Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə21/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   31

Tanı
Anjiyografik olarak kanıtlanmış PE vakalarında ve-
nografi yapıldığında %80’inde DVT tanısı konmuştur.
Aynı  şekilde  tanısı  konmuş  PE’lerde  alt  ekstremite
133
Akut Venöz Aciller
Risk faktörleri
Yıllar
Toplumda  VTE’de 
VTE  rölatif 
prevalans
prevalans iski
Antitrombin eksikliği
1965
0,18
1,1
5,0
ProteinC eksikliği
1981
0,2
3,2
26,3
Protein S eksikliği 
1984
1,3
3,1
2,3
(Serbest PS)
Aktive protein C direnci
1993
6,0
21,0
6,6
Hiperhomosisteinemi
1994
5,0
10,0
2,5
Faktör VIII > 150 IU/dl
1995
11,0
25,0
3,8
Protrombin 20210 gen 
1996
2,3
6,2
2,8
varyantı
Tablo-1: Trombofilik kişilerde risk faktörleri

Klinik Olasılık
Puan
Aktif kanser (altı ay içinde tedavi görmüş)
1
Alçı, paralizi ya da parestezi nedeni ile 
immobilizasyon
1
3 günden fazla yatak istirahati veya son 
biray içinde majör cerrahi girişim
1
Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet
1
Tüm bacakta ödem
1
Tek taraflı baldır ödemi (3 cm’den fazla)
1
Semptomatik bacakta daha fazla gode 
bırakan ödem
1
Yüzeyel ven kollateralleri
1
Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık 
olasılığının yüksek olması
-2
Değerlendirme
Yüksek olasılık
>3
Orta olasılık
1-2
Düşük olasılık
<1
Tablo-2: Derin ven trombozunda klinik risk sınıflaması
– Wells puanlaması
Resim-1 Venöz gangrenli bacak
Resim-2
134
Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu

Pulmoner Emboli
Tedavi edilmeyen her üç akciğer emboli vakasından
biri ölür ve bu ölümlerin  %10’u semptomların ortaya
çıkmasını izleyen ilk bir saat içinde olur. Klinik semp-
tomlar  dispne,  taşipne,  göğüs  ağrısı,  hemoptizi,  akut
sağ kalp yetersizliği,  senkop ve kardiovasküler kollaps
şeklinde  ortaya  çıkar.  Ani  şuur  kaybı  ve  akciğerden
kanamalı  enfarkt,  açıklanamayan  solunum  sıkıntıla-
rında akciğer embolisi düşünülmelidir. Pulmoner em-
bolide görülen tüm bulgu ve belirtiler PIOPED çalış-
masında özetlenmiştir.
(23)
Pulmoner  emboli  ayırıcı  tanısında  bütün  akciğer
hastalıkları girer: pnömoni,  akut bronşit, pnömotoraks,
akut akciğer ödemi, akciğer tümörü, ayrıca myokard
enfaktüsü  ve  travmaya  bağlı  kot  fraktürleri  de  yine
ayırıcı tanıda düşünülür. Klinik olasılık sınıflamasına
göre yüksek riskli hastada aksi ispat edilmedikçe an-
jiografiye kadar tetkikleri tamamlamak gerekir (Tablo-
3). Tanı için % 20’sinde yalnız akciğer grafisi bile yeterli
olabilir.  Klasik  sağ  dal  blok  patterni  hastaların
%10’unda  görülebilir.
(23)
Ayırıcı  tanı  açısından  elek-
trokardiyogram çekilerek ve ekokardiyografi yapılarak
MI  ve  sağ  ventrikül  yüklenmelerine  bakılır.  Parsiyel
oksijen basınçları ölçülür; hipoksi ile hipokarbinin be-
raber görülmesi klasik bilgiye göre tanı koydurucu bir
kriter olarak yer alsa da yapılan çalışmalar göstermiş
ki bu bulgunun yalancı pozitif değeri %50’lere varan
çok yüksek bir orandadır. Yardımcı muayene yöntem-
leri  içinde  ventilasyon-perfüzyon  akciğer  sintigrafisi
(V/Q)  ve  spiral  BT  vardır.   V/Q  sintigrafileri  yüksek
Klinik Olasılık
Puan
Daha önce PE veya DVT
1,5
Nabız >100/dak
1,5
Ameliyat geçirmiş veya immobilizasyon
1,5
DVT semptomları
3
Hemoptizi
1
Kanser
1
Değerlendirme
Düşük 0-1
Orta 2-6
Yüksek ≥ 7
Tablo-3: Pulmoner Emboli klinik olasılık sınıflaması 
Resim-3: Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
olasılıklı, orta olasılıklı ve düşük olasılıklı olmak üzere
üç tip sonuç verir (Resim 3) Tahmin edilebileceği gibi
yüksek olasılıklı sintigrafi tanı koydurucu olması açı-
sından, düşük olasılıklı ise tanıyı ekarte ettirici olması
açısından çok değerlidir.  Gelişen teknoloji ile beraber
çok kısıtlı spiral BT anjiografi ile PE tanısında güvenilir
135
Akut Venöz Aciller

sonuçlar elde edilmektedir (Şekil–6). Özellikle ana pul-
moner arter ve segmenter dallarında %98’e varan du-
yarlılık  ve  %99’a  varan  özgünlük  bildirilmiştir. 
(24.25)
Tüm bu metodlarla görüntüleme yapılamadığı zaman
pulmoner anjiografiye geçilir. Normalde pulmoner an-
jiografi gereksinimi vakaların ancak %10 kadarındadır. 
Tedavi
Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra doğal
gidişine bırakılırsa ölümcül komplikasyonu olan pul-
moner emboli, yanı sıra uzun dönemde pulmoner hi-
pertansiyon, post trombotik sendrom ile morbiditesi
yüksektir.  Tedavi  edilmedikleri  takdirde  nüks  oranı
yüksektir.  Post-trombotik  sendrom  ve  pulmoner  hi-
pertansiyon  gibi  komplikasyonlara  sebep  olacakları
için tedaviye kısa sürede başlanmalıdır (Resim–5).  Bal-
dır yani distal  derin ven trombozunun davranışı da
aynıdır. Bunların  üçte biri popliteal vene uzar ve prok-
simal ven trombozu  risklerini taşırlar. Uzamayanlarda
da nüks etme oranları % 20 kadardır ve pulmoner em-
boli  riski de yine % 2’ler civarındadır. Bu nedenle bal-
dır venlerinde tesbit edilen  semptomatik  derin ven
trombozları da  tedavi edilmelidirler. Tedavinin amacı
bu üç komplikasyonu önlemek olduğu gibi diğer bir
amacı da tam  tedavi yapıldıktan sonra  nükslerin ön-
lenmesi  ve  fizyolojik  trombozun  da  baskılanmasına
bağlı olarak ortaya çıkabilecek kanama komplikasyo-
nunun mümkün olduğu kadar aza indirgenmesidir.
Tedavi hedeflerini özetlersek:

Akciğer embolisinin önlenmesi

Nükslerin önlenmesi

Trombozun ilerlemesinin durdurulması 
Şekil-6: En sık kullanılan PE araştırması
Resim-5: Mezenter ven trombozu kontrastlı BT,
makroskopik iskemik barsak görünümü

Tromboze olan damarların reperfüzyonu ve reka-
nalizasyonu

Posttrombotik sendromun en aza indirgenmesi

Pulmoner hipertansiyonun engellenmesi
Pulmoner  emboli  ve  derin  ven  trombozu  etyo-
fizyo-patolojisi  ve  risk  faktörleri  açısından  birbirine
çok  benzediği  için  her  iki  hastalığın  tedavisi  aynıdır
ve  genellikle  antikoagulan  tedavidir.  Ancak  yüksek
riskli genel durumu bozan PE’de sağ kalp yüklenmesi
de  varsa  (>40  mm  Hg)  sistemik  trombolitik  tedavi
daha etkindir.
(26)
Venöz tromboembolinin 3 tedavi seçeneği vardır.
Birincisi  antikoagulan  tedavi:  Klasik  heparin,  düşük
molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagulanlarla
yapabilir.  İkincisi  trombolitik  tedaviler:  Günümüzde
streptokinaz, plasminojen aktivatörleri, ürokinaz gibi
ilaçlarla uygulanabilir. Son olarak pulmoner emboliyi
önleyici vena cava filtrelerinin de bazı durumlarda en-
dikasyonları bulunmaktadır. 
1. Antikoagulan tedavi
Yakın  zamana  kadar  yaklaşık  50  yıldır  kullanılan
anfraksiyone (klasik) heparin tek tedavi seçeneği idi.
Heparin  gerek  faktör  Xa  gerekse  faktörIIa’yı  inhibe
ederek oldukça iyi bir antikoagulasyon sağlamaktadır.
Buna karşın beraberinde faktör V ve faktör VIII’in de
aktivasyonunu inhibe ederek önceden tahmin edilmesi
güç düzeyde antikoagulasyona neden olmaktadır. Bu
nedenle bolus dozunu takiben 4-6 saat aralıklarla ya
da devamlı infüzyon şeklinde verilen heparin tedavisi
sırasında 2-4 saatte bir aktif parsiyel tromboplastin za-
manına bakılarak dozların ayarlanması gerekmektedir.
Ayrıca antikoagulan etkisi kişinin yaşı, cinsiyeti, ağırlığı,
renal  fonksiyonu  gibi  birçok  parametreden  etkilen-
136
Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu

Nüks VTE
PE
Majör kanama
Trombositopeni
Mortalite
Rölatif Risk
1.02
1.02
0.63
0,85
0,76
( 95% CI)
(0,64-0,62)
(0,64-1,62)
(0,37-1,05)
(0,45-1,62)
(0,59-0,98)
Tablo-4: Düşük molekül ağırlıklı heparin ile klasik heparin karşılaştırması: Güncel Metaanaliz
Şekil-7: Nüks VTE’de tedavi süresi ve nüks olasılığı
çalışmalarda  güvenlik  testlerinden  onay  almaları  ile
oral  antikoagulan  tedavi  farklı  bir  dönemece  yaklaş-
maktadır.  Tromboz  yolağını  DMAH  veya  Warfarin’e
oranla  spesifik  olarak  inhibe  edebilen  bu  moleküller
oral  kullanım  ve  monitorizasyon  gerektirmeme  gibi
ideale yakın özelliklere sahiptir. Klinik uygulama için
henüz deneme aşamasında olan bu ilaçların faz-IV ça-
lışmaları devam etmektedir.
(38)
Genelde  yapılan  3  aylık  tedavi  birçok  derin  ven
trombozu için yeterli olmaktadır. Ancak hiperkoagu-
labilite  sendromları  veya  idiyopatik  VTE  durumları
tedavi  süreleri  daha  uzun  olmalıdır.  Basit  bir  hiper-
koagulabilite sendromunda ortalama 6 ay yeterli olur-
ken, kombine gen mutasyonlarının olduğu, nüks risk-
lerinin  çok  artacağı  vakalarda  ömür  boyu  tedavi
düşünülmelidir. (Şekil 8). Ayrıca trombofilik hastalarda
atipik lokalizasyonlu (mezenter ven trombozu, hepatik
ven trombozu, sinus cavernosum trombozu gibi) venöz
tromboz olaylarında da nüksleri çok tehlikeli olacağı
için ömür boyu tedaviler tercih edilmelidir. Tedavi sü-
resi ile ilgili en büyük komplikasyon kanamadır. Uzun
süreli tedavilerde yılda %3 majör kanama komplikas-
yonları tesbit edilmiştir. Kısa süreli tedavide nüks ora-
nının fazla olması uzun süreli tedavilerde de kanama
mektedir.
(27-30) 
Heparinle indüklenen trombositopeni
komplikasyonu da %3 vakada görülebilir.
Günümüzde heparinin parçalanması ile düşük mo-
lekül ağırlıklı heparinlerin  (DMAH) elde edilmesi ve
heparine nazaran büyük avantajlarının olması tedavi
de klasik heparini ortadan kaldırmıştır. Antitrombotik
aktiviteleri daha çok antifaktör üzerinden, olup trom-
bine olan etkileri sınırlıdır.  Laboratuvar takibi gerek-
memektedir. Klasik heparin ile DMAH’ler birçok ça-
lışmada  kıyaslanmışlar  ve  yapılan  meta-analizler
DMAH’lerin en az heparin kadar, hatta bazı çalışma-
larda daha etkili olduğunu ve kanama ile uzun dönem
mortalite  ve  morbidite  açısından  üstün  olduklarını
göstermiştir.  (Tablo  4)
(31-35) 
Diğer  avantajı  da  osteo-
poroz  ve  heparinle  indüklenen  trombositopeni  gibi
komplikasyonların anlamlı derecede az olmasıdır. Ya-
pılan bu çalışmalarda görülmüştür ki evde tek doz te-
davi güvenli ve etkili bir yaklaşımdır. Güncel DVT te-
davisinde  tanı  konduğu  esnada  pulmoner  emboli
ve/veya  yandaş hastalık yoksa, hasta kanama açısından
riskli  değilse  günde  tek  doz  DMAH  ile  evde  tedavi
önerilmektedir.
(35-37) 
DMAH  ları  monitörize  etmeye
gerek yoktur. 
Tedavinin  etkili  olması  ve  özellikle  nükslerin  ön-
lenmesi için tedavinin en az 3 ay olması gerekmektedir.
Bu nedenle tedavinin ya 3 ay DMAH ile veya hepa-
rinden sonraki aşaması (sekonder proflaksi) oral anti-
koagulanlarla sürdürülmektedir. Ancak oral antikoa-
gulanın  istenen  anti-trombotik  aktiviteyi  sağlaması
için yaklaşık bir haa süre gerektiğinden, tanı konduğu
anda DMAH ile oral antikoagulan (Warfarin) da baş-
lanmalı ve bir haanın sonunda hastada protrombin
zamanı  ölçülmelidir.  INR’si  2–3  arasında  olduğunda
heparin tedavisi kesilerek yanlızca oral antikoagulanla
tedaviye devam edilmelidir.  
Son yıllarda oral antikoagulan tedavide yeni ilaçlar
gündeme gelmiştir. Ximelagatran ile faz III çalışmada
hepatotoksisite görülmesi ilk bakışta bu ilaçlara karşı
bir önyargı yaratmış olsa da Dabigatran, Rivaroxiban,
Apixaban gibi moleküllerin geliştirilmesi ve faz II-III
137
Akut Venöz Aciller

Şekil-8: İstanbul Tıp Fakültesi Acil Cerrahi DVT Tedavi
Protokolü
Şekil-9: Trombolitik Tedavi
DMAH’ler ayrıca hemodinamik olarak stabil olan
pulmoner  embolilerde  de  uygulanmaktadır.  Binden
fazla hasta ile Colombus
(39)
ve THESEE çalışmaları
(40)
göstermiştir  ki  masif  olmayan  akciğer  embolilerinde
DMAH’ler unfraksiyone heparine göre daha etkili ol-
makta ve uzun dönem mortaliteleri birbirine yakın ol-
masına karşın nüks ve kanama açısından kısa dönemde
DMAH ile daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. 
2. Trombolitik tedavi
Trombolitik tedavi medikal trombektomidir. Trom-
bozun  içine bir katater koyularak eritilmesi ile yapılır.
En  büyük  avantajı  erken    yapıldığında    trombus  te-
mizleneceğinden ileriye dönük posttrombotik sendrom
komplikasyonunun  daha az  olmasıdır. Ancak kanama
komplikasyonlarının, hatta ölümcül kanamalarının ol-
ması nedeni ile günümüzde rutine  girmemiş  bir te-
davidir (Şekil-9), (Resim 4).
Trombolitik tedavi endikasyonları:

Phlegmasia cerulea dolens

Venöz gangren

Iliofemoral DVT
Tromobolitik tedavi proksimal tip DVT’lerde son
yıllarda bazı ekoller tarafından tercih edilmekte, venöz
valvlerin  korunmasının  ileri  dönem  post-trombotik
sendrom insidanslarını azaltacağı savunulmakla bera-
ber henüz üstünlüğü ispat edilmiş bir yöntem değildir
ve uzun dönem takipli, karşılaştırmalı çalışmalara ih-
tiyaç vardır.
(41)
Aynı seansta özellikle iliyak ven basısı
komplikasyonunun fazla olması nedeni ile her hastaya
göre  tedavi  şeklini  düşünüp,  ona  göre  karar  vermek
gerekir. Tedavi devam ettikçe nüks riski düşer (Şekil
7). İdeali, süreye hasta ve hekiminin beraber karar ver-
mesidir.
Kliniğimizde yaptığımız bir çalışmada hastalarımı-
zın % 80’ini hastanede yatırmadan ayaktan tedavi ettik.
Evde tedavi kriterleri olarak; kesin tanı koyduklarımızı,
etyolojisini belirlediklerimizi, hastaya evde takip pro-
tokolünü  öğretebildiklerimizi  ve  acil  durumda  bizi
arama olanakları olanlarını seçtik.  Evde tedavi yönte-
mini tercih edenlere günde tek doz DMAH vererek ve
class II dizaltı varis çorabı giymelerini önererek evle-
rine gönderdik. Ancak stabil olmayan hastalarda, ka-
nama riski yüksek olanlarda, böbrek yetersizliği olanlar
ve mobilizasyonları güç olanlar, aile ve sosyal desteğe
ihtiyacı olan, coğrafi olarak bize ulaşabilmeleri müm-
kün  olmayanları  hastaneye  yatırdık.  Yatan  hasta  ile
ayaktan tedavi ettiğimiz hastaları karşılaştırdığımızda
nüks kanama ve pulmoner emboli oranları açısından
birbirlerine  üstün  olmadıklarını  gördük.  Bu  nedenle
diz altı varis çorabı giydirilerek evde yapılan tek doz
DMAH  hastahanede  yatırarak  uyguladığımız  tedavi
ile karşılaştırdığımızda daha ucuz olması ve hastaları
iş ve gücünden ayırmaması nedeni ile tercih edilen bir
yöntem olarak savunduk.
138
Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu

(May-urner Sedromu) tespit edilip stent uygulama-
larının nüksleri önlediği savunulmaktadır.
Mekanik-trombolitik tedavi
Yaygın akut ileofemoral DVT varlığında semptom-
ların süresi 14 günden kısa, hastanın fonksiyonel kap-
asitesi  iyi,  yaşam  beklentisi  bir  yıldan  uzun,  kanama
riski düşük ve daha önce DVT geçirmemiş ise kateter
eşliğinde trombolitik tedavi akut semptomların geri-
letilmesi  ve  posttrombotik  sendromun  engellenmesi
amacıyla önerilir.
(42)
Cerrahi venöz trombektomi
Inguinal  eksplorasyonla  femoral  ven  bulunur  ve
venotomi uygulanır. Aşağıdan ayak bileğinden itibaren
‘milking’  tarzında  bacak  sıvazlanarak  distal  embolus
boşaltılır,  venotomi  yerinden  proksimale  uygulanan
embolektemi kateteri ile proksimal embolus temizlenir.
Mutlak per-op venografi ya da i.v. USG çekilir. Vene
bası / geçiş güçlüğü varsa aynı seansta PTA (perkütan
transluminal anjioplasti) ve stent uygulanır.
Sol  iliak  ven  trombozlarında  genellikle  sağ  iliyak
arterin  basısıyla  bir  geçiş  güçlüğü  oluşur.  Lümen  >
%50 daralmışsa stentle açılması gerekir (May-urner
Sendromu). Cerrahi işlem mutlak geçici A-V fistül açı-
larak tamamlanır. 
Trombüs vena kava içerisinde yüzer durumda bu-
lunmadığı takdirde bu işlemlerde filtre uygulaması ge-
rekli değildir. Entübe hasta PEEP (pozitif end ekspira-
tuvar  pressure)  altında  iken  balonlu  kateterle
embolektomi güvenilir bir yöntemdir.
Resim-4: Subklavian ven trombozuna bağlı venöz 
gangren (trombolitik tedavi yapılırken)
3. Filtreler  
Derin  ven  trombozunun  ve  pulmoner  embolinin
tedavisinde vena kava filtrelerinin de yeri vardır. Vena
kava filtrelerinin endikasyonlarını aşağıda özetlenmiş-
tir. 

Antikoagulasyon için kontraendikasyon varsa

Antikoagulasyon  nedeni  ile  komplikasyon  geliş-
mişse

Antikoagulasyona rağmen tekrarlayan PE 

DVT/PE durumunda profilaksi amacı ile

Pulmoner embolektomi sonrası
Teknik açıdan filtre uygulaması 
Filtreler  perkütan  olarak  uygulanır.  Eğer  tasarımı
femoral veya juguler yoldan yerleştirilmeye uygun ise
üretici firma tarafından filtre uygun pozisyonda kul-
lanıma hazır şekilde paketlenmiştir. 
Filtre  yerleştirilmesi  uygulamalarının  çoğunluğu
anjiografi  odasında  fluoroskopi  kılavuzluğunda  ger-
çekleştirilir. Son yıllarda klinik durumları kritik travma
hastalarında hastabaşında USG eşliğinde IVK filtre uy-
gulamaları bildirilmekte ve yaygınlaşmaktadır. 
Filtrelerin büyük çoğunluğu apeksi en alt renal ven
düzeyinde  olacak  şekilde,  sıklıkta  L2-3  hizasında  in-
frarenal  IVK’ya  yerleştirilmektedir.  Gerekli  hallerde
suprarenal filtre uygulamasının da güvenli olduğu gös-
terilmiştir. Aşağıdaki durumlarda IVK filtrelerinin sup-
rarenal uygulanması tercih edilebilir: 

Renal ven trombozu

Gebelik

Renal venler düzeyinin proksimaline uzanan IVK
trombozu

Trombüs ile renal venler arasında güvenli bir mesafe
bırakılmasına izin vermeyen infrarenal IVK trom-
bozu 

Infrarenal filtre uygulamasına rağmen nüks PE (üst
ekstremite veya superior vena cava trombozu dış-
lanmalı)

Ovaryen ven trombozu sonrası PE
Geçici filtreler
Transkutanöz bir kılavuz tel veya kateter üzerinde
kalacak şekilde yerleştirilen ve uygulama gereksinimi
ortadan kalkınca gene bu tel veya kateterin ponksiyon
yerinden geri çekilmesi esasına dayanan filtre tipi geçici
(temporary) filtre olarak adlandırılmaktadır. Çıkarılma
zorunluluğu  ve  infeksiyon,  bu  filtrelerin  kullanımını
139
Akut Venöz Aciller

Sonuç
DVT tedavisini özetleyecek olursak günümüzde en
çok kullanılan ve kabul edilen tedavi düşük molekül
ağırlıklı heparinlerle ayaktan yapılan tedavidir. Ancak
özel  durumlarda  hastalar  hastaneye  yatırılıp  tedavi
edilirler,  hiçbir  zaman  için  yatak  istiharati  ve  ayağın
yükseltilmesi  tavsiye  edilmez.  Özellikle  diz  altı  varis
çorabı ile hastaların yürümeleri tavsiye edilir böylelikle
hastada  ağrının,  ödemin  ve  posttrombotik  sendrom
riskinin azaldığı gösterilmiştir. P.E. oranlarında da artış
saptanmamıştır. Ayrıca  tedavi  süreleri  DVT  atağının
tipine ve hastaların trombofilik özelliklerine göre uy-
gun sürelerde 3, 6 ay veya ömür boyu uygulandığında
nüks oranları (ortalama % 5) kabul edilebilir oranlar-
dadır.
Trombolitik tedavi etkili olmasına rağmen dozları
açısından henüz güvenilir boyutlarda değildir ve şim-
dilik derin ven trombozundaki endikasyonları yerleş-
memiştir. Pulmoner embolide trombolitik tedavi hayat
kurtarıcı olmaktadır. Vena cava filtreleri de pulmoner
emboliyi önlemesi nedeni ile antikoagulan tedavi ya-
pılamayanlarda veya tedaviye rağmen pulmoner em-
boli olanlarda tercih edilmelidir. 
Spontan aksiller-subklavian ven 
trombozu (Paget-Schroetter Sendromu)
Toraksik outlet kompresyonun altında yatan ana-
tomik özellik nörovasküler yapıların boyundan aksil-
laya uzanan yolları boyunca içinden geçmeleri gereken
dört boşluktur. Bu dört boşluk: superior torasik açıklık,
interskalen üçgen, kostoklavikuler mesafe ve subkora-
koid boşluktur (Bunlardan interskalen üçgenin sınır-
larını anteriorda anterior skalen kas, posteriorda orta
skalen kas, inferiorda birinci kosta yapar. Subklavyen
ven birinci kosta anomalileri veya anormal kas inser-
siyonlarına  bağlı  komprese  olabilir.
(46-47) 
Kostoklavi-
kuler mesafe Paget-Schroetter sendromunda subklav-
yen venin en sık komprese olduğu alandır. Bu mesafe
anteriorda subklavius kası ve klavikula, posteriorda bi-
rinci  kosta,  posterolateralde  skapula  ve  subskapuler
kas tarafından sınırlanır.
Günümüzde  Paget-Schroetter  sendromunu  tetik-
leyen neden olarak aksillo-subklavyen venin kostok-
lavikuler  parçasındaki  mekanik  anomali  kabul  edil-
mektedir. Bu anomali superimpoze olan tromboza yol
açar. Tromboz her zaman torasik outletin kronik kom-
sınırlandıran  ve  dikkat  edilmesi  gereken  ana  unsur-
lardır. 
Çıkarılabilir filtreler
Standart  filtreler  gibi  IVK’ya  yerleştirilen,  ancak
kullanım gereksinimi ortadan kalktıktan sonra geri çı-
karılabilen,  ya  da  ömür  boyu  yerleştirildikleri  yerde
kalan filtreler çıkarılabilir (retrievable) filtreler olarak
adlandırılmaktadır.  Geçici  filtrelerden  farkları,  çıka-
rılma  özelliklerinin  zorunlu  değil,  opsiyonel  olması,
ayrıca, vücutta kaldıkları sürece diğer filtreler gibi IVK
duvarında sabitlenebilmeleridir.
Özellikle  major  travma,  DVT  veya  PE  varlığında
cerrahi  operasyon  gereksinimi  gibi  proflaktik  kulla-
nımlar için bu filtreler iyi bir alternatif oluşturmakta-
dır.

IVK filtreleri PE komplikasyonunu anlamlı oranda
azaltır. Ponksiyon esnasında kateterizasyonun ya-
rattığı travmaya bağlı olarak o bölgede ve alt eks-
tremitelerin diğer alanlarında DVT nüks oranı artar.
Bu durum belki de filtreye bağlı venöz kan akımının
yavaşlamasından kaynaklanmaktadır. Diğer bir ifa-
deyle  DVT  ve  PE  birlikte  düşünüldüğünde  VTE
açısından  diğer  tedavi  yöntemlerine  kıyasla  filtre
kullanımında anlamlı bir fark yoktur.
(43)
Ancak, filt-
reler PE’nin önlenmesi amacıyla kullanıldıklarından
bu komplikasyonu anlamlı bir şekilde minimale in-
dirgemeleri nedeniyle mutlak endikasyon varlığında
kullanılmalıdırlar. 

DVT veya PE varlığında major operasyon geçirmesi
planlanan hastalarda filtre kullanımı mortal PE ris-
kini anlamlı olarak azaltır. Hasta genç ise (<45 yaş)
geçici (temporary) filtreler tercih edilir.

Yüksek riskli hasta grubunda örn. geçirilmiş VTE,
bilinen homozigot trombofilisi olan, yaşlı ve major
ameliyat geçirecek olan hastalarda düşük doz an-
fraksiyone  heparin  veya  düşük  molekül  ağırlıklı
heparin tek başına VTE proflaksisi için yeterli ol-
mayabilir. Bu gibi durumlarda geçici veya çıkarıla-
bilir filtre kullanımı endikedir.
(44)

VTE açısından yüksek riskli hasta grubunda örn.
MSS travmaları, pelvis fraktürleri, multipl ekstre-
mite fraktürleri gibi kanama riskinin yüksek olduğu
durumlarda proflaktik olarak geçici veya çıkarıla-
bilir filtreler düşünülmelidir. 
(45)
140
Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə