Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə16/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31

Prof. Dr. Uğur Bengisun*
Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya**
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
**Genel Cerrahi Uzmanı
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Üst Ekstremite Akut İskemileri
ve Travmatik Damar
Yaralanmaları
Notlar
Üst ekstremitenin, özellikle de elin günlük yaşamdaki önemi düşünüldüğünde, işlev kaybı veya amputasyon
sonucunda  ortaya  dramatik  tablolar  çıkabilmektedir.  Üst  ekstremitenin  akut  iskemileri,  alt  ekstremite  akut
iskemileri ile karşılaştırıldığında daha nadir görülmektedir. Kolda gelişebilecek akut iskemi sebepleri içerisinde
emboli,  tromboz  veya  travma  gibi  sık  karşılaşılan  durumlar  ile  birlikte  uyuşturucu  madde  suistimali,  arterit,
torasik outlet sendromu ve hiperkoagülopati gibi nadir patolojiler de vardır. Koroner veya periferik vasküler iş-
lemlere ikincil, kateterizasyona bağlı olarak gelişen iyatrojenik brakial arter yaralanmaları günümüzde en sık kar-
şılaşılan cerrahi tedavi gerektiren direkt arter yaralanması sebebidir. Üst ekstremitelerdeki akut iskeminin en sık
sebebi embolizmdir ve balon kateter ile embolektomi ideal tedavi yöntemidir. Alt ekstremite ile üst ekstremite
akut iskemileri prognoz açısından karşılaştırıldığında, beslenmesi gereken kas ve yumuşak doku miktarı ve işlev
farkları nedeniyle üst ekstremite akut iskemileri daha iyi seyretmektedir. 
3 parça halinde uzanır. İlk parça pektoralis minör ka-
sının üzerinde, ikinci parça arkasında ve üçüncü parça
da  bu  kasın  altında  seyretmektedir.  Birinci  parçanın
torasik  yanında aksiller ven, arterle üst üste pozisyonda
yer almaktadır. İkinci parça; brakiyal pleksusun dalları
ile  çevrelenmektedir.  Üçüncü  parçanın  sadece  fasya
ile  sarılmış  olan  bölümünde  medyan  sinir  ile  çapraz
yapmaktadır.  Aksiller  arter,  popliteal  arterden  sonra
çıkıklar  gibi  aşırı  zorlanmaların  olduğu  durumlarda
Anatomi
Aksiller arter, subklavyen arterin doğrudan deva-
mıdır.  Birinci  kostanın  dış  sınırından  başlayıp  teres
majör  kasının  tendonunun  sonunda  brakiyal  arter
adını alarak devam eder. Aksiller fossa içerisinde derin
seyirli olmakla birlikte distalde yüzeyelleşerek sadece
cilt ve fasyanın hemen altında bulunur.  Aksiller arter

Etyoloji
Üst ekstremite akut iskemilerinde etkenler travma-
tik ve travmatik olmayan sebepler olarak 2 ana başlıkta
incelenebilir. Travmatik sebepler içerisinde ateşli silah
ve kesici-delici alet yaralanmaları gibi penetran sebep-
ler veya künt yaralanmalar vardır. Künt veya penetran
yaralanmalar damar ile birlikte genellikle çevresindeki
yumuşak ve kemik dokularda da yaralanmaya sebep
olmaktadır. Travmatik olmayan damar yaralanmaları
etyolojisi  içerisinde  de  özellikle  kardiyovasküler  se-
bepler ön plana çıkmaktadır. Tüm damar yaralanma-
100
Resim 1
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
en sık zarar gören arterdir. Brakiyal arterin proksimal
kısmındaki  anevrizmalarda  veya  subklavyen  arterin
distalindeki anevrizmalarda aksiller arterin bağlanması
gerekebilir.  Aksiller  arterin  bağlanması  gereken  bö-
lümleri bu tür durumlarda birinci ve üçüncü bölüm-
leridir.  Bunun  nedeni  de  aksiller  arterin  ikinci  bölü-
münün  diğer  bölümlerine  göre  daha  derinde  ve
sinirlerle ilişkisinin yoğun olmasıdır. Aksiller arter to-
rako-akromiyal alandaki çıkış noktasından bağlanırsa,
subklavyen arterden gelen kollateraller ön plana çık-
maktadır.  Torako-akromiyal  ile  subskapular  arterler
arasındaki daha alt seviyeden bağlandığında ise yine
başta subklavyen olmak üzere uzun torasik arter dalları
ön plana çıkar. En alt seviyeden yapılan bağlamalarda
da subskapular, posterior ve anterior sirkumfleks dalları
beslenmeyi sağlamaktadır1. Brakiyal arterin üst koldaki
majör dalı, derin brakial arter (a.profunda brakii) dir.
Humorus ortası kırıklarında yaralanır.
Brakiyal arter teres majör kasının tendonunun alt
sınırından köken alarak iç ve anterior yüzde seyrederek
dirseğin 1-2 cm alt seviyesinde radyal ve ulnar arterlere
ayrılır.  Brakiyal  arter  başlangıçta  humerusun  iç  kıs-
mında seyreder. Sonrasında humerusun önünden geçip
2  kondilin  arasından  geçerek  ilerler.  Medyan  bazilik
ven ve medyan sinir ile komşulukları akılda tutulma-
lıdır. Bazilik ven, arterin iç kısmında uzanmaktadır.
1
Radyal arter brakiyal arterin devamı gibi seyreder
ancak boyut olarak ulnar arterden daha küçüktür. Rad-
yal arter yaralanmaları en sık olarak üçüncü kısmı ola-
rak değerlendirilen el bileği hizasında olmaktadır. Ya-
ralanmalar da sıklıkla anevrizma ile sonuçlanmaktadır.
1
Ulnar arter brakiyal arterden ayrıldıktan sonra ön-
kolun iç kısmına doğru oblik olarak seyrederek psiform
kemiğin  radyal  kısmından  derin  palmar  arka  katılır.
Arterin dirseğe yakın kısımları derin yerleşimlidir. Dir-
sek  ekleminin  medialinden  yapılan  kesilerle  arterin
ortaya konulması önerilmektedir.
1
Alt  ekstremitede  olduğu  gibi  üst  ekstremitede  de
derin ve yüzeyel venler vardır. Derin venler çiler ha-
linde, arterlerin isimleriyle seyreder. Yüzeyel venler ise
sefalik ve bazilik venler ve bunların dalları olarak bu-
lunurlar.  Sefalik  ven  el  bileğinin  lateralinden  köken
alır ve önkolun ventral yüzünde devam eder. Üst kolda
sefalik  ven  infraklavikular  fossada  sonlanır  ve  klavi-
pektoral fasyayı delerek aksiller vene dökülür. Bazilik
ven önkolun medialinde seyreder ve üst kolda dirsek
seviyesinde derin fasyaya penetre olur. Daha sonra de-
rin brakiyal venlere dahil olarak aksiller ven ortaya çı-
kar.  Medyan  kubital  ven  dirsek  seviyesinde  ventral
yüzde sefalik ve bazilik venlere katılır. İlk kaburganın
lateral sınırında da aksiller ven subklavyen ven olarak
devam  eder.  Anterior  skalen  kasın  medial  sınırında
suklavyen ven internal juguler ven ile birlikte brakyo-
sefalik veni oluşturur ve superior vena kavaya katılarak
sağ atriuma dökülür
2
(Resim 1). 

larının %2-%3’ü sivil ve yaklaşık %7’si de askeri alan
travmaları nedeniyle görülmektedir. Üst ekstremitede
akut iskeminin görülme insidansı ortalama %17 (%7-
%32) olarak bildirilmektedir ve alt ekstremite iskemisi
görülen  hastalara  göre  daha  ileri  yaşlarda  (ortalama
78, 27-93) ve kadınlarda (%64) daha sık görülmektedir.
Andersen ve arkadaşları, üst ekstremite tromboembo-
lektomisi  yapılan  1377  hastayı  değerlendirdikleri  ça-
lışmalarında, hastaların %36.6’sının erkek, %63.4’ünün
kadın  olduğunu,  hastaların  %57.6’sında  sağ  kol,
%42.4’ünde de sol kol patolojisi bulunduğunu ve has-
taların yaklaşık %62.7’sinde her iki cinsiyette de benzer
şekilde atriyal fibrilasyon olduğunu bildirmişlerdir. Da-
nimarka’da yapılan bu çalışmada, 1377 hastanın sadece
27’sinde  brakiyal  iskeminin  travma,  2’sinin  kardiyak
amaçlı kateterizasyon işlemi sırasında radyal arter gi-
rişimi ve 4’ünün arteryel kan gazı girişimi nedeniyle
olduğu saptanmıştır.
3
Sri Lanka’da yapılan bir çalışmada
ise akut iskemi nedeni olarak penetran yaralanmalar
ve daha genç yaştaki hastaların etkilendiği ortaya ko-
nulmuştur4.  Coğrafi ve sosyal farklılıklar insidans ve
etyoloji açısından da farklılıklar yaratmaktadır ve ho-
mojen bir dağılım bulunmamaktadır.
3-7
Travmatik olmayan akut iskemi sebepleri
Embolizm
Akut arter iskemilerinde en sık görülen sebep %74
ile embolizmdir. Emboli çeşitli kaynaklardan gelişebil-
mektedir.  Ancak  %70-95  arasında  değişen  oranlarla
kardiyak  embolizm  (genellikle  de  atriyal  fibrilasyon
sebebiyle)  ilk  sırayı  almaktadır.  Geçmiş  yıllarda  em-
bolizm  kaynağı  akut  romatizmal  ateşe  ikincil  kapak
hastalıkları iken son yıllarda sebep sıklıkla koroner is-
kemi ve myokardiyal infarktlardır. Daha nadir kardiyak
sebepler ise endokardit, atriyal miksoma, ventriküler
anevrizma, kalp yetmezliği ve paradoksal embolizmdir.
Sağ  el  2.  parmağında  uyuşma  ve  renk  değişikliği  ile
başvuran  bir  hastada  yapılan  etyolojik  araştırmada
asendan aort içerisinde pedikül ile aort duvarına bağlı
yaklaşık 1.5 cm çaplı trombüs ile uyumlu lezyon sap-
tandığı  bildirilmiştir8.    Kardiyak  olmayan  embolizm
görülme oranı %30 civarındadır. Aterosklerotik plağa
veya dıştan kot basısına bağlı olarak gelişen proksimal
arter iskemileri tromboembolizm veya ateroembolizm
ile sonuçlanarak büyük damar oklüzyonuna veya akut
dijital  iskemiye  sebep  olabilmektedir.  Diğer  sebepler
arasında  arkus aortada aterom, subklavyen anevrizma
veya  torasik  outlet  sendromundaki  dış  basıya  ikincil
anevrizma, eski fraktür veya kronik travma gibi pato-
lojiler vardır. Torasik outlet sendromunda %94-96 ora-
nında brakiyal pleksus tutulumu ve buna bağlı kolda
nörolojik bulgular görülmekle birlikte vasküler tutu-
lum %1-6 oranındadır. Daha nadir nedenler içerisinde
de aksillofemoral gre tıkanıklığı, arterit, tümör em-
bolisi ve fibromüsküler displaziler bulunmaktadır. Kla-
sik  embolizm  tablosu  olan  hastaların  yaklaşık
%10’unda emboli kaynağı bulunamamaktadır. Embo-
lizm  tanısı  için  kabul  edilen  majör  kriterler  ani  baş-
langıç, periferik ateroskleroz olmaması ve ameliyatta
pıhtının saptanmasıdır. Hastanın hikayesi ve fizik mua-
yene ile doğru tanı oranı %88 olarak bildirilmektedir.
Yatkınlığın  sebebi  tam  olarak  bilinmemekle  birlikte
muhtemelen sağ karotisin brakiyosefalik arterden ay-
rılması nedeniyle embolizm daha çok sağ kolu (%61-
75)  etkilemektedir.  Embolizm  tanısı  alanların  3  ve  5
yıllık  sağkalım  oranları  sırasıyla  %54  ve  %34  olarak
bildirilmektedir. Mortalitede önde gelen sebepler kar-
diyovasküler ve serebrovasküler patolojilerdir. Üst eks-
tremite  tromboembolizminin  nüks  oranı  %50  civa-
rında olup alt ekstremitede nüks oranı %10.7’dir.
3,5-10
Tromboz
Toplumsal çalışmalarının %5’inde ve cerrahi seri-
lerin %9-35’inde trombozla karşılaşıldığı bildirilmek-
tedir. Jivegard ve arkadaşları da embolektomi yapılan
hastaların  %5.5’inde  gerçek  nedenin  tromboz  oldu-
ğunu öne sürmüşlerdir11. Emboliye neden olan ate-
rosklerotik plak, anevrizma, aort diseksiyonu ve arterit
gibi pek çok proksimal arter lezyonu tromboz ile so-
nuçlanabilmektedir. Üst ekstremitede ateroskleroz ço-
ğunlukla ileri yaştaki erkekleri etkilemektedir. Brakial
veya aksiller arterin distalinde daha sık olarak saptan-
maktadır.  Subklavyen  veya  aksiller    arterin  anevriz-
maları iki mekanizma ile üst ekstremite iskemisine ne-
den olabilmektedir. Doğrudan tromboz nedeniyle veya
distal dolaşımı engelleyen emboli oluşumu ile iskemi
(Raynaud  fenomeni)    ortaya  çıkabilmektedir.  Daha
nadir sebepler içerisinde konnektif doku bozuklukla-
rına bağlı gelişen arterit (skleroderma), radyasyon ar-
teriti, tromboz eğilimi ve malignite veya steroid kulla-
nımı ile ilişkili trombozlar vardır.
5-12
Phlegmasia cerulae dolens
Büyük derin venlerin masif trombozu sonucu aşırı
sıvı sekestrasyonu ile kolda ödem ve ağrı ile seyreden
arteryel  dolaşımın  da  bozulmasına  yol  açabilen  bir
tablodur. Tedavisiz bırakıldığında venöz gangren ge-
lişebilir ve amputasyonla sonuçlanabilir.
13
101
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları

Travmatik akut iskemi sebepleri
Travma 
Üst  ekstremitenin  akut  iskemilerinin  %15  ile
%45’inden  künt ya da penetran travma sorumludur.
Penetran travmalarda özellikle ateşli silah yaralanma-
ları sonucunda arter doğrudan ve/veya kemiğin par-
çalanması  nedeniyle  hasar  görmektedir  (Şekil  1).  Bu
tür  yaralanmalar  genellikle  arterin  tam  kesisi  ile  so-
nuçlanır. Yaralanan  arterin  proksimal  ve  distal  uçla-
rında sıklıkla retraksiyon geliştiği için kanama pek gö-
rülmez  ancak  ekstremitenin  distalinde  ciddi  iskemi
ortaya çıkabilir. Sri Lanka’da yapılan bir çalışmada in-
celenen 81 damar yaralanmasından %22’sinde brakiyal
arter ve %15’inde radyal arter hasarı saptanmıştır.
4
Bu
hastalarda etyolojide yüksek veya düşük enerjili silah-
lara bağlı yaralanmalar olduğu bildirilmiştir. Kanama
ile  başvuran  hastalarda  en  sık  yaralanan  damarların
radyal ve ulnar arterler olduğu görülmüştür (Resim 2,
Resim 3). Penetran travmalar ateşli silah veya kesici-
delici  alet  yaralanmaları  nedeniyle  oluşabilse  de  gü-
nümüzde en sık karşılaşılan penetran arter yaralanması
nedeni kardiyovasküler işlemler için yapılan kateteri-
zasyonlardır.
4,5
Künt  yaralanmalarda  olay  daha  çok  lüminal  yü-
zeydedir.  Bu  nedenle  çoğu  kez  dıştan  hafif  peteşiyel
kanamalar  ve  spazm  dışında  arterin  görünümü  nor-
maldir. Arteriyotomi yapıldığında ise dıştan görünü-
mün tersine çok yaygın intimal hasar olduğu saptanır.
İntimadaki  hasar  travma  anında  lümeni  tıkamamış
olsa bile, travmayı izleyen dönem içinde tromboza ne-
den olabilir (Şekil 2). Künt travmada yaralanma eklem
çıkıkları ya da kemik fraktürleri nedeniyle görülmek-
102
Resim 2. Araç içi trafik kazasında emniyet kemerinin hatalı
kullanımına bağlı humerus başı kırığı ve aksiller arter
yaralanması gelişen 28 yaşındaki erkek olgu. 
Resim 3.
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
Şekil 1. Penetran travma 
Şekil 2. Künt travma

tedir.  Bu  yaralanmalar  damarların  kompresyon  veya
laserasyon  nedeniyle longitudinal olarak ciddi şekilde
gerilmesine, intimal ayrışmaya, subintimal hematoma
ve takiben de tromboza sebep olmaktadır. İntimal hasar
nedeniyle gecikmiş arter tıkanıklığı olasılığı nedeniyle
bazı  olgularda  anjiyografik  inceleme  gerekmektedir.
5
Dupleks sonografinin anjiyografiye üstün olduğu du-
rumlar da vardır. Baker ve arkadaşları tarafından ya-
yınlanan bir olgu sunumunda, ateşli silah yaralanması
nedeniyle nörolojik bulgular ortaya çıkan hastada ya-
pılan arteriyogramda sağ üst ekstremitede distale kadar
dolum  olduğu  izlenmiş  ancak  hastanın  bulgularına
açıklık  getirilememiştir;  sonrasında  yapılan  dupleks
sonografide brakiyal arterde intraluminal trombüs ve
bu seviyeyle ilişkili tromboze psödoanevrizma olduğu,
bu lezyonun da sinir basısı yaptığı saptanmıştır.
14
İyatrojenik arteryel travma
Son yıllarda perkütan translüminal anjiyoplasti ve
intravasküler aletlerin kullanımının artması nedeniyle
üst ekstremite akut iskemisi artmaktadır. Bu kompli-
kasyonlar girişimi yapan kişinin deneyimine, hastanın
koagülasyon  durumuna,  girişimin  lokalizasyonuna,
hastanın mevcut arteryel patolojilerine, kullanılan ka-
teterlerin tipi ve çapına, tromboliz yapılıp yapılmadı-
ğına ve işlem sonrası ponksiyon yeri bakımının kali-
tesine  bağlıdır.  Kan  gazları  için  yapılan  arteryel
ponksiyonlar,  santral  kateter  yerleştirilmesi  sırasında
arterlerin yaralanması, monitörizasyon kateterlerinin
yerleştirilmesi ve girişimsel radyolojik işlemler arteryel
sistemde bütünlüğün bozulması sonucu kanama, ya-
lancı  anevrizma  gelişimi  ve  tromboz  ile  sonuçlanan
arteryel yaralanmalara neden olabilir. Yine de şu anki
verilere göre tüm brakiyal arter girişimlerinin %1’inden
azında bu durum görülmektedir. Akut arteryel oklüz-
yon intimal flep veya kılavuz tel veya kateterin yol aç-
tığı  diseksiyon  sonucunda  ortaya  çıkmaktadır.  İşlem
terapötik amaçlı ise veya kateter uzun süreli kalacaksa
tromboz  riski  de  artar.  İskemi  ciddi  ise  izlem  yeterli
olmaz ve cerrahi kaçınılmaz hale gelir. Lokal anestezi
altında erken dönemde yapılan basit trombektomi ge-
nellikle yeterlidir. Ancak olgunun durumuna göre yama
anjiyoplasti veya segmental rezeksiyon ve uç-uca anas-
tomoz da gerekebilmektedir. Diğer yandan basınç mo-
nitörizasyonu için radyal arter kanülasyonu sonucunda
hastaların %10-20’sinde tromboz gelişebilmekte ancak
palmar arkus sayesinde genellikle ciddi iskemi görül-
memektedir.
5,12,14
Kırık-çıkıklar ile ilişkili vasküler travma
Ortopedik  travmalara  bağlı  damar  yaralanmaları
sık görülmemektedir (%3.8-6.5). Ancak ortopedik trav-
manın durumuna göre yaralanmanın şiddeti ve insi-
dansı da değişkenlik göstermektedir. Uzun kemik kı-
rıklarında  damar  yaralanması  nadir  iken,  eklem
çıkıklarında  ciddi  damar  yaralanmaları  daha  sık  gö-
rülmektedir.  Künt  travmalarda  özellikle  antekübital
fossanın hemen altında ve üzerinde brakiyal arter ya-
ralanması  ile  karşılaşılmaktadır.  Omuzun  künt  trav-
masına bağlı arter yaralanması oldukça nadir olmakla
birlikte  görüldüğünde  yaralanma  oldukça  ciddi  bo-
yutlarda olabilmektedir. Omuz ekleminin hareket ka-
biliyeti nedeniyle barındırdığı damar ve sinir yapıları-
nın  gerimi  ve  kopması  olasıdır  (Resim  2,  3).  Omuz
bölgesinde  meydana  gelen  yaralanmalarda  suprakla-
viküler  hematom  gelişimi  nedeniyle  nabız  veya  kan
basıncı defisitleri görülebilmektedir. İyi bir kollateral
damar ağı sayesinde iskemi çok ciddi olmayabilir ancak
brakiyal pleksus hasarına bağlı distalde nörolojik defi-
sitler ortaya çıkabilir. Ayrıca, brakiyal pleksus yaralan-
masına yaklaşık %35 oranında damar yaralanmasının
da  eşlik  edebileceği  akılda  tutularak  vasküler  açıdan
olgular değerlendirilmelidir. Bu nedenlerle arteriyografi
önemli bir yer tutmaktadır ve değerlendirme suprak-
lavikuler bölgeden yapılabilmektedir. Üst ekstremitede
en sık görülen künt yaralanmalar el bileğinin supra-
kondiler kırıkları veya çıkıklarıdır. Suprakondiler kı-
rıkların  %3’ünde  ve  açık  çıkıkların  %10’unda  damar
yaralanması olduğu bildirilmektedir. Suprakondiler kı-
rıkta  veya  çıkıkta  ortaya  çıkan  gerilim  sebebiyle  da-
marların tam kesisi veya intimanın ayrışması görüle-
bilmektedir. Palpasyon ile nabza bakılması veya dupleks
ultrasonografi ile kolaylıkla değerlendirme yapılabilir.
Ancak hastaların %10’unda eldeki kollateral dolaşım
sayesinde nabız alınabilmekte ve bu durum var olan
yaralanmayı  saklayabilmektedir.  Ciddi  distal  iskemi
halinde kırık ve çıkıklar acilen onarılmalıdır. Eklemin-
kemiğin onarımı sonrasında perfüzyon sağlanıyor an-
cak nabız alınamıyorsa arteriyografi yapılmalıdır. Bra-
kiyal arter yaralanmalarındaki majör morbidite sebebi
sinir yaralanmaları olup alt ekstremiteye göre iki kat
daha sık görülmektedir. Vasküler onarım ile ekstremi-
tenin canlılığı sağlanabilse de işlevsellik sinir yaralan-
masının durumuna bağlıdır.
5-7,12,15
İyatrojenik intraarteryel enjeksiyon
İntraarteryel  enjeksiyona  bağlı  olarak  üst  ekstre-
mitenin akut iskemisi oldukça nadir görülen bir du-
rumdur. Ancak geliştiğinde de prognozu oldukça kötü
103
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları

ve  tedavi  genelde  başarısızlıkla  sonuçlanmaktadır.
Uyuşturucu  madde  kullanıcılarında  daha  sık  görül-
mektedir. Ani veya gecikmiş olarak gelişen dijital arter
trombozu, iskemi ve nekrozla sonuçlanmaktadır. Va-
zokonstrüksiyon, ilacın kristal formasyonu ile küçük
damarları tıkaması, direkt toksisite, intimal hasar, staz
ve tromboz gibi pek çok mekanizma ile oluşabilmek-
tedir. Enjekte edilen ilacın tipi ve doku hasarının mik-
tarı sonucun çeşitliliğine sebep olmaktadır. Tanı için
dupleks ultrason yeterlidir. Vazospazmı ve intimal ha-
sarı arttırabileceği için arteriyografi önerilmemektedir.
Doku kaybını azaltabilmek ve ilerlemeyi geciktirebil-
mek için antikoagülasyona başlanmalıdır. Litik tedavi,
özellikle hayvan modellerinde gösterildiği üzere eks-
travazasyonu arttırıp kompartman sendromuna sebep
olabileceği için önerilmemektedir. İntravenöz papave-
rin, prostoglandin E1 veya iloprost (PGI2) yararlı ola-
bilir.  Yumuşak  dokuda  gelişebilecek  enfeksiyonlara
karşı proflaktik antibiyotik kullanımı da önerilir.
5
Fizyopatoloji
Damar yaralanması kanama, tromboz ve bunu takip
eden iskemi, arteryel spazm, yalancı anevrizma gelişimi
ve arteriyovenöz fistül gibi değişik komplikasyonlarla
sonuçlanabilir. Daha çok penetran travmalar sonucu
basit  cilt  altı  hematomundan  hemorajik  şoka  kadar
değişen  derecelerde  kanama  görülebilir.  Kanamanın
varlığı hemen müdahale yapılması gerekliliğini ortaya
koyar.  Penetran  yaralanmalar  çoğu  kez  kanama  ve
tromboz;  künt  ve  gerilme  yaralanmaları  ise  intimal
yaprağın  kıvrılması  ve  takiben  tromboz  gelişimi  ile
sonuçlanabilir. Bazen başlangıçta intimal yaralanmaya
rağmen  kan  akımı  devam  edebilir  ve  zaman  içinde
tam tıkanıklık gelişebilir. Hastaların belirli aralıklarla
distal perfüzyon ve diğer komplikasyonlar yönünden
değerlendirilmesi  önemlidir.  Travma  sonrası  iskemi,
intralüminal tromboz ve damarın kopması sonucu dis-
tal perfüzyonun olmayışına bağlıdır. İskeminin derecesi
yaralanan  arterin  lokalizasyonuna,  tek  arter  olup  ol-
madığına  ve  kollaterallerin  durumuna  göre  farklılık
gösterebilir. Arterde başka patoloji yoksa spazm ken-
diliğinden geriler. Arteryel spazm saptandığında eşlik
eden gerçek bir arter yaralanması mutlak araştırılma-
lıdır.  Bu  nedenle  klinik  anlamda  aksi  ispatlanıncaya
kadar spazm tromboz olarak kabul edilir. Nadiren künt
travma, ama sıklıkla penetran arteriyel travma sonrası
oluşur.  Kanın  arter  lümeninden  çıkıp  çevre  dokular
arasında yayılması ve bir süre sonra pıhtılaşıp tam ola-
rak fibrozise gitmemesi sonucu lümenle bağlantılı ve
içinde kan dolaşımının olduğu bir kese gelişir. Yalancı
anevrizma  akut  durumlarda  ekimoz  ve  pulsatil  kitle
şeklinde kendini belli eder ve büyüyüp sonunda rüp-
türe olabilir. Özellikle akut durumlarda yalancı anev-
rizmanın hematomdan ayırt edilmesi güç olabilir. Hem
arter  hem  de  veni  hasarlayan  penetran  bir  travma;
arter ile ven arasında direkt kan geçişinin olduğu ar-
teriyovenöz fistüle neden olabilir. Fistülün üzerine ba-
sılarak kapatılması Branham belirtisi olarak adlandı-
rılan nabız sayısında azalmaya neden olur. Daha büyük
fistüllerde  kalp  debisinde  artışla  karakterize  hiperdi-
namik dolaşım tablosu, distalde iskemi belirtileri gö-
rülebilir.
4,5,8,9
Klinik
Travmatik yaralanmalar genellikle akut iskemi, ka-
nama ve psödoanevrizmalar ile kendisini göstermek-
tedir. Akut iskemi gelişen üst ekstremitedeki semptom
ve  bulgular  alt  ekstremitede  görülenlerle  aynıdır  ve
Pratt tarafından 6P olarak tanımlanmıştır: ağrı (pain),
solukluk (paleness), paralizi, parestezi, nabızsızlık (pul-
selessness) ve soğukluk (perishing cold) ya da bitkinlik
(prostration). Hasta, ekstremitesinde ani başlayan can-
sızlık ve hissizlik tarifler. Ağrının derecesi değişkenlik
gösterir. Semptomların şiddeti etkilenen seviye ve ani
gelişimine bağlıdır. Üst ekstremitede en sık etkilenen
damarlar aksiller ve brakiyal arterlerdir. Akut değişik-
likler sadece elde görülüyor ise etkilenen arterin dis-
talde olduğu veya ortada bir mikrovasküler fenomen
olduğu düşünülür (Resim 4, 5).
4,5
104
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
Resim 4. Tromboanjiitis obliterans sonucunda sekonder
Raynaud fenomeni bulunan hastanın sağ el 2. parmakta
solukluk, soğukluk ve ağrısı mevcuttu. 
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə