Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Damar Yapılarının Ortaya Çıkarılması



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə4/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31

Damar Yapılarının Ortaya Çıkarılması
Her  damar  rekonstrüksiyonu,  damarın  en  iyi  ve
uygun  şekilde  ortaya  konması  ile  başlar.  Diseksiyon
yapılırken,  her  vasküler  yapı  o  damarın  bir  dalı  gibi
kabul edilerek korunmalıdır. Bu küçük dallar turnike
tekniği  ile  geçici  olarak  kapatılır. Arterin  arka  duva-
rından  çıkan  dalları  ortaya  koymak  zordur,  bu  du-
rumda  belli  bir  mesafeden  kör  loop  tekniği  kullanı-
lır.
1,2
Kanama kontrolü ve klempleme
Tüm vasküler girişimlerde arteriotomi veya veno-
tomi öncesinde proksimal ve distal kontrol şarttır. Uy-
gun tamirin yapılabilmesi için ilgili segmentin bütün
getirici  ve  götürücü  damarları  kapatılmış  olmalıdır.
Kontrendike bir durum yoksa arteriotomi veya veno-
tomi öncesinde sistemik antikoagülasyon uygulanma-
lıdır.
Antikoagülasyon
İyi bir antikoagülasyon düzeyi iv. 100 ünite/kg sıvı
sodyum heparin uygulamasından 5 dakika sonra sağ-
lanabilmektedir.  Daha  uzun  etki  istenirse  bu  dozun
1/3-1/2 si saatlik intervaller ile uygulanmalıdır. Kanın
geniş yabancı materyal yüzeyleri ile temas edeceği uy-
gulamalarda (kardiopulmoner by-pass), 300 ünite /kg
doza  kadar  çıkılması  tavsiye  edilmektedir.  Bu  tip  bir
heparinizasyon  çeşitli  dezavantajları  da  beraberinde
getirir. Normalde hemostatik olan yara yüzeyleri ka-
namaya başlayabilir veya vücudun başka yerinde spon-
tan kanamalar görülebilir.
1,3
Lokal heparinizasyon ise diğer bir seçenektir. Bu-
nun için 500 cc salin solüsyonu içerisine 5000 U un-
fraksiyone heparin (10 ünite/ml) eklenerek hazırlanan
solüsyon kullanılabilir.
1
Segmental tromboz riskinin en fazla olduğu nokta
oklüzyon noktasının distalindeki statik kısımda, lokal
heparinizasyon pratikte uygulanamaz. Bu yüzden di-
seksiyon ve ekspojur yapıldıktan ve gre hazırlandıktan
lirler çünkü daha güçlü, dayanıklı ve daha az doku re-
aksiyonu  gösterir  özelliktedir.  Anastomotik  büyüme
sağlaması açısından, pediatrik damar cerrahisinde uzun
yarı ömürlü emilebilen (polidioxanone) dikişler kul-
lanılmaktadır.  Pratikte  çi  iğneli  damar  dikişleri  es-
neklik ve hız kazandırması açısından çok kullanılmak-
tadır.
1,2
Damarların kontrolü ve ortaya 
çıkarılması
Damarların ortaya çıkarılması ve kontrolü, genelde
damar ameliyatlarında ilk atılan adımdır. Sistemik an-
tikoagülasyondan önce yapılır, böylece kanama az olur.
Söz konusu damarın, büyük kollaterallerin, dalların ve
çevre  dokuların  anatomisi  iyi  bilinmelidir.  Birkaç  is-
tisna dışında girişim uygulanacak olan artere ulaşım
için cilt insizyonu arterin izdüşümüne paralel olarak
ilgili segmentin 2 cm altına ve 2 cm üstüne uzanacak
şekilde yapılır. Gereğinden küçük yapılan kesiler ekar-
tasyon esnasında çevre dokuların zarar görmesine se-
bep  olur.  Çoğu  zaman  yapılan  girişim,  tıkayıcı  arter
hastalıklarında olmakta ve palpe edilebilecek bir nabız
olmamaktadır. Bu gibi durumlarda, cerrah tıkanan ate-
rosklerotik damarı veya trombozu palpasyonla tesbit
edebilir. Açık  fakat  nabzı  olmayan  bir  arter  steril  bir
doppler  ultrasonografi  cihazı    ile  tesbit  edilebilir.  Bu
metod özellikle skarlı veya inflame dokularda daha ya-
rarlıdır. Büyük damarlar genelde tanınabilir bir fasyal
kılıf içinde bulunurlar, bu kılıfın insizyonu anatomik
ortaya çıkarmada en son basamaktır; arterler için vasa
vasorumlarm bulunması tipiktir ve venlerde ise ma-
vimsi beyaz bir görüntü ve ballotman hissi mevcuttur.
Daha küçük çaplı ve periferik damarlar, diseksiyon es-
nasında spazma uğrayabilir. Spazm veya obstüksivon
halinde  pulsasyon  kaybı,  komşu  arter  ven  ayrımının
yapılmasını  güçleştirir.  Arteryel  veya  venöz  tıkayıcı
hastalık durumunda inflamatuar reaksiyon ve bağ do-
kusu, damarları çevreleyebilir. Böyle bir durumlarda,
gevşek  dış  adventisyal  tabakanın  diseke  edilmesi  ve
artere yakın durulması önerilir. Artere doğru planda
yaklaşıldıktan sonra etraf dokular dikkatle diseke edilir,
bu sırada yan dallar ve beraberinde seyreden ven ko-
runarak arterin uygun segmenti çepeçevre serbestleş-
tirilir. Daha sonra bu alandan bir teyp geçirilerek, arter
askıya alınır. Askıya alınan alanın teyp ile traksiyonu,
arter dallarının ve kısıtlayıcı fiksasyon noktalarının or-
taya çıkmasını kolaylaştırır. Bu işlem, yeterli uzunlukta
bir arteryel segment elde edilene ve yan dallar askıya

Resim 1: Transvers arteriyotomi kapatılması.
Damar Cerrahisinde Teknik Özellikler
29
Yeterli  aralık  oluşturulduktan  sonra  Pott  makası  ile
kesi müdahaleye uygun şekilde büyütülür. Bu aşamada
makasla damar duvarının tamamının kesildiğine emin
olunmalıdır. Arteriotomi  longitudinal  veya  transvers
olarak uygulanabilir. Her ikisininde kendine ait avantaj
ve dezavantajları bulunmaktadır. 
Longitudinal kesi daha kullanışlıdır, damar lümeni
ve  duvarının  daha  iyi  değerlendirilebilmesini  sağlar.
Transvers kesiden farklı olarak kolayca uzatılabilirler.
Bunun yanında 5 mm den küçük çaplı arterlerde yama
ile kapatılma uygulanmalıdır. Aksi durumda daralma
meydana gelir.
Damar lümen genişliğinin %50 nin üzerinde azal-
ması  durumunda  hemodinamik  değişiklikler  ortaya
çıkmaktadır. Bu nedenle 5 mm den küçük damarlarda
transvers kesi uygulanması daha fazla kolaylık sağla-
yacaktır. 
Arteriyotomi Kapatılması
Transvers  arteriyotomi  aralıklı  dikiş  tekniği  veya
everte devamlı teknikle kapatılır. Devamlı dikiş tekni-
ğinde  çok  sıkı  dikişler,  daralmaya  neden  olur.  Bunu
önlemek için dikiş materyali uygun gerginlikte olmalı
ve iki uçtan zıt yönlere traksiyon yapılmalıdır (Resim
1).
1,2
Longütidinal kesinin direk kapatılmasında, devamlı
dikiş tekniği kullanılır. Bazı cerrahlar her iki uca birer
askı dikişi koyarak nazik bir traksiyon sağlar (Resim
2). Sağlıklı damarlarda, iyi bir teknikle dahi bir kum
saati deformitesi oluşumu kaçınılmazdır. Hemodinami
damarın büyüklüğü ile ilişkilidir. Bu nedenle orta ve
küçük çaplı arterlerde arteriyotomi onarımı yapılırken
sonra, uygun dozda (100 u/kg) iv. heparin uygulanır.
1
Vasküler Klemp
Vasküler klemp geçici olarak kan akımını durdu-
rarak iyi hemostaz sağlar.   
Parsiyel tanjansiyel klemp
Bu tip klemp, ateroskleroz ve kalsinozis varsa, da-
mar duvarında hasara neden olabilir. Diğer bir deza-
vantajı ise damar lümeni tam olarak ortaya konamaz.
Böylece doğru sütür tekniği de uygulanamaz.
1,2,4
Kros Klemp
Hem proksimal hem de distalde kullanılır. Yeterli
ekspojur sağlayarak iyi bir onanma olanak sağlar damar
duvarına hasar olasılığı düşüktür. Klempi aterosklero-
zun  olmadığı  bir  alana  yerleştirmek  gerekir  fakat  bu
her zaman mümkün olmayabilir. Yine de damarın daha
yumuşak kısmı sklerotik alanın üstüne yapışarak plağın
parçalanmasına  izin  vermez  ve  diseksiyon  veya  em-
bolizasyon riski azalır.
1,4
(Örneğin femoral arterde özel-
likle  arka  duvarda  plak  yerleşimi  sıktır,  bu  nedenle
klempler dik açıyla değil, lümene yatay planda yerleş-
tirilmelidir).
Lümen İçi Oklüzyon
Balon kataterlerle veya uygun boyuttaki zeytin uç-
lubir kateter ile yapılır. Şu 3 durumda çok yararlıdır: 
1-  Açık  endarterektomiyi  takiben  klemplerle  ha-
sarlanacak ince damarlarda kullanılır. 
2-  Kros  klemp  koymak  için  yapılacak  diseksiyon
tehlikeli ve çok zaman alacaksa kullanılır. 
3-  Beklenmeyen  kanama  olduğunda  ve  fazla  ka-
nama olduğunda acil hemostaz yapılması gerektiğinde
kullanılır.
1
Arter için intraluminal balon uygulanmasında ba-
lon gereğinden fazla şişirilmemelidir ve özellikle prok-
simalde balonun yer değiştirmemesi için balonun uy-
gun tarafına damar askısı uygulanabilir.
1,5
Arteriotomi ve Venotomi
Arteriotomi ve venotomi uygulanırken dikkat edil-
mesi  gereken  konular  damarın  arka  duvarının  kesil-
memesi, uygun yönün seçilmesi ve kesinin uygun şe-
kilde  kapatılmasıdır.  Bu  işlem  11  veya  15  numara
bistüri ile yapılır, gereğinden fazla kuvvet uygulanması
damarın  karşı  duvarının  zedelenmesine  neden  olur.

yama ile yapılan onarım, yara iyileşmesi sonucu olu-
şacak büzüşmeyi kompanse eder. Yamalar otolog ven
veya alloplastik materyal olabilir. Yamanın büyüklüğü
normal bir akım sağlayacak şekilde veya damar klemp-
leri açıldıktan sonra damarın normal haline dönmesi
sonrası damarın orijinal çapım sağlayacak büyüklükte
olmalıdır.  Eğer  yama  küçük  olursa,  primer  onarımla
aynı dezavantajlar ortaya çıkar. Eğer yama geniş olursa,
damarın  onarılan  alanında  kabarıklığa  sebep  olarak;
türbülansa, trombus oluşumuna ve anevrizma oluşma
riskine neden olur. Onarım için kullanılacak yamanın
şekli uzun ve oval, künt uçlu veya açılı olabilir.
1,2
Yamanın  ucu  da  darlığa  sebep  olabilir.  Yama  ile
onarım, genellikle 2-3 aralıklı dikişle ve arterivotomi
yapılan  alanın  distal  ucundan  başlayarak  yapılır. Ya-
manın  diğer  ucu  ise  forsepslerle  kibarca  ve  endoteli
hasarlamavacak şekilde gergin tutulur. Daha sonra ya-
manın distal ucundan ve cerraha göre karşı köşeden
başlayarak devamlı dikişlerle anastomoz yapılır. Eğer
yamanın proksimal ucunda fazlalık olursa bu alan dü-
zeltilir. İkinci bir dikiş alınarak veya çi iğneli dikişin
diğer  ucu  kullanılarak    distal  köşeden  birinci  dikişe
doğru  devamlı  dikiş  tekniği  ile  gelinerek  onarım  ta-
mamlanır (Resim 3).
1,2
Damar dikişi ve anastomoz
teknikleri
Damara dikiş atılırken her zaman damarın bütün
tabakalarından  geçildiğine  emin  olunmalıdır.    Dikiş
hattının içinde trombüs, sarkan adventisyal doku veya
diseksiyon esnasında alana dökülen yabancı cisimlerin
kalmaması istenmeyen tromboz ve emboli durumla-
rının engellenmesi için gereklidir. Damar iyileşme sü-
recini  olumsuz  etkileyebileceği  için  arteriyotomi  ke-
narları  yaklaştırılırken  adventisiyanın  içe  göçü
engellenmelidir. 
Damara dikiş atılırken iğne damar duvarına girdiği
açı  eğimine  göre  ayarlanmalı  ve  damar  duvarından
90°’lik  açı  ile  geçilmelidir.  İğneyi  geçerken  traksiyon
veya  duvara  karşı  güç  kullanmak  geçişi  kolaylaştırır.
İğneyi damar içinden dışarı doğru geçmek damar du-
varı tabakalarının ayrılmasını önleyip intimal diseksi-
yon riskini azaltmada gereklidir. Arterlere dikiş atılır-
ken  dikişin  uygun  şekilde  oturtulması  önemlidir.
Damar katlarında yırtılma riskini azaltmak için dikiş
damar duvarına 90°’lik açı ile oturtulmalıdır. Gevşek
oturtulmuş  dikiş  kaçağa  neden  olabilirken  aşırı  sık-
Resim 3: Longütidinal arteriyotominin yama ile kapatıl-
ması. Distal uçtan başlanan dikiş , intimayı emniyete al-
mak için içten dışa doğru başlanır ve  bağlanır. İçten dışa
devamlı dikişlerle devam edilir. Proksimal uca yaklaşıl-
dığında  yama  kesilerek  düzeltilir.  İpler  bağlanmadan
önce inflow ve outflow kontrol edilir.
Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
30
her zaman yama gre tercih edilmelidir. Dezavantajları
göz  önüne  alınarak  ki  bunlar  enfeksiyon,  zaman  ge-
rektirmesi ve gre iyileşmesinin kısıtlılığı olup direk
onarım tercih edilir.
1,2
Arteriyotominin Yama Anjioplasti ile 
Kapatılması 
Bugün birçok arteriyotominin yama tekniği ile ona-
rımı kabul görmüş bir tekniktir. Amaç longütidinal ya-
pılmış insizyonlarda damar lümenini genişleterek, ste-
nozu  önlemektir.  Tromboendarterektomiyi  takiben
Resim 2: Longütidinal arteriyotominin direk kapatılması.

Resim 4: Transvers kesilmiş damar uçları.
Resim 5: Farklı lümen çaplı damarlarda köşe insizyon.
Resim 6: Her iki damar segmenti mobil ise rotasyon tek-
niği ile anastomoz yapılır.
Resim 7: Klemplerle rotasyon.
Damar Cerrahisinde Teknik Özellikler
31
zontal matress dikiş sayesinde anastomoz hattında
hafif  bir  eversiyon  sağlanır  ve  intima-intima  ya-
kınlaşmasını  kolaylaştınr.  Eğer  çi  uçlu  vasküler
dikiş kullanılacaksa köşe dikişleri iki uç eşit uzun-
lukta kalacak biçimde bağlanır.
-
Her köşede bir iğne dikiş hattını devam ettirir. Bu
basit dikiş tekniği ile  orta hatta kadar devam edilir.
Ortada üst ve alt köşelerden gelen dikişler birbiriyle
bağlanınca  anastomozun  ön  yüzü  tamamlanmış
olur.
-
Cerrah sonra damar sonlarını 180° rotasyon yaptırır
ve arka yüzü görür (Resim 6).  Eğer bu şekilde askı
dikişleri  ile  rotasyon    yapmak  mümkün  olmazsa,
klemplerle rotasyon yapılabilir (Resim 7).
- Arka yüzde de aynı şekilde devam eder.
makta damarda darlığa neden olur. Sızma durumunda
5-10 dakika kadar basılmalıdır. Kanama kontrol edile-
mez  ve  ek  dikiş  atılması  gerekir  ise  kullanılmış  olan
dikiş materyalinin bir numara küçüğü kullanılmalıdır.
Dikiş hattında arteriyosklerotik plak çok sert kalsifik
ve dikiş geçişini engelliyor ise tromboendarterektomi
ile plağın çıkarılması gerekebilir.
1
Arterdeki minör yaralanmalarda basit dikişler atı-
labilir. Eğer genişlik 10 mm’den fazla ise devamlı dikiş
atılabilir. Dikiş atılırken damar klempli olmalı ve dikiş
atılmadan akım yeniden sağlanmamalıdır.
Anastomoz Teknikleri:
1. Direk Anastomoz Teknikleri
Geniş  arterlerin,  uç  uca  anastomozlan,  transvers
olarak kesilmiş uçların çevre dikişi ile yaklaştırılması
ile yapılır (Resim 4). Küçük ve orta çaplı damarların
anastomozlan S şekli kesi ile stenozdan kaçınmak ve
daha geniş anastomoz sağlamak için yapılır. Anastomoz
yapılacak lümen çapı farklı ise daha geniş çaplı taraa
dikiş aralıkları daha uzun tutulur, veya küçük çaplı ta-
raa bir köşe insizyon yapılır (Resim 5).

Uç-uca anastomoz:
-
Genelde 180° uzaklıkta yerleştirilen iki köşe dikiş
ile başlanır. Basit dikiş tekniği ile dikilse de hori-

Resim 8: Damar uçları mobil değilse önce arka duvar di-
kilir ve klemler yaklaştırılıp ön duvar dikilir.
Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
32
➢ Uç-yan Anastomozlar: 
Uç-yan anastomozlar, arteryal by-pass gre uygu-
lamalarında klinikte sık kullanılırlar. Alıcı damar tarafı
eliptik  eksizyon  veya  basit  longütidinal  insizyon  ile
hazırlanabilir  ve  verici  (donör)  damar  tarafı  genelde
akut giriş açısı oluşturması ve türbülansı minimuma
indirmesi  için  düzeltilir.  Optimal  giriş  açısı,  uç-yan
anastomozlarda akım hızına bağlıdır. Bununla beraber
arteryal anastomozlarda 30-45° veya daha az olmalıdır.
Böylece akut açı, fonksiyonel yakınlaşma ve minimal
türbülans sağlar.
- Verici (donör) damarın (ven veya prostetik gre)
son ucu alıcı damarın lateral açıklığına uyacak şe-
kilde kesilir ve şekillendirilir.
- Alıcı damarın açıklığının uzunluğu en az vericinin
çapının iki katı kadar olmalıdır.
- Önce anastomozun topuğu iki taraa yol katedi-
lecek şekilde dikilir.
- Anastomozun tırnağı iki yüz diğer taraan gelen
dikiş ile ortada birleşecek şekilde devamlı dikiş tek-
niği ile dikilir.
1,2
“Önce topuk sonra tırnak” tekniği uç-yan anasto-
mozlarda en güvenli tekniktir. En ulaşılmaz yerde (to-
puk) iyi hemostaz sağlarken daralmanın en kritik ola-
cağı yerde uygun dikiş yerleştirilmesine izin verir. Gre
ucunun düzeltilmesine veya arteriotominin uzatılma-
sına olanak sağlayarak anastomozda ayarlar yapılması
konusunda zorluk çıkartmaz. Son dikişlerin tüm kenar
boyunca çabukça ve uygun olarak konulmasını olanaklı
kılar. Anastomoz yapılacak ve yapılan damarların özel-
liklerine göre modifîye edilmesinin gerekmesi ile be-
raber  greten  artere,  venden  artere,  venden  vene  ve
arterden artere yapılan uygulamalarda uç-yan anasto-
mozlar aynen uygulanabilir. Bu rekonstrüktif vasküler
cerrahide en sık kullanılan tekniklerden biridir.
Bu tip anastomozlarda damarlar arasında çap fark-
lılıkları önemli değildir. Anastomozun genişliği uç olan
damar  segmentine  bağlıdır.  Genellikle  devamlı  dikiş
tekniği kullanılarak anastomoz yapılır. Anstomoza iki
iğneli veya tek iğneli atravmatik bir dikişle arka duvarın
ortasından başlanarak her iki taraan öne doğru gelinir
ve ön duvarın ortasında bağlanır. Dikiş optimal ger-
ginlikte olmalı ve esas arterin uzun aksına paralel tu-
tulmalıdır. Böylece hem eversiyon sağlanmış olur hem
de dikişin doğru oturması sağlanır. Eğer ameliyat alanı
derinde ve ulaşılması zor bir yerde ise mesafeli dikiş
tekniği kullanılır.
1,2
Anastomoz oblik veya bir tarafa köşe insizyon yapıl-
dıysa
, askı dikişleri ön ve arka duvarların ortasına
yerleştirilir. Aynı tekniğe uygun olarak her iki duvar
anastomozu  yapılır.   Askı  dikişlerinin  ön  ve  arka
duvarların ortasına yerleştirilmesi anastomoz sıra-
sında daha az rotasyona ihtiyaç duyulmasını sağ-
lar.
Eğer damar uçları yeteri kadar hareketli değilse, cer-
rah arka yarıyı translüminal sütür hattı ile yapabilir
veya köşe dikişlerini ön- arka pozisyonda koyabilir.
Böylece  minimal  rotasyon  ile  her  iki  taraf  sütür
hattında rahatça çalışabilir. Alternatif olarak; damar
uçları mesafeli tutulur, devamlı dikiş tekniği ile arka
duvar  dikilir  ve  ön  duvara  gelindiğinde  klempler
yaklaştırılarak, dikiş gerginliği sağlanır ve ön duvar
anastomozuna devam edilir (Resim 8).
Son bir seçenek üçgenleştirerek (triongulasyon) uy-
gulanan yöntemdir.
3,4
120°lik  açılarla 3 adet askı dikişi
konularak rotasyon açısı 180° den 120° ye düşürülür. 
Eğer birleşecek damarlar  küçük ise (2-5 mm çaplı),
cerrah, uçları 45° zıt taraflara doğru keserek anas-
tomozu genişletir. Ek olarak uç-uca anastomozlarda
kullanıldığında devamlı dikişler çevresel daralmaya
neden  olabileceği  için  küçük  damarların  uç-uca
anastomozlarında aralıklı dikişler tercih edilebilir.
-  Eğer  çi  iğneli  pürüzsüz  monoflaman  vasküler  di-
kişler kullanılacak ise dikişler yerleştirildikten sonra
anastomoz bitene kadar bağlanmadan bırakılabilir.
Sonra  vasküler  klempler  yavaşça  kaldırılarak  lü-
menin ekspanse olmasına izin verilerek dikişlerin
bu genişlemeye uyum sağlamaları sağlanır. Klemp-
ler tekrara kapatılarak dikişler bağlanırlar. Bu tek-
nikler direkt uç-uca anastomozlarda, ven veya pros-
tetik gre interpozisyonlarında uygulanabilirler.
1,2

Resim  9:  Ön  duvara  dilatasyon  yaması  ve  parsiyel  uç-
uca anastomoz.
Resim 10: Kama şeklinde yama greft ile parsiyel anasto-
moz.
Damar Cerrahisinde Teknik Özellikler
33
- Kama Şeklinde Yama Gre ile Parsiyel 
Anastomoz
Küçük çaplı arterlerde uç-uca anastomoz yapılırken
bu teknik kullanılabilir. 1.5-2 cm'lik uzunlamasına bir
kesi arter ön duvarına yapılır. Protezin bu alana uygun
düşen bölümü kama şekli verilerek kesilir. Anastomoza
çi iğneli bir dikiş materyali ile arka duvardan başlanır
ve çevreden ön duvara doğru devam edilir (Resim 10).
Eğer  protez  mobilse  arka  duvar  anastomozu  protezi
yukarı  kaldırarak  yapılır.  Mobil  değilse  dikiş  veya
klemp rotasyonu yapılır.
➢ Yan-yana anastomozlar
Klinikte damar cerrahisinde sık kullanılmaması ile
beraber  en  iyi  bilinen  örnekleri  yan-yan  portokaval
şartlar, Potts ve Waterston aortopulmoner anastomoz
ve A-V fistüllerdir.
Bu anastomozda:
-Eğimli  kaşık  biçimli  veya  açılı  Satinsky  vasküler
klempi  anastomoz  yapılacak  damarların  komşu  seg-
mentlerine lateral yerleştirilir.
-Uygun longitudinal insizyonlar her segmente ya-
pılırveya eşit eliptik parçalar çıkartılır.
-Komşu açıklıklar devamlı dikiş ile beraber kapatılır,
arka hat intraluminal sütürlenir.
2. Gre ile Dikiş Teknikleri 

Gre ile Uç-Uca Anastomozlar 
- Ön Duvara Dilatasyon Yaması ve Parsiyel Uç-Uca
anastomoz 
Anastomoz  yapılacak  arter  veya  uygun  materyal
ön  duvardan  uzunlamasına  1.5-2  cm  kesilir.  Karşıt
uçlar tek dikişlerle birleştirilir. İki damar çapında büyük
farklılık mevcutsa; daha geniş çapı olan damar duva-
rından kama şeklinde bir parça çıkarılır. Askı dikişleri
ile rotasyon yaptırıldıktan sonra arka duvar dikişleri
tamamlanır.  Daha  sonra  ön  duvar  anastomozu  bir
yama gre kullanılarak tamamlanır. İki lümen arasında
çap farkı oluşursa; yama inceltilerek düzgün tüp şek-
linde lümen elde edilir (Resim 9).           

Uç-Yan Anastomozlar 
Bu tip anastomozlar daha çok by-pass operasyon-
larında kullanılır. Bu yöntemin avantajı çap farkı uyum-
suzluğu  olmaması  ve  anastomoz  kesitinin  istenildiği
şekilde ayarlanmasıdır. Büyük çaplı bir damardan ya-
pılan by-passlarda, run-off damarına yapılan anasto-
moz  ne  kadar  dar  açı  ile  yapılırsa  akım  o  kadar  iyi
olur. Bu açı 45°'den fazla olmamalıdır (Resim 11). Aynı
zamanda bu açı kesinin uzunluğuyla da ilişkilidir. Nis-
beten  daha  küçük  çaplı  arterlerde  insizyon  uzun  ol-
malıdır. Böylece koni şeklinde bir anastomoz ile daha
iyi hemodinami sağlanabilir. Diz altında popliteal artere
yapılan insitu safen ven uç-yan anastomozları bu ku-
ralın dışındadır, dar açı anastomozun iyileşmesi ile bü-
zülmeye neden olabilir.
1,2
Anastomoza en kritik nokta olan, topuk bölgesin-
den  başlanır.  Bu  alana  birkaç  tek  dikiş  konabileceği
gibi  iki  iğneli  bir  dikiş  devamlı  olarak  önce  bu  köşe
oturtulur,  sonra  anastomozun  çevresi  dönülerek  ta-
mamlanır. Önce cerrahın bulunduğu tarafın karşı tarafı

Resim 12: Anatomik varyasyonlar kullanılarak ven greft
ağızları düzenlenebilir.
Resim 13: Ön duvara yama greft koyma.
Prof. Dr. Erdal Anadol, Uzm. Dr. Cihangir Akyol
34
tamamlanır ve dikiş cerrah tarafında yarıda bırakılarak
diğer taraan gelinerek anastomoz tamamlanır. Eğer
grein ucu çok ince veya arter duvarı fazla alındıysa
veya dikiş çok gergin takip edildiyse anastomozda dar-
lık oluşur. Bu tip komplikasyonlar, grei iyi hazırlaya-
rak veya kritik noktalarda devamlı dikiş yerine tek tek
dikiş konularak önlenmeye çalışılır. İkinci önemli nokta
ise  anastomoz  yapılan  alanda  gre  boynunda  dikiş
hattına  bağlı  darlık  oluşmasıdır.  Adventisyanın  basit
diseksiyonu veya bu alana yama ile onarım yapılabilir.
Ven grei kullanılıyorsa, grein çapı küçük bir yakalık
oluşturacak şekilde büyütülmelidir. Eğer ulaşılması zor
bir alanda anastomoz yapılacaksa paraşüt tekniği kul-
lanılmalıdır. Ven greinde anastomoz ağzının düzen-
lenmesi  anatomik  varyasyonlara  göre  ayarlanabilir.
(Resim 12). Çapı artırmanın başka bir yolu da ön du-
vara yama gre koymaktır (Resim 13).
1,2
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə