Değiştirilmiş Travma Skoru:
Göğüs ekspansiyonu
ve kapiller dolumun olay yerinde değerlendirme güç-
lüğü arz etmesi nedeni ile Champion 1989 yılında
(19)
bu iki veriyi değerlendirmeden çıkararak günümüzde
yerinde, transport sırasında ve hastane girişinde olmak
üzere en az üç aşamada yeniden değerlendirilmelidir.
10-99 yaralının olduğu felaketler basit, 100-999 arası
orta ve 1000 ile üzerinde yaralının olduğu felaketler
ise büyük olarak adlandırılır.
(13,14)
Triyaj işleminde
basit fakat önemli olan iki esas vardır. Hasta sayısının
sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda, hayatı
tehdit eden önemli yaralanmaları olan hastaların te-
davisine öncelik verilirken, hasta sayısının sağlık gö-
revlisi sayısından çok olması durumunda ise yaşam
şansı en yüksek olan hastalar ile kısa sürede yapılacak
müdahalelerden yararlanabilecek hastalara öncelik ve-
rilmelidir.
(1,2,13,14)
Hastane öncesi organizasyonun iyi olduğu ve olay
yerinden yaralıların ambülânslar ile alınabildiği du-
rumlarda triyaj; alınan hastanın yaralanma ciddiyetinin
belirlenerek tedavi edilebileceği en yakın sağlık kuru-
luşuna götürülmesi anlamına gelir. Hastane öncesi or-
ganizasyonun yetersiz olduğu ve yaralıların büyük bir
bölümünün kendi imkanları ya da halk tarafından ta-
şındığı durumlarda ise hastalar doğal olarak yaralanma
yerine en yakın olan sağlık kuruluşlarına götürülmek-
tedir. Ağır travmalı bir hastanın imkanları kısıtlı ve
tüm dallarda sürekli hizmet vermeyen bir sağlık ku-
ruluşuna götürülmesinin zaman kaybına yol açarak
hastada morbidite ve mortaliteyi artırabileceği gibi,
hafif travmalı bir hastanın da tam teşekküllü bir sağlık
kurumuna götürülmesi gereksiz yere iş yükünün artı-
rılması ile sonuçlanır.
Travma organizasyonu iyi olan ülkelerin başında
yer alan Amerika Birleşik Devletleri’nde kurulan
travma merkezleri 3 gruba ayrılmıştır. Birinci derecede
travma merkezlerinde ilgili tüm branşlar 24 saat aktif
hizmet verirken üçüncü derece travma merkezinde sa-
dece Acil Tıp, Genel Cerrahi ve Anestezi branşlarında
sürekli hizmet verilmektedir. Ayrıca Amerikan Cer-
rahlar Birliği hastaların travma merkezlerine sevk kri-
terlerini standart hale getirerek ülke genelinde uygu-
lanmasını sağlamışlardır.
(2,3,13)
Ülkemiz başta trafik
kazaları olmak üzere iş kazaları ve terör yaralanmala-
rına bağlı oldukça fazla sayıda travma hastası olmasına
karşın travma merkezleri kurulmamıştır. Mevcut sağlık
kuruluşları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak
sınıflandırılmaktadır. Sağlık ocakları, semt poliklinik-
leri, ana ve çocuk sağlığı merkezleri, dispanser ve sağlık
istasyonları birinci basamakta yer almaktadır. Devlet
hastaneleri, SSK hastaneleri, Askeri hastaneler vb. ikinci
basamak olarak adlandırılmaktadır. Üniversite hasta-
neleri ve özel dal hastaneleri gibi referans hastaneleri
Tablo 2: Glaskow Koma Skoru
Tablo 3: Değiştirilmiş Travma skoru (RTS)
A. Motor Yanıt
B. Sözlü Yanıt
C. Gözlerin Açıklığı
Emirleri yerine getirir
6
Ağrıyı lokalize eder
5
Ağrıya çekerek yanıt verir
4
Ağrıya fleksiyon yanıtı
3
Ağrıya ekstansiyon yanıtı
2
Yanıt yok
1
Şuur tam açık (oriyente)
5
Şuur bulanık (konfüze)
4
Uygunsuz kelimeler
3
Anlamsız sözler
2
Yanıt yok
1
Kendiliğinden (spontan)
4
Sese açılıyor
3
Ağrı ile açılıyor
2
Sürekli kapalı
1
Glasgow Koma Skoru
(GKS)
Sistolik Kan Basıncı
(SKB)
Solunum Sayısı
(SS)
Kodlanmış Değer
13-15
9-12
6-8
4-5
3
>89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
>29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
RTS = (0.9368 x GKS) + (0.7326 x SKB) + (0.2908 x SS)
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması
15
Hastane dönemi
Olay yerinden hastane ile bağlantı kurulur kurul-
maz gerekli hazırlıklara başlanmalıdır. Tercihen travma
hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan düzenlen-
meli ve ayaktan hastaların giriş yeri ile ambulans girişi
birbirinden ayrılmalıdır. Resüssitasyon odası ısıtılmalı
havayolunu açacak ve açık kalmasını sağlayacak mal-
zemeler her an el altında olmalıdır. Kristalloid solüs-
yonlar (laktatlı ringer, izotonik sodyum klorür, vb.)
her an hazır asılı durumda ve vücut ısısında olmalıdır.
Hastaya girişimde bulunan hekim ve tüm sağlık gö-
revlileri bulaşıcı hastalıklar (AIDS, hepatit, vb.) için
gerekli önlemleri (eldiven, maske, gözlük, su geçirmez
önlük vb.) almalıdır.
Felaketlerde yaralılar hastaneye ulaştığında önce-
likle Triyaj sorumlusu hastaları karşılamalı ve yara-
lanma skorlarına göre renkli etiketler ile işaretleyerek
önceden ayrılan tedavi alanlarına yönlendirmelidir. Bu
alanlar; Yeşil alan: Genel durumu stabil olan ayaktan
tedavi edilebilecek hastaların müdahale alanı, Sarı alan:
Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan tıbbi müda-
hale ve bakımları için bir süre gecikilebilecek olan ya-
en sık kullanılan Değiştirilmiş Travma Skorunu (Re-
vised Travma Score - RTS) geliştirmiştir (Tablo 3).
CRAM Skoru:
1982 yılında Gormican ve arkadaş-
larının geliştirdiği bu skor sisteminde 5 değişik para-
metre yer alır ve 0 ile 2 arasında skorlar verilir. En
kötü skor 0 en iyi skor 10’dur.
(20)
Kullanım açısından
kolay olmasına rağmen yaşam şansının hesaplanma-
sında RTS kadar başarılı değildir.
2. Prognostik–Karşılaştırmalı Skor Sistemleri:
Travmalı hastaların prognozlarının tahmini, yaralan-
malarının karşılaştırılması ve tedavi planlarının geliş-
tirilmesini amaçlayan daha karmaşık skorlama sistem-
leridir.
(21- 26)
•
Kısaltılmış Yaralanma Dereceleri (Abreviated Injury
Scale-AIS)
•
Yaralanma Şiddeti Skoru (Injury Severity Score-
lSS)
•
TRİSS (Trauma score and Injury Severity score)
•
Anatomik Profil (Anotomi profile -AP)
•
ASCOT (A Severity Characterization of Trauma)
sisteminden oluşur.
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin
16
rilmelidir. Apne varlığı, alt solunum yollarının aspi-
rasyon riski taşıması, basit yöntemlerle havayolu açık-
lığının sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında
olması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sü-
rekli konvülsiyon, vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu
gerekir. Bu amaçla; Entübasyon, İğne krikotiroidoto-
misi, Cerrahi krikotiroidotomi ve trakeostomi endi-
kasyonlarına göre seçilerek uygulanır.
(1,2,27-29)
Hava yolunun açık tutulması sırasında servikal
vertebra travması olasılığı da akıldan çıkarılmamalıdır.
Bu amaçla boynun bilinçsizce hareket ettirilmemesine
ve bu olasılık ortadan kalkana kadar immobilize edil-
mesine özen gösterilmelidir. İdeal olanı sert tipte "Phi-
ladelphia collar" olarak adlandırılan boyunlukları kul-
lanmaktır.
(1-3)
b) Solunum:
Akciğerlerde gaz alışverişinin sürmesi
için hava yolunun açık olması yanında solunum işl-
evinin de devam etmesi gerekir. Solunumun muayenesi
sırasında inspeksiyon ile toraks bölgesindeki yaralanma
bulguları ve göğüs duvarı hareketleri, oskültasyonla
solunum seslerinin varlığı ve her iki hemitoraksta eşit
olup olmadığı, perküsyonla da göğüs boşluklarında
hava ya da kan bulunup bulunmadığı araştırılır. Solu-
numu akut olarak tehlikeye sokan toraks patolojileri
tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, ve büyük
akciğer kontüzyonları ile birlikte görülen yelken göğüs
(flail chest) olarak özetlenebilir. Bu durumlarda ortaya
çıkan ileri dereceli solunum yetmezliği, hemen tedavi
edilmediği takdirde erken ölümle sonuçlanabilir. Ayrıca
basit pnömotoraks, hemotoraks, kaburga kırıkları ve
akciğer kontüzyonları da yukarıdaki durumlar kadar
acil olmamakla birlikte değişik derecelerde solunum
yetmezliğine neden olurlar. Ancak travma hastalarında
kafa travmaları ya da hipoksiye bağlı olarak solunum
merkezinin etkilenmesi sonucu da solunumun dura-
bileceği hatırlanmalıdır.
(1,2, 27-29)
c) Dolaşım:
Posttravmatik ölümlerin büyük çoğun-
luğu kanamalar nedeniyle ortaya çıkar. Bu nedenle
travma sonrasında hipotansiyon izlenen hastalarda
aksi kanıtlanana kadar hemorajik şok varlığı düşünül-
melidir. Travma hastasında yaklaşım algoritmalarının
ana belirleyicisi hastanın hemodinamik durumudur.
İlk değerlendirmede taşikardi ile birlikte sistolik tan-
siyonun 90 mmHg ya da daha altında olması hemodi-
naminin stabil olmadığı anlamına gelir.
Travma hastasında şok bulgularının kanama dışı
sebeplere de bağlı gelişebileceği unutulmamalıdır.
(1-
3,13,29,30)
ralıların tedavi alanı, Kırmızı alan: Hayatı tehdit eden
ve acil müdahale gerektirecek hastaların tedavi alanı,
Siyah alan: Ölü olarak getirilen veya ölmekte olan
(agoni) yaralıların toplandığı alan olmak üzere ayrı-
lır.
(1,2,13,14)
Travmalı hastalara hastanedeki yaklaşım genellikle
ilk değerlendirme (ABCDE), resüssitasyon, ikinci de-
ğerlendirme ve monitörizasyon, tedavi ile eğer gerekli
ise transfer dönemlerinden oluşur
(1,2,3,27)
. Hastanın
durumunda bir bozulma saptanması halinde hemen
ilk ve ikinci değerlendirme tekrarlanmalı ve gerekli
tedaviye derhal geçilmelidir.
İlk Değerlendirme
İlk değerlendirme döneminde hasta hızla ve sistemli
bir şekilde muayene edilir. Bu dönemde amaç yaşamı
acil olarak tehlikeye sokan durumların zaman geçir-
meden ve önem sırasına göre tanınması ve ortadan
kaldırılmasıdır. Uygulama ve hatırlama kolaylığı açı-
sından 5 İngilizce kelimenin ilk harfleri alınarak
ABCDE şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sı-
ralamanın ilk üçü çok önemli olup dünyanın tüm ül-
kelerinde travmalı hastaya yaklaşımın ABC’si olarak
kullanılmaktadır. Airway: havayolunun sağlanması
(servikal immobilizasyon ile birlikte), Breathing: solu-
num ve ventilasyon, Circulation: dolaşım ve kanama
kontrolü, Disability: nörolojik durum, Exposure: elbi-
selerin çıkartılarak tüm vücudun inspeksiyonu keli-
melerinin ilk harfleri bu sıralamayı oluşturur.
a) Havayolu:
Travmalı hastaların değerlendirilme-
sinde en öncelikli sistem hava yoludur. Hava yolunun
açık olduğundan emin olunmadan diğer sistemlerin
muayenesine geçilmemelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz
ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması havayolu
obstrüksiyonuna işaret eder. İlk değerlendirme sıra-
sında, ağız ve orofarinkste yabancı cisim (pıhtı, kan,
kusmuk, cam parçacıkları, diş protezi vb.) varlığı araş-
tırılmalı ve havayolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz,
mandibula, larinks ve trakea fraktürlerinin olup ol-
madığı kontrol edilmelidir. Şuuru kapalı hastalarda dil
öne çekilerek airway (havayolu) adı verilen, dilin arkaya
kaçıp solunum yolunu tıkamasını engelleyecek plastik
bir aparey yerleştirmelidir (airway). Airway çeşitli ebat-
larda bulunmaktadır, hasta için uygun uzunluğu be-
lirlemekte, o kişinin ağız bileşkesi ile angulus mandi-
bula’sı
arasındaki
uzunluğun
ölçülmesinden
yararlanılır. Gereğinden büyük olanlar epiglota baskı
yaparken küçük olanlar ise dili öne alamayacağından
kişiye uygun boyutta olanının seçilmesine özen göste-
Tablo 4. Kanamanın sınıflandırılması
I. Derece
II. Derece
III. Derece
IV. Derece
Kanama miktarı (ml)
< 750
750-1,500
1,500-2,000
> 2,000
Kanama miktarı
(% kan hacmi)
< % 15
% 15-30
% 30-40
> % 40
Nabız (dak.)
72-100
100
120
140
TA (mm Hg)
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Solunum hızı (dak.)
12-20
20-32
32-40
> 40
İdrar miktarı (ml/saat)
30
20-30
5-15
< 5
Şuur düzeyi
Hafif ajitasyon
Orta ajitasyon
Konfüzyon
Letarji
Sıvı tedavisi
Kristalloid
Kristalloid
Kristalloid + kan
Kristalloid + kan
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması
17
tüne çıkmakla birlikte arteryel kan basıncı değişmez
ve hasta orta derecede huzursuzdur. Üçüncü derece
kanamalar TKV’nin %30-40’ının kaybolduğu kanama-
lardır. Nabız hızı 120/dk’nın üstündedir. Arteryel kan
basıncı düşer ve şuur durumu bulanıktır (konfüzyon).
Dördüncü derece kanamalarda ise 2000ml. ya da top-
lam kan volümünün %40’dan fazlasının kaybı söz ko-
nusudur. Bu durumda nabız hızı 140/dk.’nın üstüne
çıkar, arteryel kan basıncı daha da düşer ve hastanın
şuur durumu kapanmaya eğilimlidir (letarji) (Tablo
4).
İlk değerlendirme sırasında dışa olan kanamalar
basınç uygulayarak kontrol altına alınır. Burada doku
hasarı ve distal iskemiye neden olabileceği için turni-
keler kullanılmamalıdır. Ancak ekstremitedeki yara-
lanma kompresyon ile kontrol edilemeyecek derecede
ise (otoampütasyon) turnike kullanılabilir. Bu amaçla
sistolik basıncın üzerine kadar şişirilen tansiyon aleti
manşeti en ideal olanıdır. Turnike eğer uzun süre uy-
gulanacak ise distal iskemiyi azaltmak için 30 dakika
arayla birkaç dakika gevşetilmelidir. Hemostaz amacı
ile sinir arter ven ve diğer komşu dokulara zarar vere-
bileceği ve başarı şansının düşük olması nedeniyle kör-
lemesine hemostatlar kullanılmamalıdır.
(1- 3, 13, 29, 30)
d) Nörolojik değerlendirme:
İlk değerlendirme sı-
rasında hızla hastanın şuur durumu, sözlü ve ağrılı
uyarılara yanıt verip vermediği pupilla büyüklüğü ve
ışığa cevabı araştırılmalıdır. Bu amaçla Glasgow Koma
Skoru (GKS) çabuk ve güvenilir sonuç verir. Ancak ilk
değerlendirme sırasında daha basit yöntemler tercih
Travmada şok hemorajik, kardiak ya da spinal ola-
bilir. En sık karşılaşılan hemorajik şoktur. Travmaya
bağlı kardiak şok, tansiyon pnömotoraks, miyokard
kontüzyonu, kardiyak tamponadı, vena kava oklüzyonu
ve koroner arter hava embolisine bağlı olarak gelişebilir
ve obstrüktif şok olarak adlandırılır Ayırıcı teşhiste
boyun venlerinde dolgunluk ve CVP yüksekliği önem-
lidir. Spinal şok ise ciddi kafa ve spinal travmalarda
ortaya çıkar. Hipovolemi, durumunda nabız hızlanır
ve filiform olur. Nabız muayenesinin karotis ya da fe-
moral arter gibi santral yerleşimli damarlardan yapıl-
ması daha doğrudur. Derinin renk ve nemlilik durumu
değerlendirilir. Hipovolemili hastalarda deri soğuk, so-
luk ve nemlidir. Hipovolemik şok yerleştiği zaman ise
deri kurudur. Ancak travma hastalarında derinin renk
ve kuruluğuna bakarak karar vermek yanıltıcı olabile-
ceğinden güvenilir değildir. Hastanın travma öncesi
alkol ya da uyuşturucu alması, travma sırsındaki hava
koşulları ve bu koşullarda kaldığı süre etkili rol oynar.
Akut kan kayıplarında ortaya çıkan klinik bulgular
kanamanın miktarına bağlı olarak 4 durumda incelenir.
Bir başka deyişle akut kan kaybı olan hastalarda tesbit
edilen klinik bulgulara göre kaybedilen kan miktarı
tahmin edilebilir.
(1, 2, 3)
Kanamanın toplam kan volümünün (TKV)
%15’inin altında olması durumunda birinci derece ka-
namadan söz edilir. Nabız 100/dk’nın altında kalır, ar-
teryel kan basıncı değişmez ve hasta hafif derecede
huzursuzdur. İkinci derece kanamada TKV’nin %15-
30’unu kaybı söz konusudur. Nabız hızı 100/dk’nın üs-
edilebilir. İngilizce litaratürde AVPU başharfleri ile
ifade edilen sınıflamada Alert: uyanık, Verbal: sözlü
uyarana yanıt, Pain: ağrılı uyarana yanıt, Unresponsive:
yanıt yok anlamına gelir.
(2, 3, 13)
Kabaca; uyanık grubu
ile sözlü uyarana yanıtı olan guruba giren hastalar 12–
15, ağrılı uyarana yanıtı olanlar 6-9 ve yanıtı olmayan
hastalar ise 3-6 Glasgow Koma Skoruna denk gelirler.
Şayet GKS ilk değerlendirme sırasında uygulanma-
mışsa, ikinci değerlendirme sırasında mutlaka hesap-
lanmalıdır.
(1, 2, 3)
e) Görüntüleme.
İlk değerlendirmenin sonunda
özellikle ileri dereceli bir travma geçirmiş, şuuru kapalı
ve travma mekanizması hakkında daha fazla bilgi edi-
nilmesi gereken hastalar başta olmak üzere tüm trav-
malı hastaların elbise ve çamaşırları çıkarılmalıdır ve
dikkatlice gözden geçirilmelidir. Muayene yapılan oda
sıcak olmalı ve muayene tamamlandıktan sonra hasta
örtülerek hipotermi gelişmemesine özen gösterilmeli-
dir.
(1- 3,10,13)
Resüssitasyon
Bir yandan ilk değerlendirme hızla tamamlanırken
diğer yandan da yaşamı tehlikeye sokan durumların
tedavisine (resüssitasyon) başlanır.
En fazla 2 deneme ile entübe edilemeyen ya da ileri
dereceli yüz travması bulunan hastalarda daha fazla
zaman geçirmeden krikotiroidotomi ya da trakeostomi
uygulanarak cerrahi hava yolu sağlanır.
(2, 8, 10, 28)
Solu-
numun güçlüğü izlenen, tansiyon pnömotoraks ya da
masif hemotoraks düşünülen hastalarda toraks tüpü
yerleştirilir.
Kural olarak her travmalı hastaya tanı ve tedavi iş-
lemleri devam ettiği sürece intravenöz sıvı takılı ol-
malıdır. Eğer şok bulguları mevcut ise, 2 ya da 3 ayrı
yerden geniş çaplı periferik venöz kateterden uygula-
narak intravenöz sıvı verilmelidir.
Travmalı hastalarda 4 şekilde damar yolu sağlana-
bilir.
1. PERKÜTAN VENÖZ YOL
Perkütan venöz yolda; antekübital bölge venleri
öncelikle tercih edilir. Bacak venleri hem kalbe daha
uzak olmaları hem de enfeksiyon riskinin daha fazla
olması nedenleri ile tercih edilmez. Ayrıca pelvis frak-
türü retroperitoneal hematom ya da karın içi büyük
damar yaralanması düşünülen hastalarda alt ekstremite
venlerinin kullanılmamasına dikkat edilmelidir. Yük-
sek enerjili travmaya maruz kalanlar ile hemodinamisi
stabil olmayan hastalarda en az iki adet geniş çaplı
kateterlerle İV damar yolu sağlanmalıdır. Kateterler
her 2-3 günde bir değiştirilmeli ve enfeksiyon gelişimini
önlemek için rutin bakımları yapılmalıdır Kateter ça-
pının artması ve uzunluğunun azalması ile birlikte
hastalara daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür.
Angiocath numarası ile çapı ters orantılıdır. örneğin
16 G bir Angiocath çapı daha geniş iken 22G bir An-
giocath çapı daha dardır ve erişkin travma hastasında
tercih edilmemelidir.
Periferik kateter çapları ve sıvı infizyon hızları;
•
Mavi-22G-32 ml/dk
•
Pembe-20G-58 ml/dk
•
Yeşil-18G-100 ml/dk
•
Gri-16G-200 ml/dk
•
Turuncu-14G-325 ml/dk
Avantajları; uygulanması kolaydır ve az bir eğitimle
ve kısa sürede uygulanabilir. Ayrıca resüssitasyonu en-
gellemez. Dezavantajları ise şoktaki veya arrest hasta-
larda periferik vazokonstruksiyon nedeni ile damar
bulması zorlaşır. Ayrıca uygulanan ilaçların santral do-
laşıma geçmesi zaman alır. Komplikasyonları; flebit,
hematom oluşumu, selülit, sinir tendon ya da arter
hasarı, tromboz, iritatif veya vazokonstrüktif ilaçların
ekstravazasyonuna bağlı nekroz gelişmesidir.
(1,2, 11, 13)
2. CUT-DOWN
Perkütan venöz yolla etkili bir damar yolu sağla-
namıyorsa, cut-down, yani damar yolunun cerrahi yön-
temle açılması, uygulanır. Önceleri uygulama kolaylığı
nedeni ile ayaktan safen ven cut-down’ı ağırlıklı olarak
tercih edilirken, son dönemlerde birçok merkezde safen
venin otojen gre olarak arteriyel rekonstrüksiyonlarda
(koroner arter, periferik arterler) kullanılması nede-
niyle, koldan sefalik veya bazilik ven, öncelikle tercih
edilmektedir. Ancak, çok ciddi hipovolemik şok tablo-
larında, safen ven tereddüt edilmeden kullanılmalı-
dır.
(1-3)
3. SANTRAL VENÖZ YOL
Santral venöz yol, subklavyen veya jugüler ven kul-
lanılarak sağlanır. Santral venlerin rutin olarak kulla-
nımı diğer resüssitasyon girişimlerine engel olabile-
ceklerinden tercih edilmemelidir. Ayrıca hemodinamisi
stabil olmayan hastada uygulanırsa komplikasyon riski
artar. Bu nedenle önce periferik venöz damar yolu ile
hasta hidrate edilmeli ve gerekli ise daha sonra santral
katater uygulanmalıdır. Santral kataterler intravenöz
sıvı verilmesi amacından çok verilen sıvı miktarının
18
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin
yeterliliği ile özellikle kardiak ve yaşlı hastalarda yük-
lenmeye sebep olunmaması için santral venöz basınç-
ların takibi amaçlı uygulanmalıdır. Girişime bağlı %
10 gibi bir pnömotoraks riski mevcuttur. Ayrıca kate-
tere bağlı komplikasyonlar olarak, hemotoraks, şiloto-
raks, hidrotoraks, hava embolisi, arteriyel yaralanma,
sinir yaralanması, aritmi, hematom oluşumu, trombof-
lebit, AV fistül, kalpte perforasyon ve tamponad gibi
komplikasyonlar görülebilir.
(1,2,3)
4. İNTRAOSSEÖZ YOL
İntraosseöz yol ise spinal ponksiyon iğnesi gibi ge-
niş çaplı bir iğnenin 45o bir açı ile tuberositas tibia
veya iç malleol hizasından girilmesi ile sağlanır ve
ponksiyonla kemik iliğinin gelmesi doğru yerde olun-
duğunu gösterir. Yaralanma açısından, epifizden uzak
girişte yarar vardır. Özellikle enfeksiyöz komplikas-
yonları zengin bir yöntem olduğundan ve uygulaması
da çok pratik olmadığından, ülkemizde rutin kullanıma
girmemiştir. Osteomyelit, lokal apse, sellülit, kemiğin
tam kat penetrasyonu, hematom, sepsis, epifiz hattı
hasarı ve geçici kemik iliği hipoaktivitesi rastlanılan
komplikasyonlarıdır. Ancak, son zamanlarda bu girişim
için intraosseöz tabanca (IO-Gun) denilen ve iğneyi
sabit bir basınçla tek defada kemiğe yerleştiren aletler
geliştirilmiş ve bu girişim daha pratik bir hale gelmiştir.
(1,2,3)
Damar yolu sağlandıktan sonra kan örneği alınarak,
kan grubu tayini cross match ve hemotokrit başta ol-
mak üzere gerekli görülen laboratuvar tetkikleri yapı-
lır.
Hipovolemi tedavisinde kullanılacak sıvıların se-
çimi konusunda tartışmalar vardır. Kristalloid, kolloid
ya da hipertonik tuzlu solüsyonların (%7,5) tek tek ya
da kombine kullanılmasını savunan sayısız çalışmalar
olmasına rağmen en çok kabul gören rüsüssitasyonda
kristalloidlerin kullanılmasıdır.
(1-3,10,11,13,27,30)
Kristal-
loidlerden ideal olanı ise laktatlı ringerdir. Travmalı
hastalarda hipergilisemiye eğilim olması nedeni ile
dekstroz içeren sıvılar kullanılmamalıdır. Sadece şuuru
kapalı olan ve beyin ödemi düşünülen hastalarda kris-
talloidlerin beyin ödemini arttırdığı aksine hipertenik
tuzlu solüsyonların kullanılmasının ise beyin ödemini
azalttığı gösterilmiş ve bu tür hastaların resüssitasyonda
hipertonik tuzlu solüsyonların kullanılması önerilmiş-
tir.
Onbeş dakika içinde 2 litre (çocuklarda 20 ml/kg)
laktatlı ringer verilmesine rağmen hemodinamik sta-
bilizasyon sağlanamamış ise kan transfüzyonuna baş-
lanmalıdır. Kristalloidlerin yaklaşık 1/3’ü bir süre geç-
tikten sonra intravasküler alanda kalır. Bu nedenle
kristalloid infüzyon miktarı tahmini kanama miktarı-
nın 3 katı kadar olmalıdır. Resüssitasyon sırasında hi-
potermi gelişmemesine özen gösterilmelidir. Bu amaçla
masif sıvı ve kan transfüzyonları gereken hastalarda
verilecek sıvı ve kann, ısıtıcılar yardımı ile 38 dereceye
kadar ısıtılarak verilmelidir
(1,2,31)
. Hipoterminin has-
tada bir çok patolojiye yol açacağı ve tabloyu dahada
karmaşık hale getirebileceği bilinmelidir.
Bilhassa III° ve IV° derece kan kaybı olan hastalarda
sıvı tedavisinin etkinliğini izlemek için santral venöz
basınç kateteri ve kalıcı idrar sondası takılmalı gerekli
ölçümler yapılmalıdır. İdrar sondası uygulanmadan
önce üretra yaralanması olasılığı araştırılmalıdır. Bu
amaçla üretra meatusunda kan, skrotum ve perine böl-
gelerinde ekimoz ve ödem, veya rektal muayenede pro-
statın yukarı doğru yer değiştirdiğinin saptanması du-
rumunda sonda yerleştirilmeden önce retrograd
üretrografi elde edilmelidir. Şuuru kapalı hastalarda
aspirasyonun önlemesi için nazogastrik sonda takılmalı
ve mide boşaltılmalıdır. Ön kaide ve kribriform plak
kırığı olan hastalarda nazogastrik tüp yanlışlıkla beyin
içine sokulabileceğinden sonda burun yerine ağızdan
takılmalıdır.
(1-3)
Resüssitasyonun hızla tamamlanmasını takiben ilk
radyolojik değerlendirmeler gerçekleştirilir. Künt
travma geçiren ve şuuru kapalı olan hastalar başta ol-
mak üzere AP/LAT kraniografi, AP akciğer, pelvis ve
lateral servikal vertebra grafileri rutin olarak çekilir.
Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda bu ilk filmler
acil müdahale odasında ve resüssitasyon esnasında çe-
kilmelidir.
(2,7,9,10,13)
Dostları ilə paylaş: |