Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Travma Hastalarının Sınıflandırılması



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə24/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   31

Travma Hastalarının Sınıflandırılması
Travma hastaları üç gruba ayrılabilir:
Evre 1: 
Resussitasyona rağmen hemodinamik olarak
stabil olmayan hastalar direkt ameliyathaneye alı-
nırlar ve toraks veya batını öncelikle açmaya karar
vermek için FAST (Focused Assessment with So-
nography for Trauma) uygulanır.
Evre 2: 
Nispeten stabil hastalardır ve muhtemelen cer-
rahi gerekecektir. Stabil olmayan pelvik fraktürlü
hastalara  öncelikle eksternal ortopedik fiksasyon
uygulanır; eğer pelvik kanama devam ederse an-
jiografik değerlendirme gerekebilir. Bu hastalara
gerekli  hemodinamik  stabilizasyon  yapıldıktan
sonra toraks ve batın BT’si çekilmelidir.
Evre 3: 
Hemodinamik olarak stabil hastalardır ve BT
ile değerlendirilmelidir.
Hasta sınıflamasında Hemoperitoneumun
Önemi
US  ve  BT  diagnostik  peritoneal  lavaja  gerek  kal-
maksızın hemoperitoneumu büyük doğruluk oranı ile
saptayabilir. Peritoneal sıvı visseral kanamayı gösterir
ancak hemostaz ihtiyacını gösteren güvenilir bir indi-
katör değildir. Nadirde olsa travma geçiren erişkin has-
talarda hemoperitoneum abdominal organ yaralanması
olmadan  da  görülebilir;  benzer  şekilde  orta  ağırlıkta
hepatosplenik  yaralanmalarda  hemoperitoneum  gö-
rülmeyebilir. Hemoperitoneum miktarı ile splenik ya-
ralanma derecesi arasında bir korelasyon varken he-
patik yaralanma için genelde bu geçerli değildir.
153
Notlar
Acil başvurulardan hastaların yüksek düzeyde yararlanabilmesi için tanı ve tedavide radyolojinin doğru uygula-
nabilmesi  önemli  bir  yer  tutmaktadır.  Bu  nedenle  radyologlar  kadar  diğer  branşlardaki  klinisyenlerin  de  hızla
ilerleyen  bu  alanda  oluşan  yeni  eğilim  ve  kavramlarla  son  gelişmeleri  bilmeleri  gerekmektedir.    Bu  bölümde
travmaya bağlı veya travmatik olmayan acil damar hastalıklarında görüntüleme ve girişimsel acil damar hasta-
lıklarında görüntüleme ve girişimsel radyolojik yöntemlerle tanı ve tedavide güncel uygulamalar anlatılacaktır.

Resim 1: Selektif süperior mezenterik arter anjiografisinde
jejunal dallardan birinde distal seviyede oluşmuş ekstra-
vazasyon izleniyor.
Prensipler:
1. Rezorbe olabilen materyel (gelfoam) ile geçici vas-
küler  oklüzyon  lokal  trombus  oluşumunu  başlat-
makta yeterli olabilir. Geç damar rekanalizasyonu
sorun teşkil etmez.
2. Vazooklüzyon tam vasküler yaralanma yerinde ol-
malıdır, proksimal oklüzyonlar gereksiz doku kay-
bına yol açar.
3. Embolizasyonla minimal organ hasarı hedeflenme-
lidir.
4. Rekürren kanama stabil pıhtı oluşumu ile engelle-
nebilir.
Anjiografide  öncelikle  ilgili  organı  besleyen  tüm
damarlar  gösterilmelidir.  Daha  sonra  kanayan  arter
dalı mümkün olduğu kadar selektif olarak kateterize
edilmelidir; bu istenmeyen doku nekrozunu veya organ
fonksiyon amputasyonunu önleyecektir. Selektif kate-
terizasyon  için  genelde  koaksial  yöntemle  ilerletilen
2-3F  kateterler  kullanılır.  El  enjeksiyonu  ile  selektif
DSA  yapılarak  kateter  pozisyonu  ve  akım  durumu
kontrol edilir.
Travmada vazo-oklüzyon için kullanılan temel ajan-
lar gelfoam, polivinil alkol partikülleri  (PVA) ve sar-
mallar (coil) dır. Bunların seçimi uygulanacak yer, en-
dikasyon ve kullanıcı deneyimine bağlıdır.
Gelfoam geçici embolizasyon sağlamakta olup daha
Aktif Kanamanın Gösterilmesi
BT minimal dansite farklılıklarını gösterebildiğin-
den, kontrast madde ekstravazasyonu az miktarda da
olsa  BT  ile  gösterilebilir. Aktif  kanama  (25-  370  HU,
ortalama 132) pıhtılaşmış kandan (40-70 HU) dansite
ölçümü ile ayrılabilir.
BT intraparenkimal kanamayı, psödoanevrizmayı,
A-V fistülü veya organ kapsülü dışındaki kontrast bi-
rikimini  veya  peritoneal  sıvı  içindeki  kontrast  dilüs-
yonunu veya hematom içindeki seviyelenmeyi göste-
rebilir.  Seri  BT  incelemelerinde  kontrast  dilüsyonu,
peritoneal sıvıda seviyelenme ve hematom çapında ar-
tış aktif kanamanın bulgularıdır.
Anjiografi İndikasyonları
Hasta triajının klinik değerlendirme ve BT ile ya-
pıldığı günümüzde tanısal anjiografi torakoabdominal
yaralanmayı göstermede primer değerlendirme aracı
değildir. Ancak vasküler yaralanması ya da kanaması
olan  hastalarda  yaralanmayı  açığa  çıkarmada  veya
doğrulamada kullanılabilir. Selektif anjiografi belirgin
olmayan kanamaları ortaya koyabilir ve embolizasyon
veya cerrahiye yönlendirmede yardımcı olabilir. (Re-
sim 1)
Arteryel Hemostatik Embolizasyon Teknikleri
Hemostatik endovasküler embolizasyonda hemos-
taz vasokonstriksiyon veya vasküler yaralanma yerinde
pıhtı formasyonu ile sağlanabilir.
154
Prof. Dr. Bülent Acunaş, Doç. Dr. Koray Güven
Kontrast madde extravazasyonu
Arteryel ani kesinti 
Mural düzensizlik veya flep
Laserasyon
Tromboz
Disseksiyon
İntraparenkimal kontrast madde stazı
Arteryel veya venöz akımda stagnasyon
Diffüz vasokonstriksiyon
Psödo-anevrizma
A-V fistül
İntraparenkimal avasküler zonlar
Organ deplasmanı, organ konturunda kesinti
Tablo 1. Vasküler veya parenkim hasarında anjiografik
bulgular

Resim 2: a. Sol internal iliak arter posterior trunkus da-
lında oluşmuş travmatik yaralanma ve ekstravazasyon
izleniyor. b.Gelfoam ile embolizasyon sonrası ekstrava-
zasyon izlenmiyor, diğer dallar ise korunmuş olarak gö-
rülüyor.
Resim 3: a. Splenik arterde araç içi trafik kazası nedeniyle
oluşmuş  bütünlük  kaybı  ve  ekstravazasyon  mevcut.
b.Mikrokateter ile rüptür distalindeki sağlam splenik arter
segmentine  geçildikten  sonra,  mikrosarmallar  (coil)  ile
ilgili tüm segmenti içine alacak şekilde yapılan emboli-
zasyon sonrası kanamanın durdurulduğu görülüyor.
olmadığı arter rüptürlerinde ve psödoanevrizmalarda
sandviç tekniği (lezyonun distali ve proksimali sarmalla
tıkanır) uygulanır. Travmatik psödoanevrizmaların du-
varları  çok  frajil  olduğundan  rüptüre  yol  açmamak
için anevrizma içine sarmal yerleştirilmez (Resim 3a,
3b).
PVA absorbe olmayan, kalıcı embolik bir ajandır;
çapları 50-1200 mikron arasında değişir. Hemoptzide,
alt GİS ve pelvik kanamalarda tercih edilebilecek bir
ajandır.
Bunun dışında, stent-greler psödoanevrizma, akut
rüptür  ve  intimal  disseksiyon  tedavisinde;  örtüsüz
stentler ise geniş boyunlu anevrizmaların sarmalla te-
davisinde yardımcı olarak kullanılır.
çok küçük arterlerin tek veya multipl yaralanmalarında
ya da daha distal oklüzyon gerekli olduğunda kullanı-
labilir.  Gelfoam  embolizasyonundan  sonra  rekanali-
zasyon zamanı genellikle 3 haa ile 4 ay arasında de-
ğişir. (Resim 2a, 2b).
Sarmallar çelik veya platinyumdan yapılır; bir kıs-
mının üzerinde trombojeniteyi artıracak materyel bu-
lunur,  çapları  2-15  mm  arasındadır.  Devamlı  akımın
155
Travmatik ve Travmatik Olmayan Acil Damar Hastalıklarında Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji

Organ spesifik embolizasyon
KARACİĞER
Karaciğer en sık yaralanan abdominal organdır ve
abdominal travma nedeniyle ölümün en sık nedenidir
(Resim 4a, 4b)
Karaciğer Yaralanmasında BT Bulguları
1. Laserasyon. Basit lineer, dallanan hipodens alanlar
olarak görülür; sağ lobda daha sıktır.
2. Periportal  hipodansitenin  olması.  Bazen  yaralan-
manın tek bulgusu olabilir.
3. Parenkimal  hematom.  Kontrastsız  incelemede  hi-
perdens, kontrast sonrası hipodens görülür.
4. Subkapsüler  hematom. Lens şeklinde, sağ lob an-
teriorunda görülür.
Resim  4:  a.Batın  yaralanması  sonrası  oluşan  karaciğer
parenkiminde hematom alanı hipodens olrak izlenirken,
bu alanın santralinde psödoanevrizmaya ait görünüm
mevcut.  b.Aynı  psödoanevrizmanın  DSA  görüntüsü  iz-
leniyor.
Tablo  2.  Karaciğer  Yaralanmalarında  AAST  Evrelendir-
mesi
5. İnfarkt
6. Aktif hemoraji
7. Hemoperitoneum.  Pıhtılaşma  kanama  kaynağına
en yakın yerden başladığı için burası daha yüksek
dansiteye  sahiptir.  Buna “sentinel”  (nöbetçi)  pıhtı
işareti denir.
Hepatik Arter Embolizasyon İndikasyonları
1. Devam eden kanama veya resussitasyona sınırlı ce-
vap verme, BT’de kontrast madde ekstravazasyonu
veya intraparenkimal kanama görülmesi.
2. Primer cerrahi hemostazdan sonra devam eden ka-
nama.
3. Başarılı embolizasyondan sonra tekrar kanayan has-
talar.
Stabil  hastalarda  yüksek  evreli  karaciğer  yaralan-
maları embolizasyon ile başarılı şekilde tedavi edilebilir.
Embolizasyonda  mümkün  olduğunca  selektif  olmak
gerekir. Sistik arter korunmazsa kolesistit, safra kesesi
nekrozu  oluşabilir;  yeteri  kadar  selektif  çalışılmazsa
156
Prof. Dr. Bülent Acunaş, Doç. Dr. Koray Güven
EVRE
BULGULAR
1
Subkapsüler hematom < %10,
Laserasyon:  kapsüler yırtılma < 1 cm
parenkimal 
derinlik
2
Subkapsüler hematom % 10-50,
Laserasyon: 1-3 cm parenkimal
derinlik <10 cm uzunlukta,
İntraparenkimal hematom < 10 cm
çapında
3
Subkapsüler hematom > %50,
Laserasyon > 3 cm parenkimal
derinlik,  İntraparenkimal hematom >
10 cm
4
Laserasyon: Hepatik lobun %25-75’i /
1-3 segment
5
Laserasyon>%75 Vasküler:
Jukstahepatik venöz yaralanma
(intrahepatik VK/ santral major
hepatik venler)
6
Vasküler: Hepatik avülsiyon

3. Büyük hemoperitoneum
4. Yüksek evreli yaralanma (Evre III–V)
Embolizasyonun splenik arter proksimalinden mi
distalinden mi yapılması gerektiği tartışmalıdır. Prok-
simal  embolizasyonda  genellikle  sarmallar  kullanılır
ve  sarmallar  dorsal  pankreatik  arterin  distaline  yer-
leştirilir. Proksimal splenik arter embolizasyonu per-
füzyon basıncını düşürürken,  gastrica brevisler, gas-
troepiploik  arter  ve  pankreatik  dallardan  gelen
kollateraller yoluyla kan akımının devamı sonucunda
infarktlarönlenmiş olur. Bu teknik özellikle multipl ka-
nayan damarların olduğu diffüz dalak yaralanmasında
veya distal embolizasyonun zor ya da zaman alıcı ol-
duğu  durumlarda  uygulanır.  Dezavantajı  tekrar  ka-
nama olduğunda embolizasyon tekrarı mümkün ola-
mayacaktır. Distal embolizasyonda PVA veya gelfoam
kullanılmaktadır. Bu teknik özellikle fokal kanama du-
rumlarında uygundur ve mikrokateterle mümkün ol-
duğu kadar distal embolizasyon yapmak gerekmektedir.
Distal  embolizasyonda  infarkt  gelişme  şansı  fazladır;
bununla birlikte, bu infarktların çoğu klinik olarak ses-
siz seyreder (Resim 5a,b,c). Ancak massif infarkta ne-
den  olabileceğinden  gastrika  brevislerin  distalindeki
ana splenik arter embolize edilmemelidir. Hedef dışı
organ embolizasyonu, splenik infarkt ve abse ve splenik
arter disseksiyonu komplikasyonlar arasında sayılabilir.
Embolizasyondan  sonra  dalakta  hava  görülmesi  en-
feksiyon için spesifik bir bulgu değildir; klinik bulgu
yoksa drenaj indikasyonu yoktur.
BÖBREK
BT renal yaralanmanın değerlendirilmesinde seçi-
lecek modalitedir. Erken faz görüntüleme vasküler ha-
sar; nefrografik faz ise parenkim hasarının değerlen-
dirilmesini sağlar. Eksresyon fazı da değerlendirilmeye
katılmalıdır; böylelikle toplayıcı sistemin bütünlüğünün
korunup korunmadığı ortaya konabilir.
Renal kontüzyonlarçoğu olguda konservatif olarak
kollaterallerle  kanama  devam  edebilir.  Ancak  geniş
subkapsüler kanama kapsülü parçaladığında yırtılmış
kapsüler damarları tıkamak için gelfoam veya PVA ile
daha proksimal embolizasyon gerekebilir.
Yaralanmayı  maskeleyen  spazm,  damar  çapından
daha küçük sarmal kullanımı, kısmi trombüs, kollate-
rallerden gelen geri kanama, rekanalizasyon, psödoa-
nevrizma gelişimi ve venöz kanama embolizasyonda
geç dönem başarısızlık nedenleri arasındadır. Travma-
tik hemobili yaralanmadan 4-6 haa sonra ortaya çıkar;
üst veya alt GİS kanama, ağrı ve sarılıksemptomlardır,
tedavi embolizasyondur. Yüksek evreli yaralanma son-
rası karaciğer absesi, enfekte hematom ve enfekte bi-
loma sıklıkla görülür, tedavisi perkütan drenajdır.
DALAK
Dalak karaciğerden sonra abdominal travmada en
sık  yaralanan  ikinci  organdır.  Dalak  yaralanmasında
geleneksel tedevi cerrahi idi. Ancak post-splenektomi
sepsisinin fatal olabilmesi nedeniyle günümüzde trend
non-operatif tedaviye dönmüştür. Non-operatif  tedavi
gözlemi veya embolizasyonu içerir. 
Dalak Yaralanmasında BT Bulguları
1. Subkapsüler  hematom.  Dalağın  lateral  kenarında
lens şeklinde hipodens alan olarak görülür.
2. Parenkimal  yaralanma.  Kenarları  düzensiz,  lineer
veya dallanmış şekilde heterojen parenkim.
3. Parçalanmış (shattered) dalak. Dalak parçalarının
komple ayrışması söz konusudur.
4. Kontrast madde extravazasyonu. 
5. Psödo-anevrizma
6. A-V fistül
7. Hemoperitoneum. Kapsül yaralanmasına eşlik eder.
Splenik Arter Embolizasyon İndikasyonları
1. Aktif kontrast madde extravazasyonu
2. Psödo-anevrizma veya A-V fistül
157
Travmatik ve Travmatik Olmayan Acil Damar Hastalıklarında Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji
EVRE
I
II
III
IV
V
Hematom
<%10
%10-50
>%50
>5cm      
Laserasyon
<1cm 
1-3cm
>3cm>
%25 devaskülarizasyon
Tamamen parçalanmış 
dalak
Vasküler
Hiler vasküler yaralanma,
Yaralanma 
devasküler dalak
Tablo 3. Dalak Yaralanmasında AAST  Evrelendirmesi

tedavi edilir; ancak vasküler pedikül yaralanması varsa
renal  fonksiyonu  korumak  için  travmayı  takip  eden
ilk  saatlerde  cerrahi  uygulanmalıdır.  BT’de  böbrek
içinde veya çevresinde kontrast madde extravazasyonu
ve/veya genişleyen retroperitoneal hematom varsa an-
jiografi  ve  embolizasyon  indikasyonu  ortaya  çıkar.
Ciddi yaralanmalarda cerrahi girişim Gerota fasyasının
bütünlüğünü  bozarak  perinefritik  hematomun  tam-
ponat etkisini ortadan kaldırır; kanama hızla kontrol
altına alınamazsa, girişim genellikle nefrektomi ile so-
nuçlanır.  Bu  nedenle,  embolizasyonun  öncelikle  de-
nenmesi önerilir (Resim 6 a,b,c).
Aortografide kontralateral böbrek damarı varsa ak-
sesuar dallar değerlendirilir. Kanama alanı veya alanları
saptandıktan sonra mümkün olduğu kadar süper-se-
lektif girilerek embolizasyon gerçekleştirilir. Renal ar-
terler gerçek terminal arterler olup distalde kollateraller
çok azdır. Bu nedenle, kanama tekrarı beklenmez ancak
embolizasyon  distaldeki  parenkimin  infarktına  ve
fonksiyon  kaybına  neden  olur.  Embolizasyonda  gel-
foam, sarmal veya NBCA (glue) kullanılabilir.
Eğer total nefrektomiyi gerektirecek kadar fazla da-
mar  kanıyorsa,  renal  arterin  tümden  kapatılması  bir
alternatiir; hasta stabilize olduktan sonra nefrektomi
yapılabilir.
Resim 5: a. Trafik kazası sonrasında oluşmuş, dalak hilu-
suna yakın yerleşimli yüksek akımlı A-V fistül izleniyor. b.
Yüksek akım nedeniyle splenik arterden gelen akım hızla
splenik vene geçiş gösteriyor. Bu nedenle splenik vende
anevrizmatik genişleme görülürken, dalak parenkim per-
füzyonu  yok  denecek  kadar  azalmış.  c.Coil  embolizas-
yonu tam olarak A-V fistül seviyesinde gerçekleştirilmiş.
Embolizasyon sonrasında A-V fistül ortadan kaldırılmış,
dalak perfüzyonu restore edilmiş olarak izleniyor.
158
Prof. Dr. Bülent Acunaş, Doç. Dr. Koray Güven
Evre I
Kontüzyon:  Hematüri
Hematom: Subkapsüler
(genişlemeyen)
Evre II
Hematom: Perirenal
Laserasyon: Parenkimal derinlik<1
cm, üriner extravazasyon yok
Evre III    Laserasyon: Parenkimal derinlik>1cm,
üriner extravazasyon yok
Evre IV
Laserasyon: Renal korteks, medulla ve
toplayıcı sistem boyunca uzanan
Vasküler:  Hemoraji ile birlikte ana
renal arter ve ven hasarı
Evre V     Laserasyon:  Tamamen parçalanmış
böbrek
Vasküler: Böbreği devaskülarize eden
renal hiler avulsiyon
Tablo 4. Böbrek Yaralanmalarında AAST değerlendirmesi

Embolizasyon  komplikasyonları  arasında  sepsis,
üriner fistül ve renal infarkt sayılabilir.
Retroperitoneal yaralanma
Posttravmatik retroperitoneal kanama anjiografik
olarak araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. Genellikle bir
veya  daha  fazla  lomber  arter  kanar;  dev  psödoanev-
rizmalar bulunabilir (Resim 7 a,b,c). Ayrıca interkostal,
inferior frenik, adrenal ve pankreatikoduodenal arter
yaralanması da retroperitoneal kanamaya neden ola-
bilir. Retroperitoneal kanama miktarı artış gösterirse,
bu arterler selektif olarak kateterize edilmelidir. Tora-
kolomber bölgede lomber veya interkostal arter em-
bolize ederken anterior spinal arterin (ASA) çıkış se-
viyesine  çok  dikkat  etmek  gerekir;  ASA  saptanırsa
distal embolizasyon ve büyük partikül kullanımı öne-
rilir. Kanayan bir lomber arterin komşuluğundaki nor-
mal lomber arterlerinde embolizasyonu kolaterallerle
oluşacak tekrar kanamayı engelleyecektir.
Pelvik yaralanma
Posttravmatik pelvik kanama arteryel, venöz veya
ossöz orijinli olabilir. İnstabil pelvik kemik kırıklarında
öncelikle ortopedik fiksasyon daha sonra embolizasyon
yapılmalıdır (Resim 8a,b).
Retroperitoneal kanamada olduğu gibi hemostazı
sağlamak için cerrahi girişim önerilmez; gerek cerrahi
gerek ürolojik girişimler anjiografik girişim sonrasına
ertelenmelidir.
Posttravmatik pelvik kanamaya sıklık sırasına göre
süperior gluteal, internal pudental, lateral sakral, ilio-
lomber, obturator, mesane ve inferior gluteal arter ya-
ralanması neden olur. Kontralateral girişle bu arterler
selektif  olarak  kateterize  edilir;  embolizasyonda  sar-
mallar ve gelfoam kullanılır (Resim 9 a,b,c).
Embolizasyonun komplikasyonları arasında pelvik
viseral nekroz, fistülizasyon, impotans, hedef dışı damar
embolizasyonu sayılabilir.
Major vasküler travma
Aorta  ve  major  dallarının  travmatik  yaralanması
hayatı tehdit eden bir durumdur. Hastanın prognozunu
travma ile tedaviye başlama arasındaki zaman belirler.
Kontrastlı  BT  inceleme  ilk  başvurulacak  tanı  yönte-
midir.
Resim 6: a. Sol retroperitoneal alanda ve perirenal me-
safede yüksekten düşme sonrasında oluşmuş hematom
mevcut. b. Sol selektif renal arter enjeksiyonunda böbrek
üst  polü  düzeyinde  ekstravazasyon  saptanmış.  c.  Gel-
foam ile embolizasyon sonrasında kanama görülmüyor,
geri  kalan  böbrek  parenkiminin  perfüzyonu  korunmuş
olarak izleniyor.
159
Travmatik ve Travmatik Olmayan Acil Damar Hastalıklarında Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji

160
Prof. Dr. Bülent Acunaş, Doç. Dr. Koray Güven
Resim 7: a. Bıçaklanma sonrası solda retroperitoneal ve
perirenal alanda oluşmuş hematom, sol böbrek paren-
kiminde yaralanma ve toplayıcı sistem içerisindeki plastik
stent izleniyor. b,c. Posteriorda bıçak giriş yerinde kana-
mayı durdurmak için yerleştirilmiş tamponlar, psoas kası
içinde retroperitoneal alanda hematom ve sol paraver-
tebral alanda dev psödoanvrizma izleniyor.
Resim 8: a. Yüksekten düşme sonrasında oluşmuş pelvik
multipl fraktür ve bunları sabitlemek için kullanılmış eks-
ternal fiksatörler izleniyor. Solda pudental arter distalinde
ekstravazasyon izleniyor. b. Gelfoam embolizasyonu son-
rası kanama durdurulmuş
Aortanın tam travmatik perforasyonunda hasta ge-
nellikle kaybedilir; bununla birlikte, mediastene ve ret-
roperitona  kanama  ile  birlikte  olan  küçük  perforas-
yonlarda hasta uzun süre hemodinamik olarak stabil
kalabilir.
Kompleks  güçlerin  dağılımında  ve  yönünde  çok
değişkenlik görüleceğinden künt bir travmanın neden
olabileceği yaralanma sonuçlarını penetran bir travma
ile karşılaştırıldığında önceden belirlemek zordur. 

161
Travmatik ve Travmatik Olmayan Acil Damar Hastalıklarında Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji
Resim 9: a. Maske koyulmadan elde edilen DSA incele-
mesinde pelvik bölgede saçmalara ait pekçok sayıda kur-
şun  çekirdeği  izleniyor.  b.  İnternal  iliak  arter  posterior
trunkusu  seviyesinde  vasküler  yaralanma  ve  ekstrava-
zasyon izleniyor. c. Embolizasyon sonrası kanama dur-
durulmuş.
Vasküler yaralanma sonucu aşağıdakiler gelişebilir:
1.
Kanama
a. Travmatik transeksiyon
b. Perforan yaralanma
c. Psödoanevrizma rüptürü, disseksiyon
2.
Tromboz
a. Travmatik damar yaralanması
b. Hiperkoagulabilite sendromu
3.
Embolizasyon
a. Yabancı cisim embolizasyonu
b. Organ damarına veya periferik bir artere 
embolizasyon
c. Pulmoner arter embolizasyonu
4.
Malperfüzyon sendromu
a. Travmatik kompresyon veya spazm
b. Damar avülsiyonu
c. Tromboz
d. Disseksiyonda statik veya dinamik gerçek 
lumen kompresyonu
Brakiosefalik trunkus, subklavian ve
aksiller arter yaralanması
En  sık  yaralanma  nedeni  penetran  travmalardır.
Periferik  nabız  varlığı  proksimal  bir  damar  yaralan-
masını ekarte ettirmez; bu hastalara BT anjiografi yap-
mak gerekir.
Bu bölgenin cerrahi eksplorasyonu güç olduğundan
seçilmiş olgularda endovasküler gre-stent yerleştirme
alternatif tedavi seçeneğidir (Resim 10a,b).
Karotis ve vertebral arter 
yaralanması
Künt travma sonrasında karotis ve vertebral arter
yaralanması  tahmin  edildiğinden  daha  sık  görülür.
Vertebral arter yaralanması servikal vertebra kırıkla-
rında sıklıkla görülür. 

Bu  arterlerde  künt  travma  sonrası  gelişecek  olası
bir disseksiyonun tanısı için öncelikle Doppler US ya-
pılmalıdır; bununla birlikte disseksiyon MR ve MRA
ile verifiye edilmelidir. Serebrovasküler yaralanmalarda
DSA halen altın standarttır.
Resim 10: a. Sol subklavian arterde bıçaklanma sonrası oluşmuş psödoanevrizma ve A-V fistül izleniyor. b. Aynı düzeye
endovasküler olarak stent-graft yerleştirildikten sonra akım normale döndürülmüş
Resim  11:    a.  Sağ  CCA’da
travma  sonrası  oluşmuş
ekstravasyon  izleniyor.  b.
Bu  seviyeye  stent-graft  ile
tedavi uygulanmış.
162
Prof. Dr. Bülent Acunaş, Doç. Dr. Koray Güven
Evre  I-II’de  hasta  uygun  medikal  tedavi  ile  takip
edilir ancak bu hastalarda ileri dönemde psödoanev-
rizma gelişebilir; böyle bir durumda stent yerleştirme
tercih edilecek tedavi yöntemi olacaktır (Resim 11a,b). 
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə