Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə3/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31

İkinci Değerlendirme
İkinci değerlendirme dönemi tüm sistemlerin ay-
rıntılı muayenesini kapsar. Öykü bölümünde hastanın
geçmiş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerji durumları,
en son ve ne zaman yemek yediği, ve travma anıyla il-
gili bilgiler elde edilir. Trafik kazası geçirmişse arabanın
hızı ve kazadan sonra ki durumu, kazada diğer yaralı
hastalanın varlığı, yaralanma durumları ve ölen olup
olmadığı,  hastanın  hangi  koltukta  oturduğu,  kemer
kullanıp kullanmadığı vs. gibi durumlar araştırılır.
Fizik  muayenede  hasta  tepeden  tırnağa  ayrıntılı
olarak değerlendirilir. Yaşam belirtileri yeniden gözden
geçirilir. Daha ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılır
ve henüz saptanmamışsa Glasgow Koma Skoru hesap-
lanır.  Gerekmesi durumunda ultrasonografi (US), bil-
19
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması

gisayarlı  tomografi  (BT),  diagnostik  periton  lavajı
(DPL)  diagnostik laparoskopi (DL)  gibi daha ayrıntılı
yardımcı tanı yöntemleri ile diğer laboratuvar testleri
elde  edilir  ve  EKG  çekilir.
(1,  2,  3  )
Hastanın  bağışıklık
durumu  ve  yaralanma  şekli  dikkate  alınarak  tetanoz
proflaksisi yapılır (Tablo 5-6). 
Daha sonra resüssitasyon ve ikinci değerlendirme
sonunda hastanın ilk kristalloid sıvı tedavisine yanıtı
değerlendirilir. Bu amaçla nabız hızı, arteriyel kan ba-
sıncı,  solunum  durumu,  idrar  miktarı  ve  vücut  ısısı
gibi klinik bulgular ile EKG ve arteryel kan gazlarından
yararlanılır. Klasik şok paremetreleri dışında spesifik
şok  parametreleri  de  değerlendirilerek  hastanın  he-
modinamik durumu ve uygulanan resüssitasyonun uy-
gunluğu ayrıntıları ile ortaya konur. 
Görüldüğü üzere resüssitasyonun değerlendirilme-
sinde kullanılan veriler, ilk değerlendirme döneminin
tersine kantitatif değerlerdir. 
(1-3)
Tedavi 
Resüssitasyon  ve  ikinci  değerlendirme  sırasında
tespit edilen yaralanmalara yönelik tedaviye geçilir. Bu
aşamada hastaların yaralanma dereceleri ve sağlık ku-
rumunun imkanları değerlendirilerek tedavinin bu ku-
rumda  yapılıp  yapılamayacağına  karar  verilmelidir.
Karar  yapılamayacağı  yönünde  olursa,  yapılabilecek
düzeyde olan en yakın sağlık kurumu ile görüşülerek
hastada tespit edilen bulgular ve yapılan işlemler ay-
rıntılı olarak belgelenmiş bir şekilde hasta transfer edil-
melidir.
(1-3)
20
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin
Tablo 5 : Tetanoz profilaksisi
Tablo 6 : Tetanoz profilaksisinde özet rehber
Yaralanma şekli
Tetanoza eğilimli yaralar
Tetanoza eğilimsiz yaralalar
Yaralanma zamanı
>6 saat
<6 saat
Yaranın şekli
Avülasyon, Abrazyon
Lineer yara
Yara derinliği
>1cm
<1cm
Yaralanma mekanizması
Crush, yanık, kurşun, donma
Yüzeyel kesici (bıçak, cam, vs.)
İnfeksiyon bulguları
Var
Yok
Cansız dokular
Var
Yok
Kontamisyon (feces, toprak, salya vs.)
Var
Yok
İskemik doku
Var
Yok
Tetanoz aşı hikayesi
Tetanoza eğilimli yara
Tetanoza eğilimsiz yara
(DOZ)
TD
1
TIG
2
TD
1
TIG
2
Bilinmiyor
Evet
Evet
Evet
Hayır
0-1
Evet
Evet
Evet
Hayır
2
Evet
Hayır
3
Evet
Hayır
3 ya da daha fazla
Hayır
4
Hayır
5
Hayır
Hayır
(1) 7 yaşından küçük çocuklar için DPT ya da DT şeklinde uygulanır. 7 yaşında yalnız başına Tetanoz toksoidi uygulanır.
(2) Human tetanoz immüglobulin (TD ve TIG birlikte uygulanacağı zaman ayrı ayrı şırnıngalarla ayrı bölgelere enjekte edilmektedir.) 
(3) Evet, yaralanmalar üzerinde 24 saatten fazla zaman geçmiş ise 
(4) Evet, şayet son doz uygulamasının üzerinden 5 yıl geçmiş ise (daha sık aralıklı aşılamaya gerek yoktur) 
(5) Evet, şayet doz uygulamasının üzerinden 10 yıl geçmiş ise

Damar Yaralanmaları
Majör travmaların yaklaşık %3’ünde büyük damar
yaralanmalarına rastlanmaktadır. Penetran, künt ya da
iyatrojenik olarak ortaya çıkabilen bu yaralanmalar en
sık ekstremite damarlarında görülmektedir. Damar ya-
ralanmalarındaki bilgi birikimimiz daha çok savaşlarda
edinilen  deneyimlere  dayanmaktadır.  Vasküler  yara-
lanmaların  erken  tanısı,  kan  kaybının  azalması,  akut
arteriyel iskemi süresi kısalması ve dolayısı ile başarılı
sonuçlar alınmasını sağlar. Günümüzde ekstremite da-
mar  travmalarındaki  amputasyon  oranı  %  l-5  düze-
yindedir.
(32,33)
Penetran damar yaralanmaları
Damar  yaralanmaları  en  sık  penetran  travmalar
sonucu  ortaya  çıkar. Yaralanma  şekli  lateral  yaralan-
madan  damarın  tamamen  kopmasına  kadar  değişen
geniş bir spektrumda olabilir.
(32,33)
Etken sıklıkla ateşli
silah, değişik delici kesici aletler ve nadiren kırık kemik
uçları olabilir. Sivil hayatta yüksek ivmeli silahlar bu-
lunmamasına  rağmen  pompalı  tüfekler  yaygındır  ve
özellikle yakın atışlarda ciddi damar yaralanmalarına
neden  olurlar.  Ciddi  damar  yaralanmaları  genellikle
yüksek  ivmeli  silahlar  ile  meydana  gelir.  Bu  silahlar
daha çok askeri amaçlı kullanılan silahlardır.  Patlayı-
cılar  (mayın,  vs)  ve  yüksek  hızlı  mermiler  doku  pe-
netrasyonu olmasa dahi blast etkiye bağlı olarak künt
damar yaralanmalarına benzer özelliklerde damar ya-
ralanmalarına yol açabilecekleri unutulmamalıdır. 
Künt damar yaralanmaları
Daha  az  sıklıkla  görülür  ve  genelde  uzun  kemik
kırıkları, eklem çıkıkları ve ezilmelere bağlı olarak or-
taya çıkar. Daha kötü prognoza sahiptirler.
(32,33)
Yara-
lanma genellikle ekstremitenin hareketli bir cisim ile
sert bir zemin arasında sıkışması veya arterin iki ucu
sabit nokta arasında aşırı gerilmesi sonucu gelişir. Ya-
ralanma  küçük  intimal  fleplerden  yaygın  transmural
yaralanmalara  kadar  değişen,  ekstravazasyon  veya
trombozis ile seyreden arteryel duvar hasarları ile kar-
şımıza çıkabilir. Lateral yaralanma olasılığı düşük ol-
duğu için penetran yaralanmaya oranla yalancı anev-
rizma  ve  arteriovenöz  fistül  gelişme  ihtimali  çok
düşüktür. Penetran yaralanmaların aksine künt trav-
malarda hasar daha çok damarın intima tabakasını il-
gilendirir. Bu nedenle damar eksplore edildiğinde çoğu
kez dıştan hafif peteşiyal kanamalar ve spazm dışında
arterin görünümü normal bulunur. Ancak arteriotomi
yapıldığında intimal hasar görülebilir. İntimadaki hasar
travma  anında  lümeni  tıkamamış  olsa  bile,  travmayı
izleyen dönem içinde tromboza neden olarak damarın
tıkanmasına neden olur. 
(32, 33)
İyatrojenik Yaralanma
İyatrojenik Yaralanmalar tıbbi girişimler sonucunda
gelişir. Tanısal anjiyografi, invaziv vasküler girişimler,
intraarteriyel enjeksiyonlar ve aralarında varis cerrahisi,
disk hernisi cerrahisi, laparoskopik cerrahi,  kasık fıtığı
cerrahisi, diz cerrahisini gibi birçok cerrahi girişim sı-
rasında  gelişebilmektedir.  Bazı  serilerde  arteriyel  ya-
ralanmaların %30’unun invaziv arteriyel işlemlere bağlı
olarak geliştiği bildirilmektedir. Kan gazları için yapılan
arteriyel ponksiyonlar, santral venöz  kateter yerleşti-
rilmesi ve monitörizasyon kateterlerinin yerleştirilmesi
ile girişimsel radyolojik işlemler sırasında arteriyel ya-
ralanmalar gelişebilmektedir.
21
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması
Klasik parametreleri
İleri Hemodinamik
Parametreler
Spesifik Parametreler
• Arteryel kan basıncı (AKB)
• Kalp hızı (KH)
• Santral venöz basınç (SVB)
• İdrar çıkışı (İÇ)
• Deri perfüzyonu ve mental durum
• Hemotokrit (Htc) ve hemoglobin (Hb)
değerleri
• Kardiak debi (KD)
• Oksijen sunum (DO
2
) ve 
tüketim indeksleri (VO
2
)
• Baz açığı (BE)
• Kan laktat düzeyi
• İntramukozal pH (pHi)

Penetran ya da künt damar yaralanmaları sonucu
kanama, tromboz, iskemi, arteriyel spazm, yalancı anev-
rizma ve arterio-venöz fistül gelişebilir.
(32)
Kanama
Penetren damar yaralanmalarından sonra daha sık
görülür. Yaralanmanın şekline ve yaralanan damar böl-
gesine göre hematom ya da aşırı dışa kanama sonucu
hemorajik  şok  gelişebilir. Yüzeyel  arterlerin  yaralan-
masında (femoral, brakial vs) şok gelişme ihtimali daha
yüksektir.  Tam  arter  kesilerinde  uçlarda  gelişen  ret-
raksiyon ve spazm tromboza neden olarak kanamanın
durması ile sonuçlanır. Ancak parsiyel yaralanmalarda
damar retrakte olduğunda kesik bölge açık kalacağın-
dan kanama devam eder. 
Tromboz
Künt ve gerilmeye bağlı olarak gelişen damar yara-
lanmalarında  intimal  hasarı  takiben  tromboz  gelişir.
İntimal yaralanmalarda travmadan hemen sonra kan
akımı  devam  edebilir  ve  trombozun  gelişimi  ile  tam
tıkanıklık gelişebilir. Bu nedenle hastaların belirli ara-
lıklarla  damar  yaralanma  bulguları  açısından  değer-
lendirilmesi  önemlidir.  Penetran  yaralanmalarda  ise
genellikle tam kesilerde uçlarda gelişen retraksiyon ve
spazmı takiben tromboz gelişir.
İskemi
Damarın tam yaralanması ya da lümeni tıkayacak
şekilde tromboz gelişmesi ve distale kan akımının dur-
ması sonucu gelişir. İskeminin gelişme zamanı ve de-
recesi yaralanan arterin tek arter olup olmadığına ve
kollaterallerin durumuna göre farklılık gösterebilir. 
Arteriyel spazm
Ekstremite arterlerinde travma sonrası spazm ge-
lişebilir. Klinik anlamda spazm tanısı konmadan önce
damar bütünlüğünü bozmayan diğer damar yaralanma
şekillerinin (intimal yaralanma, tromboz, vs) olmadı-
ğından emin olunmalıdır. Gerektiğinde eksplorasyon
ve arteritomiden kaçınılmamalıdır. Eğer arterde başka
patoloji yoksa spazm kendiliğinden geriler. 
Yalancı anevrizma
Nadiren  künt  travma  ama  daha  sıklıkla  penetren
arteriyel  travma  sonrası  gelişir. Yaralanan  damardan
çıkan kanın çevre dokular arasına sızarak pıhtılaşması
ve fibrozi gelişmi sonucu damar lümeni ile iştirakli ve
içinde kan dolaşımının olduğu bir kesenin oluşmasıdır.
Yalancı anevrizma genellikle pulsatil kitle şeklinde or-
taya çıkar. Erken dönemde hematom ile ayırıcı tanısı
zordur. Tanı ve tedavide gecikilirse büyüyüp rüptüre
olur. 
Arteriovenöz fistül
Penetran travma sonucu arter ve komşuluğundaki
venin birlikte yaralanması sonucu gelişir. Yüksek ba-
sınçlı arterden ven içine kan geçişi sonrası palpasyonda
tril alınması ile kendini belli eden arterio-venöz fistüller
görülür. Fistül açıklığın fazla olduğu durumlarda kalp
debisinde  artışla  karakterize  hiperdinamik  dolaşım
tablosu ve distalde iskemi belirtileri gelişebilir.
Klinik Bulgular
Ekstremiteler yönelik penetran yaralanmalar, ezilme
yaralanmaları ile kırık ve çıkık durumlarında damar
yaralanmasından şüphelenilmeli ve yaralanmanın ipuç-
ları aranmalıdır. Arter yaralanmalarında kuvvetli (ya-
ralanmaya kesin işaret eden) ve zayıf (yaralanma ihti-
malini akla getiren)  belirtiler mevcuttur.
(32)
Kuvvetli belirtiler: 
• Dışa arteriyel kanama, 
• Yaralanmanın distalinde nabızın alınmayışı, 
• Genişleyen veya pulzatil olan hematom, 
• Üfürüm ya da tril 
•  Noninvaziv  tanı  metodlarında  (ankle-brachial
pressure    index,  dopler  US)  belirgin  anomalinin
tespit edilmesidir. 
Zayıf belirtiler: 
• Büyük damarların trasesine uygun yaralanma 
• Damarlara eşlik eden sinirlerin fonksiyon kaybı, 
• Küçük ya da orta büyüklükte stabil hematom, 
• Ekstremitede aşırı şişme, 
• Noninvaziv tanı metodlarında minör anomali 
• Ekstremitede yaralanmayla beraber sebebi açık-
lanamayan şoktur.  
Zayıf belirtilerin varlığında arteriyel yaralanma ta-
nısının kesin olarak konulması için ileri tanı yöntemleri
(BT anjiografi, konvensiyonel anjiografi) kullanılmalı-
dır.
Damar yaralanmalarında yaralanmanın distalinde
nabızların  alınmamsı  arteriyel  yaralanma  lehine  ol-
makla  beraber,  nabızların  palpe  edilmesi  her  zaman
22
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin

arteriyel yaralanma olmadığını göstermez. Bu nedenle
arteriyel yaralanmadan şüphelenildiği ancak nabızların
alındığı  durumlarda  yardımcı  tanı  yöntemleri  uygu-
lanmalı veya aralıklı olarak hasta değerlendirilmelidir. 
Lateral damar yaralanmalarında ve yaralanan da-
marın  çevresindeki  yaygın  kollateraller  olduğu  du-
rumlarda distal nabızlar alınabilir.
(32,33)
Trill ya da üfü-
rüm  yalancı  anevrizma  ya  da  arteriovenöz  fistül
gelişimini gösterir.  Üfürümün sürekli olması arterio-
venöz fistül lehinedir.
KAYNAKLAR:
1. Ertekin C, Belgerden S.Travmalı hastaya ilk yaklaşım. Ulus
Travma Derg1:117-25, 1995.
2. Taviloğlu K. Travmaya genel yaklaşım. In: Kalaycı G (ed).
Genel Cerrahi, Fırst edition. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri,
2002; 297-315.
3. Taviloğlu K, Karcıoğlu Ö, Özüçelik N.: Politravmatize has-
tanın genel değerlendirilmesi. Taviloğlu K, Ertekin C, Gü-
loğlu R. (ed): Travma ve Resüssitasyon Kursu Kitabı, 43–54,
Logos Basımevi, İstanbul, 2006.
4. MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. In: Mattox KL, Fe-
liciano DV, Moore EE. (eds). Trauma, 4th edition. New York:
McGraw-Hill, 2000; 21-41.
5. Soybir G. R.: Travma epidemiyolojisi. Ertekin C, Taviloğlu
K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı, 26-32, İs-
tanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005.
6. Maier RV, Mock C. Injury Prevention . In: Mattox KL, Feli-
ciano DV, Moore EE. (eds). Trauma, 4th edition. New York:
Mc Graw-Hill, 2000; 41-57. 
7. Günay S.: Travmadan korunma. Ertekin C, Taviloğlu K, Gü-
loğlu  R,  Kurtoğlu  M.  (ed):  Travma  Kitabı,  11-25,  İstanbul
Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005.
8. www.travma.org.tr web sitesi.
9. Van NattaTL, Morris JA. Injury Scoring and Trauma Out-
comes.  In:  Mattox  KL,  Feliciano  DV,  Moore  EE.  (eds).
Trauma, 4th edition. New York: Mc Graw-Hill, 69-81. 2000. 
10. Bell RM, Krantz BE. Initial Assesment. In: Mattox KL, Feli-
ciano DV, Moore EE. (eds). Trauma, 4th edition. New York:
Mc Graw-Hill, 2000; 153-171. 
11. Göksoy  E,  Özşahin A.:  Hastane  öncesi  travma  organizas-
yonu. Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed):
Travma Kitabı, 47-64, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul,
2005.
12. Schiller WR, Knox R, Zinnecker H, et al. Effect of helicopter
transport of trauma victims: on survival in an urban trauma
center.J Trauma 1988; 28:1127-31. 
13. Hoyt DB, Mikulaschek AW. Trauma Triage and Interhospital
Transfer.  In:  Mattox  KL,  Feliciano  DV,  Moore  EE.  (eds).
Trauma, 4th edition. New York: McGraw-Hill, 2000; 81-101. 
14. Tuğ T, Polat O.: Felaketlerde organizasyon ve Triyaj. Ertekin
C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı,
83-86, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005
15. Eren N: Kentlerde birinci basamak sağlık hizmetleri. Toplum
ve Hekim. 1995; 10:58-63.
16. Champion H, R.: Travma skorlaması. Ertekin C, Taviloğlu
K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı, 72-82, İs-
tanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005.
17. Teasdale  G,  Jennett  B.  Assesment  of  coma  and  impaired
conciousness: A practical scale. Lancet, 2: 81-4, 1974.
18. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzu AJ, et al.Trauma Score.
Crit Care Med, 672-6,1981.
19. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the
trauma score.  J Trauma; 29: 623-9, 1989
20. Gormican, SP.: CRAM Scale: Field triage of trauma victims.
Ann Emerg Med;11 (3) 132-6, 1982.
21. Comitte on Medical Aspects of Automotive Safety: Rating
the severity to tissue damage. JAMA;  215: 277-81,1971.
22. Baker SP, O’Neill B, Haddon A. e injury severity score: A
method  for  describing  patients  with  multiple  injures  and
evalvating emergency care. J Trauma; 14 (3): 187-96, 1974.
23. Baker SP, O’Neill B. e injury severity score: An update. J
Trauma;16: 882-85, 1976.
24. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care:
e TRISS method.      Trauma Score and the Injury Severity
Score. J Trauma; 27(4): 370-8, 1987.
25. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ , at al. Progress in cha-
racterizing anatomic injury . J Trauma; 30(10): 1200-7, 1990.
26. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. A new characte-
rization of injury severity. J.Trauma; 30:539-45, 1990.
27. İpekçi F. İlk ve acil yardım. Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu
R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı, 123-133, İstanbul Me-
dikal Yayıncılık, İstanbul, 2005.
28. Özgüç H, Kahveci F.: Havayolu ve solunum. Ertekin C, Ta-
viloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı, 134-
146, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005
29. Eriş O, Moral A, Ş., Çakar N.: Havayolu sağlanması. Taviloğlu
K,  Ertekin  C,  Güloğlu  R.  (ed):  Travma  ve  Resüssitasyon
Kursu Kitabı Logos Basımevi, İstanbul, 55-62, 2006.
30. Akgün Y, Taçyıldız İ. Şokta genel yaklaşım. Taviloğlu K, Er-
tekin  C,  Güloğlu  R.  (ed):  Travma  ve  Resüssitasyon  Kursu
Kitabı,  İstanbul: Logos Basımevi,63-77, 2006.
31. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG, et al. Incidence and effect of
hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987;
27: 1014-19.
32. Alaçayır İ, Köksoy C. Periferik Damar Yaralanmaları. Ertekin
C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. (ed): Travma Kitabı,
1197-1213, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2005.
33. Hirsberg A., Mattox L K. Vasküler Travma. Towsend M, C.,
Evers M, Beauchamp, D, R., Mattox  (eds). (Çeviri Edi. Ulu-
soy A, Topgül K.  Textbook of Surgery. Nobel Tıp Kitabevi,
İstanbul. 2031-2051, 2010.
23
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması

24

Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Damar Cerrahisinde
Teknik Özellikler
Notlar
Kanamanın kontrol edilebilmesi ihtiyacı, ciddi travmaların tedavi çabaları kadar eskidir. Damar cerrahisindeki
rekonstrüktif gelişmeler ise daha modern gelişmelerdir. Hemostaz ve damar cerrahisi konusundaki temel
yaklaşımları her cerrah bilmeli ve gerektiğinde de uygulayabilmelidir. Damar cerrahisinde  kritik noktaların
başında  ana  damar  ve  dallarının    kontrolü  gelir.  Bu  aşamaların  yetersiz  uygulanması  bütün  ameliyatı
riske atabilir. Anastomoz sırasında yapılacak küçük dilatasyon yamaları, köşe insizyonları  veya anatomik
varyasyonların kullanılması başarıyı artıracaktır. Cerrahi başarı ayrıca preoperatif cilt hazırlığı ve antimik-
robiyal profilaksi, cilt insizyonu gibi küçük ayrıntılara da bağlıdır. 
İyi bir anastomoz için gerekli şartlar;
• 
Nazik bir diseksiyonla damara en az hasarla yaklaşılmak
• 
Akımın kesilmesinden önce antikoagülasyonun sağlanması,
• 
Ortamdaki kanamanın kontrolü ve klempin nazik, dikkatli yerleştirilmesi,
• 
Anastomoz için gerekli dikiş materyalinin iyi seçilmesi,
• 
Anastomoz sırasında iyi bir çalışma alanı sağlanması,
• 
İyi bir anastomoz tekniği ile damarların akımı sağlayacak şekilde yaklaştırılması,
• 
Klempler kaldırıldıktan sonra hemostazın sağlanması olarak özetlenebilir.
25

Giriş
Damar cerrahisini uygulayan cerrahlar için, temel
teknik özellikleri gözden geçirmek gereklidir. Damar
cerrahisinde  kritik noktaların başında damar yapısının
anatomik olarak ortaya çıkarılması ve damar dallarının
kontrolü gelir. Bu aşamaların yetersiz uygulanması bü-
tün ameliyatı riske atabilir. Girişim uygulanacak olan
damar kısmının bütün dallarının kontrol altına alın-
ması uygun onarım için her zaman gereklidir. Damar-
ların gereğinden fazla çekilme ve gerilmeye hassas ol-
maları  ve  kolayca  yaralanabilmeleri  nedeniyle  nazik
bir teknik ve vasküler cerrahi için tasarlanmış atrav-
matik  aletlerin  kullanılması  gerekmektedir.  Tersi  du-
rumlarda damarlarda travma sonrası istenmeyen trom-
bojenik aktivite artışı görülebilir. Söz konusu vasküler
yapının  dallarının,  çevre  dokunun  ve  büyük  kollate-
rallerin anatomisine hakim olunması beklenmedik du-
rumlarla karşılaşılmasını engelleyecektir.
Aletler ve dikiş materyalleri
Hemostaz ve damar cerrahisi konusundaki temel
yaklaşımları her cerrah bilmeli ve gerektiğinde de uy-
gulayabilmelidir.  Vasküler  cerrahide  diseksiyon  için
kullanılan  aletler  standart  cerrahi  aletlere  ek  olarak
şunlardır:
• Vasküler forsepsler
• Hassas uçlu portegüler
• Vasküler makaslar
• Çeşitli atravmatik vasküler klemplerdir.
Vasküler  forsepsler,  damarları  ezmeden  tutmaya
yarayan hassas dişlere sahiptir ve De Bakey veya Swan-
Brown forsepsi diye adlandırılır (Fotoğraf 1). Vasküler
klempler  de  benzer  şekilde  tasarlanmış  ve  yapılmış-
lardır, ezmeden tutma işlevi için kullanılırlar. Bu özel-
liklerini ucunda boylu boyunca dizilmiş dişlere borç-
ludurlar. Vasküler klempler çeşitli boyut ve şekillerde
yapılmışlardır  (Fotoğraf  2).  Bu  çeşitlilik  farklı  derin-
liklere  ve  farklı  uygulama  açılarına  uyum  gösterme
açısından gereklidir. Normal klempler gibi saplı olarak
kullanılabilenler  olduğu  gibi  sapsız  ve  damar  oklüz-
yonunu bir yay sayesinde yapan klempler de mevcuttur,
bunlara buldog klemp denmektedir (Fotoğraf 3). Kü-
çük damarları veya dallarını, özellikle dar alanda çalı-
şılırken kontrol için kullanılır (Fotoğraf 4).
1,2
Islak  askı  teypleri,  polimerik  silikon  looplar  veya
ince lastik kateterler damarı ve dallarını diseksiyon ve
26
Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
Fotoğraf 1: De Bakey forsepsler
Fotoğraf 2: Değişik boyut ve açılarda vasküler klempler          
Fotoğraf 3: Buldog klempler             

manüplasyon  esnasında  askıya  almada  kullanılırlar
(Fotoğraf 5). İntraoperatif kanamayı, ameliyat alanını
fazla kalabalıklaştırmadan kontrol edebilmek için bu
askı materyalleri kullanılır (Fotoğraf 6). Diseksiyon ve
damarı  askıya  alma  manevralarında,  “right-angle”
klempler çok faydalıdır. Küçük metzenbaum makasları,
özellikle küçük çaplı damarların etrafını diseke eder-
ken, damara zarar verme olasılığı daha az olduğundan
kullanılır.  Eğimli,  düz  veya  açılı  Pott  makasları,  ince
keskin uçlara sahip olduğundan, damar duvarı insiz-
yonu ve eksizyonunda tercih edilirler (Fotoğraf 7). Çe-
şitli  balon  kateterler  ve  irigasyon  kateterleri  (fogarty
kateteri), intravasküler trombüsü çıkarmakta kullanılır
(Fotoğraf 8).
Vasküler  aletlerin  ve  dikiş  materyallerinin  seçimi
bir dereceye kadar bireysel bir olaydır ve her cerrahın
kendi tercihleri vardır. Dikiş materyali, dikiş hattının
bozulma riskini azaltmak için olabildiğince ince seçil-
melidir.  Bu  seçim  ayrıca  dikiş  deliklerinden  kanama
ve damar lümeni ile ilişkide olan dikiş materyali ora-
nım  azaltmak  açısından  önemlidir. Aorttan  periferik
arterlere  geçtikçe,  klinik  uygulamada  2-0'dan  7-0'a
doğru bir dikiş spektrumu oluşur. Çoğu periferik anas-
tomozlarda 5-0 ve 6-0 dikişler tercih edilir. Tüm damar
dikişlerinde, bir yarım daire veya bir tam dairenin se-
kizde üçü yuvarlaklığında eğimli, yuvarlak iğneli veya
hafif eğik uçlu iğneler kullanılır. Bu yolla, çapıyla paralel
olacak şekilde gövdesinin yassılaştırılması ve ucunun
keskin olması ile sert aterosklerotik plaklara penetras-
yonu kolaylaştırır ve anastomoz esnasında iğne göv-
desinin eğilmesini ve iğne ucunun küntleşmesini en-
geller. Politetrafloroetilen kaplı dakron ve monoflaman
polipropilen  dikişler,  arter  çalışmalarında  tercih  edi-
27
Damar Cerrahisinde Teknik Özellikler
Fotoğraf 4: Dar alanda buldog klempler ile vasküler
kontrol
Fotoğraf 5: Silikon loop
Fotoğraf 6: Askı materyalleri vasküler kontrol
Fotoğraf 7: Pott makası
Fotoğraf 8: Değişik çaplarda fogarty kateterler

Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
28
alınıp tam olarak ortaya çıkması sağlanana kadar sürer.
Küçük dallar, ilerde kollateralleri oluşturabilir. Bu ne-
denle bu küçük dallar, bağlamak yerine geçici olarak
askıya alınmalı veya buldog klempleri ile geçici olarak
kapatılmalıdır. Damarların ortaya çıkarılması sırasında;
önce büyük çaplı (inflow) damar daha sonra daha kü-
çük çaplı (outflow) damar diseke ederek kontrol sağ-
lanmalıdır.
1,2
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə