan ürün-
lerinin  kullanımının  yanı  sıra,  beklemiş  kan  ürünle-
rindeki  azalmış  pıhtılaşma  faktörleri  yanında  büyük
miktarlarda kristaloid infüzyonu ile ilişkili koagülasyon
faktörleri dilüsyonu ile ilişkilidir. Bu sorunun çözümü
eksiklerin yerine konulması ve cerrahi işlemin erken-
den  bitirilmesidir.  Sahadaki  askeri  hastaneler  hariç,
çoğu  merkezde  taze  tam  kan  yoktur  ve  bu  nedenle,
her 4 U eritrosit süspansiyonu için 1 ünite taze donmuş
plazma verilmesi gerekir. Öte yandan trombositopeni
olmadan trombosit süspansiyonunun verilememesi ge-
rektiği yönündeki genel görüşün aksine, büyük mik-
tarlardaki kanama, kristaloid infüzyonu ve kan ürün
transfüzyonları  sonucunda  trombositopeni  ve  trom-
bosit fonksiyon bozukluğundan ötürü,masif transfüz-
yon  yapılan  travma  hastalarında  verilen  her  1  ünite
eritrosit süspansiyonu için, 1 ünite taze donmuş plazma
ve 1 ünite trombosit süspansiyonunun da verilmesinin
gerekli olduğu savunulmaktadır.
Abdominal vasküler yaralanma ile bir travma mer-
kezine  varan  hastanın  metabolik  durumu  hayatta
kalma ihtimalini doğru olarak yansıtmaktadır. Büyük
intraabdominal damar yaralanması ile gelen hastaların
başlangıç vücut ısısının 34°C den düşük olması, arte-
riyel pH nın 7.0 düşük olması ve baz açığının -15 den
düşük olması mortalite için önemli göstergelerdir. Ka-
nama kontrolüne rağmen bu parameterlerin düzelti-
lememesi  genellikle  mortalite  ile  sonuçlanmaktadır.
Sonuç olarak abdominal vasküler yaralanma ile ölen
hastaların %80 ninden fazlasında intraoperatif hipo-
termi, metabolik asidoz ve koagülopati kombinasyonu,
bulunmaktadır. Bu nedenle, bu özellikleri barındıran
abdominal vasküler yaralanma olan bireylerde ameliyat
hasar kontrol amaçlı olmalıdır. Hastayı kanama nedeni
81
Abdominal Damar Yaralanmaları

ile öldürecek olan vasküler yaralanma tamir edildikten
sonra organ yaralanmalarının tedavisi süreyi azaltmak
için, perihepatik “packing”, barsak defektlerinin tek ta-
baka kapatılması, kolostomi yerine kolonorafi, ve pan-
kreas rezeksiyonu yerine “packing” uygulanmalıdır. En
sonunda geçici olarak kapatılıp, hastanın resüsitasyo-
nunun devamı için hızla yoğun bakım ünitesine nakli
gerekir. 
Komplikasyonlar
Damar  onarımlarının  baslıca  komplikasyonları
tromboz, kanama, sütür hattında ayrılma ve enfeksi-
yondur. Tromboz özellikle küçük damarlarda subop-
timal onarımlarda görülebilmektedir. Bu nedenle özel-
likle  SMA  gibi  hayati  damarlarda  12-24  saat  sonra
resusitasyonu takiben ikincil laparatomi gereklidir. Bu
aşamada  belirlenen  vasküler  sorunlar  daha  fazla  ge-
cikmeden düzeltilebilir.
Karında vasküler sütür hatlarının ayrılması genelde
iki ayrı yerde meydana gelmektedir. İlk olarak, posto-
peratif dönemde küçük bir pankreas sızıntısı oluşursa
pankreas yaralanması yakın superior mezenterik anas-
tomozunda dikişte ayrılma oluşabilir. Bu nedenle SMA
anastomozu pankreasa uzak bir alanda örneğin, infra-
renal abdominal aortada üzerinde olmalıdır. İkinci ola-
rak enterik veya fekal kontaminasyon varsa, iliak ar-
terlerlerdeki  anastomoz  ya  da  gre  kullanım
alanlarında kaçak oluşabilir. Bu durumda ekstranato-
mik bypass tercih edilmelidir.
Son olarak, karına özel bir vasküler komplikasyon
ameliyat  sonrası  vasküler-enterik  fistül  gelişmesidir.
Bu genelde ön aort onarımı, aortaya gre yerleştirilmiş
hastalarda ve SMA - aort greleri kullanılan hastalarda
gelişmektedir.  Bu  sorun  aorta    ya  da  damarlardaki
sütür  hatlarının  retroperitoneal  doku  ya  da  canlı  bir
omental pedikül ile kapatılması ile engellenebilir. 
KAYNAKLAR
1. DeBakey ME, Simeone FA: Battle injuries of the arteries in
World War II: An analysis of 2,471 cases. Ann Surg 123:534,
1946. 
2. Hughes  CW: Arterial  repair  during  the  Korean War. Ann
Surg 147:555, 1958.
3. Rich NM, Baugh JH, Hughes CW: Acute arterial injuries in
Vietnam: 1,000 cases. J Trauma 10:359, 1970
4. White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Black-
bourne LH, Rasmussen TE. e epidemiology of vascular
injury  in  the  wars  in  Iraq  and  Afghanistan.  Ann  Surg.
2011;253:1184-9.
5. Stannard A, Brown K, Benson C, Clasper J, Midwinter M,
Tai NR. Outcome aer vascular trauma in a deployed mili-
tary trauma system. Br J Surg. 2011;98:228-34.
6. Mattox KL, Feliciano DV, Burch J, et al.: Five thousand seven
hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epi-
demiologic evolution 1958 to 1987. Ann Surg 209:698, 1989
7. Eryılmaz M, Uzar AI. Yirmibirinci yüzyılda harp cerrahisi:
Travmalı olgulara güncel yaklaşımlar Ulus Travma Acil Cer-
rahi Derg 2008;14(4):268-276
8. Tieu BH, Zhou M, Trunkey DD. Abominal Vascular Injury.
Trauma: Contemporary principles and therapy. Flint L, Me-
redith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue L(Eds) Lippincott
Williams&Wilkins 451-462, 2008
9. Wahlberg E, Olofsson P, Goldstone J. Emergency Vascular
Surgery. Berlin, Springer 2007; 45-64.
10. Chapellier X, Sockeel P, Baranger B. Management of penet-
rating abdominal vessel injuries. J Visc Surg. 2010;147:e1-
12.
11. Fullen WD, Hunt J, Altemeier WA: e clinical spectrum of
penetrating injury to the superior mesenteric arterial cir-
culation. J Trauma 12:656, 1972
12. Branchereau A. Jacobs M. Vascular Emergencies.Chiche L,
Kieffer E (Eds). Traumatic injury of the vena cava and its
major branches. Futura publishing 2003;193-206
82
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

83
Doç. Dr. Murat Aksoy
İstanbul Ünivenrsitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Abdominal Aort Anevrizması
Rüptürleri
Notlar
Arterin  bir  bölümünün  çapının,  normal  çapın  %50’den  fazla  artması  anevrizma  olarak  tanımlanmaktadır.
Anevrizmalar klinikte farklı tablolar oluşturmaktadır. Anevrizmaların  çoğunluğu asemptomatiktir. Periferik em-
bolizasyona, komşu organlara basıya, tromboza ve farklı tablolara bağlı olarak değişken semptomlarla ortaya çı-
karabilirler. Mortalite ve morbiditesi en yüksek tablo anevrizma rüptürüdür. Tutulan arter segmentine göre anev-
rizma rüptürleri organ ve ekstremite kaybına, ve/veya ölüme neden olabilmektedir.  En sık rastlanan anevrizma,
infrarenal yerleşimli abdominal aort anevrizmasıdır. Altmış yaş üzeri erkek grubunda AAA prevalansı %5-10 ara-
sında değişmektedir. Anevrizma rüptürü insidansı 100.000’de %3-15 arasındadır.  
Abdominal aort anevrizması 
rüptürleri
Günümüzde; cerrahi, anestezi ve yoğun bakım sart-
larında gelismeler kaydedilmis olmasına ragmen, rüp-
türe Abdominal Aort Anevrizması (r-AAA) hala yük-
sek  oranlarda  mortalite  ve  morbiditeye  neden
olmaktadır.  Atmış yaş üzerinde görülen en sık 15 ölüm
nedeni  arasında  yer  almaktadır.  Genelde  çoğu  hasta,
anevrizma rüptürüne kadar anevrizmalarının farkında
değildirler. Bu yüzden 60 yaşın üzerinde sigara içme
hikayesi olan erkekler AAA açısından tarama prog-
ramına  alınmalıdır
.  Soygeçmişlerinde  anevrizma
olanların  ise,  50  yaşın  üstünde  tarama  programına
alınmaları tavsiye edilmektedir.
(1,2)
Elektif AAA ona-
rımlarında mortalite oranlarının %5’in altında olduğu,
r-AAA  onarımlarında ise bu oranların % 40-50 olduğu
göz  önünde  tutulursa,  erken  girişimin  önemi  ortaya
çıkmaktadır.  Anevrizma  rüptürlerinde  hastane  mor-
talitesi % 40-50  arasında değişmekte iken, hastaneye
ulaşamayan  hastalar  da  bu  orana  dahil  edildiğinde
mortalite  oranlarının  %80-90  olduğu  belirtilmekte-
dir.
(3,4)
Başvuru anında iyi resusitasyon yapılan hasta-
larda dahi sağkalım oranı ancak %60-70 arasındadır.
Hastalarda eşlik eden ciddi hastalıkların varlığında ise

sağkalım %10-20 kadardır (3,4). AAA rüptürünü neyin
tetiklediği hala bilinmemektedir. Rüptür etyolojisinde
bir  çok faktör suçlanmasına rağmen en önemli faktö-
rün anevrizma çapı olduğu ifade edilmektedir. 
Rüptür Riski
Rüptür riski için en önemli faktör anevrizma kese-
sinin çapıdır.
(5)
Çap arttıkça rüptür riski de artmaktadır.
Çapı 4.0-5.4 cm olan anevrizmaların yıllık rüptür riski
%  0.5-1  iken  bu  oran  6.0-7.0  cm  olanlarda  %  6.6’ya,
7.0  cm’den  daha  büyük  anevrizmalarda  %  19’a  çık-
maktadır.
(6)
Takip altında olan küçük anevrizmaların
bir yılda çapın anteroposterior düzlemde 4mm, lateral
düzlemde  5  mm’den  fazla  büyümesi  rüptür  riskinin
arttığını göstermektedir.
(6)
Bu nedenle anteroposterior
çapı 55 mm’in üzerinde olan AAA’ların rüptüre ol-
madan elektif olarak tamir edilmesi yönünde görüş
birliği bulunmaktadır
. Ancak çapı aynı olan anevriz-
maların bir grubu rüptüre olurken diğerlerinde rüptür
gelişmemesi, farklı faktörlerin etkin olduğunu düşün-
dürmektedir.  Kronik  obstrüktif  akciğer  hastalığı,  hi-
pertansiyon,  sigara  kullanımı,  kadın  cinsiyeti  ve  aile
hikayesi olan hastalarda da rüptür riskinin yüksek ol-
duğu ifade edilmektedir.
(7-9)
Tanı ve Tedavi
Asemptomatik  olan  AAA’lar  rüptür  geliştiğinde
veya anevrizma çapında hızlı büyüme olduğu zaman
semptomatik hale gelirler. Hastaların büyük bir bölümü
hastaneye akut karın ağrısı veya sırt ağrısı ile başvu-
rurlar.  Anamnezinde  AAA  bulunan  hastalarda  ani
karın ağrısı ve şok tablosu rüptürü düşündürmelidir.
Hastaların öyküsünde AAA yoksa, tanı ve tedavi çoğu
zaman  gecikmekte,  mortalite  ve  morbidite  riski  art-
maktadır. Rüptür, periton içine veya retroperitona ol-
maktadır. Periton içine rüptür olduğu hallerde kanama
hızla artabilir ve hipovolemik şoka sebep olabilir. AAA
rüptürü %80 retroperitona olmaktadır. Retroperitoneal
kanamalar sınırlı kaldığından, kanama daha fazla art-
mamakta  ve  tabloyu  daha  da  bozmamaktadır.  Böyle
durumlarda, ilgili taraa üretere basıdan dolayı nadir
olarak  ipsilateral  testislere  vuran  ağrı  olabilir.  Ender
olarak AAA,  v. cava inferior içine rüptüre olabilir ve
akut arteriovenöz fistüle neden olur. Bu tabloda hasta
akut kalp yetersizliğine girebilir. Kalp yetmezliği olan
hastalarda kalp yetmezliği semptomlarında artışa, me-
dikal tedaviye cevapta azalmaya,  açıklanamayan an-
gina pektorise veya kararsız angina pektorise, çarpıntı,
dispne, taşikardi gibi semptomlara, ekstremitelerde is-
kemik  değişikliklere  ve  ödeme  yol  açabilir.  Sempto-
matik olgularda AAA’ların klasik üçlemesi olan ba-
tında  pulsatil  kitle,  hipotansiyon  ve  sırt-karın
ağrısının  olguların  sadece  %26’sında  görülmekte-
dir.
(10-11) 
Ayırıcı tanıda; sırt ağrısı ve hipotansiyon ya-
pan  diğer  nedenler  olarak  ülser  perforasyonu,  akut
pankreatit, perfore apendisit, divertikül perforasyonu
gibi durumlar akla getirilmelidir. 
Hasta hemodinamik açıdan stabil ise aort anevriz-
ması  rüptürünün  olup  olmadığını  anlamak  için  gö-
rüntüleme yapılması gereklidir. Görüntülemede karın
ultrasonografisi (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ya-
pılabilir. USG  anevrizmanın varlığını anlamamıza yar-
dım edebilir fakat rüptürü anlamada her zaman yar-
dımcı  olmaz.  BT  görüntüleme  doğruluğu  en  yüksek
görüntüleme metodudur 
(12)
(Resim-1). Oral kontrast
için yeterli zaman olmadığından BT intravenöz kont-
raslı yapılmalıdır. BT çekilirken kesitlerin 3mm aralıklı
yapılması rüptür tanısını koymanın yanı sıra olgunun
endovasküler aort stent uygulamasına uygun olup ol-
madığını değerlendirme imkanı da verecektir. Anev-
rizma rüptüre olmamışsa fakat semptomatikse optimal
medikal tedavi sağlandıktan sonra onarım yapılır. In-
84
Doç. Dr. Murat Aksoy
Resim-1. Uzun süre asemptomatik seyretmiş olan bir
anevrizma, hastanın hayatını rüptür ile tehdit
edebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi
hem tanının konmasında hem de tedavinin
planlanmasında stabil hastalarda görüntülemede
birinci tercihtir.

traperitoneal rüptür hemen daima çok hızlı hemodi-
namik bozulma ve acil cerrahi müdahaleye gereksinim
gösterir. Retroperitoneal bölgeye açılan küçük aortik
yırtıklarda kan kaybı tampone olarak sınırlı kalabilir.
Bu  da  tıbbi  ekibe  ek  süre  kazandıracaktır. Ancak  bu
tip rüptürler de hızlı girişim gerektirmektedir.
Damariçi  sıvı  tedavisi  girişime  kadar  devam  etti-
rilmeli; ancak sıvı tedavisinin aşırı  olmamasına dikkat
edilmelidir. Aşırı sıvı tedavisi ile arteryel basıncı yük-
seltmek ilave yırtıklara ve kanamalara neden olmak-
tadır. Bu hastalarda sistolik kan basıncı ameliyata alı-
nana kadar 50-70 mm Hg seviyesinde tutulmalıdır.
(13)
Aşırı sıvı replasmanı basıncı yükseltmeninin yanında
pıhtılaşma faktörlerinin seyrelmesine yol açarak koa-
gulapatiye sonucunda da tablonun ağırlaşmasına neden
olmaktadır. Koroner arter hastalıgı varlığı, bilincin ka-
palı olması, ileri yaş ve kardiyopulmoner resusitasyona
ihtiyaç  duyulması  sağkalım  ve  morbidite  oranlarını
olumsuz yönde etkilemektedir.
İlk  başarılı  r-AAA  onarımı  Cooley  ve  De  Bakey
tarafından 1954’te bildirilmiştir.
(14)
Açık cerrahi girişim
transabdominal veya retroperineal yolla yapılabilmek-
tedir.  Ancak  r-AAA’larda  pek  çok  cerrah  tarafından
laparotomi  tercih  edilmektedir.  Cerrahi  girişimde  en
önemli aşama anevrizmanın proksimal boynunu kont-
rol  altına  almaktır.  Rüptürü  izleyen  hipotansiyon  ve
retroperitoneal tamponad ile kanama kısmen azalmış-
tır, fakat genel anestezi ile abdominal tonüsün azalması
sonucu  kanama  aniden  artmakta  ve  kardiovaskuler
kollaps gelişme riski artmaktadır. Bundan dolayı cer-
rahi ekip, anesteziden önce hazır olmalı ve hızlı lapa-
rotomi  için  hazırlıklarını  tamamlamış  olmalıdır.  La-
parotomide  hemen  her  zaman  orta  hat  kesisi  tercih
edilmektedir. Laparotomi sırasında transvers kolon ası-
lır  ve  duodenumun  lateralinden  retroperitona  girilir.
Çoğunlukla  bu  bölge  hematom  ile  kaplanmış  oldu-
ğundan  diseksiyon  kolay  olmamaktadır.  Öte  yandan
aort çevresinde birikmiş olan hematom adeta aort çev-
resindeki dokuyu diseke etmiş ve ayırmıştır. Bu sırada
aortada pulsasyon hissedilirse keskin diseksiyon yerine
parmakla  aorta  etrafının  diseke  edilmesi  daha  kolay
olabilmektedir. Anevrizmanın prokimal boynu kontrol
altına  alınır.  Boynu  dönüp  askıya  almaktansa  sadece
ön yüzün ve yan yüzlerin disseke edilmesi ve klampaja
hazır hale getirilmesi daha güvenlidir. Ameliyat sıra-
sında anevrizma boynunun diseksiyonu, hematom var-
lığında retroperitoneal küçük arter ve venlerin yara-
lanmasına ve tüketim koagulopatisi nedeni ile kanama
eğilimi olan hastada kanamanın artmasına yol açabil-
mektedir. Bu nedenle diseksiyon sırasında azami özen
gösterilmeye çalışılmalıdır. Geniş hematom varlığında,
daha proksimal kontrol tercih edilebilir ve aorta, gas-
trohepatik  ligamanın  içinden  supraçöliak  düzeyde
klempe edilebilir. Bu durum iç organ ve alt ekstremite
iskemisinin derinleşmesine, kalp yükünün artmasına
ve laktik asit üretiminde artışa neden olabilmektedir.
Proksimal  kontrolün  sağlanmasında  aort  içine  kalın
bir Foley sonda yerleştirilmesi de yararlı olabilmektedir.
Bu teknikte 24F veya daha kalın bir Foley idrar sondası,
aorta veya anevrizma üzerindeki bir açıklıktan sokulur
ve  anevrizma  boynunun  üzerine  yerleştirilir.  Burada
15-20  ml  sıvı  ile  Foley  sondanın  balonu  şişirilir  ve
proksimal  kanamanın  kontrolü  sağlanır.  Daha  ender
olarak  proksimal  kanama  kontrolü  torakal  aortanın
klampe  edilmesi  ile  sağlanmaktadır.  Torakotomi  için
tercih edilen kesi orta klaviküler hat hizasında başlayan
ve 5-6.kot aralığı boyunca posteriore uzanan kesidir.
Plevra açılır, akciğerler apikale doğru ekarte edilir ve
torakal aorta hazırlanarak klampe edilir. Ender tercih
edilen  bu  klampaj  düzeyinde  distalde  organlarda  is-
kemi  ciddi  düzeyde  olmakta  ve  iskemi-reperfüzyon
hasarı  şiddetli  olabilmektedir.  Sonraki  dönemde  alt
ekstremite  reperfüzyonuna  bağlı  fizyolojik  hasarlar
meydana  gelebilir.  Distal  kontrol  sağlandıktan  sonra
politetrafloroetilen  (PTFE)  veya  Dakron  gre  ile  tu-
buler aort rekontrüksiyonu, aorto-iliak veya aorto-fe-
moral rekonstrüksiyon teknikleri ile onarım tamam-
lanmış olmaktadır.
Cerrahi  diseksiyonların  zor  olduğu  ve  proksimal
kontrolün  zor  sağlandığı,  proksimal  anastomoz  için
yeterli uzunluğun olmadığı olgularda, aort rekonstrük-
siyonu yerine aortun hemen anevrizma boynunun al-
tından bağlanması tercih edilebilmektedir. Ancak aort
ligasyonu  nedeni  ile  bilateral  alt  ekstremite  iskemisi
riski  oluşmaktadır.  Ender  olgularda,  bu  tablo  tolere
edilebilmektedir. Olguların çoğunda ise bacakların eks-
traanatomik bypasslarla kanlandırılması gereklidir. Bu-
rada  en  sık  kullanılan  seçenek  aksillo-bi-femoral
bypass’tır. Revasküzarizasyon seçenekleri arasında bi-
lateral  aksillo-femoral  bypass  veya  torakal  aorto-bi-
femoral bypass gibi seçenekler de yer almaktadır. 
AAA rüptürlerinde açık girişim sonrası mortalite
ve  morbidite  yüksektir.  Ancak  endovasküler  onarım
yapılan hastalarda daha başarılı sonuçlar elde edilmekte
ve mortaliteyi düşürmektedir (15-17) (Resim-2). Elektif
anevrizmaların prospektif randomize gruplandırıldığı
85
Abdominal Aort Anevrizması Rüptürleri

çalışmalar, endovasküler onarım metodu ile kan kay-
bının, yoğun bakımda kalış süresinin ve mortalitenin
daha  düşük  olduğunu  göstermektedir.
(18-19) 
R-
AAA’larda da benzer bulguları beklemek yanlış olma-
yacaktır. Retrospektif çalışmalar benzeri verileri ortaya
koymaktadır. Bu yaklaşımda femoral arter yoluyla in-
travasküler olarak aort içine stent yerleştirilerek anev-
rizma  dolaşım  dışı  bırakılmaktadır.  İşlem  laparatomi
gerektirmez  ve  lokal  anestezi  ile  yapılabilir.  Böylece
genel anestezi verildiğinde intraabdominal hemorajinin
artma riski önlenir, retroperitoneal hematom açılmaz
ve uzamış infra veya suprarenal klempaj dan kaçınılmış
olur, kardiak stress ve alt ekstremite iskemisi süresi kı-
salır  ve  anestezi  yüksek  riski  hastalar  için  uygundur.
Ancak rAAA’ların yaklaşık yarısı endovasküler onarım
için uygun anatomiye sahiptir.
(20)
Son  yıllarda  endovasküler  girişimin  rAAA’larda
açık cerrahiye oranla daha iyi sonuç verebileceği öne
sürülmektedir. Bu görüş ile ilgili çok sayıda yazı lite-
ratürde  yer  almaktadır.  Bu  çalışmaların  bir  bölümü
olgu serisi iken, diğerleri retrospektif veya prospektif
analizlerdir. Birinci düzey kanıt verecek olan prospektif
randomize çalışmalar tasarlanmış ve kısmen uygulan-
mış olsa da içerdikleri olgu sayısı kısıtlı olup, aşılması
zor metodolojik sıkıntılar içermektedirler.
(20)
Açık ve
endovasküler cerrahinin rAAA olgularında retrospektif
olarak karşılaştırılmasında endovasküler girişim gru-
bunda ameliyat sonrası 30 günlük mortalite oranları
daha düşüktür. Ancak bu fark istatiksiksel anlam taşı-
mamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılmış
olan toplum temelli analizlerde de endovasküler tamir
uygulanan rüptüre AAA olgularında mortalite oran-
larının açık cerrahi uygulanan gruba göre anlamlı ola-
rak  daha  düşük  olduğu  görülmektedir.  Mc  Phee  ve
ark.’nın
(21)
yapmış olduğu analiz 2001 ve 2006 yıllarını
kapsamaktadır. Bu süre içinde 3179 hastaya endovas-
küler tamir, 24571 hastaya ise endovasküler tedavi uy-
gulanmıştır. Mortalite oranı açık cerrahi grubunda %
40.7  iken  endovasküler  uygulanan  grupta  %  31.7’dir
ve  bu  fark  istatistiksel  olarak  anlamlıdır.  Bu  bulguya
ek olarak Egorova’nın
(22)
yaptığı analiz, sonuçların dü-
şük ve yüksek volümlü hastanelerde farklı olduğunu
göstermektedir. Düşük hasta sayısı olan hastanelerde
iki grup arasında mortalite oranları açısından fark ol-
maz iken, yüksek volümlü hastanelerde endovasküler
grubunda daha düşüktür. 
Günümüzde, kanıta dayalı tıbbi bilgileri yüksek dü-
zeyde elde etmek için randomize çalışmalar ve bu ça-
lışmalarla yapılacak metaanalizlere ihtiyaç duyulmak-
tadır. Bu konuda da fikir sahibi olabilmemiz için rAAA
olgularında prospektif randomize çalışmalar gereklidir.
Ancak  bu  çalışmaların  düzenlenmesi  kolay  değildir
çünkü çalışmanın tasarımında çözüm bulunması ge-
reken birden fazla problem bulunmaktadır. Öncelikle
raporlama standardları arasında farklılıklar bulunabil-
mektedir. Stabilite kavramı bile farklı araştırıcılar ara-
sında  farklı  tanımlanabilmektedir.  Bu  da  sonuçların
yorumunu zor hale getirmektedir. Yüksek dışlama kri-
teri nedeni ile zaten az olan hasta sayısı daha da düş-
mekte, bu da çalışmanın istatistiksel gücünü azaltmak-
tadır. Lojistik problemler bazı merkezlerde daha fazla
olabilmekte ve çalışmanın metodunda kırılmalara ne-
den olabilmektedir. Benzeri çok sayıda faktör bu ko-
nuda yeterli bilgiyi sağlayacak randomize çalışmaları
bugüne değin maalesef yetersiz kılmıştır. Amsterdam
86
Doç. Dr. Murat Aksoy
Resim-2. rAAA’ların yaklaşık yarısında anevrizmanın
anatomisi endovasküler girişim için uygundur. Birden
fazla avantaja sahip bu yöntemin üstünlüğü
konusunda ise henüz birinci düzey kanıta sahip değiliz.

Akut Anevrizma 
(20)
çalışması önemli bir örnektir. Bu
çalışma rAAA olgularının % 45.8’nin anatomisinin en-
dovasküler tamire uygun olduğunu göstermektedir. Bu
çalışmanın  ve  33  olgu  serisinin  dahil  edildiği  meta-
analiz rAAA’da endovasküler girişim sonrası mortalite
oranının  %18  olduğuna  işaret  etmektedir.  Morbidite
açısından  değerlendirildiğinde  endovasküler  girişim
sonrası kalp ve solunum sistemi komplikasyonlarının
da  daha  düşük  olabileceğini  göstermektedir.  Özetle,
elimizdeki  veriler  rAAA’da  endovasküler  girişimin
mortalite ve morbidite riskinin daha düşük olabilece-
ğine  dikkat  çekmektedir.  Ancak  net  veriler  zaman
içinde ortaya çıkacak IMPROVE Anevrizma Çalışması
gibi çalışmaların yeni verileri ile şekillenecektir.
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə