Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə7/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   31

Cerrahi tedavi 
Boyun  damar  yaralanmalarında  uygulanması  ge-
reken temel kurallar vasküler cerrahi temel prensiple-
rinden farklı değildir. Anestezik yaklaşım konusunda
iki  ana  dikkat  çekici  noktadan  bahsedilebilir.  Şok  ya
da kollaps tablosunda acil  boyun eksplorasyonu yapı-
lacak hastalarda kardiyodepressan ilaçlardan kaçınmak
gerekir. Diğer önemli ayrıntı ise acil boyun girişimle-
rinde  hastaya  verilecek  cerrahi  pozisyon  ya  da  zorlu
entübasyon sırasında yaralanmış olan servikal verteb-
ralardan medulla spinalis yaralanması oluşma riskidir. 
Zone  II  ve  Zone  III  yaralanma  düşünülen  hasta-
larda  cerrahi  eksplorasyon  klasik  olarak  mastoid  ke-
mikten  incisura jugularisa uzanan  m. Sternokleido-
mastoid (m. skm) adalenin medialinden yapılmalıdır.
Bu ensizyonda cilt, ciltaltı ve platysma adalesi açıldıktan
sonra skm adalenin medialinden ensizyon derinleşti-
rilir. Bundan sonra yol gösterici olan v. fasialis kom-
münistir, bu ven v. jugularis interna’ya dökülmektedir
ve karotis arterlerin bifürkasyonu hemen bu venanın
altındadır. Delici yaralanmaların şiddetine göre bölgede
yoğun hematom olduğunda eğer mümkün olursa ana
karotis arter ensizyonun en alt ucundan kontrol edil-
melidir.  Daha  sonra  hematom  çok  itinalı  bir  şekilde
temizlenmeli ve yaralanma bölgesine ulaşılmalıdır. Bu
sırada oluşabilecek kanamalarda asla körlemesine vas-
küler klemp uygulanmamalıdır. Parmakla kanama böl-
gesine basmak ve ana vasküler yapıları disseke etmek
daha doğru olacaktır. Bu disseksiyon esnasında n. vagus
ve n. hipoglossus dikkat edilmelidir. Travmanın damar
üzerinde yaptığı hasar diğer vasküler yaralanmalarda
olduğu gibi çeşitlilik gösterebilir.  Çok küçük bir delik
olabildiği  gibi;    arterlerde  tam  kopmada  görülebilir.
Bunun dışında ateşli silah yaralanmalarında  blast et-
kiye bağlı olarak  intraluminal trombüs oluşabilir. Pri-
mer basit sütür, ya da lateral sütür gibi basit tamirler
için hastaya sistemik heparin yapmak gerekmez. Ar-
terlerde geniş doku kaybı, tam kopma durumlarında
tedavi daha karışık hale gelebilir. Bu gibi durumlarda
vasküler  klemplerden  önce  sistemik  heparinizasyon
47
Boyun Damar Yaralanmaları

gereklidir. Genel olarak kabul edilen ligasyondan   ka-
çınmak    ve  eğer  mümkünse  basit  tamir  tekniklerini
kullanmaktır. Burada  önemli olan a. karotis kommünis
ve  a.karotis  eksterna  klemplendikten  sonra  internal
karotid arterden geri kanamanın görülmesidir. Bu ka-
namanın  olmaması  ve  internal  karotis  arterin  içinin
pıhtıyla dolmuş olması durumunda trombektomi de-
nenmemelidir. Arteriotomi  sonrasında  eğer  çok  yeni
oluşmuş  pıhtı  varsa  bu  kendiliğinden  dışarı  çıkar  ya
da aspiratör ucuyla bu pıhtı alınabilir. Diğer taraan
a.  karotis  internadan  olan  geri  akımın      miktarıda
önemlidir. Yama anjioplasti, uc-uca anastomoz ya da
gre interpozisyonu gibi uzun işlemler yapılacaksa ka-
rotis arter güdük basıncı ölçülmelidir. Bu basınç birçok
yayında değişiklik göstersede 60 mmHg dan düşükse
intraluminal şant yerleştirerek ameliyat devam etmek
doğru olacaktır (Resim 2). Özellikle nörolojik hasarın
gelişmeye başladığı sırada ameliyata alınan hastalarda
bu önemlidir, bu hastaların iskemiye direnci çok azdır.
Koma ve hemipleji halinde ameliyata alınan hastalarda
da damar tamiri yapılması doğrudur. Bu hastalarda li-
gasyon sonuçları damar tamiri yapılanlara göre daha
kötüdür. Ligasyon sadece a.karotis internadan geri kan
akımının olmadığı ve nörolojik olarak geri dönüşüm-
süz  hastalara  uygulanmalıdır.  Karotis  arterler  arteri-
osklerozdan  çok  etkilenen  damarlardır.  Özellikle  bi-
fürkasyon bölgesi yaralanmalarında eğer damar içinde
plak varsa ve yaralanmayla bu plaklar yerinden oyna-
mışsa tamir dikkatli yapılmalıdır. Damar tamirinde se-
çilecek sütür materyali konusunda fazla seçenek yoktur.
Polipropilen ya da politetrafloroetilen atravmatik sütür
materyalleri tercih edilmelidir. Genel olarak a. Karotis
kommünis yaralanmalarında 5/0-6/0; a.karotis interna
yaralanmalarında  6/0-7/0  sütürlerle  tamir  uygun  ol-
maktadır.  Çapı  4  mm  den  daha  az  olan  damarlarda
yapılan  primer  tamirlerde  darlık  oluşması  beklenir.
Arteriotomi ya da kesi bölgesinde 1mm’lik dikişler ge-
çildiğinde yaklaşık damarda %50 oranında stenoz olu-
şur. Özellikle a.karotis internada uzunlamasına böyle
bir kesi varsa tamir yamayla yapılırsa sonuç daha ba-
şarılı olacaktır (Resim 3, 4). Yama olarak safen ven se-
çilmesi uygun olacaktır. Bu arterin enine kesileri ya da
kopmalarda primer tamir mümkün olabilir. Ancak uç
uca anastomoz yapılırken gerginliğe dikkat edilmelidir.
Bunun  dışında  ateşli  silahlarla  olan  yaralanmalarda
damarda debridman yapmak sorunu vardır. Sütürler-
den önce sağlam damar duvarının ortaya konulması
gereklidir. Özellikle yüksek hızlı mermilerle olan ya-
ralanmalarda  yara  kenarlarında  yanmalar,  intimada
ayrılmalar  olabilmektedir.  Sağlam  damar  duvarlarını
karşılıklı  getirmek  esastır,  bu  anlamda  bazen  çıplak
gözle hasarı görmek zor olabilir, özellikle bu gibi du-
rumlarda  cerrahın  2-3  büyütmeli  ameliyat  gözlüğü
kullanması gerekebilir. Eğer primer tamir mümkün ol-
muyorsa  genel  olarak  tercih  edilmesi  gereken  safen
ven otojen grelerdir. Özellikle kontamine yaralanma-
48
RESİM 2: Karotis arterde  Pruit-İnahara şantı 
RESİM 3 : Karotis arterin safen ven yama ile onarımı
RESİM  4: Karotis arterin dakron yama ile onarımı
Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu

larda  ya  da  farenks  ya  da  özofagus  yaralanmaları  ile
birlikte olan damar yaralanmalarında otojen grelerin
tercih edilmesi önerilir. Son yıllarda yapılan bazı ça-
lışmalarda  ise  politerafloroetilen  (PTFE)  gerlerinde
infeksiyona dirençli oldukları ve kontamine ortamlarda
kullanılabileceği belirtilmektedir (Resim 5). Bu görüş
tartışmalıdır ve eğer uygun safen ven  bulunursa tercih
edilmelidir. Damar tamiri sonrasında pülsatil akımdan
emin  olunmalıdır.  Özellikle  beyin  kanlanmasını  sağ-
layan bu arterlerde hastanın birkaç şansı daha yoktur.
Yapılan işlemin hatasız, şüphe götürmeyecek nitelikte
olması önemlidir. Primer tamirlerde oluşabilecek darlık,
yetersiz debridmana bağlı damar yüzeyinin bozukluğu,
anastomozlarda  darlık  ya  da  uç-uca  anastomozlarda
gerginlik hallerinde erken tromboz riski nedeniyle dü-
zeltici yöntemlerin kullanılması gereklidir. Şüpheli du-
rumlarda peroperatif anjiografi yardımcı olabilir. Bo-
yun  yaralanmalarını  tamiri  sonrasında  12-24  saat
süreyle  kalması  uygun  olacak  dren  yerleştirilmelidir.
Eğer hastanın başka nedenlerle entübe kalması gerek-
miyorsa hasta ameliyathanede uyandırımalı ve nöro-
lojik durumu değerlendirilmelidir. Postoperatif erken
dönemde her damar girişiminde olduğu gibi kanama
kontrolü ve boyunda hematom dikkatle takip edilme-
lidir. Yaralının nörolojik muayenesi sık olarak tekrar-
lanmalıdır. 
Karotis arterlerin künt travma 
yaralanmaları
Karotis arter yaralanmalarının %3-10’u künt travma
sonucunda olmaktadır. Mekanizmalar  ve risk faktörleri
ile ilgili bilgi daha önceki bölümde anlatılmıştır. Künt
49
RESİM 5 : PTFE greftle karotis arter onarımı
Boyun Damar Yaralanmaları
travmalardan  %90  oranında  a.karotis  interna,  %10
oranında a.karotis kommünis etkilenir.
(4, 5, 6, 9, 10, 18, 20,
21, 22)
Künt  travma sonrası damarda oluşan hasar ço-
ğunlukla  disseksiyondur.  Daha  sonra  damar  içinde
tromboz oluşumu ve yalancı anevrizma (Resim 6) ge-
lişimi görülmektedir. Damardan tam kopma ve  arte-
riovenöz fistül  nadir görülen durumlardır. Karotis ar-
ter disseksiyonlarının tipik klinik semptomları lezyon
tarafında yüz ve boyunda ağrıyı takiben karşı taraa
güç  kaybı  ve  şuur  kaybıdır.  Bunların  dışında  boyun
lateralinde hematom görülebilir. Boyunda dinlemekle
üfürüm alınıyorsa, göz kapağı düşmüşse (ptozis), pupil
asimetrisi varsa (myozis)  ki bu tablo ipsilateral Horner
sendromudur  ve  ağız,burun  ve  kulaktan  kanamada
varsa karotis arterde disseksiyon düşünülmelidir.  Dis-
seksiyon damar duvarında intimadaki küçük bir yır-
tıkla başlar ve ardından pülsatil kan akımı bu delikten
damar duvar tabakaları arasına girer. Bu sırada oluşan
trombüs ile serebral emboli ortaya çıkar ve inme tab-
losu oluşur. Nadir olgularda disseksiyon sonrası damar
duvarına  giren  kan  tromboze  olur  ve  damarda  total
oklüzyon oluşturabilir. Künt yaralanma ile semptom-
ların ortaya çıkışı arasında geçen süre çok değişik ola-
bilmektedir. Saatler, günler  ya da haalar sonra semp-
tomlar ortaya çıkabilmektedir. Disseksiyonun oluşması
ile fokal nörolojik bulguların ortaya çıkması arasında
geçen süre tanı konulması anlamında kritik bir zaman
aralığıdır. Bu dönemde karotis arter disseksiyonu akla
getirilerek  yapılan  tetkiklerde  hiçbir  bulguya  ulaşıla-
mayabilir. Ancak ardından yaralıda  inme tablosu olu-
şabilir.  Bundan  dolayı  şüphelenilen  hastalarda  ciddi
engel  yoksa,  antitrombotik  tedavi  başlanması  çok
önemlidir. Birçok travma merkezi  bu yaralılarda ta-
rama tetkikleri konusunda çok agresif davranılmasını
önermektedir. Bu yolla önlenebilecek bir inme ve so-
nuçları anlamında fazla sayıda ve sık tetkik yapmanın
daha  etkili  olduğu  belirtilmektedir.  Ancak  her  trav-
malıya bunu uygulamak elbette olası değildir. Bu an-
lamda  tarama  kriterleri  belirlenmiştir. (Tablo-4) Ta-
rama  tetkiki  olarak  artık  güncel  pratikte  BTA
kullanılmaktadır. Anjiografiyi önerenlerde vardır, an-
cak belki ilk tanıda bu olabilir. Hastanın daha yakın
takibi esnasında kullanılacak tarama yöntemi BTA ola-
rak yerleşmiştir. Dopler ultrasonografi de tanıda kul-
lanılmaktadır,  ancak  disseksiyonların  özellikle  distal
internal karotis arterde olması nedeniyle tanı değerleri
sınırlıdır.
(5, 6, 9, 21)
Ana karotis arterde ve a.karotis in-
ternanın proksimalinde olan disseksiyon ve trombozlar
elbette  dopler  ile  kolayca  teşhis  edilebilirler.  Biffl  ve
arkadaşları karotis arter disseksiyonlarını anjiografik

olarak yüksek risk oluşturabilecek  lezyonlara göre 5
gruba ayırmışlardır.
(10)
Grup I de inme riski %3 iken,
grup IV de bu oran %100’e yükselmektedir. Buna bağlı
olarak mortalite oranlarıda %11 den % 100’e çıkmak-
tadır. Bu sınıflandırma sistemi anjiografik  olarak lez-
yonların şiddetini belirlemede mükemmel bir yöntem-
dir. (Tablo-5) 
Karotis arterlerin künt yaralanmalarında tedavi:
Tedavi  seçenekleri  tartışmalıdır.  Yakın  takip,  an-
titrombotik tedavi, cerrahi tedavi ve endovasküler te-
davi yöntemlerinden birini  ya da kombinasyonlarını
seçmek  gereklidir.    Yukarıda  belirtilen  sınıflandırma
tedavi konusunda yardımcıdır, ancak en iyi sonuçların
nasıl alınacağı konusu belirsizdir. Erken tanı konulan
ve  nörolojik  bulguların  oluşmadığı  yaralılarda  anti-
koagulan ya da antitrombotik tedavilerin  kullanılma-
sıyla serebral iskemik olayların azaltıldığı gösterilmiştir
(19)
. Kullanılacak medikal tedavinin hangisi olacağı ve
süresi konusunda bilgiler açık değildir.  Tedavide he-
parin  türevleri,  kumadin,  klopidogrel,  asetilsalisilik
vb. ajanların hangisinin daha etkili olduğu ya da kom-
bine tedavinin nasıl olması gerektiği  bilinmemektedir.
Diğer taraan çok daha karışık olan durum künt boyun
travmalı hastalarda sıklıkla kapalı kafa travması, solid
organ yaralanması ve pelvik kemik kırıklarının da ol-
masıdır. Bu gibi durumlarda erken dönemde antikoa-
külan tedavi ya da antitrombotik tedavi kullanım şansı
yoktur.    Son  yıllarda  endovasküler  tekniklerde  olan
gelişmeler mükemmel erken dönem ve 1 yıllık sonuçlar
göstermektedir.
(23)
Karotis arter disseksiyonlarında en-
dovasküler tedavi yöntemlerinin erken ve geç sonuçları
hakkında henüz söylenecekler için erkendir. İntrakra-
nial  damarlara  ulaşmamış  olgularda  erken  tanı  çok
önemlidir, zira bu olgularda endovasküler ve cerrahi
tedavi şansı yüksektir.
(23)
Künt travmaların % 1’i ora-
nında görülen karotis arter disseksiyonlarında tanı ve
tedavi  konusunda  uzun  yıllar  belirsizliklerin  devam
edeceği görülmektedir. Buna rağmen  tarama testi ola-
rak BTA’nin kullanılması, uygun hasta grubunda an-
tikoagülan  ya da antitrombotik tedavinin kullanılması,
eğer şartlar yeterli ise endovasküler tekniklerle dissek-
siyon ya da yalancı anevrizmaların tamiri önemlidir.
Vertebral arter yaralanmaları
Bu arterlerin penetran yaralanmaları çok nadir gö-
rülmektedir. Anatomik olarak büyük bölümü kemik
kanal içinde seyreden vertebral arterlerde yaralanma
sıklıkla  künt  travmalar  sonunda  olmaktadır.  Birçok
vertebral arter yaralanmasında klinik muayenede  bir
bulgu saptanmaz. Çoğunlukla travma sonrası nörolojik
olay geçiren hastaların BTA’lerinde yaralanma sapta-
nır.  Vertebral  arter  yaralanmalarında  klinik  tablo  ve
yaralının geleceği, yandaş organ yaralanmalarına bağ-
lıdır. Servikal omurga kırıklarının % 33’nde vertebral
arter yaralanması saptanır. Eğer kırık transvers fora-
50
TABLO 4 : Künt serebrovasküler travmalarda Denver (9)
tarama kriterleri:
Semptom ve bulgular:
İntraoral arterial kanama
Boyunda üfürüm ( 50 yaş altı yaralıda)
Genişleyen boyun hematomu
Fokal nörolojik olay
Nörolojik muayene ile CT arasında uyumsuzluk
Sekonder Ct de İnme
Risk Faktörleri:
Le Fort II ve III kırıklar
Servikal vertebra kırıkları, çıkıkları, kırığın transvers 
foramene uzanması
Karotid kanalı içeren kafa kaide kırıkları
GCS < 6 (glasgow coma scale)
Anoksik beyin hasralı yarı asılar
TABLO 5: Künt karotis ve vertebral arter
yaralanmalarında anjiografik sınıflama (10)
Grade I
Lümen düzensizliği veya disseksiyon 
(Luminal darlık < %25)
GradeII  
Disseksiyon, intramural hematom, 
trombüs, intimal flep 
(luminal darlık>%25)
Grade III 
Yalancı anevrizma
Grade IV
Total damar oklüzyonu
Grade V 
Tıkanma ve dışarı kanamalı transeksiyon
Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu

meni  içeriyorsa  vertebral  arter  yaralanma  sıklığı
%78’lere  çıkmaktadır.  Bilateral  vertebral  arter  yara-
lanma oranı ise %15 olarak bilinmektedir.
(24)
Mc Kevitt
ve arkadaşları  künt boyun vasküler yaralanması olan-
larda  %95 oranında yandaş toraks yaralanması ve in-
trakranial yaralanma olduğunu bildirmişlerdir.
(25)
Ta-
nıda 4 damar kranial anjiografi ya da yüksek çözünülür
BTA kullanılabilir. Uzun yıllar bu yaralanmalarda prok-
simal ligasyon ve distal kanama için tampon ile baskı-
lama  kullanılmıştır.  Ancak  son  yıllarda  kemik  kanal
içinde vertebral arter  cerrahisi uygulanabilmektedir.
Delici vertebral arter yaralanmalarında  dominant ver-
tebral arter yaralanmışsa ya da tek vertebral arter varsa
revaskülarizasyon düşünülmelidir. Anjiografide Willis
poligonu  tam  ve  karşı  taraf  vertebral  arter  normalse
ligasyon kabul edilen tedavi yöntemidir. Yüksek hızlı
mermilerle  olan  boyun  delici  yaralanmalarında  ver-
tebral kanaldan aşırı kanama bazen kontrol edilemez.
Bu  olgularda  periosta  yapışık    çok  sayıda  vertebral
venden kanama olabilir. Bu olgularda doğrudan bası
ve bone-wax kullanılmalı, arterin proksimali bağlan-
malıdır.  Kanama  devam  ediyorsa  distal  vertebral  ar-
terde bulunmalı ve bağlanmalıdır. Bunun dışında ver-
tebral  arterde  künt  travma  sonrası  disseksiyon  varsa
antitrombotik tedavi, antikoagülan tedavi kullanılabilir.
Ancak  yandaş  yaralanmalar  dikkatle  araştırılmalıdır,
kanama riski yüksek yaralıda bu tedavi kullanılamaz.
Vertebral arterde yaralanma sonucunda yalancı anev-
rizma ya da arteriovenöz fistül oluşumu varsa bu ol-
gularda endovasküler tedaviler ilk tercih edilen yöntem
olmalıdır.
Boyun büyük ven yaralanmaları
Boyundaki büyük ven yaralanmaları büyük oranda
yandaş arterlerin yaralanması nedeniyle yapılan cerrahi
eksplorasyonda görülürler.
(2, 3)
En sık yaralanma v.ju-
gularis  internada  olmaktadır.  Eğer  bu  yaralanma  %
50’den fazla darlık olmayacaksa lateral venorafi ile ta-
mir  edilebilir.  Bu  durum  v.subklavia  ve  diğer  büyük
venler içinde geçerlidir. Şoktaki hastalarda geniş venöz
yaralanmalarda hava embolisine dikkat edilmelidir.Bir-
çok seride boyun venlerinin yaralanmalarında ilk ter-
cih ligasyon olarak belirtilmektedir. Superior vena kava,
innominate venler ve bilateral v.jugularis interna ya-
ralanmalarında  akut  beyin  ödemine  engel  olmak  ve
superior vena kava sendromunu önlemek amacıyla ve-
nöz rekonstrüksiyon önerilir. Burada tamir teknikleri
farklılıklar gösterir, ancak eğer primer tamir mümkün
değilse safen ven greler tercih edilmelidir. Safen ven
bu tamirlerde yama olarak ya da spiral gre hazırlan-
dıktan sonra  kullanılabilir. Boyun venlerinin tamirinde
6/0 atravmatik sütürler tercih edilmelidir. Ancak birçok
yandaş yaralanması olan kritik hastalarda v.jugularis
interna ve v.subklavia nın tamiri için çok zaman har-
canmamalıdır.
51
Boyun Damar Yaralanmaları
KAYNAKLAR:
1. Genç FA. Boyun damar yaralanmaları.In:Ertekin C, Tavi-
loğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M, editörler. Travma. 1.Baskı.
İstanbul Medikal Yayıncılık; 2005 :1177-81
2. Perry MO. Injuries of the Brachiocephalic Vessels. In: Rut-
herford RB ed. Vascular Surgery 4th ed. Philadelphia,Lon-
don: WB Saunders ;1995. p.705-713
3. Perry MO. Arterial Injuries. In BellPR, Jamieson CW, Ruck-
ley CV eds.Surgical Management of Vascular Disease. 1st
ed. London: WB Saunders; 1992, p.905-927.
4. Hom  DB,  Maisel  RH  :  Penetrating  and  Blunt  Trauma  to
the Neck.In Shah JP, Patel JG eds. Head and Neck Surgery
and Oncology.3th ed.Newyork : Mosby; 2003.p 1625-1635
5. Arhurs ZM, Starnes BW: Blunt carotid and vertebral artery
injuries. Injury 2008;39:1232-41
6. Fusco MR, Harrigan MR: Cerebrovascular dissection: A re-
view  Part  II:  Blunt  cerebrovascular  injury.Neurosur-
gery:2011; 68:517-30.
7. DemetriadesD, SkalkiadesJ, Sofianos C, Melissas J, Franklin
J  :  Carotid  artery  injuries:experience  with  124  cases.  J
Trauma 1989 ; 29: 91-4.
8. Feliciano DV : Management of penetrating injuries to ca-
rotid artery. World J Surg. 2001; 25:1028-35.
9. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, Brega KA, Francoise RJ, El-
liot JP, Burch JM: Optimizing screening for blunt cerebro-
vascular injuries. Am J Surg. 1999; 78:517-22
10. Biffl  WL,  Moore  EE,  Offner  PJ,  Brega  Ke,  Francoise  RJ,
Burch JM: Blunt carotid arterial injuries: Implications of a
new grading scale.J Trauma.1999; 47: 845-53
11. Fox CJ, Gillespie DL, Weber MA, Cox MW; Hawksworth
JS, Cryer CM, Rich NM, O’Donnel SD: Delayed evaluation

Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu
52
standart therapy for blunt carotid injuries to reduce stroke
rate.Arch Surg.2004;139: 540-46
20. Harrigam MR, Weinberg JA, Peaks YS, Taylor SM,Cava LP,
Richman J, Walters BC: Management of blunt extracranial
traumatic cerebrovascular injury: a multidisciplinary survey
of current practice.World J Emerg Surg.2011;8:6-11.
21. Biffl WL,Egglin T, Benedetto B, Gibbs F, Cioffi WG: Sixteen
slice computed tomographic angiography is a reliable non-
invasive screening test for clinically significant blunt cereb-
rovascular injuries.J Trauma. 2006;60: 745-51.
22. Wessem KJP, Meijer JMR, Leenen LPH, Worp HB, Moll FL,
Borst  GJ:  Blunt  traumatic  carotid  artery  dissection  still  a
pitfall? e rationale for aggressive screening. Eur J Truma
Emerg Surg. 2011;37: 147-154.
23. Du Bose J, Recinos G, Teixeria PG, Inaba K, Demetriades
D: Endovascular stenting for the treatment of traumatic ca-
rotid  injuries:  expanding  experience.  J  Trauma.  2008;  65:
1561-6.
24. Cothren  CC,  Moore  EE,  Ray  CE,  Johnson  JL,  Moore  JB,
Burch JM. Cervical spine fracture patterns mandating scree-
ning  to  rule  out  blunt  cerebrovascular  injury.Surgery.
2007;141:76-82.
25. McKevitt EC; Kirkpatrick AW, Vertesi L: Blunt vascular neck
injuries: diagnosis and outcomes of extracranial vessel injury.
J Trauma. 2002; 53: 472-6.
of  combat  related  penetrating  neck  trauma  J  Vasc  Surg.
2006; 44:86-93
12. Reva VA, Pronchenko AA; Samokhvalov IM: Management
of penetrating carotid artery injuries. Eur J Vasc&Endovasc
Surg. 2011;42:16-21.
13. Sekharan J, Dennis JW, Veldenz HC, Miranda F, Frykberg
ER : Continued experince with physical examination alone
for evaluation and management of penetrating Zone2 neck
injuries:Results of 145 cases. J Vasc Surg. 2000; 32:483-89
14. Menawatt SS, Dennis JW, Laneve LM, Frykberg ER: Are ar-
teriograms necessary in penetrating  Zone2 neck  injuries?
J Vasc Surg 1992;16:397-401
15. Demetriades D, eodorov D, Cornwell E: Penetrating in-
juries to the neck in patients in stabil condition: Physical
examination, angiography or color flow imaging. Arch Surg.
1995; 130:971-75
16. Tisherman SA, Bokhari F, Collier B, Cumming J, Ebert J,
Holevar M : Clinical practice guideline : Penetrating ZoneII
neck trauma . J Trauma.2008; 64: 1392-1405
17. du Toit DF, Van Schalkwyk GD, Wadee SA, Warren BL: No-
rologic  outcome  aer  penetrating  extracranial  arterial
trauma. J Vasc Surg. 2003;38: 257-62.
18. Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME: Evaluation and ma-
nagement  of  neck  trauma  .Emerg  Med  Clin  N  AM.
2007;25:679-694.
19. Cothren PC, Moore EE, Biffl WL, Cresta DJ, Ray CE, John-
son JL, Moore JB, Burch JM : Antikoagulation is the golden

53
Prof. Dr. İskender Alaçayır, Yrd. Doç. Dr. Arda Demirkan 
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Toraks (toraks çıkışı)
Damar Yaralanmaları
Notlar
dar  sessiz  olarak  seyredebilir.  Bu  hastalarda  yaralan-
maya yönelik tedavi gerçekleştirilmediğinde 6 saat içe-
risindeki mortalite %30 olarak bildirilmektedir.
(1, 2)
To-
raks  içi  büyük  damar  yaralanmaları,  nispeten  sık
rastlanılmayan ve sessiz bir klinikle seyrederken aniden
ciddi kanamalara yol açabilen bir problemdir. Bunun
yanı sıra, özel klinik muayene bulgularının olmaması,
minimal invaziv yöntemlerle tanı güçlüğü ve tedavinin
büyük  cerrahi  işlemler  gerektirmesi  nedeniyle  de
travma ekiplerinin korkulu rüyasıdır.
(2, 3)
Son  10-15  yıl  içerisinde  insidans,  tanı  ve  tedavi
yöntemlerinde önemli değişiklikler olmuştur. Özellikle
otomobil  güvenlik  sistemlerindeki  gelişmeler,  spiral
BT  teknolojisindeki  ilerlemeler  ve  yeni  tedavi  seçe-
nekleri sayesinde hastane öncesi ölümler azalırken, te-
Toraks büyük damar yaralanmaları insidensi trafik kazalarındaki ve ateşli silah yaralanmalarındaki artışa paralel
olarak yükselmektedir. 
-  Sivil yaralanmalar daha çok künt travmalar nedeniyle olmaktadır.
-  Yüksekten düşme, trafik kazaları (araç içi veya dışı), motorsiklet kazaları, hemodinamik şok, sternum, 1.2. kot,
klavikula ve çoklu kot kırıkları, hemopnömotoraks, mediastende genişleme, trakeanın deplasmanı, toraks içi
büyük damar yaralanmaları açısından dikkatle izlenmelidir.
-  Endovasküler tedavi olanakları araştırılmalı ve mortalite oranları düşürülmeye çalışılmalıdır. 
-  Erken tanıda spiral BT anjiografiler değerlidir. 
Torasik aorta veya arkus aorta dallarını (innominat
arter, karotis ve subklavian arterler) ve kalbi etkileyen
travmalar sıklıkla modern teknolojinin neden olduğu
kazalar sonucunda karşımıza çıkmaktadır. 20.yy süre-
since motorlu taşıt kazaları ve ateşli silah yaralanma-
larındaki artışa bağlı olarak torasik büyük damar ya-
ralanmaları  hızlı  bir  artış  sergilemiştir.  Bunlar
mortalitesi son derece yüksek ve çoğu zaman kazaze-
delerin canlı olarak hastaneye dahi ulaşamadığı yara-
lanmalardır. 
Travma merkezlerine ulaşabilen hastalar için, he-
modinamik düzensizlik acil cerrahi anlamına gelmek-
tedir.  Torasik aorta ve büyük damarlara ait yaralanması
olduğu halde hastaneye geldiğinde hemodinamisi dü-
zenli olan bir hastada klinik tablo olası bir rüptüre ka-

adını alır.
(13)
Normalde torasik aortanın çapı 3 cm ya da altın-
dadır. 3-4 cm arasındaki ölçümler ektazi olarak değer-
lendirilirler.  4  cm  in  üzerinde  anevrizma  olarak  ta-
nımlanır  bu  durum  artan  rüptür  riski  nedeniyle
morbidite ve mortaliteye yol açabilmektedir (14). Üç
boyutlu görüntüler yardımı ile volüm ölçülebiliyor ise
aorta volümünün değerlendirilmesi çap ölçümlerinden
çok daha değerlidir.
(15)
Arkus aortanın dalları,
Truncus brachiocephalicus (arteria innominata)
A. carotis communis sinistra
A. subclavia sinistra’ dır. 
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə